Вакцинация детей противотуберкулёзной вакциной (БЦЖ)

а) с целью отбора контингента для ревакцинации БЦЖ, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более.

б) для диагностики туберкулеза, в том числе для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков.

в) для определения инфицирования микобактериями туберкулеза.

Препарат вводят строго внутрикожно. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч путем измерения размера инфильтрата (папулы) в мм. Прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. При постановке проб Манту, реакция считается:

- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной - при инфильтрате размером (2-4 мм) или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата диаметром 6 мм и более; - гиперергической - у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также визикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Противопоказания для постановки туберкулиновой пробы: распространенные кожные заболевания, эпилепсия, острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, аллергии с выраженными кожными проявлениями в период обострений). Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Профилактические прививки могут повлиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. В случае, если профилактическая прививка была проведена, то туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) в день постановки туберкулиновых проб проводят опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Прививка БЦЖ сильно запутывает интерпретацию теста Манту. У большинства привитых реакция положительная, а у части - даже сверхположительная, в результате, с одной стороны, совершенно здорового человека могут подвергать неоднократному рентгеновскому облучению (флюорография), профилактической химиотерапии антибиотиками, психическим нагрузкам и стрессам, а, с другой стороны, наоборот, затрудняет диагностику истинного туберкулёза, если он не развился ещё до достаточной для сверхотчётливой реакции стадии.

Сами фтизиатры единодушно жалуются на низкую информативность пробы Манту, это уже ни для кого давно не секрет... Из официального заявления ВОЗ: "мы всё ещё не располагаем простым чувствительным тестом, который позволил бы отличить ... больных активной формой туберкулёза ... от лиц, ранее вакцинированных БЦЖ".

Это заявление ВОЗ было в 1990 году. Однако в настоящее время в России всё большее распространение получает диагностикум туберкулёза под названием "Диаскинтест", работающий, в отличие от пробы Манту, с точностью приближающейся к 100%.

Диаскинтест - инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит - комбинация из двух рекомбинантных белков, которые отсутствуют у M.bovis BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений.

Тест позволяет четко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M.tuberculosis, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными микобактериями.

Диаскинтест:

* имеет высокий профиль безопасности;

* высоко специфичен - не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, вызывающего положительную реакцию в этих случаях;

* высоко чувствителен - все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития туберкулеза дают положительную реакцию на препарат;

* позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии туберкулеза;

* у лиц (в том числе детей), излеченных от туберкулеза - реакции отрицательные.

Флюорография.

С целью выявления туберкулёза используется также флюорографический метод рентгенодиагностики лёгких и органов грудной клетки, при котором рентгеновское изображение объекта переносится с флюоресцирующего экрана на фотоплёнку относительно небольших размеров. Применяют для выявления заболеваний органов грудной клетки, преимущественно при массовых обследованиях (скрининге). По сравнению с рентгенографией эта методика требует меньших затрат, менее информативна, создаёт относительно меньшую лучевую нагрузку.

Обычная плёночная флюорография обеспечивает дозу около 0,5-0,8 миллизиверта (млЗв).

С целью выявления различных патологий лёгких, в том числе выявления лиц, больных туберкулёзом, рекомендуется проходить флюорографическое обследование не реже 1 раза в год (с 15 лет).

Микроскопия.

Этот метод прост, доступен, позволяет быстро дать ответ. В мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, можно выявить красные палочки на голубом фоне. Недостатком этого метода является его небольшая чувствительность (ввиду очень медленного роста микобактерии могут не попасть в мазок, их можно выявить при содержании 100000-500000 микобактерий в 1 мл материала).

Бактериологический метод диагностики.

При отрицательном микроскопировании применяют микробиологический метод. Бактериологическое исследование позволяет выделять и идентифицировать МБТ. Материалом для исследования служат преимущественно мокрота при лёгочном туберкулёзе и прочие среды при внелёгочной его локализации. Бактериовыделение МБТ является не только признаком инфекции, но и фактором заражения окружающих, что важно в эпидемиологическом плане. Недостаток этого метода состоит в том, что из-за медленного роста МБТ первые колонии на классических средах образуются спустя 4-8 недель после посева. В настоящее время имеются более избирательные среды, позволяющие вырастить колонию в течение двух недель, однако не все лаборатории имеют их в наличии (8).

Иммуноферментный анализ (ИФА). В ряде случаев, когда флюорография нежелательна или провести её невозможно (беременные женщины, лежачие больные и пр.), проводят исследование ИФА, который выявляет антитела к МБТ в крови. Позволяет определить степень активности процесса, оценить эффективность лечения. Информативность ИФА высока и в случаях внелёгочной локализации туберкулёза.

Наиболее безопасным, достоверным и информативным из перечисленных методов диагностики туберкулёза является метод ИФА.

Его преимущества:

1. В организм не вводятся антигены, соответственно, отсутствует риск развития анафилактического шока и аутоиммунных расстройств.

2. Можно определить степень активности патологического процесса.

3. Отсутствует радиоактивное облучение.

4. Высокая информативность метода.

5. Профилактика туберкулёза

5.1 Неспецифическая профилактика туберкулёза

Наиболее эффективными неспецифическими профилактическими мероприятиями в отношении туберкулёза являются:

1. Своевременная диагностика туберкулёза (массовые диагностические метода: постановка кожно-аллергических проб, проведение флюорографии грудной клетки и лёгких).

2. Изоляция больных открытой формой туберкулёза от общества и их своевременное высокоэффективное лечение

3. Контроль групп риска по туберкулёзу.

4. Пропаганда здорового образа жизни, борьба с курением, алкоголизмом и наркоманией.

5. Улучшение социально-бытовых условий жизни населения и экономической ситуации в стране.

Питание -- это и профилактика, и лечение туберкулеза. Недостаток витаминов, белков и минеральных веществ в питании людей до середины прошлого века являлся основной причиной снижения иммунитета и восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в частности к туберкулёзу.

Рациональное питание предусматривает сбалансированное сочетание белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Для больных туберкулезом необходимо в сутки 2 г белка на 1 кг массы больного, из них 50--60% должен составлять белок животного происхождения, он необходим для противотуберкулезного иммунитета. Кроме того, белок является пластическим материалом и стимулятором энергетических и окислительных процессов в организме, способствует усвоению витаминов. Недостаток белка в рационе больного приводит к обострению процесса. Избыток жиров и углеводов для больного туберкулезом нежелателен. Жиров в сутки достаточно 100 г -- 80% животного жира (сливочное масло) и 20% -- растительного масла. Животный жир содержит витамины А, Е, D, фосфолипиды и бета-каротин (провитамин А). Углеводы для больного туберкулезом являются заменимыми компонентами питания и выполняют в организме энергетическую роль. Общее количество углеводов в пище больного должно составлять 500--550 г, из которых 75--80% -- крахмала и 20--25% -- сахара. Источники крахмала -- зерновые продукты, овощи (картофель), а сахаров -- сахар, конфеты, варенье, повидло, фрукты. Овощи и фрукты содержат клетчатку и пектиновые вещества. Клетчатка создает объем, способствует появлению чувства насыщения и стимулирует моторную функцию желудка и кишечника. Пектиновые вещества способствуют выводу из организма токсинов, аллергенов, канцерогенов, тяжелых металлов. Поэтому в рационе больного очень важны яблоки, фрукты, картофель и другие овощи. Помимо белков, жиров и углеводов, пища больного туберкулезом должна содержать минеральные соли и витамины. Из минеральных веществ особенно важны кальций и фосфор в соотношении 1:1,5. Главные источники кальция и фосфора: молоко, кефир, творог, сыр, хлеб. Микроэлементы содержатся в овощах, фруктах, ягодах, бобовых, овсяной крупе.

Энергетическая ценность рациона для больных туберкулезом детей должна быть на 15--30% выше, чем для здоровых. При наличии интоксикации калорийность рациона повышается еще на 15--30%. Режим питания больного туберкулезом ребенка должен включать не менее 4-х приемов основной пищи и дополнительных приемов молочнокислых продуктов, фруктовых соков или свежих фруктов. Перерывы между отдельными приемами пищи -- 3,5--4 ч, а перерыв между ужином и завтраком -- 12 ч. В основной завтрак следует получать 25% энергетической ценности пищи, в дополнительный завтрак -- 5%, в обед -- 40%, в полдник -- 10%, в ужин -- 20%.

Витаминотерапия необходима больному туберкулезом, особенно в условиях длительной химиотерапии, истощающей и без того ослабленное интоксикацией витаминное депо организма. В сутки больному туберкулезом необходимо 1--1,5 г витамина С, 5 мг витамина В, 2 мг витамина В6. Следует шире использовать природные источники витаминов. Витамина В больше всего находится в пивных дрожжах, бобах, горохе. Витамина В6 -- в картофеле, мясе, молоке, витамина С -- во фруктах, ягодах (особенно в черной смородине), шпинате, салате.

Для детей, больных туберкулезом, а также получающих химиопрофилактику в связи с "угрожаемыми по туберкулезу" состояниями, очень важны жирорастворимые витамины А и D. Витамин А содержится только в животных продуктах: рыбий жир, печень (особенно трески и палтуса), куриные яйца, сливочное масло, сыр, сливки, молоко. Провитамин А содержится в моркови, зеленом луке, шиповнике, облепихе, рябине, щавеле. Норма витамина А для детей разного возраста -- от 2 до 6 мг в сутки. Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен. Он содержится в тех же продуктах, что и витамин А, а также синтезируется в коже под влиянием солнечных лучей. Потребность в нем составляет 500 МЕ в сутки. Для нормального функционирования ферментных систем организма необходимы и другие витамины: витамин Е, которого особенно много в растительных маслах, витамин К (в капусте, тыкве), витамин В1 (в зерновых продуктах), а также рибофлавин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, липоевая кислота, витамин В12.

При недостатке витаминов в пищевых продуктах и повышенной потребности в них их назначают в виде отдельных и комбинированных форм и в биодобавках.

5.2 Специфическая профилактика туберкулёза

Одним из видов профилактики туберкулёза на сегодняшний день является вакцинация БЦЖ (BCG).

С начала истории вакцинации БЦЖ считалось, что она позволяет защитить человека от всех форм туберкулёза, однако, в 80-е годы было доказано, что вакцина БЦЖ не влияет на заражение МБТ и развитие заболевания. Вместе с тем было высказано предположение, что вакцина защищает человека от тяжёлых форм внелёгочного туберкулёза. Однако к концу прошлого века было доказано, что вакцинация БЦЖ защищает от тяжёлых форм внелёгочного туберкулёза только младенцев и детей младшего возраста, не оказывая никакого влияния на течение заболевания детей после 3-х лет и взрослых.

Согласно ВОЗ: "БЦЖ - единственная существующая в настоящее время вакцина против туберкулёза, обеспечивает защиту от туберкулёзного менингита и диссеминированной формы у младенцев и детей младшего возраста".

БЦЖ - бацилла Кальметта - Герена (Bacillus Calmette - Guйrin) -- вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой Mycobacterium bovis, которая утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. Показатель жизнеспособности вакцины БЦЖ находится в пределах 10-30 млн/мг, одна прививочная доза содержит от 500 тыс. до 1,5 млн. жизнеспособных клеток. Это не позволяет использовать ее для щадящей первичной иммунизации детей группы повышенного риска с отягощенным постнатальным периодом (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция).

Вакцина вводится внутрикожно с 1962 года. Данный метод введения выбран не случайно. Бактерии БЦЖ поглощаются иммунными клетками кожи (макрофагами соединительной ткани) и либо перевариваются ими, либо погибают вместе с клетками спустя некоторое время. Кожа, т.е. довольно грубая ткань - плохая питательная среда для любых микробов, так как ни воздуха, ни нормального питания, ни нужной температуры микробы не получают. Таким образом, кожа - последнее место, где микобактерия способна жить и размножаться, и именно поэтому для прививки БЦЖ выбран внутрикожный способ. Однако вместе с тем медициной признано, что штаммы БЦЖ всё-таки проникают в организм человека в составе макрофагов и продолжительно персистируют в организме, изменяя лимфоидную ткань и поддерживая напряжённость иммунитета (25,26). К тому же известно, что кожа новорожденных тонкая, структура ее незрелая, рН недостаточная, вследствие чего кожные покровы имеют повышенную проницаемость и восприимчивость к инфекциям.

В соответствии с "Национальным календарём профилактических прививок" БЦЖ ставят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3--7 дней жизни ребенка.

Кроме собственно вакцины БЦЖ с недавнего времени используют её разновидность - БЦЖ-М.

БЦЖ-М (Vaccinum tuberculosis (BCG-M) cryodesiccatum) предназначена для щадящей активной специфической профилактики туберкулеза недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и выше, а также детей, не получивших вакцинацию в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в детских поликлиниках. Показатель жизнеспособности данной вакцины БЦЖ находится в пределах 20-30 млн/мг, одна прививочная доза содержит от 500 тыс. до 750 тыс. жизнеспособных клеток, что обеспечивает высокий уровень иммунологической активности препарата при меньшей его реактогенности и позволяет снизить частоту поствакцинальных осложнений.

Вакцина БЦЖ-М представляет собой живые микробактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия.

Живые микробактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Считается, что иммунитет после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М сохраняется в течение 7-10 лет. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию. Иммунитет после ревакцинации сохраняется 5-6 лет.

В настоящее время в г. Череповце из-за хотя и редких, но тяжёлых осложнений после вакцинации БЦЖ, в роддомах новорожденным вводят только вакцину БЦЖ-М.

Отбор подлежащих прививкам предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Противопоказания для новорожденных:

1. Недоношенность -- масса тела при рождении менее 2000 г;

2. Внутриутробная инфекция;

3. Гнойно-септические заболевания;

4. Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы);

5. Тяжелая родовая травма с неврологической симптоматикой;

6. Генерализованные кожные поражения;

7. Острые заболевания;

8. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

9. Иммунодефициты различной этиологии, СПИД.

Через 4--6 недель при первом введении вакцины и уже на первой неделе после ревакцинации на месте инъекции появляется пятно, затем инфильтрат (участок ткани, увеличенный в объеме и повышенной плотности) диаметром не более 5--10 мм. В дальнейшем там образуется пузырек-гнойничок (его размер также не должен превышать 10 мм) с прозрачным, а затем мутным содержимым, потом -- корочка. Через 5--6 месяцев у большинства детей остается нежный поверхностный рубчик длиной 3-10 мм, который к году принимает свой окончательный вид. Появление рубца свидетельствует о состоявшейся прививке (о перенесенном локальном кожном туберкулезе) и о выработке организмом специфической защиты против микобактерий туберкулёза.

Рассмотрим подробнее процесс выработки специфического иммунитета к туберкулёзу и его особенности.

Поступив в организм ребёнка, микобактерии БЦЖ частично распространяются в лимфу и кровь в составе макрофагов и, естественно, размножаются, хотя и ослаблены. Каждые сутки количество штаммов БЦЖ удваивается. Вакцина (БЦЖ и БЦЖ-М) содержит в себе минимум 500 тыс. живых бактерий. Через сутки их будет уже миллион, через двое суток - 2 млн. и т.д. Иными словами, в организме новорождённых имеет место БЦЖ-бактеремия, которая будет нарастать у каждого ребёнка по-разному.

В конце концов, через определённое время у ребёнка "возбуждается" своя реакция повышенной чувствительности замедленного типа - ПЧЗТ. Вакцинация БЦЖ проводится именно с этой целью - с целью возбуждения этой наследственно детерминированной реакции.

Большинство антигенов БЦЖ и микобактерий туберкулёза человеческого типа идентичны, благодаря этому вакцинация БЦЖ вызывает приобретённый нестерильный иммунитет, перекрёстно-специфичный в отношении микобактерий человеческого типа.

Этот иммунитет проявляется в том, что у вакцинированных инфицирование экзогенными микобактериями не приводит к их гематогенному и лимфожелезистому распространению - происходит сдерживание размножения проникших микобактерий и их локализация.

Таким образом, вакцинация БЦЖ совершенно не влияет на заболеваемость туберкулёзом, однако формирует способность организма локализовать возбудителя, предотвращая тем самым распространение МБТ по всему организму.

Известно, что антитела, вырабатываемые организмом к МБТ, не влияют на развитие микобактерий, главную же роль в подавлении развития МБТ играет фагоцитоз, т.е. активность клеточного иммунитета. При этом, клеточный иммунитет не является долговременным и его нужно постоянно поддерживать.

Поддержание иммунитета осуществляется за счёт его не стерильности после вакцинации БЦЖ. Понятие не стерильности подразумевает постоянное наличие в организме возбудителя, что поддерживает иммунитет на достаточном уровне. МБТ сохраняется в организме человека путём проникновения внутрь макрофагов, при фагоцитозе. Таким образом, часть штаммов БЦЖ локализуются внутриклеточно (L-формы). Оставшиеся в организме штаммы БЦЖ поддерживают достаточный уровень напряжения иммунитета. Таким образом, человек может сохранять штаммы БЦЖ в своем организме длительное время и даже всю жизнь (25,26).

Аллергическая реакция на пробу Манту как раз зависит от срока вегетирования в организме штамма БЦЖ. Именно наличие этой реакции запутывает интерпретацию пробы, не позволяя клиницистам сделать однозначный вывод о наличии или отсутствии развития истинного туберкулёза. Считается, что жизнь БЦЖ в организме ограничена 4-7 годами (16).

5.2.1 Эффективность иммунопрофилактики туберкулёза

Известно, что вакцина БЦЖ не даёт 100% гарантии от развития тяжёлых форм внелёгочного туберкулёза у детей младшего возраста. Показатели эффективности БЦЖ достаточно сильно разнятся от 0% до 78% в зависимости от региона, этноса и штамма (42).

Академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор Пальцев М.А. от лица Московской академии медицинских наук им. И.М. Сеченова в своём докладе на 7-ом съезде Российских фтизиатров, 3-5 июня 2003 года, отметил следующее: "Вакцинопрофилактика туберкулеза с использованием широко известной вакцины БЦЖ в последнее время обнаружила отсутствие сколько-нибудь выраженной эффективности" (22).

Главный фтизиатр РФ академик РАМН М.И. Перельман: "Существующая противотуберкулезная вакцина, которой человечество за неимением лучшего пользуется 80 лет, откровенно слаба. К сожалению, хорошего иммунитета она не обеспечивает" (23).

Вакцинация БЦЖ как обязательная мера профилактики туберкулёза сохраняется в 59 странах мира. Остальные 132 страны по причине недостаточной эффективности БЦЖ вакцины и наличия серьёзных осложнений в настоящее время отказались от вакцинации БЦЖ, либо рекомендуют вакцинацию представителям групп риска.

Например, в ФРГ иммунизация групп риска проводилась со времени завершения Второй мировой войны до 1998 года. В 1998 г. Институт Роберта Коха выпустил бюллетень, отменяющий рекомендацию БЦЖ. В качестве обоснования отмены называются "спокойная эпидемиологическая ситуация, отсутствие надёжных доказательств эффективности БЦЖ, нередкие тяжёлые побочные эффекты".

В США вакцинацию проводят только в группах повышенного риска.

По причине низкой эффективности БЦЖ российские ученые в настоящее время занимаются разработкой вакцин нового поколения. Разработки по производству новой вакцины ведутся в настоящее время на базе нескольких институтов, в том числе на базе Центрального НИИ туберкулеза (10).

5.2.2 Поствакцинальные осложнения

Проведенный учёными Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова ПЦР-анализ различных штаммов БЦЖ, полученных из различных источников показал, что препараты БЦЖ, используемые в разных странах, существенно отличаются друг от друга. Штаммы БЦЖ, используемые в России, в отличие от зарубежных содержат в своем составе факторы вирулентности (патогенности) (22).

Рассматривая БЦЖ в качестве профилактики туберкулёза нужно понимать, что вакцина БЦЖ содержит живые аттенуированные бактерии и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения.

Причинами поствакцинальных реакций являются: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей, качество вакцины и др.

Неблагоприятные последствия прививки БЦЖ принято называть БЦЖ-инфекцией или БЦЖит (BCG disease, BCGitis): Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ (по классификации, предложенной Международным союзом по борьбе с туберкулёзом ВОЗ в 1984 г.):

· Категория 1: локальные поражения (подкожные инфильтраты (1,5% от всех осложнений), холодные абсцессы (37,8%), язвы (3,3%) и регионарные лимфадениты (49,1%).

· Категория 2: персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы (4,9%) ).

· Категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, отмечаемое при врождённом иммунодефиците (0,8%).

· Категория 4: пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, высыпания) (4,6%). (14)

По данным Л.А. Митинской (13), поствакцинальные осложнения встречаются в 0,02% случаев после вакцинации и в 0,001% случаев после ревакцинации.

Исходя из того, что вероятность осложнения после вакцинации БЦЖ составляет 0,02%, рассчитаем вероятности каждой группы осложнений. Итак, согласно расчету вероятность осложнения в виде регионарного лимфаденита составляет 0,01%, остита (туберкулёза костей) - 0,001%, генерализованного поражения с летальным исходом - 0,00016%.

На основании ст. 17 п. 1 Закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1997 года сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учёту.

Однако в процессе исследований в рамках данной работы статистических данных о поствакцинальных осложнениях в городе Череповце и Вологодской области получено не было по причине отсутствия такого учёта, либо из-за того, что по каким-то причинам данная информация является закрытой (для служебного пользования).

По данным справочника "Иммунопрофилактика-2009" тяжелые осложнения, так называемые остеиты, инфекционные воспаления кости, зафиксированы за 2002-2003 годы в 226 случаях, что составляет 9,7 случая на 100 тыс. А наиболее тяжёлая форма осложнений, равнозначная инвалидности, генерализованная БЦЖ-инфекция, фиксируется ещё реже: один случай на 1 млн. прививок. (24)

Таким образом, в сравнении с данными Л.А. Митенской (13) (оститы -0,001%) фактически оститов в качестве осложнений после БЦЖ выявлено (0,0097%), что больше заявленного практически в 10 раз и это в ситуации применения, в том числе, и вакцины БЦЖ-М.

Традиционно считается доказанным возникновение осложнения вакцинации БЦЖ в случае, если был выделен вакцинный штамм, однако, на практике это возможно лишь в случае, если имеет место холодный абсцесс или периферический лимфаденит. В этом случае возможна прямая пункция очага и выделение возбудителя. Однако в большинстве случаев сделать это не представляется возможным, поэтому приходится при диагностике осложнения вакцинации БЦЖ ориентироваться прежде всего на данные анамнеза и клинические данные. Не следует забывать, что подтвержденные случаи анализируются, однако подтверждение происходит методом культуральной диагностики, путем выявления специфического набора резистентности к антибактериальным препаратам. Секционный материал (например, при гибели ребенка) на посев не подается, а гистологическим методом подтверждается только общий диагноз -- туберкулез. Доказать БЦЖит далеко не всегда удаётся из-за проведённой терапии, лечения антибиотиками, в связи с чем, провести успешное типирование микобактерий БЦЖ крайне сложно. Именно по этому статистика осложнений после БЦЖ не является репрезентативной и, вполне вероятно, существенно заниженной.

Однако, не имея других данных, исследователь считает достаточным и корректным использовать данные опубликованные в справочнике "Иммунопрофилактика-2009" (24).

Для сравнения: вероятность заболевания туберкулёзом ребёнка в младенческом возрасте в целом по России составляет около 0,007%, в возрасте 0-14 лет - 0,015% от указанной возрастной группы. По Вологодской области вероятность заболевания туберкулёзом для детей 0-14 лет в 2008 году составила 0,0067%. Что ниже общероссийского уровня больше чем в 2 раза.

Гипотетически вакцина БЦЖ, возможно, снизила процент тяжёлых осложнений у детей до 3-х лет. Хотя, даже при отсутствии вакцинации вероятность, что из заболевших детей кто-то заболеет тяжёлой формой внелёгочного туберкулёза, является достаточно низкой.

Указанная статистика заболеваний учитывает детей от 0 до 14 лет, а риск развития тяжёлых внелёгочных форм в основном связан с возрастом детей до 3-х лет.

К тяжёлым формам туберкулёза, от которых должна защищать ребёнка вакцина БЦЖ, как раз относится остит (туберкулёз костей), который, согласно статистики, выявляется по России у 9,7 детей из 100 000 привитых в качестве осложнения после вакцинации.

Таким образом, для отдельного ребёнка в среднем по России и по Вологодской области в частности описана ситуация низкой вероятности заболевания туберкулёзом при достаточно высоком риске получения осложнений после вакцинации БЦЖ. Вероятность заболевания туберкулёзом снижается, если ребёнок не состоит на учёте в группе "контакта". Более того, вероятность заболевания снижается ещё сильнее, если среди его кровных родственников не было больных туберкулёзом, а также, если ребёнок родился в благополучной с экономической и социальной точки зрения семье (Таблица 1).

В Череповце рождается примерно 4000 детей в год. Однако в процессе исследования, получены данные о наличии двух довольно тяжёлых случаев осложнений после вакцинации БЦЖ - один факт остита и факт диссеминированного туберкулёза с летальным исходом. Последний факт, если верить статистике (1 случай на 1 млн прививок) должен быть единственным за 250 лет существования Череповца с учётом постоянной рождаемости (4000 детей в год).

Таблица 1. Риск заболеваемости туберкулёзом (%).

№	Показатель	0-1	0-14
1	Россия, риск заболеваемости туберкулёзом	0,007	0,015
2	Россия, риск заболеваемости туберкулёзом детей, не относящихся к группе контакта (24%)	------	0,012
3	Вологодская область, риск заболеваемости туберкулёзом	------	0,0067
4	Вологодская область, риск заболеваемости туберкулёзом детей, не относящихся к группе контакта (24%)		0,005

Таблица 2. Риск получения осложнений после вакцинации БЦЖ (%).

№	Показатель	новорожденные
1	Риск получения остита в качестве осложнения БЦЖ (РФ)	0,0097
2	Риск получения регионарного лимфаденита в качестве осложнения БЦЖ (РФ)	0,01
3	Риск развития милиарного туберкулёза (РФ)	0,00016
4	Общий риск получения осложнений (РФ)	0,02

Уже в 1991 году на всесоюзной научной конференции в Ленинграде учёными было обнародовано следующее: "изучением осложнений после БЦЖ мы занимаемся с 70-х; нами установлено, что количество больных БЦЖ-лимфаденитами на 20-40% превышает число детей до 7 лет со всеми формами туберкулёза и в 11-20 раз - детей с истинными лимфаденитами" (33).

Детей с туберкулезом костей и суставов (осложнения после вакцинации БЦЖ) направляют в специальную и единственную в стране хирургическую клинику в Петербурге (детское отделение НИИ фтизиопульмонологии).

5.2.3 Влияние вакцинации БЦЖ на организм ребёнка

Принимая во внимание, что реакция на введение "живой" вакцины является своего рода "малой болезнью", нельзя исключить, что сопутствующая патология способствует возникновению осложнений, нарушая тем самым состояние общего иммунитета в этот период (5).

Как известно, целью вакцинации является формирование иммунологической памяти. В процессе иммунного ответа, как при вакцинации, так и при инфекционном процессе, формированию Т- и В- клеток памяти предшествует последовательная активация макрофагального, клеточного, гуморального звеньев иммунной системы, которая сопровождается закономерными изменениями в функционировании нейро-эндокринной, сердечно-сосудистой, выделительной и других систем организма.

Другими словами, введение инфекционных агентов при вакцинации воспроизводит инфекционный процесс, являясь имитацией инфекционного заболевания, и закономерности инфекционного процесса, определяющие развитие осложнений при нём, распространяются и на вакцинальный процесс. Вакцинация, как и инфекционные заболевания у детей нередко осложняются гипертермическим и судорожным синдромом, развитием вторичного иммунодефицита с наслоением вторичной бактериальной инфекции, аллергическими, аутоиммунными, иммунокомплексными реакциями и заболеваниями (38).

Известно, что вакцинация БЦЖ проводится на третий день после рождения ребёнка.

Процесс выработки иммунитета захватывает наиболее важный период в жизни человека. В период новорожденности и младенчества все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Рождаясь, организм ребёнка выполняет огромный объём работы по адаптации к окружающему миру, по настройке жизнеобеспечивающих систем, органов чувств, иммунной системы. Колоссальную работу выполняет центральная нервная система. Именно в этот момент ребёнок нуждается в достаточной энергии и силе для развития и настройки работы своего организма.

Первый год - это целая жизнь для ребёнка, фундамент будущего физического и психического здоровья. И даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжёлых нарушений жизненных процессов.

Влияние вакцинации БЦЖ на иммунитет ребёнка.

В норме здоровый доношенный новорожденный ребенок имеет особое, отличное от взрослого, состояние иммунной системы, являющееся биологически целесообразным. Из стерильных условий внутриутробного развития ребенок переходит в мир, где на него с первой секунды жизни (и даже во время родов) обрушивается огромное количество ранее не знакомых ему антигенов. Однако природа распорядилась так, что состояние иммунной системы новорожденного малыша сдерживает избыточный иммунный ответ, который мог бы возникнуть на такую колоссальную антигенную стимуляцию. Это становится возможным за счет незрелости многих звеньев иммунитета и повышенной функции супрессорных (т.е. сдерживающих) факторов иммунитета.

У новорожденных детей активность большинства факторов неспецифической защиты снижена. Так, кожа новорожденных тонкая, структура ее незрелая, рН недостаточная, вследствие чего кожные покровы имеют повышенную проницаемость и восприимчивость к инфекциям.

У новорожденных защитная функция всех слизистых оболочек снижена, для них характерна высокая проницаемость и низкая активность бактерицидных веществ. Недостаточная кислотность желудочной среды и высокая проницаемость кишечной стенки определяет недостаточную сопротивляемость новорожденных к возбудителям инфекций и токсинам, попавшим с едой и питьем.

Лимфатические узлы функционально не зрелы, у них недостаточно выражена защитно-барьерная функция, практически не имеют капсулы до 1-3 лет. Только к 7-8 годам развитие лимфатического узла приближается к завершению.

Барьерная функция глоточного кольца на первом году жизни низкая.

У новорожденных детей значительно снижена активность завершающей фазы фагоцитоза, во время которой происходит переваривание и полное уничтожение возбудителя. Особенно это касается детей первых 6 месяцев жизни, у которых содержание лизоцима, лактоферрона, миелопероксидазы и др., участвующих в завершающей фазе фагоцитоза, очень низкое. Частично, именно поэтому у детей первых месяцев жизни велика склонность к заболеваниям, вызванным золотистым стафилококком, кишечной палочкой, грибами. Завершающая фаза фагоцитоза полностью созревает к двум годам жизни ребёнка.

Ребенок рождается с низкой активностью системы комплемента.

У новорожденных способность вырабатывать интерферон снижена, это определяет ослабленную степень защиты новорожденных детей от вирусных инфекций.

Особенностью новорожденных детей является наличие большого процента так называемых "невинных" лимфоцитов, т.е. необученных лимфоцитов, которые еще не встречались с антигенами (не сенсибилизированы).

Другой особенностью клеточного иммунитета новорожденных детей является сниженная киллерная активность Т-лимфоцитов. Полноценной реакции лимфоцитов на антигены мешает и избыточный уровень Т-лимфоцитов-супрессоров -- клеток, которые подавляют иммунный ответ.

Такие особенности клеточного иммунитета необходимы для нормального развития плода во внутриутробном периоде в условиях постоянного взаимодействия с клетками и веществами материнского организма, а также для предотвращения чрезмерной реакции иммунной системы в ответ на высокую антигенную стимуляцию после рождения ребенка. С другой стороны, эти же особенности клеточного иммунитета новорожденного ребенка приводят к недостаточности иммунного ответа в ответ на вторжение инфекции.

Процесс развития и созревания иммунитета начинается внутриутробно, но наиболее мощный стимул к развитию иммунная система получает после рождения ребенка в результате воздействия значительной антигенной стимуляции. В первую очередь в этой роли выступают микроорганизмы, заселяющие кожу, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

Возрастная незрелость специфической и неспецифической защиты ребенка первых лет жизни определяет высокую восприимчивость его к инфекционным агентам и их токсинам (у новорожденных повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера; печень у детей до 3-х лет функционально не зрела, а у новорожденных детей резко снижена детоксическая функция печени). Это проявляется более легким возникновением инфекционного заболевания, более тяжелым его течением, большим риском развития осложнений и генерализации инфекции (т.е. вовлечения в нее многих систем организма) (19).

Достаточно выраженный клеточный иммунитет к МБТ у взрослого человека со зрелой иммунной системой формируется только через 8 недель. Как мы уже отметили, клеточный иммунитет ребёнка не является зрелым, поэтому формирование иммунитета к штамму БЦЖ занимает более продолжительный период. Формирующийся рубчик на плече ребёнка есть признак перенесённого локального заболевания кожным туберкулёзом, длительность борьбы с которым, у младенца составляет от 5- 6 месяцев.

Таким образом, путём вакцинации БЦЖ происходит ускорение созревания завершающей фазы фагоцитоза и организм становится более подготовленным к встрече с МБТ.

Вместе с тем, вместо 2-х лет созревание клеточного иммунитета проходит за пол года, т.е. в четыре раза быстрее, чем это заложено в природе человека. За счёт каких ресурсов происходит данное ускорение, за счёт отвлечения от каких процессов, как это влияет на другие процессы в организме, какое влияние оказывается при этом на органы иммунной системы, формируется ли при этом полноценный клеточный иммунитет, не страдает ли качество иммунитета?

В статье "Вакцинация детей - путь к онкозаболеваниям" профессор, онкоиммунолог Городилова В.В. задаёт такие же вопросы: "Я не встретила ни одной работы отечественных авторов, которая бы ответила на вопрос: что происходит с тимусом после БЦЖ... После БЦЖ начинается серьёзная перестройка природных особенностей иммунной системы, в первую очередь макрофагальной её составляющей, на живые микобактерии туберкулёза, являющиеся основой этой вакцины. Готова ли иммунная система младенца бороться со столь сильной нагрузкой? Этого же никто не изучал.... Подобная иммуномодуляция, если и требуется кому-то, то таких - единицы. Грубое нарушение тонкого защитного механизма путём постоянной "иммунотерапии" вызывает ускоренную потерю "иммуносилы", допускаю - инволюцию тимуса, не успевшего приступить к своим "обязанностям", открывая дорогу к онкозаболеваниям....".

Попробуем ответить на данные вопросы, используя работы авторитетных учёных.

Заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии и кафедрой педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, профессор, член-корреспондент Военно-медицинской академии Шабалов Н.П. в своей книге "Иммунизация и лейкоз у детей" прямо указывает на провоцирующую роль вакцин в проявлениях латентно протекающего лейкоза у детей, а также о тяжёлых обострениях лейкоза под влиянием вакцинации (44).

Доктор медицинских наук, профессор Тюрин Н.А., профессор Кузьменко Л.Г., к.м.н., аллерголог-иммунолог, пульмонолог Д.Ю. Овсянников на базе ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы изучали влияние вакцин на иммунитет детей и возникновение аутоиммунных заболеваний (38).

Они установили, что при введении различных бактериальных и вирусных вакцин происходят однотипные изменения в иммунной системе, которые носят двухфазный характер.

Первая фаза - имуностимуляция, сопровождающаяся увеличением числа циркулирующих лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов.

Вторая фаза - фаза транзиторного иммунодефицита. Она развивается через 2-3 недели после введения вакцины и характеризуется снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов, и снижения их функциональной активности - способности отвечать на митогены, синтезировать антитела. У ряда привитых отмечался выраженный иммунодефицит продолжительностью до 4,5 месяцев.

Определённый вклад в развитие поствакцинального иммунодефицита может вносить развивающийся при вакцинации общий адаптационный синдром, который сопровождается угнетением выработки интерферона, функции NK-клеток.

Помимо изменения численности и функциональной активности различных субпопуляций лимфоцитов, вакцинация вызывает изменения и в системе неспецифической реактивности - угнетение активности комплемента, пропердина, лизоцима, бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов, что особенно выражено в первые 15 дней после прививки, а также интерфероновую гипореактивность, длительностью до 6 месяцев.

Вклад перечисленных механизмов в повышение инфекционной заболеваемости детей очевиден.

Поствакцинальный вторичный иммунодефицит протекает тем тяжелее, чем у более иммунокомпрометированных лиц он развивается.

Совокупным действием указанных факторов могут объясняться и особенности структуры инфекционной заболеваемости у привитых. Характерная повышенная заболеваемость респираторными вирусными инфекциями в поствакцинальном периоде связана с развитием поствакцинального вторичного транзиторного Т-клеточного иммунодефицита, учитывая контроль данных инфекций Т-системой иммунитета.

В связи с тем, что Т-хелперам принадлежит центральная роль в организации и регуляции комплексного иммунного ответа, снижение их числа и функциональная недостаточность в поствакцинальном периоде могут индуцировать снижение активности системы фагоцитоза и В-звена иммунитета. Клинически это определяется высокой частотой бактериальных осложнений. Тяжёлые формы менингококковой и других пирогенных инфекций могут быть обусловлены развитием в раннем поствакцинальном периоде гипокомплентемии, способствующей проявлению этих инфекций у предрасположенных лиц с латентным дефицитом терминальных компонентов комплемента (38).

О таком воздействии говорит и онкоиммунолог профессор Городилова В.В.: "БЦЖ, как живые микобактерии туберкулёза, подавляют активность Т-системы у новорожденных, вызывая вторичную иммунологическую недостаточность - синдромы приобретённых иммунодефицитов (СПИДы). Вторичную иммунологическую недостаточность следует расценивать как конечный результат функционального расстройства и патологических изменений в иммунной системе детей" (26).

Академик РАМН Б.Ф. Семёнов, д.м.н. Варгин В.В. в публикации "Иммуномодуляция при вирусных инфекциях и вакцинации" прямо утверждают, что введение людям различных типов вакцин (инактивированных, живых) обязательно сопровождается развитием вторичных иммунодефицитов - иммунологических дефектов (36). Факты подтверждены неоднократно и другими авторами (37).

К.б.н. В.М. Варицева в своей статье "ФАКТОРЫ РИСКА СПИДа - последствия "величайшего медицинского открытия"" утверждает, что "после вакцинации БЦЖ новорожденных, в первую очередь активизируются разные гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки и др.); им на смену приходят грамотрицательные (эшерихии, пневмококки, сальмонеллы, синегнойная палочка, протей и пр.), далее - по мере снижения иммунтета - вирусы: герпес, гепатит, онковирусы и т.д." (18).

Врач-фтизиатр высшей квалификационной категории, к.м.н. В.П. Сухановский в авторской статье(20) , отмечает следующее: "Как известно, в 1962 г. введена внутрикожная вакцинация БЦЖ. После этого появились дети раннего возраста, больные хронической гранулематозной болезнью (ХГБ), у которых обязательно имел место левосторонний подмышечный лимфаденит-БЦЖ. В практике детских хирургов, особенно с 1965 г., стали появляться частые случаи деструктивных стафилококковых пневмоний, а в практике педиатров - дисбактериозы. Профессор Г.А. Самсыгина подтверждает сегодня - в 1996 г., что к концу 70-х годов частота бактериозов возросла в 15 раз… Несмотря на усилия педиатров, с использованием богатого арсенала новых лекарственных препаратов не удается снизить число гнойничковых и гнойно-септических заболеваний у детей первого года жизни".

Известно, что большинство вирусных и бактериальных инфекций протекает на фоне воспалительного процесса и повышенной температуры, что негативно отражается на функционировании и развитии головного мозга, особенно в младенческом и младшем детском возрасте, когда системы терморегуляции ещё не зрелы. Также влияние на развитие мозга оказывают дисбактериозы, вследствие потери организмом ребёнка жидкости. Развитие патогенной микрофлоры, вирусные инфекции, воспалительные реакции, нарушение пищеварения приводят к интоксикации организма. Вместе с тем известно, что у детей первого года жизни проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена, а детоксическая функция печени снижена, соответственно, головной мозг ребёнка и другие его органы в меньшей степени защищены от токсинов, чем у взрослого человека.

Также получены данные о влиянии вакцинации на развитие аутоиммунных заболеваний.

Под действием возбудителей, находящихся в составе живых вакцин, может произойти изменение антигенов тканей макроорганизма, и приобретение ими новых антигенных свойств. В реализацию данного аутоиммунного механизма и не редко сопутствующего ему иммунокомплексного механизма, может вносить нефизиологический (по сравнению с естественной инфекцией) путь введения антигена при вакцинации, при котором повышается доступность последнего не только для лимфоидной ткани, но и для так называемых "фильтрующих тканей" (гломерулы, синовия суставов, околосуставные и кожные сосудистые сети). Это предрасполагает к развитию осложнений вакцинации.

Имеет также значение выработка аутоантител и формирование аутоагрессивных клонов Т-лимфоцитов, связанная с наличием перекрёстно-реагирующих антигенов в составе вакцин и у макроорганизма. Образование аутоантител к различным органам было зарегистрировано у людей после вакцинации против кори, столбняка, брюшного тифа, полиомиелита, туберкулёза, причём максимум накопления антител приходится на период со 2 по 4 неделю после вакцинации. По времени это совпадает с регистрацией различных поствакцинальных иммунопатологических состояний. Перекрёстно-реагирующие антигены были обнаружены у вирусов полиомиелита, кори, микобактерий туберкулёза, а также в составе ряда вакцин (АКДС, БЦЖ и др.)

Выработка аутоантител может быть результатом мутации в иммунокомпетентных клетках, приводящей к утрате аутотолерантности. Возможность данного механизма, общего для аутоиммунных расстройств, нельзя исключить и при вакцинации, учитывая выраженные изменения в геноме клеток макроорганизма, возникающие после вакцинации живыми вакцинами (38).

Скрытое, неявное исследование воздействий живых вакцин на иммунную систему и генетику человека изучали профессор генетики Ильинских Н.Н., профессор микробиологии Ильинских И.Н., Бочаров Е.Ф. (34,35) В 2005 году вышла в свет научная работа "Цитогенетическая патология", в которой они объединили все идеи, касающиеся защиты генома человека от мутагенного влияния условий окружающей среды, в том числе инфекций и вакцинаций. В ходе исследований установлено, что с позиций нарушения цитогенетического гомеостаза как мутагенной опасности наисерьёзнейшее внимание привлекают бактериальные заболевания, оказывающие на организм человека продолжительное воздействие, в частности, туберкулёз. Данные, полученные на испытуемых-добровольцах, вакцинированных БЦЖ, свидетельствуют об увеличении числа лимфоцитов с цитогенетическими аномалиями уже через двое суток после иммунизации. Исследования проведены на взрослых людях и на детях. Доказано, что БЦЖ способна вызвать изменения в хромосомном аппарате лейкоцитов. Установленная закономерность проявляется в крови как больных туберкулёзом, так и вакцинированных БЦЖ. Результаты подтверждены и в условиях in vitro - в культуре клеток лейкоцитов (34, 35, 40).

Всё перечисленное предрасполагает детей к развитию иммунокомплексных, аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитов.

Как и любая инфекционная болезнь, вакцинация БЦЖ не проходит

бесследно для организма.

Тканевые изменения в коже и региональных подмышечных лимфатических узлах, возникающие после внутрикожного введения вакцины БЦЖ, напоминают гистоморфологическую картину продуктивно-клеточного специфического воспаления, наблюдаемую при очаговых, ограниченных инфильтративных формах туберкулеза, а также у больных туберкулёзом внутригрудных и периферических лимфоузлов. Сходство патоморфологических изменений в лимфатических узлах вследствие вакцинации и в раннем периоде туберкулезной инфекции нашло отражение в ряде источников литературы [25, 26].

В соответствии с концепцией З.А. Лебедевой [27], непосредственно после заражения опытных животных микобактериями туберкулеза в начале инкубационного периода, независимо от локализации входных ворот инфекции, развивается период ранней бактериемии, который сопровождается генерализацией МБТ. С позиции феномена З.А. Лебедевой можно объяснить развитие вакцинального лимфаденита не только на стороне вакцинации, но и в противоположной (правой) подмышечной зоне. При гистологическом исследовании лимфатических узлов у животных, подверженных вакцинации, выявляются изменения, сходные с наблюдаемыми у животных при заражении МБТ [25].

Известно, что важной особенностью первичного туберкулеза является чрезвычайная редкость распада в зоне воспалительного процесса. Первичная каверна вследствие распада легочного компонента первичного комплекса - большая редкость.

Вместе с тем, доктор медицинских наук, профессор Норейко Б.Н. утверждает, что её (первичной каверны) развитие возможно только у вакцинированных детей и подростков. У невакцинированных детей деструктивные формы первичного туберкулеза практически не развиваются. Это объясняется тем, что первичный иммунный ответ проявляется реакциями немедленного типа. Когда созревает клеточная фаза иммунного ответа при первичном туберкулезе, то в ней принимают участие прежде всего Т-лимфоциты, которые выполняют не только функцию сборщиков иммунной информации, но могут быть и киллерами. Поэтому инфильтрат у ребенка или подростка представляет собой чаще лимфоцитарную гранулему.

Профессор считает, что вакцинация БЦЖ является по всем признакам - первичным туберкулёзом, и, соответственно, несёт в себе все вышеописанные последствия. Исходя из опытов над животными, проводимыми под руководством З.А. Лебедевой (25, 27), Норейко Б.Н. объясняет свою позицию следующим образом: "Напряженность вакцинального иммунитета может угасать и изменяться мгновенно, поскольку прививочный штамм БЦЖ в организме вакцинированных животных подвергается биотрансформации в многообразный каскад L-форм МБТ. Изменчивость вакцинального штамма БЦЖ в организме привитых животных сопровождается адекватным патоморфозом тканевых изменений в зоне первичного аффекта и железистого компонента первичного туберкулезного комплекса. В соответствии с нашими данными [30, 31], первичный туберкулезный комплекс (ПТК) как клиническая форма ТБ стал редким явлением. Это объясняется тем, что ПТК вакцинального генеза формируется в коже плеча и подмышечных лимфоузлах, причем местные воспалительные изменения в ответ на первое в жизни ребенка введение вакцины БЦЖ проявляются спустя 6-8 недель, что соответствует продолжительности инкубационного (доаллергического) периода первичного туберкулеза. Исходя из нашей концепции [26] вакцинальный процесс -- иммунологический эквивалент раннего периода первичной инфекции. В связи с этим прививочный лимфаденит является наиболее очевидным маркером ответа иммунной системы на вакцинацию" (32).