· Закон Томской области от 16 июля 1999 года № 22-03 «О порядке наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями и передачи муниципальных полномочий органам государственной власти Томской области»;

· Закон Томской области о бюджете на соответствующий год;

Ограничения размеров бюджета могут затрагивать только затраты, связанные с ключевыми видами медицинских услуг, включенных в стандартный пакет услуг, подлежащих компенсации по страхованию. Они могут распространяться на другие виды медицинских расходов, такие, как оплачиваемая самими пациентами часть расходов по основным видам услуг, стоимость традиционных медицинских услуг, не подлежащих компенсации по страхованию (например, продолжительного медицинского ухода за больными, в т.ч. за больными психическими заболеваниями), а в равной мере и расходов, связанных с нетрадиционными видами услуг (например, такими, как лечебная косметика). Большинство экспертов склонно согласиться с точкой зрения, что в качестве компонентов бюджета должны рассматриваться все основные виды услуг, за исключением, возможно, нетрадиционных. В то же время гораздо больше расхождений во мнениях относительно того, следует ли включать в бюджет традиционные виды медицинского обслуживания, которые не подлежат компенсации за счет страхования. Рамки бюджета могут распространяться на все население страны или же ограничиваться только частью населения или программами медицинского обслуживания, являющимися объектом реформирования системы здравоохранения (за исключением, например части населения предприятий, обладающих собственной системой страхования, или же тех видов услуг, которые оплачиваются внешними потребителями, не входящих в данную систему медицинского обслуживания). Чем меньше категорий услуг охвачено рамками бюджета, тем более предоставляется возможность перемещения расходов статей.

При определении базового уровня затрат тем, кто принимает политические решения, следует учитывать любое возможное снижение или повышение расходов, связанное с реформированием системы здравоохранения. Например, можно ожидать увеличение затрат на медицинское обслуживание той части населения, которая до настоящего времени не охвачена системой страхования (при условии, что реформирование системы здравоохранения ставить своей целью и предоставление гарантированных медицинских услуг). Кроме того, если в ходе реформ принцип разделения затрат предполагает установить таким образом, чтобы снизить потребление услуг для тех категорий населения, которые в настоящее время пользуются ими в гораздо большей мере, базовый уровень затрат должен устанавливаться с учетом подобных планируемых сокращений затрат. По мере разработки глобального лимитирования потребуется внесение большого числа поправок в традиционную форму бюджета, и лишь в результате этого процесса можно достичь удовлетворительного базового уровня затрат.

Учитывая значительное разнообразие видов и способов предоставления медицинских услуг в зависимости от географических факторов, существенную роль играет определение соответствующей географической единицы, которая ляжет в основу распределения бюджета. Это важно с точки зрения принятия правильных политических решений, которые позволили бы обеспечить для всех равную возможность доступа к медицинскому обслуживанию и условия материального стимулирования наиболее преуспевающих регионов. Определение отдельного региона как географической единицы при распределении бюджета- это лишь один из возможных подходов. Он должен предусматривать внесение коррективов с учетом различий между отдельными регионами в фактическом охвате их населения медицинским страхованием, различий в существовавших ранее уровнях расходов на предоставление медицинских услуг, которыми жители данного региона пользуются в лечебных учреждениях в других регионах. Кроме того, если глобальное лимитирование затрат используется разным образом применительно к различным категориям и секторам производителей медицинских услуг (например, в форме нормирования тарифов на стационарные виды услуг или в форме подушевых страховых премий для интегрированных программ предоставления медицинских услуг), то оно должно соответствующим образом использоваться применительно к этим секторам и производителям медицинских услуг. Эти же соображения должны приниматься во внимание в тех случаях, если в ходе реализации планов реформ используются различные подходы применительно к отдельным группам населения или программ обеспечения медицинских услуг. И наконец, учитывая национальный и международный опыт осуществления контроля за использованием ресурсов посредством нормирования общего объема капитальных затрат, часть глобального бюджета должна распространяться и на расходование капитальных средств с должным учетом перечисленных требований.

Для этих целей могут быть использованы три основных типа моделей:

модель, основанная на определенной формуле, в которой контрольный показатель роста бюджета зависит от некоторого экономического индикатора (например, такого, как индекс цен на потребительские товары или внутренний валовой продукт);

решения, принятые органом государственной власти;

официальные поэтапные переговоры между правительством и представителями заинтересованных секторов.

В основе любой из предложенных моделей должна лежать социально значимая сообразность расходов на цели здравоохранения в сравнении с другими секторами производства товаров и услуг.

Казначейское исполнение бюджета. Целью перехода на казначейскую систему исполнения бюджета является организация качественного и оперативного контроля использования бюджетных средств, повышения прозрачности бюджета. БК РФ, ст. 215

Нельзя сказать, что в существовавшей до этого системе исполнения бюджета никакого контроля не было. Контроль был, но оперативность оставляла желать лучшего.

Самым главным недостатком существующей системы контроля было запаздывание информации.

Анализировалось, как были использованы бюджетные средства, вместо того, чтобы контролировать, как они будут использованы.

Несмотря на то, что на этапе составления проекта бюджета сметы проверялись очень тщательно, последующие проверки (после произведения расходов) показывали, что цены оказывались не самыми низкими, поставщики были не те, хотя по отчетам организаций было отражено, что бюджетные средства израсходованы в точном соответствии с назначением.

В Томской области казначейское исполнение бюджета введено с 1 января 2002 года.

Орган исполнительной власти является кассиром всех распорядителей и получателей бюджетных средств и осуществляет платежи за счет бюджетных средств от имени и по поручению бюджетных учреждений.

Принципом казначейского исполнения бюджета является - единство кассы, который предусматривает зачисление всех поступающих доходов бюджета, привлечение и погашение источников финансирования бюджета и осуществление всех расходов с единого счета бюджета. БК РФ, ст. 216

Организацию казначейского исполнения и исполнение областного бюджета осуществляет департамент финансов Администрации Томской области в рамках компетенции, установленной федеральными законами, Уставом Томской области, настоящим Законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Томской области.

Казначейское исполнение областного бюджета включает в себя реализацию департаментом финансов Администрации Томской области прав и обязанностей по подтверждению платежных обязательств областного бюджета, совершению разрешительных надписей на право осуществления расходов в рамках выделенных лимитов бюджетных обязательств, осуществлению платежей с единого счета областного бюджета.

Всеобщий охват населения доступной и бесплатной (или оплачиваемой пациентом в незначительном объеме) медицинской помощью с преимущественно общественными источниками ее финансирования (зачастую через «третью сторону», оплачивающую независимо от социально-экономического положения пациента услуги, оказываемые медицинскими учреждениями практически в не ограниченном, а часто стимулируемом оплатой в расчете за услугу объеме) привели к возникновению трех основных экономических проблем в здравоохранении развитых стран.

Первая - это сдерживание расходов путем ограничения вложения ресурсов, контроля цен, регламентации механизмов оплаты медицинской помощи.

Вторая проблема - запрос со стороны плательщиков в обоснованности потребностей системы здравоохранения в ресурсах. Эта проблема проявляется в развитии медицинского аудита, конкуренции («внутреннего» рынка), контроле за эффективностью использования ресурсов.

Третья проблема - поиск дополнительных источников финансирования.

Важное значение имеет также четкая регламентация технологии лечения больных, имеющая целью максимальный объем помощи оказывать вне стационара.

В большинстве стран цены на медикаменты регулируются правительственными организациями. Решения основываются на мнении экспертов, оценивающих стоимость фармацевтической продукции и лекарств. В Израиле медикаменты продаются в торговых точках и у фармацевтов, что также определяет низкие цены на лекарства. В Японии цены на медикаменты устанавливаются на основе «ценового стандарта», который определяется Медицинским советом Центрального института страхования следующим образом. Все выписанные лекарства ранжируются в зависимости от их стоимости, и цена, ниже которой продается 90% лекарств (для некоторых препаратов 81%), принимается за стандартную.

Большинство стран ограничивают также перечень медикаментов, которые оплачиваются за счет общественных фондов. Иногда, наоборот, формируется список медикаментов, которые не оплачиваются в общественных системах медицинской помощи, как, например, в Нидерландах. В Австрии при лечении застрахованных могут использоваться и другие медикаменты, не вошедшие в перечень, однако при этом их эффективность и стоимость не должны отличаться от тех, которые они замещают.

Также во всех странах используется сооплата пациентом при приобретении лекарств. Возможно использование трех принципиальных подхода. Взимание финансированной суммы в том или ином виде за каждое выписанное средство (Нидерланды, Германия, Израиль, и др.), уплата определенного процента стоимости (Франция, Бельгия, Испания, Аргентина), оплата специфических медикаментов или если стоимость выписанных медикаментов превышает установленную сумму (Финляндия). Но при стационарном лечении сооплата обычно не взимается. В тоже время в Коста-Рике и Колумбии сооплата не взимается и при амбулаторном лечении.

Сооплата при приобретении медикаментов в разных странах рассматривается либо как механизм сдерживания расходов и механизм контроля за назначениями, либо как дополнительный источник финансирования этих расходов.

Органы власти, с одной стороны, заинтересованы сократить расходы, уменьшив тем самым налоговое бремя на граждан. Но с другой стороны, трудно себе представить политика, который решится заявить своим избирателям о программе сокращения числа коек в больницах и медицинского персонала в учреждениях на своей территории. Позиция граждан также неоднозначна. С одной стороны, они хотели бы платить меньше налогов в.т.ч. страховые взносы. С другой стороны. Будучи потенциальными или фактическими пациентами, они не заинтересованы в снижении возможностей получения наилучшей помощи.

Прямо заинтересованы в сокращении расходов на здравоохранение работодатели, так как это ведет к снижению стоимости рабочей силы, а значит, к сокращению их издержек. Хотя, в то же время недостаточная медицинская помощь может сказаться на качестве той же рабочей силы. Единственно, кто однозначно заинтересован в сдерживании расходов, это чиновники финансовых органов, которые должны беспокоиться о росте налогов и финансовых субсидий; все остальные, включая плательщиков, настолько озабочены возможностью немедленного получения лучшей помощи, что они без всяких сомнений отдают предпочтение производителям услуг. Наиболее эффективным механизмом признается проспективное установление максимально возможного бюджета больниц и оплата внебольничной помощи в расчете на одного жителя.

Основной вопрос заключается в разработке контрольного механизма, который можно было бы использовать в процессе внедрения и использования глобального лимитирования затрат. Возможные подходы включают различные комбинации, предусматривающие регулирования цен на услуги, размеров страховых премий или бюджетов отдельный производителей медицинских услуг. Большое значение для эффективного управления системой здравоохранения в будущем имеет то, предполагается ли внедрение лимитирования затрат на национальном уровне, уровне отдельной программы предоставления медицинских услуг.

Контроль стоимости медицинских услуг возможен в рамках глобального бюджета. Ограничение затрат в этом случае представляет собой механизм, облегчающий процесс принятия решений по сдерживанию стоимости медицинских услуг. Если предполагается задействовать другие меры, такие, как нормирование тарифов на медицинские услуги или пределы страховых премий, ограничение затрат может быть использовано в качестве механизма нормирования этих показателей. В условиях системы нормирования тарифов правительство или уполномоченный им орган определяет размеры выплат производителям медицинских услуг по различным показателям их деятельности (например, за один прием больного, за лечебный случай, из расчета на одно учреждение). Предполагается, что подобное нормирование будет способствовать сдерживанию стоимости медицинских услуг и стимулировать производителей услуг к более эффективной в экономическом плане деятельности. Однако следует иметь в виду, что нормирование тарифов не обеспечивает механизма осуществления контроля за объемами используемых ресурсов (объемами услуг). В условиях системы нормирования тарифов задачи по ограничению объемов услуг целиком и полностью ложатся на производителей медицинских услуг и осуществляются на практике посредством таких механизмов, как анализ объемов используемых ресурсов и перепрофилированию подразделений. Другой возможностью стимулирования медицинских учреждений к ограничению объемов услуг является применение контрольных показателей затрат в качестве механизма, учитывающего уровни тарифов на услуги одновременно с объемами услуг, оказываемых данным учреждением. Кроме того, чтобы нормирование тарифов на услуги служило в качестве эффективного механизма сдерживания стоимости медицинских услуг, необходимо также распространить лимитирование затрат на общие объемы физических ресурсов, а соответствующему государственному органу необходимо будет проводить твердую политику в разработке и внедрении установленных им тарифов.

Любой механизм сдерживания стоимости медицинских услуг должен включать в качестве составной части контроль за количественными показателями и бюджетами отдельных учреждений, поскольку расходы здравоохранения непосредственно зависят в равной мере от объемов и стоимости медицинских услуг. Этот контроль в форме ограничения бюджетов учреждений заслуживает большего внимания и более тщательной разработки. Ограничение объемов услуг является необходимым для обеспечения эффективности нормирования как тарифов на услуги, так и бюджетов отдельных учреждений.

Система управления должна одновременно учитывать интересы производителей услуг, потребителей услуг и тех, кто услуги оплачивает, ибо рост затрат на медицинское обслуживание, связанный с такими социальными факторами, как старение населения, модернизации медицинских технологий, увеличение спроса на медицинские услуги, может снизить или свести на нет положительный эффект глобального ограничения затрат и привести к неожиданному и не скоординированному сокращению объема услуг и рационированию обслуживания в медицинских учреждениях. Немецкая и канадская модели предоставления медицинских услуг наглядно продемонстрировали, что все заинтересованные стороны имеют право занять свое место за столом переговоров и принять участие в обсуждении решений общественной значимости относительно общего ограничения затрат и рационального использования ресурсов. При отсутствия атмосферы доброй воли и разделенной ответственности любая стратегия сдерживания затрат обречена на неудачу.

2.2 Экономические и правовые основы организации оказания платных медицинских услуг

Платные и бесплатные услуги в здравоохранении СССР стали рассматриваться как взаимно дополняющие друг друга после опубликования в 1985 г. «Комплексной программы развития производства товаров народного потребления и сферы услуг на 1986-2000гг.». «Основные направления и перестройка здравоохранения в двенадцатой пятилетке и до 2000г.» (1987г.) предусматривали переход на экономические методы управления отраслью за счёт введения хоздоговорных отношений и предоставления платных медицинских услуг. Вынужденное введение платных медицинских услуг в регионах позволило в своё время сократить дефицит бюджетного финансирования, сохранить фонд заработной платы, укрепить материально-техническую базу. В поисках внебюджетных источников финансирования учреждения здравоохранения, осуществляющие предпринимательскую деятельность, вынуждены были постоянно отслеживать состояние рынка. Недостаточное финансирование здравоохранения за счет бюджета и средств обязательного медицинского страхования, все большее развитие рыночных отношений ведут к увеличению объемов оказываемых медицинскими учреждениями платных услуг.

Вместе с тем неурегулированность многих вопросов, связанных с оказанием платных услуг, приводит к тому, что медицинские учреждения и органы часто сталкиваются со сложными ситуациями, корректно разрешить которые удается далеко не всегда.

Кроме новизны многих моментов, положение усугубляется тем, что медицинские учреждения и пациенты вступают между собой в сложные правовые взаимоотношения, многие из которых не характерны для бесплатного оказания медицинской помощи. Кроме того, возникают непростые взаимоотношения внутри самого медицинского учреждения- между администрацией и коллективом, между различными подразделениями, внутри подразделений и т.д. Любое ли медицинское учреждение имеет право оказывать платные медицинские услуги? Да, но при соблюдении ряда условий:

-право на занятие предпринимательской деятельностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в Уставе медицинского учреждения. Ст.52 ГК РФ указывает, что в учредительных документах (к числу которых относится Устав) некоммерческих организаций должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица. Поэтому предоставление в соответствии с ГК право некоммерческим организациям заниматься предпринимательской деятельностью не может быть реализовано автоматически, без соответствующего подкрепления в Уставе;

-платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядка. Важнейшие из них отражены в «Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Однако, как уже указывалось, «Правила» не дают ответов на многие возникающие вопросы. Так, одной из важнейших проблем организации платных медицинских услуг является сфера применения платных услуг, то есть виды и объемы медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе. В «Правилах» об этом сказано лаконично - речь идет о медицинских услугах, дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, и ничего не говориться о том, каковы критерии определения гарантированного объема, какими документами они регламентируются и т.д.

Рассмотрим основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе:

· те виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе;

· та медицинская помощь лицам, не имеющим право получения бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, с целевыми программами и т.п.;

· за плату может предоставляться медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

· за плату может предоставляться медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации, иерархического уровня и т.д.;

· за плату может предоставляться медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

Исключением во всех случаях составляет оказание экстренной помощи - она должна оказываться бесплатно.

Оказание платных медицинских услуг как предпринимательская деятельность медицинских учреждений относится к рыночной сфере экономики, где одной из важнейших проблем является проблема реализации товаров и услуг. Потребности в поисках наиболее рациональных путей разрешения этой проблемы привели к появлению маркетинга.

В самом общем виде маркетинг платных медицинских услуг можно определить как систему организации предоставления платных медицинских услуг исходя из учета потребностей потребителей этих услуг.

Специфика маркетинга платных медицинских услуг связана с особенностью рынка:

· параллельное существование сферы платных и бесплатных для населения услуг снижает возможности реализации платных услуг;

· ограниченность спроса на платные услуги в отличии от практически безграничного спроса на бесплатные услуги, предоставляемые за счет средств бюджета или ОМС;

· неравномерность распределения медицинских услуг между рынками платных и бесплатных услуг ведет к ценовой диспропорции, когда с одной стороны, высокие цены на платные услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо услуг бесплатно, а с другой стороны, низкие цены на другие услуги связаны с широкой возможностью получения этих услуг бесплатно;

· повышенные требования, предъявляемые потребителями услуг к их качеству, сервису.

Маркетинг, как достаточно широкое понятие, включает в себя следующие элементы:

· изучение рынка;

· определение возможностей медицинского учреждения по удовлетворению потребностей пациентов;

· разработка услуг;

· проведение мероприятий, направленных на обеспечение гибкого реагирования учреждения на требования рынка;

· формирования спроса на услуги своего учреждения, продвижение их на рынок.

Рассмотрим вкратце эти элементы маркетинга.

Изучение рынка относится к первоочередным направлениям деятельности в маркетинге. Оно включает сегментацию рынка, анализ рыночной конъюнктуры, выявление конкурентов и т.д.

Основными объектами сегментации являются медицинские услуги, пациенты и медицинские учреждения.

Среди важнейших параметров сегментации рынка платных медицинских услуг можно отметить следующие:

· виды услуг (стационарные, амбулаторные, профилактические, лечебные);

· способы оказания одних и тех же услуг(применяемое оборудование, методики);

· степень срочности (экстренные и плановые);

· уровень сервисности и комфортности;

· объективная стоимость услуг;

· устанавливаемая цена услуги (завышенная, средняя, заниженная);

· качество;

· объемы оказываемых услуг;

· каналы сбыта услуг (ДМС, прямая продажа, договора с предприятиями).

Сегментация услуг позволяет выявить состояние рынка: его емкость, наполняемость услугами, найти свободные ниши, которые можно заполнить введя оказание новых видов услуг, увеличив объемы услуг, либо сменив какие-то из их характеристик (цена, сервис и т.д.).

Основной целью сегментации пациентов является выяснение их потребностей и более точный их учет при реализации платных услуг.

Сегментация пациентов производится путем их группировки по основным признакам, имеющим значение для целей максимальной реализации услуг:

Географическая сегментация- разбивка на территориальные единицы.

Демографическая - половой признак, возрастной, уровень доходов образовательный, уровень доходов, род занятий, национальные и религиозные особенности.

Психофизическая сегментация может осуществляться по признакам принадлежности к различным слоям общества и стилю жизни и т.д.

В продвижении услуг на рынок одно из важнейших мест принадлежит ценовой стратегии. Гибко влияя на цены, медицинские учреждения могут стимулировать продвижение своих услуг на рынок, находить пути увеличения доходов.

Необходимо отметить, что имеет достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. В первую очередь укажем Постановление правительства РФ от 7 марта 1995 года №239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов).

У медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги, часто возникает необходимость привлечь дополнительных пациентов, довести до максимально большего числа потенциальных потребителей информацию как о самом медицинском учреждении, так и о представляемых им медицинских услуг; ознакомить потенциальных клиентов с новыми методиками введенными в учреждении; улучшить имидж своего учреждения и т.д. Эти задачи решаются с помощью рекламы, являющейся важнейшей составной частью маркетинга платных медицинских услуг. Министерством экономики Российской Федерацией разработано письмо регламентирующие платные медицинские услуги от 29.06.00г. №7-583.

Успешная предпринимательская деятельность в любой области предполагает широкое использование рекламы. Медицинские учреждения все более активно используют рекламу для привлечения пациентов и достижения других целей. Однако для эффективного использования рекламы необходимо грамотное ее применение как с точки знания специфики рекламного дела, так и соблюдения нормативных актов, регулирующих ее правовые основы.

Оказание медицинских услуг требует лицензирования и сертификации медицинских работников. Поэтому в рекламе медицинских услуг должны быть указаны номер лицензии, а также наименование органа, выдавшего лицензию. Считается, что для обеспечения стабильной медицинской деятельности и повышения ее доходности нужно придерживаться следующих пяти правил:

1. Привлекать кредиты и создавать интерес к своей деятельности, чтобы не возникало ситуации «неоплаченного баланса»;

2. Обеспечивать финансированием помощь всем пациентам, заслуживающим вашего внимания;

3. Не допускать случаев незаконченного лечения;

4. Заниматься теми видами помощи, которые являются наиболее оплачиваемыми;

5. Избегать лечения заведомо смертельных случаев.

Вопрос бизнеса в медицине волнует многие цивилизованные страны: как удержать разумную грань между конкуренцией на рынке медицинских услуг и оторваться от концепции ценности человеческой жизни, здоровья личности, не потерять на этом рынке человеческого достоинства, не выплеснуть с водой младенца.

Глава 3. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

3.1 Общие сведения, принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации

При нарастающем обвале экономики и разрушении государственного здравоохранения в той форме, в которой оно существовало во времена СССР., надо было срочно найти такой вариант решения проблемы, который бы позволил перевести систему здравоохранения на работу в условиях рынка, начать реальное, а не декларативное реформирование отрасли, взяв за основу экономические методы управления. Таким решением проблемы стало внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Начавшиеся преобразования позволили избежать развала государственной системы здравоохранения и, в основном, сохранить для населения (особенно для социально незащищенных слоев) доступную и бесплатную медицинскую помощь. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

Таблица 5

Динамика развития инфраструктуры системы ОМС в 1997-2005гг.

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Число ТФОМС	79	81	88	89	89	89	90	90	91
Число Филиалов	587	1103	1140	1108	1160	1170	1123	1129	982
Число СМО	164	439	536	538	461	415	378	362	361
Число ЛПУ	Н.Д	4501	8218	8737	8788	8976	8236	7630	8269

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, в основу которой заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Частная медицина, представленная частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности и финансируется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, с гарантией получения ее, причем объем и характер определяются условиями страхового договора.

В медицинском страховании различается добровольное и обязательное медицинское страхование. Последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Таблица 6

Динамика поступления в территориальные фонды ОМС 1998-2004 млрд.рублей

Поступление Средств	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Всего	14	21,2	28,5	37,9	46,8	69,9	89,6
Поступление Страховых Взносов	8,4	12,9	17,3	23,8	31,2	47,6	52,8
Поступление Платежей из Бюджета	4,0	5,6	6,5	8,4	10,9	17,9	23,8
Доходы от Использования Временно Свободных Финансовых средств	0,5	0,1	0,1	0,7	0,05	0,1	0,1
Штрафы, пени	0,5	0,8	1,8	2,0	2,5	0,6	8,1

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС, утверждается Правительством и включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

· для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы..

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования единого образца, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, основными задачами которых является:

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.

Таблица 7.

Принципы ОМС.

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммер. характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа

Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в ОМС - это мощный, динамично развивающийся и реально действующий во всех регионах страны социально направленный страховой институт. Именно ему, как одной из форм социального страхования и социальной зашиты, о отводится роль основного двигателя в адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики.

Внедрение в России системы ОМС предполагало финансовую поддержку бюджета здравоохранения дополнительным источником финансирования в виде страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда с постепенным его увеличением. При этом бюджет здравоохранения не должен был уменьшаться. На деле в 1996 году возникла критическая ситуация, когда финансовые органы стали уменьшать бюджеты здравоохранения на сумму, которую собирала система ОМС.

В связи с этим с 1997 года разработана Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Впервые нормативны объемов необходимой медицинской помощи были утверждены на уровне Правительства РФ постановлением от 11 сентября 1998 года №1096 и действует в редакции постановления Правительства РФ от 24.07.2001 №550. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованного, а состояние их здоровья.

Действуют также методические рекомендации по порядку формирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи от 28.08.2001 года, утвержденные Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и согласованны с Минфином России, которые определяют минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только за счет средств ОМС, но и бюджетов здравоохранения всех уровней, а также единые подходы к расчету необходимых затрат для выполнения соответствующих объемов медицинской помощи.

Территориальные программы госгарантий формируются и реализуются в субъектах Федерации уже в течении 4 лет, и сегодня можно говорить об определенных положительных результатах этой работы.

В 2001 году территориальные программы госгарантий в установленном порядке были утверждены в 84 субъектах РФ (94%).

Вместе с тем реализация этих программ выявила ряд нерешенных задач, в частности: практически не происходит реструктуризация объемов медицинской помощи, превалирует дорогостоящая стационарная медицинская помощь, плохо внедряются стационарозамещающие технологии и т.д.

Еще один аспект деятельности системы ОМС - организация работы по защите прав застрахованных граждан. Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства. С этой целью создаются вневедомственные согласительные комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи и защите прав застрахованных.

Однако возникшие споры не всегда могут быть урегулированы на уровне досудебного разбирательства. Только 2004 году судами РФ было рассмотрено 429 дел и возмещено по удовлетворенным искам 3,45 млн.рублей. Основные причины обращения застрахованных в суды - недостатки оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения.

В связи с этим особую важность приобретает организация и проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В целом по стране этот очень важный социальный институт успешно развивается. В 2004 году проведено на 20% больше экспертиз, чем 2003 году.

3.2 Основные модели Обязательного Медицинского Страхования

Инфраструктура системы ОМС вбирает в себя огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из них может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в нее, наличие связей различного характера между ними и влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы1996 № 3, с.39. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. В 42 субъектах РВ имеются страховые медицинские организации, в 19 СМО и филиалы ТФОМС, в 30- только ТФОМС.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движением финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

2. финансированием медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3. финансированием медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

На территории Томской области движение финансовых средств осуществляется через страховые медицинские организации, которые выполняют роль страховщика. Томский территориальный фонд ОМС финансирует только иногородних застрахованных лиц.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено в первую очередь:

· различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

· финансовыми возможностями регионов;

· национально-территориальными и политическими особенностями регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

· счет исполнительной дирекции ТФ

· счета филиалов фонда.

В субъектах РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно разделить на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;

2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Основная роль в формировании модели системы ОМС региона принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС и если фонд теряет свою самостоятельность, то формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд

2. орган управления здравоохранением

3. страховая медицинская организация

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В ряде регионов сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной - ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в случае отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3, с.43.

Стабильное функционирования системы ОМС требует разработки мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а также пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения, что предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи на территории Томской области производится по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией и «Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области». Из средств ОМС с 01.01.2005 года финансируются все статьи расходов ЛПУ за исключения, статьи: капитальный ремонт и приобретение оборудования (местный бюджет).

По итогам 2004 года доходы ТТФОМС составили 1 млрд.202 млн. рублей, расходы 1млрд.204 млн.рублей. В системе ОМС Томской области застраховано более 1 млн.человек. За год на одного работающего жителя области в фонд было перечислено более 1800 рублей, сумма, поступившая на одного неработающего жителя области - почти в 3 раза меньше. Основная доля расходов фонда 94% - это финансирование медицинских организаций для оплаты медицинской помощи застрахованным томичам в пределах области и лечение жителей других регионов, застрахованных в системе ОМС в местных лечебных учреждениях. В структуре расходов оплата медицинских услуг составила 95%, что составило 1 млрд.140 млн. рублей, в том числе 808 млн.рублей на оплату труда с начислениями,246 млн.рублей на медикаменты, 66 млн.рублей на продукты питания, 20 млн.рублей на мягкий инвентарь. Из них 72% это оплата стационарной помощи,23 % амбулаторно-поликлинической и 5% стационарнозамещающей.

В Томской области доля страховых платежей на обязательное медицинское страхование на неработающее население за счет средств консолидированного бюджета совместно с бюджетом г.Северска в общем объеме доходов ТТФОМС возрастает (2003г. - 29%, в 2004г. - 32%, на 2005г. - 42%),.Кроме того в 2004 году в соответствии с Соглашением Администрации Томской области и Пенсионным фондом РФ осуществлялось финансирование расходов по оказанию адресной помощи неработающим пенсионерам путем дополнительных платежей на сумму свыше 78 млн.рублей.

3.3 Проблемы Обязательного Медицинского Страхования в России и пути их решения

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.