Организация оказания медицинских услуг на платной основе

ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» оказывает платные медицинские услуги физическим лицам, юридическим лицам, а также в рамках программ добровольного медицинского страхования.

Основными целями создания отделения платных услуг ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» являются:

- повышение доступности и ассортимента медицинской и других видов помощи населению, учреждениям, организациям по соответствующему профилю в рамках возможностей поликлиники;

- укрепление материально-технической базы поликлиники;

- интенсивное и более эффективное использование мощностей поликлиники на основе применения самых современных достижений научно-технического прогресса в медицине;

- совершенствование организации труда и управления;

- повышение материального уровня работников поликлиники и их социальной защищенности;

- создание условий, обеспечивающих проявление высокой личностной заинтересованности каждого работника в существенном и неуклонном повышении эффективности, как личной работы, так и коллектива в целом, подготовке к высокопроизводительному труду.

Желание пациента или юридического лица получить именно платную медицинскую услугу является достаточным основание для оказания медицинских услуг за плату.

Также платные медицинские услуги могут быть оказаны:

- в рамках целевых программ;

- на условиях анонимности (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ);

- по видам и объемам медицинских услуг, не включенных в территориальную программу государственных гарантий бесплатной помощи;

- гражданам иностранных государств, лицам без гражданства;

- при отсутствии полиса обязательного медицинского страхования.

Департаментом здравоохранения города Москвы утвержден Перечень платных услуг, которые могу быть оказаны населению, представленный в Приложении.

В настоящее время ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» оказывает платные медицинские услуги по хирургии, эндоскопии, урологии, офтальмологии, первичным и периодическим медицинским осмотрам, терапии, неврологии, терапевтической и хирургической стоматологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, услуги отделения медицинской реабилитации, ультразвуковым исследованиям (УЗИ), акушерству и гинекологии, функциональной диагностике, оториноларингологии, детству, медицинской реабилитации, а также рентгенологическим исследованиям, магнитно-резонансоной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ),

Хирургическое отделение является структурным подразделением ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ». В отделении ведут прием хирурги, флебологи, ортопеды, урологи, андрологии, эндоскописты и колопроктологи, которые проводят диагностические, экстренные и плановые манипуляции.

В филиале № IV функционирует кабинет диабетической стопы. В головном учреждении развернут операционный блок с дневным стационаром на 7 коек. На базе головного учреждения проводятся стационарзамещающие оперативные вмешательства по иссечению доброкачественных новообразований кожи (атеромы, липомы, невусы и т.д.), флебэктомии, герниопластики при пупочных и паховых грыжах, пункционные биопсии щитовидной железы под контролем УЗИ, консервативное и оперативное лечение заболеваний мочеполовой системы, удаление геморроидальных узлов, папиллом и кондилом перианальной области и анального канала.

Цены на платные медицинские услуги установлены в Прейскуранте, утвержденном главным врачом «КДП № 121 ДЗМ».

В отделении платных услуг работают врачи 36 специальностей, в том числе 518 врачей и 733 среднего медицинского персонала. Для удобства пациентов проводится предварительная запись. Договор на платные медицинские услуги можно заключить в отделении платных медицинских услуг.

Приоритетным направлением деятельности ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» в оказании платных медицинских услуг являются договоры со страховыми компаниями на оказание услуг застрахованным по договорам ДМС. руководство ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» провело переговоры со страховыми компаниями для анализа проделанной за предыдущие годы плодотворного сотрудничества работы, наметились пути дальнейшего взаимодействия на принципах партнёрства с целью снижения убытков и с той и с другой стороны.

В результате переговоров были уточнены следующие вопросы: удовлетворённость качеством оказания платных медицинских услуг и их стоимостью, структуры программ ДМС и возможности увеличения их ассортимента, отдельные вопросы по медико-экономической экспертизе. Страховые компании, в свою очередь, интересовали вопросы снижения стоимости на одного застрахованного и скорейшее внедрение с нашей стороны нового программного обеспечения для улучшения организации совместной работы. В результате встреч со страховыми компаниями была выработана ценовая стратегия, определена ниша на рынке услуг ДМС по городу Москве. По состоянию на 1 января 2016 года ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» заключила договоры более чем с 70 страховыми компаниями и иными юридическими лицами.

Договоры с иными юридическими лицами - это договоры по проведению профосмотров и оказания иных медицинских услуг сотрудникам организаций, договоры на оказание услуг пациентам медицинских центров отсутствующих у них услуг, например, рентгенологических исследований, компьютерной томографии, лабораторных исследований и т.д.

Договоры с физическими лицами на оказание платных медицинских услуг ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» заключает, если сами граждане выразили желание получить услуги за плату и подписали информированное согласие об отказе получения данных видов медицинской помощи на бесплатной основе. В ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» к таким пациентам относятся, в основном пациенты, прикреплённые по договорам ДМС, у которых данные виды медицинских услуг либо не входят, либо ограничены в программе прикрепления по ДМС, а также те пациенты, у которых данные виды медицинских услуг не входят в территориальную программу государственных гарантий, либо они сами решают, какие виды обследований они хотели бы осуществить.

Согласно действующему законодательству пациент вправе обратиться в поликлинику не только по поводу заболевания, но и с целью профилактики. Попасть на прием в отделения или кабинеты профилактики пациент может самостоятельно, или по предварительной записи, используя все доступные средства, согласно информационного письма Департамента здравоохранения Москвы от 6.11.2012 года № 44-18-342: непосредственно обратившись в регистратуру; позвонив по телефону в поликлинику; через единый колл-центр госуслуг; через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС). В отделениях (кабинетах) профилактики пациенту проводят диагностику состояния здоровья и оценку адаптационных способностей организма. При выявлении отклонений от нормы пациент направляется к врачу-терапевту участковому либо к специалисту первого уровня оказания медико-санитарной помощи. При выявлении у пациента заболевания, или при обращении пациента по поводу заболевания, любыми доступными и удобными ему способами он записывается на прием к врачу-терапевту участковому либо специалисту первого уровня оказания медико-санитарной помощи, причем срок ожидания приема не превышает 3-х (трех) дней, а в экстренных ситуациях прием осуществляется в день обращения.

Врачи первого уровня, используя все возможные диагностические (аппаратные и лабораторные методы диагностики), проводят полное и всесторонне обследование организма с целью выявления основного диагноза, сопутствующих диагнозов, определения тактики лечения, возможных противопоказаний к применению отдельных видов лечения, а также прогнозирования срока лечения и возможных осложнений.

В случаях выявления редких, тяжелых, неконтролируемых заболеваний, требующих вмешательства узкопрофильных специалистов, пациент записывается на прием к врачу второго уровня медико-санитарной помощи.

Деятельность врачей второго уровня направлена на дифференциальную диагностику, подбор профильного лечения и формирования групп диспансерного наблюдения из числа пациентов с хроническими формами заболевания. Пациент в ходе лечения может наблюдаться как у врача-специалиста второго уровня, так и с рекомендациями врача-специалиста первого уровня у своего лечащего врача. В случае необходимости госпитализации или оказания высокотехнологичной помощи, пациенту выдаются направления в стационары, научно-исследовательские и лечебно-диагностические центры по профилю его заболевания.

Данная схема действует на всей территории Амбулаторно-поликлинического центра, вне зависимости от того, к какому из филиалов прикреплен пациент. Таким образом, пациент из филиала №2 направляется в филиал №1, при этом ему не нужно переприкрепляться либо оформлять какие-либо дополнительные документы.

Также следует отметить, что приведенная схема маршрутизации универсальна для врачей-специалистов всех профилей. Внедренная маршрутизация изменила роль врача-терапевта участкового с традиционной роли на роль лечащего врача, т.е. врача координирующего усилия врачей-специалистов в едином русле наиболее эффективного лечения пациента.

Более подробно маршрутизация указана на рис. 2-3.

Рисунок 2 - Маршрутный лист пациента при обращении с целью профилактики

Рисунок 3 - Маршрутный лист пациента при обращении по поводу заболевания

Пример - маршрутизация пациента с кардиологическими заболеваниями.

1. При первичном обращении с целью профилактики, у пациента на доврачебном уровне в Центре профилактики было выявлено повышенное содержание холестерина в крови.

2. Пациент с подозрением на наличие заболевание направлен на консультацию к врачу-терапевту участковому.

3. Пациент получает талон на прием к врачу-терапевту участковому в регистратуре или на терминале ЕМИАС.

Рисунок 4 - Порядок маршрутизации пациентов кардиологического профиля

4. Врач-терапевт участковый после проведения осмотра ставит предварительный диагноз Ишемическая болезнь сердца. Для уточнения диагноза и подбора адекватного лечения пациент направляется на второй уровень - к врачу-кардиологу.

5. Пациент получает направление на консультативный прием к врачу-кардиологу от врача-терапевта участкового.

6. После консультации кардиолога пациенту выдается заключение с рекомендациями (форма 027/у). Для дальнейшего динамического наблюдения пациент при легкой степени и/или отсутствии неблагоприятного прогноза развития болезни возвращается к терапевту, а при средней степени и/или неблагоприятном развитии болезни остается у кардиолога и получает от врача талон на повторный прием.

7. Если необходимо стационарное лечение, высокотехнологическая медицинская помощь, кардиологами выдается направление в медицинские организации 3 уровня - стационары.

8. Пациента, поставленного на диспансерный учет, приглашают на повторное посещение согласно утвержденного плана по диспансерной группе. Пациент при этом талон не получает, а его карта заранее передается в кабинет врача-специалиста.

9. При внезапном изменении состояния здоровья, пациент может попасть на внеплановый прием к врачу-специалисту в специально зарезервированное для этого время (не менее трех временных интервалов в приемные часы каждого врача-специалиста).

2.3 Проблемы оказания медицинских услуг на платной основе в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

В рамках проведения выпускной квалификационной работы был проведен опрос пациентов ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» с целью оценки качества оказания медицинских услуг. В ходе исследования было опрошено 100 респондентов, из них 46% женщин и 54% мужчин. При этом средний возраст опрошенных составил 52 года.

Наибольшая доля респондентов, принявших участие в опросе, относится к категории пенсионеров и работающих граждан (54% и 44% соответственно). Распределение опрошенных согласно их социальному статусу представлено на рис. 5.



Рисунок 5- Распределение опрошенных согласно их социальному статусу, %

Основной блок социологического исследования состоял из 10 вопросов.

Шкала оценки в анкете была построена в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.05.2009 №118:

1,0 - удовлетворены полностью;

0,75 - больше удовлетворены, чем не удовлетворены;

0,5 - удовлетворены не в полной мере;

0,25 - затруднились ответить

0 - не удовлетворены.

Кроме того, по результатам полученных данных был рассчитан коэффициент удовлетворенности пациента (средний балл, выставленный респондентами) по формуле:

Где: 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 - баллы по результатам анкетирования;

N (0,25); N (0,5); N (0,75); N (1,0) - количество случав анкетирования, получивших данный бал по

результатам опроса респондентов;

N - общее число случаев анкетирования, включая нулевые оценки.

Первый вопрос основного блока социологического исследования касался оценки пациентами доступности медицинской помощи, оказываемой врачами - специалистами.

1% опрошенных выбрал вариант «не доступна», 4% - затруднились ответить; 11% респондентов посчитали, что медицинская помощь врачей-специалистов более не доступна, чем доступна.

Доступность медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами, отметили 51% респондентов, при этом еще 33% опрошенных посчитали, что медицинская помощь, оказанная врачами специалистами больше доступна, чем недоступна. Коэффициент удовлетворенности доступностью медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами, составил 0,82.

Рисунок 6 - Доступность врачей-специалистов

Второй вопрос был направлен на определение субъективного отношения пациентов к качеству оказываемой медицинской помощи и касался уровня удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.

Полностью удовлетворены качеством оказания медицинской помощи 48% респондентов, частично удовлетворены - 43%, не удовлетворены - 4%, затруднились ответить 5% опрошенных.

Коэффициент удовлетворенности по данному вопросу составил 0,78.

Рисунок 7 - Результаты ответов на вопрос об оценке удовлетворенности качеством медицинской помощи, %

Третий вопрос был посвящен определению уровня удовлетворенности пациентов работой врачей, который оказался достаточно высок (коэффициент удовлетворенности - 0,87).

Полностью удовлетворены работой врачей 63% опрошенных, еще 27% выбрали вариант «больше удовлетворен, чем неудовлетворен», затруднились ответить 2% респондентов. При этом 6% опрошенных больше не удовлетворены, чем удовлетворены уровнем работы врачей, 2% респондентов выбрали вариант «не удовлетворены».

Результаты данного опроса представлены на рис. 8.



Рисунок 8 -Удовлетворенность работой врачей, %

Четвертый вопрос основного блока социологического исследования касался оценки пациентами уровня обеспеченности лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения.

Рисунок 9 - Удовлетворенность уровнем обеспеченности лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения

44% опрошенных удовлетворены уровнем обеспеченности лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения. Удовлетворены частично в большей (26%) или меньшей (14%) степени оказались 40% респондентов, 9% - выразили свое неудовлетворение, 7% опрошенных затруднились ответить. Коэффициент удовлетворенности по данному вопросу составил 0,72.

Пятый вопрос определял уровень удовлетворенности оснащенностью медицинской организации лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием.

Рисунок 10 - Удовлетворенность уровнем оснащенности медицинской организации лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием, %

Удовлетворены уровнем оснащенности медицинской организации лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием оказались 52% опрошенных; больше удовлетворены, чем не удовлетворены - 22%. Вариант ответа «больше не удовлетворен, чем удовлетворен» выбрали 12% респондентов, «не удовлетворен» - 6%. Затруднились ответить 8% опрошенных. Коэффициент удовлетворенности пациента в данном случае составил 0,77.

Шестой вопрос основного блока социологического исследования касался определения случаев неуважительного отношения медицинского персонала к пациентам.

Более половины респондентов (53%) отметили, что никогда не сталкивались с неуважительным отношением со стороны медицинского персонала, изредка сталкивались 29% опрошенных, при этом 6% респондентов ответили, что часто сталкиваются с неуважительным отношением медицинского персонала к пациентам. Затруднились ответить 12% опрошенных.

Рисунок 11 - Результаты ответов на вопрос о случаях неуважительного отношения медицинского персонала, %

Седьмой вопрос основного блока социологического исследования выявлял случаи использования личных денежных средств при обследовании и лечении в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ».

Подавляющее большинство респондентов (82%) отметили, что они не сталкивались с необходимостью использования личных денежных средств при обследовании и лечении в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ». 7% опрошенных отметили, что им приходилось использовать личные денежные средства при обследовании или лечении через кассу с договором на оказание платных услуг.

11% респондентов ответили, что они использовали личные денежные средства при лечении или обследовании в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ», без договора.



Рисунок 12 - Результаты ответов на вопрос об использовании личных денежных средств пациентов при обследовании и лечении, %

Данный вопрос требует уточнения, поскольку платные обследования могли выполняться по желанию пациента, без назначения лечащего врача.

Восьмой вопрос определял структуру предлагаемых в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ», со слов пациентов, платных обследований и предназначался тем пациентам, кто положительно ответил на восьмой вопрос основного блока социологического исследования.

В структуре платных медицинских услуг первое место (45%) занимает ответ «прочее», на втором месте (26%) - МРТ, на третьем (16%) - консультации узких специалистов, далее: (10%) - УЗИ, 3% - рентгенологическое исследование.



Рисунок 13 - Структура платных обследований в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ», %

В ходе проведенного социологического опроса респондентами были высказаны следующие предложения:

1. Сделать доступнее консультацию специалистов (гастроэнтеролога).

2. Разместить полную информации об ассортименте платных медицинских услуг, оказываемых в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» на сайте организации в Интернет с указанием стоимости услуг.

3. Автоматизировать запись в ГБУЗ «КДП №121№ ДЗМ во избежание очередей в регистратуру

Выводы

В настоящее время ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» оказывает платные медицинские услуги по хирургии, эндоскопии, урологии, офтальмологии, первичным и периодическим медицинским осмотрам, терапии, неврологии, терапевтической и хирургической стоматологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, услуги отделения медицинской реабилитации, ультразвуковым исследованиям (УЗИ), акушерству и гинекологии, функциональной диагностике, оториноларингологии, детству, медицинской реабилитации, а также рентгенологическим исследованиям, магнитно-резонансоной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ),

ГБУЗ «КДП №121№ ДЗМ обеспечивает соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Анализ удовлетворенности качеством медицинских услуг ГБУЗ «КДП №121№ ДЗМ показал, что полностью удовлетворены качеством оказания медицинской помощи 48% респондентов, частично удовлетворены - 43%, не удовлетворены - 4% опрошенных. Полностью удовлетворены работой врачей 63% опрошенных, частично удовлетворены - 33%, полностью не удовлетворены - 2%. Полностью удовлетворены уровнем обеспеченности ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения 44%, частично удовлетворены - 40%, не удовлетворены - 9% опрошенных. Полностью удовлетворены уровнем оснащенности лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием 52% респондентов, частично удовлетворены - 34%, не удовлетворены - 6% опрошенных.



3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

3.1 Расширение ассортимента платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

Для расширения ассортимента платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» предлагается внедрение новой услуги масс-спектрометрии микробных маркеров.

Существующая методология микробиологического обследования пациента в клинических лабораториях, по разным причинам, сводится к анализу всего лишь десятка различного рода микроорганизмов. Из-за недостатков методов диагностики, к которым относятся и отсутствие универсальности и высокая стоимость определения одного микроорганизма, игнорируется большинство клинически значимых микробов. Число неучтенных при обследовании каждого больного составляет сотни видов при том, что давно известно, что в организме человека и в окружающей среде присутствует около пятисот видов, способных вызвать инфекционных процесс или воспаление. Об этом свидетельствуют материалы солидных руководств по клинической микробиологии, публикации в периодической научной печати и многочисленные диссертации разного уровня, защищенные в России и за рубежом.

Пользуясь информационной мощью сети Интернет нетрудно показать, что каждый микроб является потенциально опасным. В результате, врач лишается ключевой информации, что сказывается на качестве проводимого лечения. Отсюда - хронические состояния, сопровождающие человека всю жизнь.

Предлагаемая методика МС-ММ (масс-спектрометрии микробных маркеров) - это выход из создавшегося положения. Универсальность данной медицинской диагностики позволяет определять практически любые микроорганизмы при условии, что их отличительные признаки - маркеры - предварительно были найдены. Массовое внедрение новой методики диагностики организма позволит поднять качество диагностики, а значит и качество лечения больных.

К основным преимуществам метода надо отнести его:

1. Универсальность - осуществляет поиск признаков присутствия любых видов микроорганизмов, маркеры которых опознаны. Все выполняется на одном приборе - специальные среды и условия выращивания больше не нужны.

2. Экономичность - стоимость методики масс-спектрометрии, благодаря автоматизации не зависит от количества определяемых микробов. Таким образом, можно посчитать, что при количестве определяемых на сегодня микробов - 56 и общей стоимости исследования 1500 руб., стоимость информации об одном микроорганизме будет составлять всего 27 рублей - это абсолютный рекорд. Чем будет больше вводиться новых данных для определения микроорганизмов - тем меньше будет их стоимость. Для сравнения - при культуральном анализе стоимость медицинского анализаодного микроба- 50 руб., при ПЦР диагностике - 170 руб.

3. Скорость (экспресс-диагностика) - ответ на анализ при потоковой работе лаборатории - всего один час вместо 3-5 дней при обычной повсеместно используемой методике.

4. Измеряемость получаемой информации - т.е. информация о присутствующих микробах выдается в цифрах, что позволяет отличить нормальное присутствие микроба от его избыточного роста, при котором он начинает проявлять агрессивные по отношению к человеку свойства.

Другими словами то, что сейчас определяют лаборатории по отдельности, в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» будет входить в один большой анализ - «Оценка микроэкологического статуса» с копеечной стоимостью отдельных микроорганизмов. В пользу масс-спектрометрического анализа будет говорить его огромная информативная ценность и безоговорочная экономическая выгода.

Перечень востребованных на рынке медицинских услуг, которые ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» может предоставлять на коммерческой основе, основываясь на применении данной методики:

1. Диагностика дисбактериозов кишечника, кожи, урогенетального тракта.

Исследоваться будут биологические жидкости. Их забор может осуществляться, как непосредственно в медицинском центре, так и доставляться из медучреждений, с которыми заключен договор - в зависимости от того, где пациент будет проходить лечение.

Диагностика организма будет выполняться и для других лабораторий, желающих иметь это современное исследование в перечне предлагаемых медицинских услуг.

2. Поиск трудно выявляемых возбудителей скрытых инфекций - лямблиоза, туберкулеза, причин бесплодия и других.

Касаемо туберкулеза - возможно работа будет вестись с непатогенным материалом, поступающим после пробоподготовки из лабораторий специализированных лечебных учреждений.

3. В ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» будут вести амбулаторный прием специалисты: гастроэнтерологи (детский и взрослый), дерматолог, гинеколог и уролог, их задачей будет внедрение новых принципов диагностики и лечения пациентов с типичными заболеваниями, сочетающимися с дисбактериозами. Эти принципы будут построены на первичной оценке микроэкологического статуса человека с помощью методики масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ), нахождения причин влияющих на протекание основного заболевания, проведении лечебно-корректирующих мероприятий и оценке результатов с помощью методики МСММ.

4. Коммерческие научные исследования. Это направление, прежде всего, должно заинтересовать компании-производители лекарственных средств. Для продвижения препаратов и успешной конкуренции на рынке, в компаниях постоянно выделяются средства на проведения небольших исследований, доказывающих эффективность их продукции. Таким образом, исследование методом МСММ может являться прекрасным новым инструментом для доказательства, эффективности тех, или иных препаратов.

Кроме исследования МСММ на приборе газо-хромато масс-спектрометре (ГХ-МС) возможно выполнение и других видов хроматографических анализов. Например, выявление следов присутствия в организме наркотических средств, что актуально для родителей, следящих за здоровым образом жизни своих детей.

Для повышения эффективности работы и расширения показаний применения медицинских услуг ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» будет параллельно вести научно-исследовательскую работу по поиску маркеров всех актуальных инфекций. Полученные результаты будут принадлежать медицинскому центру, делая часть услуг эксклюзивными.

3.2 Повышение качества оказания платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

Для повышения качества оказания платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» необходимо:

- обеспечение информационной открытости ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»;

- улучшение показателей характеризующих время ожидания предоставления услуг;

- регулярные мониторинг пациентов с целью изучения их мнения о доступности и удовлетворенности медицинской помощью в ГБУЗ «КДП №121»;

- автоматизация отделения платных услуг ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ».

Предлагаемый план мероприятий ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» по повышению доступности и качества оказания медицинской помощи по результатам проведенной оценки качества оказания услуг представлен в табл. 2.

В отделении платных медицинских услуг предлагается внедрение автоматизированной информационной системы, которая включает в себя комплекс программных модулей и подсистем, позволяющих автоматизировать различные сферы деятельности поликлиники: запись на приём в регистратуре и на сайте, формирование и выгрузку списков застрахованных, оформление и учёт счетов и расшифровок к счетам-фактурам для работы с юридическими и физическими лицами, ведение электронных амбулаторных карт пациента медицинскими работниками.

Данная автоматизированная информационная система позволяет регулярно проводить предварительную внутреннюю экспертизу оказанных медицинских услуг с целью минимизации убытков, оформлять и анализировать ход выполнения договоров с юридическими и физическими лицами.

В качестве автоматизированной системы предлагается ЕМИАС, функционал которой включает в себя: запись на прием к врачу в электронном виде, сведения о доступности медицинской помощи, персонифицированный учет медицинской помощи, электронную медицинскую карту, талон амбулаторного пациента, электронный рецепт и больничный лист. Это дает возможность эффективно управлять потоками пациентов, снизить бумажный документооборот врача, получать данные по доступности медицинской помощи в поликлиниках, а значит и возможности для совершенствования планирования в здравоохранении.

Этапы внедрения ЕМИАС в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ представлены в Приложениях 2-3.

Сводный график внедрения ЕМИАС в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ можно увидеть из рис.14.



Рисунок 14 - Сводный график внедрения ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ

На данном этапе во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы введена запись на прием к врачу в электронном виде (электронная регистратура), а в пилотной зоне введены все возможности функционала.

Внедрение ЕМИАС предусматривает: сокращение времени ожидания пациентов при оформлении в регистратуре и различные пути получения направления к специалисту; повышение оперативности и адекватности управленческих решений; минимизацию бумажного документооборота; контроль за диспансеризацией и профилактической работой; адекватность оплаты результатов деятельности медицинского персонала; автоматизацию процессов сбора, хранения и представления информации; повышение качества и производительности работы сотрудников поликлиники. ЕМИАС дает возможность мониторирования времени ожидания приема врачей различных специальностей, что дает представление о доступности для населения специалистов в московских поликлиниках.

С помощью электронного рабочего места врач получает доступ ко многим сервисам, информационным базам, электронной медицинской библиотеке, сервису «взаимодействие лекарственных средств», может пересылать необходимую документацию коллегам, консультироваться в режиме видеоконференций и получать помощь в поддержке врачебных решений, система также предусматривает автоматическое формирование отчетных форм .

3.3 Оценка экономической эффективности предложенных мероприятий

Проведем оценку эффективности предложенных мероприятий.

1. Расчет эффективности внедрения платных услуг (анализов масс-спектрометрии микробных маркеров; врачебных консультаций и услуг забора материала на другие виды анализов).

Предварительный прогноз количества оказанных услуг представлен в табл. 3.

В настоящее время методику масс-спектрометрии микробных маркеров выполняет институт токсикологии по заказу. Выполняется функция информационной работы с врачами, обеспечение потока клиентов (пациентов), организация пункта забора крови и других биологических жидкостей в сторонних медицинских центрах, доставка материала на исследование и описании полученных результатов.

Инвестиции на закупку данной методики составят 70000 руб. .

Капитальные расходы включают затраты на оборудование, лабораторную мебель, ремонт лаборатории и ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» в соответствие с требованиями СЭС, лицензия. Их величина составляет 3 850 000 руб.

Операционные расходы до момента преодоления точки убыточности (BEP) (расходные материалы, сервисное обслуживание оборудования, аренда помещения, обучение персонала, зарплата персонала, затраты на продвижение) - 6 150 000 руб.

Общая сумма затрат проекта составит - 10 000 000 руб.

Финансовый план проекта представлен в Приложении 4.

График использования инвестиций представлен в Приложении 5.

Таким образом, уже со второго года внедрения данной услуги будет наблюдаться чистая прибыль в размере 4110,2 тыс. руб.

2. Расчет эффективности внедрения

Интегрированным показателем эффективности автоматизированной системы ЕМИАС может служить срок её окупаемости.

По результатам анализа первой группы параметров можно определить экономическую эффективность затрат на внедрение ИС, которую можно выразить через срок окупаемости.

Т = Кз / Пг (лет) (1)

где: Т - срок окупаемости затрат на ввод ИС, Кз - затраты на ввод системы, Пг - годовая прибыль организации.

Годовая прибыль организации определяется:

Пг= Эг - Кз , (2)

Где Эг - годовой экономический эффект, который обеспечивают результаты работы организации за счет внедрения или доработки ИС; Кз - затраты на ввод системы.

Затраты на ввод системы определяется:

Кз = Кп + Квп + Ктс + Кэ , (3)

Где Кп - затраты на приобретение или доработку ИС, с учетом возможного дополнительного программного обеспечения; Квп - затраты на ввод ИС в эксплуатацию; Ктс- затраты на возможные дополнительные технические средства, включая серверы, компьютеры рабочих мест, сетевое оборудование, оргтехнику и линии связи, Кэ - эксплуатационные расходы за период ввода системы.

Для расчета стоимости внедрения программного решения применяются различные формулы расчета стоимости. Применяют такие методы расчета: исходя из числа жителей, количества ЛПУ, количества создаваемых сайтов или числа серверов.

Расчет стоимости внедрения и владения ЕМИАС представлен в табл. 4.

Как видно из расчетов, отсутствие начальных затрат на внедрение ЕМИАС оборачивается в итоге практически в 4-х краткое увеличение стоимости владения за первые 5 лет эксплуатации решения. Поэтому, осуществляя выбор конкретной ЕМИАС, разумеется необходимо тщательно взвешивать не только их функциональные характеристики и начальные затраты, но и последующие финансы, которые потребуются на содержание проекта.

Эффективность ЕМИАС существенна и об этом практически сразу после внедрения сообщают многие пользователи. Главным образом внедрение данной системы содействует равномерному распределению потока пациентов между филиалами ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ», сокращению времени ожидания записи на первичный прием, времени ожидания приема врачей-специалистов, ожидания диагностических процедур.

Остальные предложенные мероприятия не потребуют существенных материальных затрат на внедрение.

Выводы

Для совершенствования процесса оказания платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ было предложено:

- расширение ассортимента платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» предлагается внедрение новой услуги масс-спектрометрии микробных маркеров;

- повышение качества оказания платных услуг за счет обеспечения информационной открытости ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»; улучшения показателей характеризующих время ожидания предоставления услуг; регулярного мониторинга пациентов с целью изучения их мнения о доступности и удовлетворенности медицинской помощью в ГБУЗ «КДП №121», а также автоматизации отделения платных услуг ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ». В результате внедрения новой услуги масс-спектрометрии микробных маркеров уже со второго года внедрения будет наблюдаться чистая прибыль в размере 4110,2 тыс. руб.

Стоимость внедрения ЕМИАС составит 14400 тыс. руб., эффективность ее внедрения сложно оценить в денежном выражении, однако ожидается, что внедрение данной системы будет способствовать равномерному распределению потока пациентов между филиалами ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ», сокращению времени ожидания записи на первичный прием, времени ожидания приема врачей-специалистов, ожидания диагностических процедур.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования анализа оказания медицинских услуг можно сделать следующие выводы и рекомендации.

Рынок коммерческой медицины можно разделить на четыре сектора: стоматология, гинекология, диагностика и косметология, небольшой процент занимают клиники, которые оказывают широкий спектр услуг - от диагностики до хирургических операций.

Анализ действующего законодательства позволяет сделать вывод, что отдельные нормы ГК РФ не совсем применимы к оказанию медицинских услуг, а медицинские услуги нуждаются в специальном регулировании, но, тем не менее, это не отвергает гражданско-правового характера указанных услуг. Таким образом, возникает необходимость детальной правовой регламентации медицинской услуги. Важно законодательно закрепить квалифицирующие ее правовые признаки, а также понятия иных, связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями. Необходимо обратить внимание на качество медицинских услуг, оно должно соответствовать обязательным требованиям стандартов медицинской помощи и современному уровню медицинской науки, изменяемым с учетом условий оказания медицинской помощи и состояния здоровья пациента, особенностей его организма, а также особенностям заключенного договора возмездного оказания медицинских услуг.

Более детальная правовая регламентация ответственности сторон при исполнении обязательств по возмездному оказанию медицинских услуг, позволила бы значительно сократить количество судебных споров в этой сфере, а разработка полной системной правовой базы, регламентирующей данные правоотношения стала бы успешной гарантией осуществления медицинской деятельности.

В настоящее время существенным недостатком в области правового регулирования медицинских услуг является определение правового критерия оценки качества оказываемых медицинских услуг.

Поскольку главная цель любого коммерческого предприятия - получение прибыли, то и все бизнес-процессы должны быть подчинены этой цели. В лучших клиниках частного сектора, где уровень менеджмента на порядок выше, чем в государственных, выстроена продуманная цепочка материальной заинтересованности всех сотрудников в результатах своего труда, начиная с главного врача до любого специалиста. При этом налажена четкая система контроля за соблюдением стандартов лечения и этических норм при оказании медицинских услуг.

В настоящее время ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» оказывает платные медицинские услуги по хирургии, эндоскопии, урологии, офтальмологии, первичным и периодическим медицинским осмотрам, терапии, неврологии, терапевтической и хирургической стоматологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, услуги отделения медицинской реабилитации, ультразвуковым исследованиям (УЗИ), акушерству и гинекологии, функциональной диагностике, оториноларингологии, детству, медицинской реабилитации, а также рентгенологическим исследованиям, магнитно-резонансоной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ),

ГБУЗ «КДП №121№ ДЗМ обеспечивает соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Анализ удовлетворенности качеством медицинских услуг ГБУЗ «КДП №121№ ДЗМ показал, что полностью удовлетворены качеством оказания медицинской помощи 48% респондентов, частично удовлетворены - 43%, не удовлетворены - 4% опрошенных. Полностью удовлетворены работой врачей 63% опрошенных, частично удовлетворены - 33%, полностью не удовлетворены - 2%. Полностью удовлетворены уровнем обеспеченности ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения 44%, частично удовлетворены - 40%, не удовлетворены - 9% опрошенных. Полностью удовлетворены уровнем оснащенности лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием 52% респондентов, частично удовлетворены - 34%, не удовлетворены - 6% опрошенных.

Для совершенствования процесса оказания платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ было предложено:

- расширение ассортимента платных медицинских услуг в ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» предлагается внедрение новой услуги масс-спектрометрии микробных маркеров;

- повышение качества оказания платных услуг за счет обеспечения информационной открытости ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»; улучшения показателей характеризующих время ожидания предоставления услуг; регулярного мониторинга пациентов с целью изучения их мнения о доступности и удовлетворенности медицинской помощью в ГБУЗ «КДП №121», а также автоматизации отделения платных услуг ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ». В результате внедрения новой услуги масс-спектрометрии микробных маркеров уже со второго года внедрения будет наблюдаться чистая прибыль в размере 4110,2 тыс. руб.

Стоимость внедрения ЕМИАС составит 14400 тыс. руб., эффективность ее внедрения сложно оценить в денежном выражении, однако ожидается, что внедрение данной системы будет способствовать равномерному распределению потока пациентов между филиалами ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ», сокращению времени ожидания записи на первичный прием, времени ожидания приема врачей-специалистов, ожидания диагностических процедур.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Нормативно-правовые источники

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)

2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 31.01.2016)

3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 06.04.2015, с изм. от 07.04.2015)

4. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 05.05.2014) «О защите прав потребителей» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2014)

5. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)

6. Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

9. Постановление Правительства Российской Федерации от 07.03.1995 № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» (в ред. 23.04.2008).

10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.07.2002 г. № 210 «О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации»

11. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.10.2013г. № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы».

Учебники, монографии, брошюры

12. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: «Изд-во ПРИОР», 2010. - 84 с.

13. Катуров А.В. Социально-экономические и политические факторы, влияющие на государственное управление здравоохранением в РФ // Экономика современного общества: актуальные вопросы антикризисного развития; Материалы международной научно-практической конференции (29 ноября 2013 г.) / Отв.ред. А.Н. Плотников. - Саратов: Издательство ЦПМ «Академия бизнеса», 2013. - 39 с.

14. Галкин В.В. Медицинский бизнес: учебное пособие. - М.: КНОРУС, 2010. - 69 с.

15. Жукова М.В. Анализ развития рынка платных медицинских услуг и ДМС в России //Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. Вып. 1. Ч.1. Тула: Изд-во ТулГУ. - 2012. - 414 с.

16. Касимовский К.К. Социально-экономические предпосылки развития частной медицины в России//Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2012. № S1. 86 с.

17. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения - М.: Издательство ГРАНТЪ, 2001. - 424 с.

18. Новокрещенова, И.Г. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов, И.А. Захаров, Н.В. Косолапова, И.Г. Новокрещенова и др. - Москва: ООО «Издательство Триумф», 2012. - 189 с.

19. Российский рынок частной медицины 2015. Аналитический обзор РБК. - Москва, 2015. 3-е издание. - 33 с.

20. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М., 2013. -350 с.

Периодические издания

21. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Классификация медицинской помощи - существующие проблемы, новые законодательные подходы // Менеджер здравоохранения. - 2011. - № 7. - С.54.

22. Ардашева Н.А. Вспомогательные репродуктивные технологии как объект медицинской услуги // Медицинское право. 2010. № 1. С. 45

23. Аттаева Л.Ж., Егиазарян К.А. Основы нормативно-правового регулирования оказания платной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения России//Право и управление. XXI век. 2013. № 1 (26). С. 96-102.

24. Белостоцкий А.В., Винокуров В.Г., Алленов А.М., Дьячкова А.С., Аникин Г.С., Стрелкова С.Н., Кадышев В.В. Внедрение системы ЕМИАС: информатизация московского здравоохранения//Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. № 5 (48). С. 61-63.

25. Галимова Н.С. Организационно-экономические аспекты управления здравоохранением // Проблемы и перспективы повышения конкурентоспособности национальной экономики: матер. регион. науч.-практ. конф., 18 но-яб. 2008 г. - Махачкала: ДГТУ, 2014. - С. 167-170.

26. Дмитриев А.М., Опыт организации работы по трудоустройству выпускников медицинского колледжа // Главная медицинская сестра. - 2014. - №10.- С. 42-45.

27. Камынина Н.Н. К вопросу о перспективах развития сестринского дела // Медицинская сестра. - 2013.- № 2.- С. 35-40.

28. Краевой С.А., Медалье С.В., Фесенко В.В. Анализ некоторых аспектов конкуренции на рынке медицинских услуг в современных условиях акционирования системы здравоохранения//Современные проблемы науки и образования. 2012. № 5. С. 6-6.

29. Кузнецов А.Ф. Гражданско-правовое регулирование оказания медицинских услуг//Государственное и муниципальное управление в XXI веке: теория, методология, практика. - 2015. - № 18. - С. 8.

30. Макарова Н.Н. Основные факторы, влияющие на развитие рынка платных медицинских услуг в России//Известия Тульского государственного университета. Экономические и юридические науки. - 2013 - № 2-1. - С. 75.

31. Малыхина М.А. Управление качеством как фактор повышения эффективности маркетинговых коммуникаций в медицинских учреждениях//Коммуникология. - 2014. - Т. 3. - № 3. - С. 95.

32. Мамедова О.В. Платные медицинские услуги в контексте институциональных изменений системы российского здравоохранения//Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Серия: Социальные науки. - 2014. - № 2 (34). - С. 89.

33. Михайлова Ю.В., Муслимов М.И. Принципы ценовой политики при оказании услуг в негосударственных медицинских учреждениях//Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 7. С. 184-189.

34. Пискунова О.В., Короткова М.А. Государственное регулирование предпринимательской деятельности в сфере оказания платных медицинских услуг//Государственное и муниципальное управление в XXI веке: теория, методология, практика. - 2015. - № 17. - С. 88.

35. Расторгуева Т.И., Матвеенко М.В. К Вопросу об управлении медицинским персоналом в частном секторе здравоохранения//Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2014. - № 1. - С. 247.

36. Сагидов А.К. Современные особенности маркетинга медицинских услуг в России//Вопросы структуризации экономики. - 2011. - № 1. - С. 211-214.

37. Семенова Т.Н., Удачин Н.О., Дунаева А.И. Основные направления улучшения социальной защиты населения: опыт города Москвы//Муниципальная академия. - 2014. - № 2. - С. 30-35.

38. Семина Т.В., Бурцева Е.М. Кадровая политика учреждения здравоохранения и высшее сестринское образование // Главная медицинская сестра. - 2013.- № 4.- С. 59-61.

39. Соколов Е.В., Костырин Е.В. Маркетинговое исследование цен на платные медицинские услуги//Экономика и управление: проблемы, решения. - 2015. - № 5. - С. 47.

40. Сухотерин В.Г., Кутепова Г.П. Опыт работы отделения последипломной подготовки в повышения уровня знаний средних медицинских работников // Главная медицинская сестра. - 2013.- № 2.- С. 77-80.

41. Титова А.О. Рынок медицинских услуг как социально-экономическая система // Вестник Саратовского государственного технического университета. 2014. -№ 3 (69) Вып. 4.

42. Чагин К.Г. Новации федерального законодательства в сфере соцобслуживания // Руководитель бюджетной организации. - 2014. - № 6.

43. Шарабчиев Ю.Т. Экономические модели и реформирование здравоохранения: опыт организации различных систем управления здравоохранением // Медицинские новости. - 2015. - №6. - С. 61-68.

44. Яковлева О.А. Рынок медицинских услуг в России//Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. - Т. 4. - № 11. - С. 1119.

Электронные ресурсы

45. ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ms-butovo.ru/uploads/files/resh/ms/2016/07-02-d1.pdf (дата обращения 26.04.2016)

46. Кеворков Д. Маркетинг медицинских услуг: практические решения. - Режим доступа: http://www.biosun.ru/2010-09-17-14-01-00/marketing/228-mmu.html (дата обращения 30.03.2016)

47. Официальный сайт ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.121kdp.ru/about/main_filial/ (дата обращения 28.04.2016)

48. Резюме инвестиционного проекта Медицинский центр с современной системой микробиологической диагностики [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://venture-biz.ru/katalog-proektov/meditsina-lechenie/150-meditsinskiy-tsentr-disbakteriozov (дата обращения 29.04.2016)

49. Рынок частных клиник в России стремительно набирает обороты // Adme.Ru - портал о маркетинге и рекламе. - Режим доступа: http://www.adme.ru/research/rynok-chastnyh-klinik-v-rossii-stremitelno-nabiraet-oboroty-vciom-47869/

50. Саргсян Д. Попасть в точку - обзор самых перспективных и востребованных профессий на ближайшие 5 лет в России и Европе // DIJEMI Journal -- [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.dijemi.ru/articles/911/

51. Тарасенко Е.А. Кадровое планирование, компетентность и компетенции медицинского персонала: зарубежный опыт и уроки для России // Высшая школа экономики, М., 2014 - [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.hse.ru/data/2015/03/12/1094472553/



Приложение 1 - Перечень платных услуг, которые могу быть оказаны населению (направления)

- аллергология;

- анестезиология;

- восстановительное лечение;

- гастроэнтерология;

- гинекология и акушерство;

- Дерматовенерология;

- диетология;

- дневной стационар;

- инфекционные заболевания;

- компьютерная томография;

- лабораторные исследования: клинические, биохимические, гормональные, онкомаркеры, бактериальные, инфекционные;

- неврология;

- нефрология;

- онкология;

- оториноларингология;

- офтальмология;

- профилактические осмотры;

- процедурный кабинет;

- психиатрия-наркология;

- психотерапия;

- ревматология;

- стоматология терапевтическая, ортопедическая, хирургическая;

- терапия;

- травматология, ортопедия;

- ультразвуковые исследования;

- урология;

- функциональная диагностика;

- хирургия;

- цифровая рентгенология и маммография;

- эндокринология;

- эндоскопия



Приложение 2 - Этапы внедрения ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ (базовое внедрение)



Приложение 3 - Этапы внедрения ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ (полное внедрение)



Приложение 4 - Финансовый план проекта - Отчет о финансовых результатах, руб.



Приложение 5 - Отчет о движении денежных средств, руб.

Размещено на Allbest.ru