Клиническая медицина

Сердце обладает 4-мя функциями: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

В зависимости от нарушения какой-либо из этих функций м. возникнуть нарушения ритма (аритмия), которая в зависимости от причины их вызвавшей, м. б. первичными, т.е. самостоятельными (связана с атипичным расположением проводящих путей сердца, наличием дополнительных проведения импульсов) и вторичными, возникающими при различных заболеваниях.

Аритмии м. б. органическими и функциональными. Аритмии делятся на группы в зависимости от ведущего патогенетического фактора.

1. вследствие нарушения автоматизма синусового узла: - син. тахикардия; - б/синусовая брадикардия; - синусовая аритмия (дыхательная)

2. вследствие нарушения возбудимости: а) экстрасистолия (предсердная,AV, желудочковая, политопная(из разных отделов), аллоритмия(бигемения, тригемения, квадрагимения и т.д.) б) пароксизмальная тахикардия (суправентикулярная и желудочковая)

3. вследствие нарушения проводимости - блокады: а) синоаурикулярная; б) внутрипредсердная; в) атриовентрикулярная 1,2 и 3 ст. (полная поперечная блокада) г) внутрижелудочковая (правой, левой ножки п. Гиса или ее ветви)

4. вследствие нарушения возбудимости и проводимости: а) мерцательная аритмия, б) трепетания предсердий, в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

1. син. тахикардия наиболее простое нарушение, м. б. в физиологических условиях (прием пищи, эмоц. напряжение). Жалобы на ощущение сердцебиения, кот. в патологических условиях м. сопровождающихся одышкой. Об-но: пульс учащен. Для купирования: седативные препараты, В-блокаторы, серд. гликозиды, при сердечной недостаточности на ЭКГ укорочен Т-Р.

Син. брадикардия в физиол. усл-х, при патологии (опухоль мозга, менингит, кровоизлияние в мозг, микседема). Объективно: редкий пульс. В лечении препараты белладонны, алупент, эфедрин и кофеин, атропин. На ЭКГ удлинен Т-Р.

Син. аритмия м. б. у детей и юношей, у выздоравливающих и некоторых б-х ЦНС. Жалоб нет. Об-но: учащ. пу на вдохе и урежение на выдохе. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии. На ЭКГ мен-ся R-R.

2. м. б. у здоровых при злоупотреблении курением, чаем, кофе. Опасные варианты: частые одиночные, групповые, ранние ко. м. б. предвестниками фибрилляции или асистолии желудочков, легко улавливается при пальпации пульса.

На ЭКГ для всех э/систолий хар-но преждевременное появление сердечного комплекса, компенсаторной паузы и последующим № сокращением.

Остальные изменения на ЭКГ характерны для каждого вида э/систолы и зависят от места возникновения патологического очага.

Медикаментозное лечение проводится при частых э/систолиях и аллоритмиях: седативные, В-блокаторы, антагонисты кальция (изоптин), антиаритмические препараты (гилуритмал), пр-ты калия, при желудочк. - новокаинамид.

Пароксизмальная тахикардия: внезапно возникает и также внезапно обрывается. Пульс до 160-220 в мин.М. б. у молодых с большой нервной возбудимостью, но часто при инфаркте, пороках, миокардите, инсульте.

Жалобы: резкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, боль в сердце, одышка, тошнота, рвота, слабость, бледность, если длительно, то цианоз, набухание яремных вен. Пульс с трудом подсчитывается, малого наполнения, АД снижается, ритм маятникообразный. Из мед-тов изоптин, новокаинамид, индерал, гликозиды. При желудочковой начинать с лидокаина, а гликозиды вводить опасно. В тяж. случаях дефибрилляция.

3. блокады - частое осложнение заб-й сердца, при повышении тонуса п. vagusa, при даче некоторых антиаритмич. ср-в: изоптин, панангин, гликозиды.

синоаурикулярная блокада - задержка импульса в синусовом узле. Жалоб нет. Периодически выпадение серд-го сокращения и пульса. На ЭКГ период-ки выпадение комплекса.

Внутрипредсердная - только на ЭКГ изменение Р (деформирован), м. б. удлинение проводимости до 0.1 сек.

AV-блокада. I степ. только на ЭКГ удлинение P-Q до 0.3-0.4 сек. II (2 типа) - Ощущение замирания сердца или остановку, головокружение. При выслушивании периодическое выпадение сокращений и пульса. На ЭКГ P-Q с каждым комплексом удлиняется, что завершается выпадением желудочкового комплекса (период Самойлова-Венкебаха).2 тип - при еще большем ухудшении проводимости не все импульсы доходят до желудочков и на 2-3 импульса желудочки отвечают одним сокращением. На ЭКГ P-Q постоянно, а на 2-3 сокращения Р приходится QRS.

Жалобы б-х при этом более выражены.

III степ. - поперечная блокада может не проявл-ся клинически, но пульс редкий, период-ки громкий первый тон ("пушечный тон"). Но при замедлении пульса б-й м. периодически внезапно терять сознание, м. б. судороги, бледный, глубокое дыхание, пульс редкий или не опред-ся (с-ром Морганьи-Эдемса-Стоки). На ЭКГ зубцы Р, QRS самомтоятельно.

Лечение: при любой блокаде противопоказан калий. При с-ме М-Э-С неотложная помощь: непрямой массаж сердца, искусств дых-е, атропин, эфедрин. При неэфф-ти - в/в преднизолон 60-90мг.

При внутрижелудочковой блокаде ж-б нет, при выслушивании м. б. расщепление тонов. Только на ЭКГ (QRS уширен, амплитуда QRS увеличена, сопоставл-ся QRS в I и III стандартных отведениях.

Миокардит: заболевание сердечной м-цы воспалительного хар-ра. Бывает острый, подострый и хр., очаговый и диффузный. Миокардит м. зак-ся миокардическим кардиосклерозом, возникают дистрофические изменения.

инфекционный (вирусы, бактерии, грибки, гнойно-септические заболевания, дифтерия, тубер-з, ревматизм).

аллергические(при бр. астме, системных заб-х соединит. тк. Возникают иммуноаллергические р-ции с образованием комплексов антиген-антитело.

токсико-аллергические при тиреотоксикозе

идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера: этиология неизвестна

Клиника: зависит от этиологии, распространенности процесса. Слабость, повышенная утомл-ть, субфебрильная t, одышка, неприятные ощущения в обл. сердца, иногда стенокардитические боли, тахикардия. При остром жалобы м. б. интенсивнее.

Об-но: признаки серд. недост-ти (отеки на ногах, поясничной области, бледность, набухание шейных вен, гепатомегалия). Границы сердца расширены, увеличены влево. Тоны приглушены или глухие, иногда легкий систол. шум, аритмии, цианоз.

В ОАК - повышенное СОЭ, лейкоц-з. может и не быть при хроническом.М. б. изменения на ЭКГ.

Наиболее тяжелый идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера. Он чаще острый, но м. б. подострый и хрон-й. В клинике быстро нарастающие с-мы серд. недост-ти: одышка, цианоз, тахикардия, застойные явления в легких и печени, t до 39. На первый план м. выступать тромбэмболический с-ром (в сосуды почек, легких, селезенки), что затрудняется диагностически. Сердце расширено во все стороны, тоны ослаблены, систолич. шум на верхушке. АД падает, различные нарушения ритма.

Лечение: 1. лечение основного заболевания, проявлением которого явился миокардит (дифтерия, туб-з, ревм-м).2. воздействие на аллергический компонент 3. леч-е ССН и аритмии. Строгий постельный режим, полноценное питание.

Миокардический кардиосклероз: при миокардите м. б. дистрофические изменения, в рез-те кот-х разраст-ся соединит. ткань, склерозирование. В отличие от атеросклеротического, когда в основе лежит атеросклероз, в частности ат-з венечныз артерий сердца, при миокардическом кардиосклерозе основной причиной явл-ся предшествующий миокардит.

Жалобы связаны с недостаточностью миокарда той или иной степени или ССН. Это одышка, тахикардия, колющие, давящие боли в сердце различной интенсивности. Границы сердца незначит. Расширены влево, вследствие гипертрофии миокарда, тоны приглушены.М. б. аритмии из-за нарушения проводящей системы сердца.

Лечение - опред-ся степенью ССН.

Синдромы при з-х ЖКТ

Болевой, желудочной диспепсии, нарушения секреторной функции ж-ка (увеличение, уменьшение секреции ж-го сока - гастриты), с-м язвенного поражения ж-ка и ДПК, с-м кишечной диспепсии: недост-ть кишечного пищеварения и всасывания, симптомокомплекс нарушения двигательной ф-ции толстого к-ка - дискенезия толстого к-ка (спастического, атонического характера); с-ром раздражения толстой к-ки

болевой - ведущий. Боль по локализации, интенсивность, продол-ть, иррадиация, связи с приемом пищи. При хр. гастрите боль неинтенсивная, но постоянная в эпигастральной обл. При ЯБЖ и ДПК боль интенсивн., четко связана с приемом пищи. Кинжальная боль при прободении ЯЖ.

2-3 с-м желуд. диспепсии: нарушение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Нарушение аппетита в значит. Степени связано с уровнем желудочной секреции и кислотности. При увеличении кислотности апп-т м. б. увеличен, но из-за болей боится есть. При пониженной - снижен. Извращении вкуса - рак.

Неприятн. вкус во рту, н-р горечь, при з-х печени и желчного пузыря, металлический при отравлениях.

Изжога - жжение в подложечной области, это моторное проявление, а не секреторное. Чаще это при релюкс-эзофагите, диафрагмальной грыже. Изжога м. б. при № кислот-ти.

Отрыжка - это внезапное попадание пищи или воздуха в рот. Отрыжка воздухом при уменьшении соляной к-ты или №-ме, употреблении газообразных продуктов. Отрыжка пищей, съеденной накануне - при стенозе, тухлым яйцом при ахилии, раке.

Тошнота, чаще при з-х, сопр-ся уменьшением кислот. при отравлениях.

Рвота имеет большое диагн-е знач-е: "кофейной гущей" при кровотечении, по утрам с примесью слизи при хр. гастрите, желчью - патологии желчных путей, пищей, съеденной накануне - стеноз.

4-5 с-м кишечн. диспепсии. Это патологич. сост-е, обусловленное нарушением переваривания (мальдигестия) и всасыванием в тонком к-ке (мальабсорбция)

В к-ке 2 вида пищеварения: полостное и пристеночное. Полостное обусловлено деят-ю поджел. жел., желчеобразовательной и желчевыводящей ф-цией печени. Причины: 1-отсутствие или недост-ть к-л фермента (трипсин, химотрипстн, эластаза, калликреин, липаза, амилаза; 2 - недост-е поступл-е желчи - наруш-ся эмульгирование жиров. При этом умен-ся перист-ка и бактерицидное д-е желчи (камни, опухоли, гепатиты, циррозы).

В мембранном (пристеночном) пищеварении уч-т более 20 ферментов,

Билет № 11 ИБС

Типичная форма ИМ - болевая. Основной симптом, как и при стенокардии, резкая боль с той же локализацией и иррадиацией, но продолжительней, не купируется нитратами и на этом фоне возникают признаки о. сердечной и сосудистой недостаточности: резкая слабость, тахикардия, снижение АД, пульс нитевидный, глухость тонов, нарушения ритма. ИМ сопровождается повышением температуры тела, т. к. в кровь поступают продукты распада из очага некроза. У стариков темпер. м. б. в №, м. б. шум трения перикарда. Затем лейкоцитоз уменьшается, увеличивается СОЭ (ножницы). Основное при постановке диагноза - ЭКГ: патологический зубец Q и (-) Т.

В течение ИМ выделяют периоды: 1. прединфарктный (нестабильная стенокардия); 2. острейший; 3. острый; 4. подострый (период рубцевания); 5. постинфарктный.

ИМ м. б. рецидивирующий (на фоне еще не зарубцевавшегося появляется новый участок некроза) и повторный (возникает после рубцевания первого). У больного остается склонность к повторным ИМ. Это типичный ангинозный вариант. Но м. б. атипичные варианты: периферический и безболевой.

Периферический: гортанно-глоточный (боль типа ангины), верхнепозвоночный (боль в позвоночнике), нижнечелюстной (боль в н. челюсти, зубе).

Безболевой: 1 - абдоминальный (гастроэнтеральный); 2 - астматический; 3 - коллаптоидный (шок при боли); 4 - аритмогенный; 5 - церебральный; 6 - отечный;

Осложнения: 1. кардиогенный шок (слабость, пульс нитевидный, снижение АД); 2. ОСС недостат. (отек легких); 3. аритмии (мерцательная, пароксизмальная, тахикардия), что является частой причиной смерти; 4. разрыв серд. м-цы с тампонадой сердца; 5. парез желудка, кишечника, кровотечения, псих. р-ва; 6. пристеночный тромбоэндокардит; 7. аневризма сердца.

Лечение: неотложные и реанимационные мероприятия. Купировать боль, ликвидировать нарушения ритма, ОСС недост-ть, правильно транспортировать, если необходимо. Создать пассивное положение больному полусидя, вселить уверенность в положительном исходе. Кроме нитратов: промедол 1-2мл 1-2%, 2мл.2.5% пипольфена, 1мл.2.5% аминазина, 1мл.1% димедрола или 2мл.2% супрастина, анальгетики: 2мл.50% анальгина, 10мл.0.5% новокаина в/в, 1-2мл. морфина + дроперидол в/в, в первые дни кислород, т. к. гипоксемия. Желательно в противошоковую палату. Антикоагулянты и фибринолитические препараты: гепарин, фибринолизин под контролем свертываемости крови. При болях наркоз с закисью азота. С третьего дня антиагреганты: трентал, курантил. При необходимости антиаритмическая терапия. При внезапной остановке сердца ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция, внутрисердечно адреналин.

Комплекс реабилитации, кардиологический санаторий, проф-ка повторных ИМ - пожизненно.