Медичне страхування в Україні

. Довгострокове медичне страхування можна розглядати як індивідуальне довгострокове страхування здоров'я, коли страхова виплата призначена для забезпечення фінансових можливостей лікування застрахованого, а у випадку його смерті (не через хворобу) виплачується родичам (вигодонабувачам) та слугує забезпеченням фінансових умов життя для його сім'ї; бізнес-страхування, яке включає страхування здоров'я у зв'язку з отриманням кредиту. Опосередковано вигодонабувачем у цьому випадку виступає інституція, яка видала кредит.

Що стосується фінансового андерайтингу при індивідуальному довгостроковому страхуванні здоров'я, то, насамперед, необхідно виявити наявність страхового інтересу і проаналізувати відповідність покриття, яке має намір отримати заявник, цьому інтересу. У випадку значних страхових сум страховій компанії слід провести додаткове вивчення способу життя, характеру бізнесу, загальної репутації заявника. На сьогодні будь-які науково обґрунтовані методики проведення фінансового андерайтингу в страхуванні здоров'я відсутні, але, ознайомившись із досвідом американських андерайтерів, можна запропонувати ось що. У практиці американських страхових компаній було помічено, що за договорами страхування життя з великими страховими сумами спостерігається дуже велика статистика смертності. У 1987-1994 рр. у США були проведені статистичні дослідження договорів зі страховою сумою 1 млн доларів, у ході яких було виявлено, що реальна смертність становить близько 2/3 від середньої страхової [8, с. 44; 6, с. 29]. Це не є дивним, оскільки застраховані за такими договорами - люди з високим рівнем життя, як правило, з вищою освітою і розумінням важливості здорового способу життя. Проблема виникає тоді, коли явно присутня антиселекція. Зазвичай антиселекція пов'язана з невідповідністю між доходом страхувальника і розміром премії. Спочатку це припущення американських страховиків ґрунтувалося на інтуїції, а пізніше було підтверджено дослідженнями Спілки актуаріїв США (The Society of Actuaries) [6; 8].

У наведеному Спілкою статистичному досліджені договори були об'єднані в групи залежно від величини річної премії. При цьому премія була представлена не в абсолютних цифрах, а у відношенні до річного доходу застрахованого. Потім для кожної групи визначалася реальна смертність і порівнювалася зі середньою смертністю за всіма договорами. У табл. 1 наведено результати цього статистичного дослідження.

Таблиця 1

Залежність між розміром річної премії та рівнем смертності [10]

Річна премія (% від річного доходу)	Смертність (% від середньої)
До 7,4	71
7,5-12,4	95
12,5-17,4	113
17,5-22,4	140
22,5-27,4	170
27,5 і вище	177

Через це в страхуванні життя вже багато десятиліть загальновизнаним є твердження, що премія не може перевищувати 1/5 чистого доходу страхувальника (після вирахування податків). Цей підхід можливо застосувати і в довгостроковому медичному страхуванні, при цьому велику увагу слід приділити і медичному андерайтингу. Деякою мірою він має бути суворішим за фінансовий.

Також американськими актуаріями був розроблений підхід, який враховує і вік застрахованого. Це здійснюється за допомогою коефіцієнта, який визначається як відношення максимальної страхової суми до величини річного доходу. Хоч однозначних загальноприйнятих рекомендацій відносно величини коефіцієнта доходу немає і багато залежить від специфічної ситуації конкретної компанії (зокрема, від позиції її перестраховиків). Як орієнтир можна розглядати дані табл. 2, у якій наведено усереднені значення коефіцієнта доходу залежно від віку застрахованого [8, с. 45].

Таблиця 2

Значення коефіцієнта доходу залежно від віку застрахованого

Вік застрахованного (років)	До 25	26 - 30	31-35	36 -40	41 -45	46 -50	51-55	56 -60	61 -65	Понад 65
Коефіцієнт доходу	18	16	14	13	12	10	9	7	5	4

Зменшення коефіцієнта доходу з віком пояснюється легко - що людина старша, то її можливості заробляти зменшуються або зникають взагалі. Але, з іншого боку, якщо людина похилого віку володіє значним майном, то спадкоємці будуть вимушені після його смерті виплатити достатньо великий податок на спадщину - ця сума може бути застрахована.

Другим етапом андерайтингу в ДМС є підготовка андерайтером котирування договору - визначення програми страхування, страхової суми, тарифу, графіка платежів тощо.

Однією з головних проблем, з якою стикається андерайтер страховика, на цьому етапі - визначення оптимального розміру страхової суми, достатнього для задоволення потреб застрахованої особи в медичній допомозі та послугах, оскільки за недостатнього розміру страхового забезпечення відсутня економічна доцільність придбання страхового захисту для страхувальника. При цьому слід ураховувати особливість медичних послуг як товару. Ця особливість полягає в тому, що обсяг послуг, які надаються, а відповідно, і вартість визначає виробник послуг - лікар. За браку відповідних знань із медицини (стандартів лікування) та особливостях ціноутворення в охороні здоров'я досить складним завданням є визначення достатності страхової суми для забезпечення компенсації витрат на оплату медичних послуг. Основою для визначення розміру страхової суми має стати середній розмір прогнозованих витрат пацієнта на отримання медичної допомоги, який ґрунтується на середній вартості лікування хвороб певної нозологічної групи. Як зазначалося вище, найбільше витрат здійснюється пацієнтом при проходженні стаціонарного лікування. Тому основою у визначенні розміру страхової суми має стати саме вартість стаціонарного лікування.

Вартість стаціонарного лікування визначається на підставі вартості ліжко-дня за профілем ліжка (терапевтичне, хірургічне тощо). Вибір методу оплати медичної допомоги в стаціонарі більш складний у порівнянні з амбулаторними послугами через значимість обсягів циркулюючих потоків: невеликі коливання показника, що вибирається як критерій для нарахування сум оплати, можуть викликати істотні зміни в підсумковому фінансовому потоці, що можуть привести до вираженого збитку або прибутку.

Зокрема, оплата стаціонарної медичної допомоги в системі медичного страхування може здійснюватися в рамках п'яти можливих варіантів [11; 12, с. 94]:

а) фінансування стаціонару за кошторисом витрат на підставі договору під погоджені обсяги допомоги (кількість пролікованих хворих, кількість операцій тощо);

б) оплата фактичних витрат на госпіталізацію кожного пацієнта (на основі детальної калькуляції на фактично надані послуги);

в) оплата послуг стаціонару за числом фактично проведених пацієнтом ліжко-днів у відділенні стаціонару (можливе роздільне фінансування ліжко-дня і операцій, що не ввійшли до його вартості, складних досліджень, маніпуляцій);

г) оплата послуг стаціонару за середньою вартістю лікування одного хворого у профільному відділенні;

д) оплата послуг стаціонару за закінчений випадок госпіталізації за тарифами, диференційованими відповідно до прийнятої класифікації (клініко-статистичні групи, медико-економічні стандарти тощо).

Детальний економіко-управлінський аналіз кожного з цих способів показує, що жоден із них не відповідає комплексу сьогоденних вимог у системі організації охорони здоров'я [11; 12]:

* посилення матеріальної зацікавленості медичної установи в якісному наданні медичної допомоги;

* мінімізація витрат на госпіталізацію при збереженні належного сучасного рівня надання медичної допомоги - задоволення принципу необхідної достатності;

* економічне стимулювання скорочення термінів госпіталізації як сукупного чинника вартості медичної допомоги;

* уніфікація тарифів з метою забезпечення можливості автоматизованої обробки рахунків і планування діяльності медичних установ та органів управління охороною здоров'я.

Страхові премії визначаються як добуток страхової суми на страховий тариф.

Особливість визначення тарифних ставок у ДМС полягає в тому,що цей вид страхування, з одного боку, належить до видів страхування життя, що передбачає виплату страхової суми, з другого - для ДМС характерний ризиковий характер виплат, що передбачає виплати за принципом відшкодування збитку. У зв'язку з цим актуарні розрахунки в ДМС базуються на основних принципах розрахунку тарифних ставок за іншими, ніж страхування життя видами, з урахуванням особливостей страхування життя.

1. Класифікація ризиків для здоров'я у ДМС може бути здійснена за факторами, наведеними в табл. 3 у розрізі типів договорів (індивідуальні чи колективні).

Таблиця 3

Класифікація ризиків добровільного медичного страхування [13, с. 98]

Фактор ризику	Індивідуальні договори	Корпоративні (колективні) договори
		з невеликою кількістю учасників	з великою кількістю учасників
Вік (вікові групи)	+	+	+
Стать	+	-	-
Сімейний стан	+	+	+
Місце проживання	+	+	+
Професія	+	+	-
Галузева належність працедавця	-	+	+
Зріст і вага	+	-	-
Курить / не курить	+	-	-
Історія хвороби	+	+	-
Кількість учасників	-	+	+
Дані щодо виплат у групі	-	+	+
Умови договору	+	+	+

Для організації актуарних розрахунків класифікація ризиків може бути доповнена іншими факторами з урахування умов конкретних страхових програм ДМС, залежно від особливостей страхового покриття та лімітів страхової відповідальності [14, с. 21].

2. У практиці зарубіжних страховиків при побудові базової моделі, сутність якої полягає в оцінюванні математичного сподівання страхових виплат, найпридатнішим для ДМС методом вважається метод «чистої вартості ризику», суть якого полягає у визначенні середніх витрат на проведення різноманітних видів лікування для кожної групи ризиків, що була отримана в результаті їх класифікації, з наступною оцінкою очікуваних видатків на лікування [13, с. 100]. Тому статистика, що використовується при такій оцінці, має відповідати групі ризиків, що досліджується. Тарифна ставка-брутто складається з двох частин: нетто-ставки і навантаження. Нетто-ставка виражає ціну страхового захисту, навантаження покриває видатки страховика на організацію і проведення страхування, а також містить елемент прибутку. Медичне страхування належить до ризикових видів страхування, тому схематично структура брутто-ставки з ДМС може бути представлена так, як це відображено на рис. 1.

Рис. 1. Структура тарифної ставки для добровільного медичного страхування [15, с. 83]

Ставка-нетто призначається для створення фонду виплат страхувальникам, у медичному страхуванні вона призначається для оплати медичних послуг. У зв'язку з цим вона має бути побудована таким чином, щоб забезпечити еквівалентність відносин між страховиком і страхувальником. В основі побудови нетто-ставки за будь-яким видом страхування лежить імовірність настання страхового випадку, яка коригується на коефіцієнт, обумовлений співвідношенням середньої виплати до середньої страхової суми на один договір. При розрахунку тарифних ставок у ДМС слід ураховувати певні особливості:

1. У ДМС розрахунок тарифних ставок здійснюється відносно основних видів медичної допомоги: амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної і комплексної (яка включає в себе амбулаторно-поліклінічну і стаціонарну допомогу разом). Додатково можуть бути виокремлені інші види медичної допомоги: швидка медична допомога, денні стаціонари, діагностичні обстеження, стоматологічна допомога, медикаментозне забезпечення тощо, залежно від напрямів ДМС у страховій компанії.

2. У межах ліцензованих видів ДМС страховики розробляють окремі програми, наприклад, такі: вагітність і пологи, стоматологічна допомога, діагностичні обстеження та інші, для яких розрахунок тарифних ставок здійснюється окремо.

3. При розрахунку тарифних ставок і розробці програм ДМС мають бути виключені ті види медичної допомоги, які фінансуються за рахунок коштів державного бюджету і повинні надаватися безоплатно.

4. Розрахунок тарифних ставок ДМС може здійснюватися на випадок виплати страхової суми або добових виплат при настанні захворювання.

5. Залежно від тривалості договорів ДМС існують відмінності в характері страхових виплат і базі статистичних даних, яка потрібна для розрахунку страхових тарифів. При укладенні договорів ДМС терміном на один рік тарифи розраховуються дискретно та диференційовано залежно від належності застрахованого до певної групи ризику для кожного віку. Поточні страхові виплати при цьому здійснюються за рахунок страхових премій, що надходять у даному поточному році. При укладенні багаторічних, довгострокових договорів ДМС для розрахунку страхових тарифів береться до уваги не лише зростання вікової захворюваності, а й зміни демографічного фактора в часі, зміна статистики захворюваності застрахованих протягом терміну страхування, можлива кумуляція застрахованих ризиків.

6. При розрахунку страхових тарифів накопичувального ДМС, яке передбачає отримання застрахованими за рахунок розміщення страховиком страхових резервів певного інвестиційного доходу, можуть бути застосовані відомі підходи за аналогією зі страхуванням життя. З урахуванням цього нетто-тариф розраховується за формулою:

, (1)

де Т_н - нетто-тариф;

Р(А) - імовірність страхового випадку;

К - коефіцієнт співвідношення середньої виплати до середньої страхової суми на один договір.

Розрахунок тарифних ставок за ДМС здійснюється за видами медичної допомоги, яка поділяється на амбулаторно-поліклінічну, стаціонарну та комплексну, що включає в себе два попередні види. Розмір брутто-ставки розраховується за формулою:

, (2)

де Т_б - брутто-ставка;

F_abc - навантаження, у %.

Нетто-ставка розраховується за формулою:

, (3)

де Н_о - основна частина нетто-ставки;

Н_р - ризикова надбавка.

, (4)

де В - середня виплата, ум. од.;

С - середня страхова сума, ум. од.;

р - імовірність настання страхового випадку.

Імовірність настання страхового випадку розраховується за формулою:

Р = [1 - (1 - p₁) ? (1 - p₂) ? … ?(1 - pk)], (5)

де р1, р2, ... рk - імовірності звертання за медичною допомогою для кожного класу хвороб, передбачених умовами страхування;

Н_р - ризикова надбавка, може розраховуватися різними методами залежно від наявності чи відсутності даних про укладені договори страхування або необхідності розробки нової програми ДМС.

Так, за наявності даних кількості укладених договорів страхування ризикова надбавка визначається за формулою:

, (6)

де ?(?) - гарантія безпеки;

?² - середньоквадратичне відхилення середнього відшкодування;

n - кількість договорів страхування.

За відсутності даних про кількість укладених договорів страхування за формулою:

, (7)

де n - кількість років спостереження.

При розробці нової програми ДМС ризикова надбавка визначається за формулою:

, (8)

де n - прогнозована кількість договорів ДМС.

Застосовуючи наведені вище формули, розрахунок тарифних ставок за ДМС здійснюється диференційовано за видами медичної допомоги: амбулаторнополіклінічна, стаціонарна, комплексна тощо.

Після того, як узгоджена страхова сума, страховий тариф та розмір страхової премії, андерайтер направляє страхувальникові безпосередньо або через страхового посередника офіційну пропозицію про страхування (котирування).

Третім, заключним етапом андерайтингу в ДМС є укладення договору ДМС. На цьому етапі після узгодження всіх умов страхування з клієнтом або його представником андерайтер передає акцептоване котирування кураторові, який оформляє і видає договір страхування.

Ураховуючи те, що оцінка ризику багато в чому залежить від суб'єктивної оцінки андерайтера, з метою мінімізації суб'єктивізму зарубіжні страхові компанії стали застосовувати цифрову рейтингову систему, сутність якої проявляється в розкладці ризику на його позитивні та негативні фактори, що дає змогу визначити розмір ризику у відсотках через додавання позитивних значень і віднімання негативних.

Якщо ризик захворіти, з медичного погляду, перевищує захворюваність за середнього ризику, страховик застосує надбавку до базового тарифу по групі, до якої входить страхувальник. Певно, ця методика має свої недоліки, але вона дає змогу стандартизувати процес андерайтингу.

Договір ДМС може укладатися за умови попереднього медичного обстеження або без такого. У практиці українських страховиків, як правило, колективні договори ДМС укладають без попереднього медичного обстеження застрахованих осіб. Але страховик має право проаналізувати документи, що характеризують стан здоров'я застрахованих осіб, такі, як листки непрацездатності, табелі відпрацьованого часу, щодо причин відсутності на робочому місці та її тривалості. Це здійснюється з метою визначення оптимального набору медичних закладів та сервісних організацій, через які буде надаватися медикосанітарна допомога. Що стосується індивідуальних ДМС, то попереднє медичне обстеження перед укладенням договору страхування є обов'язковим. Залежно від результатів попереднього медичного огляду застрахованій особі встановлюється відповідна група здоров'я.

Договори страхування є цивільними угодами, які передбачають можливість дострокового припинення їх дії з ініціативи страховика або страхувальника у випадках, передбачених правилами страхування і/або умовами договору страхування, а також за згодою сторін. За дострокового припинення дії договору страхування з ініціативи страхувальника повернення невикористаної страхової премії здійснюється, виходячи з величини премій, що фактично надійшли, і розраховується за формулою:

, (9)

де СП_Н - невикористана страхова премія;

?СП_Д - сума страхових премій, передбачена договором страхування;

N_ВВС - норматив витрат на ведення справи;

n_З - кількість днів до закінчення терміну дії договору страхування;

n_Д - кількість днів строку дії договору страхування.

Якщо договір страхування передбачає можливість оплати страхових премій на виплат, то повернення невикористаної страхової премії здійснюється лише щодо оплаченої частини суми страхової премії, передбаченої договором, виходячи із таких параметрів:

, (10)

де СП_Н - невикористана страхова премія;

?СП_С - сума фактично сплачених страхових премій;

N_ВВС - норматив витрат на ведення справи;

n_Зоп - кількість днів до закінчення оплаченого періоду;

n_оп - кількість днів оплаченого періоду.

З урахуванням вищезазначеного, під андерайтингом у медичному страхуванні слід розуміти комплексну роботу страховика з оцінювання якісних характеристик здоров'я та фінансового стану заявника, при прийнятті на страхування ризиків, пов'язаних із втратою здоров'я, яка передбачає визначення можливості страхування, вибір оптимального покриття, перевірку відповідності ризиків і клієнтів цілям та завданням страхової компанії щодо захищеності і збалансованості її страхового/перестрахового портфеля.



Рис. 2. Процес андерайтингу при укладенні договорів ДМС

Викладені вище рекомендації потребують певної конкретизації, що стосується умов та виду договору страхування. Не слід розглядати андерайтинг і як певну формальну процедуру, однак формалізовано процес андерайтингу в медичному страхуванні можна представити як певну послідовність дій (рис. 2).

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Перейдемо до аналізу ринку медичного страхування в Україні. Розвиток галузі медичного страхування представлено Додатку А.

Рис. 4 Структура валових страхових премій у розрізі видів страхування станом на 1 квартал 2010 року (млн.грн,%)

Медичне страхування займає досить помітну частку в структурі валових страхових премій (4%), але зважаючи на стабілізацію та розвиток даної галузі можна сподіватись на зростання цієї частки. Страхові премії за видами страхування у І кв. 2009 - 2010 рр. (обсяги, структура та темпи приросту) наведено в таблиці на рис. 4.

У структурі валових страхових виплат медичне страхування займає більш вагому частину (13%), що зображено на рис.5.

Рис. 8. Структура валових страхових виплат за видами страхуванняу 1 півріччі 2010 року, ( млн. грн., %)

В першому півріччі 2010 року ринок медичного страхування зріс на 440 млн. грн., що на 17,4% більше, ніж за 1 півріччя 2009 року (375 млн. грн.). Це пояснюється поступовим виходом України із тяжкої фінансової кризи, поступовим налагодженням рівня довіри та свідомості населення, а також наявністю у останніх більшої кількості вільних коштів.

Такий результат дає можливість робити позитивні прогнози учасникам ринку. У таблиці 5 наведено топ-10 страховиків по ДМС у першому півріччі 2010 року.

Топ-10 страхових компаній, що надають послуги медичного страхування(станом на 01.06.2010)

Таблиця 5

№	Назва компанії	Страхові премії, тис. грн.	Частка ДМС в портфелі, %	Страхові виплати, тис. грн.	Рівень виплат, %
1	ПРОВІДНА	53803,0	24,70	55030,3	102,28
2	НАФТОГАЗСТРАХ	32004,7	94,29	27774,0	86,78
3	ІНГО Україна	30368,8	14,79	24401,6	80,35
4	АХА	27512,0	7,87	12491,0	45,40
5	ІЛЬЇЧІВСЬКА	19484,2	33,55	15103,4	77,52
6	ПЗУ УКРАЇНА	17592,2	14,28	16839,6	95,72
7	УНІКА	16333,0	8,03	25802,6	157,98
8	АСКА	13751,5	9,68	18573,9	135,07
9	КРОНА	12556,2	64,46	5791,8	46,13
10	ДЖЕНЕРАЛІ ГАРАНТ	10282,8	7,80	6586,7	64,06

Рис. 9 Показники діяльності головних страхових компаній з медичного страхування за перше півріччя 2010 року (складено автором на основі [1] )

Страхова компанія «Провідна» є лідером на ринку медичного страхування (рис.9).

Так, на думку опитаних страховиків, в 2010 р. очікувалось збільшення, порівняно з 2009 р., зборів премій по ДМС на 15-20%. Такий приріст ринку ДМС можливий за рахунок підвищення попиту на дані програми з боку вітчизняних підприємств, а також організованих колективів фізичних осіб. Експерти вважають, що зростання зборів премій на ринку ДМС в першу чергу обумовлений збільшенням вартості страхування. Аргументи в даному випадку досить прості: можна заплатити менше, але при цьому майже не отримувати медичного обслуговування або ж заплатити більше і укласти договір, що передбачає прийнятний набір страхових ризиків та медичних послуг.

Треба сказати, що чітких цінових рамок у даному виді страхування немає, тому що вартість поліса може сильно коливатися залежно від програми страхування і передбаченої страхової суми. За словами учасників ринку, є поліси ДМС вартістю від 100 грн. до 12 тис.грн. У середньому програми ДМС подорожчали в 2010 р. на 20-30% в порівнянні з 2009 р. Якщо раніше поліси ДМС в середньому коштували 1,5 тис.грн. на рік і більше, то тепер - 2,5-8 тис. грн.

При цьому потрібно враховувати, що ціни на програми медстрахування підвищуються вже не перший рік, наприклад, в 2009 р. вони виросли на 50-60% Ціни на програми ДМС досягли свого піку в кінці I кварталу 2010 р. і поступово пішли на спад.

Показово, що на ринку як і раніше спостерігається висока концентрація гравців. За підсумками першого півріччя 2010 р. двадцятка лідерів ринку зібрала близько 300 млн грн. страхових премій, а на Топ-50 СК довелося близько 350 млн грн.

Вцілому ж на ринку ДМС присутні приблизно 100 СК. Потрібно враховувати, що більшість корпоративних клієнтів українських СК за програмами медстрахування становлять дочірні компанії або представництва великих іноземних компаній, які традиційно передбачають витрати на соціальні пакети для рядових співробітників і топ-менеджменту.

Втім, не можна стверджувати, що попит на поліси ДМС з боку вітчизняних страхувальників відсутній, а страхові компанії співпрацюють лише з західними клієнтами, напрацьованими в минулі роки. На тлі низького платоспроможного попиту на інші види страхування зберігається високий попит на програми ДМС з боку в першу чергу корпоративних клієнтів. На великих підприємствах подібний договір вже давно став невід'ємною частиною соціального пакету співробітників і використовується роботодавцями як один з методів додаткової мотивації працівників.

4.Страхування витрат на лікування (повне і часткове). Види страхових послуг, наданих клієнту. Страхування закордонних поїздок. Страхування на оплату днів хвороби

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Страхування закордонних поїздок

Страхування громадян, що виїжджають за кордон, є в Україні порівняно новим видом страхування, що активно розвивається. Його виникнення пов'язане зі зміною способу життя вітчизняних громадян і значним збільшенням кількості закордонних поїздок.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладенні договору страхування страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме [46, с.39-41]:

1. Охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги;

2. Жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат;

3. Витратний порядок фінансування;

Залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Перебуваючи у закордонній поїздці, людина опиняється у незнайомому середовищі. З настанням хвороби або нещасного випадку основною її проблемою може стати не оплата медичних витрат, а отримання відповідної допомоги. Виклик лікаря, швидкої допомоги, спілкування з персоналом лікувальних установ, купівля ліків, медикаментів - усе це і багато іншого в чужій країні викликає серйозні труднощі.

За кордоном медичне обслуговування для іноземних громадян - платне і дороге [47, 39-42 ].Наприклад, найпростіша операція з видалення апендициту, включаючи чотириденне перебування у госпіталі, необхідні аналізи й обстеження, як мінімум, коштує більше 5 тис. дол. США, а якщо врахувати витрати на позапланове утримання туриста в готелі та харчування, транспортні й інші витрати, то ця сума наблизиться до вартості тижневого обслуговування всієї туристичні групи. У наших співгромадян, як правило, немає належної кількості коштів для отримання необхідної допомоги у разі нещасного випадку, що викликає певні колізії.

З огляду на необхідність захисту інтересів українських громадян за рубежем ст. 9 Закону України від 21.01.94 р. № 3857-ХІІ «Про порядок виїзду з України і в'їзду в Україну громадян України» [45] закріплено, що з метою створення умов, які гарантують відшкодування громадянину України витрат, пов'язаних із надзвичайними обставинами під час його перебування за кордоном, громадянин України має бути застрахований. Крім того, ст. 17 Закону України від 15.09.95 р. № 324/95-ВР «Про туризм»[45] передбачено, що страхування туристів (медичне і від нещасного випадку) є обов'язковим і здійснюється суб'єктами туристичної діяльності на підставі угод зі страховими компаніями, що мають право на здійснення такої діяльності. У розвиток цього виду страхування Кабінет Міністрів України постановою від 29.04.99 р. № 728 «Про заходи подальшого розвитку туризму» (п. 14) доручив Державному комітету у справах охорони державного кордону забезпечувати перевірку наявності у громадян України, що виїжджають за кордон з метою туризму, поліса медичного страхування і страхування від нещасних випадків на період перебування за кордоном. Державний комітет у справах охорони державного кордону наказом від 10.06.99 р. № 284 зобов'язав підвідомчі структури з 20 червня 1999 р. організувати таку перевірку. При цьому у разі відсутності страхових полісів у громадян України при виїзді з України рекомендувати їм звернутися для оформлення такого поліса до представників страхових організацій.

Таким чином, вітчизняний страховий ринок оперативно відреагував на зміни у законодавстві. Серед страхових компаній навіть виникла деяка конкуренція (на сьогодні більше 50 страховиків отримали право на здійснення даного виду страхування) й почалося активне обговорення цього питання в ЗМІ. [44]

Основний зміст зазначеного виду страхування - це компенсація медичних витрат, які можуть виникнути в закордонній поїздці внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку.

У цьому плані страхування громадян, що виїжджають за кордон, тісно пов'язане зі страхуванням від нещасного випадку (у частині відшкодування медичних витрат), яким передбачено тільки відшкодування витрат, що виникають унаслідок раптового захворювання або нещасного випадку. Відмінність цього виду страхування від страхування від нещасного випадку полягає в території дії страхового поліса: якщо йдеться про страхування від нещасного випадку або медичне страхування, відповідальність страховика, як правило, територіально обмежується країною постійного проживання застрахованого. У страхуванні громадян, що виїжджають за кордон, навпаки, страхове покриття (розмір максимальної страхової виплати) поширюється на зарубіжні держави і не діє на території країни постійного проживання.

Крім компенсації медичних витрат, страхування громадян, що виїжджають за кордон, може включати й інші гарантії, причому деякі з них (наприклад, надання юридичної допомоги або допомоги на дорогах) виходять за рамки особистого страхування. Хоча ці гарантії можуть носити факультативний характер, сам факт їх наявності надає страхуванню громадян, що виїжджають за кордон, комплексний характер[51, с.27-35].

Характерна риса страхування громадян, що виїжджають за кордон, - включення в нього так званого страхування невідкладної допомоги. Це своєрідний і досить новий вид страхування, що заслуговує окремого розгляду.

Страхування невідкладної допомоги (у міжнародній термінології - assіstance іnsurance) - специфічний вид страхування, об'єктом якого є негайне надання застрахованому допомоги у певних надзвичайних ситуаціях. Якщо в класичному страхуванні йдеться про відшкодування збитку, то у страхуванні невідкладної допомоги - про надання послуги у формі негайної допомоги [28].

Історія assistance insurance сягає 50-х років XX ст. Згідно з переказами, одного разу з багатим канадським туристом, який приїхав у Францію, трапився нещасний випадок. Йому надали допомогу, яку він оплатив. Випадок, який з ним стався, наштовхнув його на думку щодо інвестування проекту зі створення служби допомоги для туристів. За деякий час майже одночасно в Європі й Америці з'явилося достатньо компаній, які по-різному називались, але в них був присутній прикметник "assist", що означав "надання допомоги" [2, с.39-41].

Елемент відшкодування у страхуванні невідкладної допомоги відходить на другий план, тому що на перший виходить елемент послуги з надання такої допомоги. Наприклад, при поломці автомобіля на дорозі предметом страхування невідкладної допомоги буде виклик ремонтників на місце події і буксирування автомобіля до ремонтної майстерні, безпосередньо сам ремонт оплачується з особистих коштів страхувальником або за рахунок автотранспортного страхування - каско (якщо є відповідний договір). У міжнародній практиці негайне надання застрахованій особі допомоги у надзвичайних ситуаціях називається assistance insurance (страхування невідкладної допомоги). Якщо у класичному страхуванні передбачено відшкодування збитку, тобто виплату страхового відшкодування, то у страхуванні невідкладної допомоги -- надання послуги у формі негайної допомоги. Наприклад, якщо застрахована особа захворіла, то компенсація витрат на її лікування буде предметом медичного страхування, а виклик лікаря вночі чи термінова госпіталізація -- предметом assistance insurance.

Кожна асистуюча компанія має у своєму розпорядженні мережу чергових центрів і бюро, розташованих у регіонах, на які поширюється дія поліса. У разі настання страхового випадку застрахована особа -- клієнт туристичної фірми -- має зателефонувати в один із чергових центрів, номери телефонів яких зазначені в страховому полісі або у спеціальній ідентифікаційній картці. Черговий центр передає виклик у бюро, яке знаходиться найближче до клієнта та організовує послуги щодо надання негайної допомоги туристу: доставити його у відповідний лікувальний заклад, передати кваліфікованому медичному персоналу і контролювати процес надання допомоги.

Нині найбільш відомими сервісними компаніями є: "CORIS International", "ELVIA-Assistance", "Inter Group Assistance Services Ltd.", "Europe Assistance", "International SOS and AEA Company", "Interparther Assistance", "Assist Card International", "Mercur Assistans", "France Secure", "Каліптус", "Fidelitas Assistana", "Global Voyager Assist Ltd", "ALBUR" [33].

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (assіstance іnsurance) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета «assіstance іnsurance» -- негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги [31, с.152-178].

Структура страхового покриття за договором добровільного медичного страхування, окрім видів медичної допомоги (стаціонарна, амбулаторна і тому подібне), можливо, переліку медичних послуг, видів витрат по ним (лише витрати по медичних послугах або так звані «зв'язані» витрати), включає також і перелік виключень. Оскільки російські страховики, що здійснюють добровільне медичне страхування, використовують досить стандартний перелік загальних виключень, ми розглянемо його нижче при аналізі російської практики добровільного медичного страхування. А тут особливо підкреслюємо, що зарубіжні страховики в структурі страхового покриття в частині переліку виключень виділяють як загальні виключення, так і спеціальні, характерні для конкретного страхувальника.

Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін.

Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Аналогічно у ситуації, пов'язаній із захворюванням застрахованого, компенсація витрат на лікування буде предметом медичного страхування, а такі послуги, як виклик лікаря в нічний час або термінова госпіталізація, - предметом страхування невідкладної допомоги.

Варто зазначити, що у страхуванні невідкладної допомоги страхова компанія часто виступає тільки як організатор надання послуги - посередник між організацією, що безпосередньо надає послугу (постачальником послуги), і застрахованою особою. Проте дана діяльність, безперечно, відноситься до страхової, тому що ґрунтується на передачі ризику виникнення необхідності невідкладної допомоги в обмін на попередню виплату визначеної страхової премії.

Кожна компанія-assіstance має у своєму розпорядженні мережу, що складається з чергових центрів і бюро, розташованих у регіонах, на які поширюється дія поліса. У разі настання страхового випадку клієнт повинен подзвонити в один із чергових центрів, номери телефонів яких зазначено на ідентифікаційній картці або полісі. Черговий центр передає виклик у найближче бюро, що займається безпосередньою організацією послуги, і підтверджує, що усі витрати буде оплачено. Чим більше в компанії чергових центрів і бюро, тим швидше вона зможе організувати надання допомоги клієнту.

Усі компанії-assіstance розвинутих країн світу, з якими працюють українські страховики, вважаються солідними. Але якщо ви їдете за межі Західної Європи, США, Японії або Канади, постарайтеся з'ясувати у страховій компанії, скільки бюро має її іноземний партнер у регіоні, що ви маєте намір відвідати .

Особливості полісів

Важливо пам'ятати, що в основному поліси страхування медичних витрат не розраховані на лікування клієнта. Іноземці, принаймні європейські громадяни, віддають перевагу лікуванню вдома. От чому всі компанії, що займаються забезпеченням страхування, прагнуть якнайшвидше привести клієнта в транспортабельний стан і відправити його додому. Як показує практика, цю проблему можна вирішити за 3-4 дні, що коштуватиме приблизно 5 тис. дол. США[2, с.39-41].

Якщо за кордоном з вами не трапиться нічого серйозного, але необхідність відвідування лікаря все ж виникне, то врахуйте: незважаючи на наявність поліса, лікування у поліклініці прийдеться оплачувати самому туристу. Витрати можна буде відшкодувати у представництві фірми - партнера страховика або вже після повернення в Україну. В основному вітчизняні страховики оплачують витрати на амбулаторне обслуговування тільки після повернення клієнта. Деякі українські громадяни найчастіше розраховують отримати поліс страхування медичних витрат, щоб поїхати за кордон і полікуватися. Але лікувати серйозні хвороби навряд чи вдасться, оскільки хронічні захворювання не є об'єктом страхування. Варто окремо підкреслити, що при особистому страхуванні туристів до страхових подій відносяться короткочасні несподівані і ненавмисні захворювання (отруєння, травмування тощо) і тільки в місцях, передбачених турпутівкою, і при проведенні заходів, зазначених у туристському маршруті. Наприклад, як страхова подія визначається отруєння, отримане тільки у місцях харчування, передбачених турпутівкою, а не у випадкових барах, кафе та інших пунктах харчування.

Крім того, страховими подіями при особистому страхуванні туристів не можуть вважатися хронічні інфекційні і рецидивні захворювання (серцево-судинні, онкологічні, туберкульозні й інші хвороби).

Оскільки у нашій країні потенційний турист може придбати поліс (сертифікат) у будь-якій страховій компанії, що займається страхуванням туристів, то перед турпоїздкою, подорожжю він повинен обов'язково поцікавитися найдокладніше умовами страхування, з викладенням того, щодо яких страхових подій провадиться страхування і чи залишає страховик за собою право невиплати страхової суми, якщо турист порушить або не виконає хоча б одну з перерахованих умов.

Як правило, не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованому послуг екстреної медичної допомоги у випадках, якщо:

1) подорож була здійснена з метою одержання лікування;

2) страховий випадок відбувся в результаті прямого або непрямого впливу радіоактивного опромінення;

3) витрати пов'язані з захворюваннями, які протягом визначеного періоду перед датою страхування потребували лікування. Виняток становлять ситуації врятування життя, зняття гострого болю або обов'язкового медичного втручання для запобігання тривалої непрацездатності;

4) витрати пов'язані з курсом лікування, розпочатим до і продовженим під час дії договору страхування, або якщо поїздку було організовано застрахованим незважаючи на наявність медичних протипоказань;

5) витрати пов'язані з вагітністю на пізніх термінах або абортами (за винятком змушеного переривання вагітності, що стало наслідком нещасного випадку) та родами;

6) витрати пов'язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями й їх загостренням, а також станами, що не стабілізувалися аж до дати від'їзду та існує реальний ризик швидкого погіршення;

7) страховий випадок відбувся в результаті самогубства, замаху на самогубство, навмисних дій страхувальника;

8) витрати пов'язані з венеричними захворюваннями, СНІДом або будь-яким подібним синдромом;

9) витрати пов'язані з інтоксикацією після вживання алкоголю або наркотиків;

10) витрати пов'язані з будь-яким протезуванням, включаючи стоматологічне й офтальмологічне;

11) витрати пов'язані з косметичною або пластичною хірургією, якщо тільки вона не обумовлена травмою, отриманою в результаті нещасного випадку в період страхування;

12) витрати не є обов'язковими для діагностики і лікування;

13) лікування здійснювалося родичами застрахованого.

У разі необхідності сервісна компанія визначає порядок повернення застрахованого на батьківщину з використанням санітарної авіації, рейсового літака (можливо, на носилках), потяга (спальний вагон), санітарної машини. Можливе супроводження пацієнта під час повернення лікарем і (або) санітаром. У випадку смерті застрахованого страховик оплатить репатріацію останків до місця поховання після оформлення усієї необхідної документації. Витрати на організацію похорону несе родина застрахованого.

Якщо у результаті страхового випадку застрахованого було госпіталізовано і ситуація вимагає присутності родича, страховик оплатить проїзд цього родича туди й назад, причому всі інші витрати, пов'язані з перебуванням родича, не оплачуються. Якщо ж у результаті нещасного випадку або хвороби застрахованого діти, що подорожують із ним, залишилися без догляду, страховик гарантує організацію й оплату їхнього дострокового повернення додому.

Як факультативні гарантії у страхове покриття страхування громадян, що виїжджають за кордон, може бути включено: повернення і відправлення багажу за іншою адресою, передачу термінових повідомлень, надання допомоги при втраті або викраденні документів, забезпечення допомоги у разі поломки особистого автотранспорту і хвороби водія.

Страховий платіж по страхуванню громадян, що виїжджають за кордон, залежить від комплексу послуг, запропонованих страховою компанією, від суми страхового покриття, що вибирає для себе турист, і від умов тієї країни, у яку він направляється.

На практиці зустрічаються різноманітні ліміти страхового покриття (розмір максимальної страхової виплати) - від 1 тис. до 100 тис. дол. США.

Основними чинниками, що впливають на розмір тарифу:

1. Вік застрахованого. Часто страхові компанії передбачають знижки для дітей віком 5-16 років. Для застрахованих осіб, чий вік перевищує встановлений компанією (60-70 років), тарифи відповідно збільшуються в 1,5-3 рази, оскільки ризик раптового захворювання або нещасного випадку для даної вікової категорії істотно вищий.

2. Країна поїздки. Мінімальні страхові тарифи, як правило, установлюються для Західної Європи і країн Середземномор'я. Для поїздок в інші країни тарифи можуть бути збільшені в 1,5-2 рази. Це пов'язано як із високими цінами на медичні послуги (наприклад, у США і Канаді), так і з віддаленістю та важкодоступністю територій.

3. Тривалість поїздки. У цілому зі збільшенням тривалості поїздки страхова премія в розрахунку на один день страхування трохи зменшується.

4. Мета поїздки. Страхові компанії, як правило, встановлюють мінімальні тарифи для поїздок туристичного призначення і підвищені - для спортивних походів, змагань тощо.

5. Ліміт страхової відповідальності страховика. Зі збільшенням ліміту страхової відповідальності страховика розмір страхового тарифу в розрахунку на один день відповідно зростає.

6. Застосування лімітів і франшиз. Застосування обмежень страхової відповідальності страховика у вигляді лімітів і франшиз звичайно спричиняє деяке зниження страхової премії.

7. Спосіб продажу. Як правило, українські страхові компанії передбачають значні знижки для туристичних груп залежно від числа застрахованих. З цієї причини дешевшими для клієнтів є страхові поліси, реалізовані через туристичні агентства.

Деякі страхові компанії почали роботу з розширення діапазону своєї діяльності, пропонуючи не лише медичні страховки, а й:

* технічне обслуговування, ремонт або охорону автомобіля, який зламався;

* юридичну підтримку і захист у цивільних справах, тому що непередбачені ситуації можуть виникати в арабських країнах, де існують закони, традиції та звичаї, не завжди відомі й зрозумілі європейцю;

* страхування багажу на випадок його втрати або кражі в готелях і при користуванні туристів послугами авіакомпанії тощо;

* страхування відповідальності туристичних фірм, яке призначене забезпечити страховий захист туристів при виконанні договірних зобов'язань з боку туристичних фірм.

У разі придбання поліса з великим лімітом страхового покриття рекомендуємо звернути увагу не лише на його вартість, а й на перелік наданих послуг при виникненні страхового випадку.

В Україні законодавством передбачено створення мережі організацій надання медичної допомоги "Асістанс - Україна", але схвалена Постанова Кабінету Міністрів України "Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги "Асістанс - Україна" від 4 грудня 1998 р. № 1926 до цього часу не реалізована на практиці [7, с.482-488].

На сучасному етапі, крім визначених законодавством страхових послуг туристам (щодо медичного страхування і страхування від нещасних випадків), українські страховики почали пропонувати й інші види послуг, зокрема:

ѕ страхування відповідальності автотранспортних засобів "Зелена картка" (цю страхову послугу розглянуто у наступних темах);

ѕ технічне обслуговування автомобіля туриста;

ѕ юридичну підтримку і захист цивільних справ (наприклад, в арабських країнах є такі закони, які не зрозумілі європейським громадянам);

ѕ страхування відповідальності туриста за завдану шкоду життю, здоров'ю та майну третіх осіб у країні перебування (особливий попит цей поліс має серед туристів, які надають перевагу активному відпочинку);

ѕ страхування багажу туристів на випадок його втрати або розкрадання;

ѕ страхування на випадок неможливості здійснення запланованої туристичної поїздки через смерть, нещасний випадок застрахованої особи або його близьких родичів.

Останнім часом набули поширення комплексні банківсько-страхові послуги, які передбачають здійснення страхового покриття для власників банківських платіжних карток [4].

При отриманні страхового поліса турист має:

1) звернути увагу на повноту заповнення поліса (відсутність дати народження застрахованої особи, нечітке формулювання об'єкта договору страхування -- причини, що можуть призвести до відмови у виплаті страхового відшкодування);

2) уточнити дату початку дії договору страхування -- з моменту сплати страхового платежу чи з моменту подорожі;

3) з'ясувати територію дії страхового поліса, наявність сервісної компанії у країні тимчасового перебування і можливість спілкування рідною мовою;

4) звернути увагу на чіткість процедури дій при настанні страхового випадку.

Таким чином, кожному виду діяльності характерні специфічні ризики, які зумовлюють необхідність у страховому захисті. Страховий і туристичний ринки виходять на новий рівень відносин, що передбачає поєднання інтересів та взаємовигідне співробітництво [20, с.9-17].

Договір страхування можуть укласти:

1) дієздатні фізичні особи на свою користь або на користь будь-якої

2) фізичної особи віком від 1 до 80 років;

3) юридичні особи незалежно від форм власності на користь своїх співробітників віком до 80 років.

Строк дії договору страхування - від 1 до 365 днів залежно від тривалості поїздки.

Розмір страхової суми обумовлюється при укладенні договору страхування й може становити від 5 тис. до 50 тис. доларів США (Євро).

Програми страхування медичних й інших витрат:

I. Програма А:

1) невідкладна медична допомога, включаючи стаціонарне й амбулаторне обслуговування, забезпечення необхідними медикаментами й видатковими матеріалами; невідкладна стоматологічна допомога;

2) невідкладна акушерська допомога (до 29-ого тижня вагітності);

3) транспортування застрахованої особи до найближчої лікарні або лікаря;

4) медична евакуація застрахованої особи до країни проживання з необхідним медичним супроводженням;

5) репатріація останків застрахованої особи (у разі її смерті).

II. За програмою В, крім витрат, перерахованих у програмі А, відшкодуванню підлягають:

1) візит близького родича у разі перебування застрахованої особи в лікарні більше 10 діб;

2) дострокове повернення застрахованої особи додому, якщо один з її найближчих родичів помер або перебуває у важкому стані;

3) евакуація дітей, якщо із застрахованою особою стався нещасний випадок або вона раптово занедужала і діти віком до 14 років, які подорожують з нею, залишилися без нагляду;