Исследование психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у детей

В настоящее время существует множество модификаций психоаналитической терапии, использующих различные теории и методы [12, С.679]. Но все они генетически связаны с психоанализом Фрейда, поэтому рассмотрим его основные положения.

Центральную роль в развитии психоаналитического учения играет понятие конфликта [23, С.37]. Конфликт этот обусловлен существованием в психике человека противоборствующих сил. При этом в ответ на действие одних сил другие могут вызывать в сознании неприятные чувства, под действием которых происходит подавление и забывание первых. Этот процесс Фрейд назвал вытеснением [17, С.18]. Ему он отводит ключевую роль в развитии неврозов [17, С.21]: «Исследование истериков и других невротиков приводит нас к убеждению, что им не удалось вытеснение идеи, с которой связано несовместимое желание. Они, правда, устранили ее из сознания и из памяти и тем, казалось бы, избавили себя от большого количества неудовольствия, но в бессознательном - вытесненное желание продолжает существовать и ждет только первой возможности сделаться активным и послать в сознание искаженного, ставшего неузнаваемым заместителя. К этому-то замещающему представителю вскоре присоединяются те неприятные чувствования, от которых можно было считать себя избавленным благодаря вытеснению. Это замещающее вытесненную мысль представление - симптом - избавлено от дальнейших нападений со стороны Я и вместо кратковременного конфликта наступает бесконечное страдание». Как видно Фрейд здесь разделяет психику на "Я" (ЭГО) и бессознательное. Это так называемая топографическая модель. Однако позже выяснилось, что часть ЭГО также бессознательна. Так возникла структурная модель психики [23, С.44-45], включающая:

1. Ид (Оно) - в определенной мере соответствует бессознательному топографической модели. Содержит как врожденные влечения, так и продукты вытеснения.

2. Эго (Я) - представляет интересы личности и противостоит притязаниям Ид. Частично сознательно, частично нет.

3. Суперэго (Сверх-Я) - представляет функцию самооценки и выполняет роль хранителя идеалов. Частично сознательно, частично нет.

На основе структурной модели стала рассматриваться и конфликтные отношения, ведущие к развитию различных нарушений. Так Фрейд пишет [18, С. 538]: «Невроз перенесения соответствует конфликту между Я и Оно, Нарцистический невроз - конфликту между Я и Сверх-Я, а психоз - конфликту между Я и внешним миром».

Среди импульсов, подвергающихся вытеснению и ведущих к образованию неврозов, ведущее место отдается сексуальным [17, С.33]. Их патогенетический потенциал корениться в сексуальных переживаниях детства [17, С.34]. Следует учесть, как именно Фрейд понимает сексуальный инстинкт [17, С.36]: «Сексуальный инстинкт ребенка оказывается в высшей степени сложным; он допускает разложение на множество компонентов, которые ведут свое происхождение из различных источников. Прежде всего, сексуальный инстинкт совершенно не зависит от функции размножения, целям которого он служит впоследствии. Он преследует только достижение ощущений удовольствия различного рода». Процесс развития сексуального инстинкта у ребенка обуславливает возникновения различных влечений, которые могут вести к аномалиям в развитии. Именно они служат источником неврозов и перверсий [17, С.38-40]. Наивысшего развития сексуальная жизнь раннего детства достигает в Эдиповом комплексе. - эмоциональной привязанности к родителю противоположного пола, и соперничестве с родителем своего пола [18, С.533]. Эдипову комплексу Фрейд придает важнейшую роль в развитии неврозов [17, С.39-40]. Все те комплексы влечений, которые могут привести к неврозу, есть и у здорового человека, разница лишь в количественном соотношении сил [17, С.43]. Это было одним из важнейших достижений психоанализа, приведших к изменению отношения к невротическим больным.

Фрейд развивал свое учение о влечениях на протяжении всей жизни, и в дальнейшем они разделились на два, стоящие за ними основных инстинкта - жизни (Эрос) и смерти (Танатос) [23, С.41-44].

Сущность психоаналитического лечения Фрейд описывает следующим образом [17, С.21-22]: «Те пути, по которым произошло замещение (желания симптомом), могут быть открыты во время психоаналитического лечения больного, и для выздоровления необходимо, чтобы симптом был переведен в вытесненную идею по тем же самым путям. Если вытесненное опять переводится в область сознательной душевной деятельности, что предполагает преодоление значительных сопротивлений, тогда психический конфликт, которого хотел избежать больной, получает под руководством врача лучший выход, чем он получил с помощью вытеснения. Существует много таких целесообразных мероприятий, с помощью которых можно привести конфликт и невроз к благоприятному концу, причем в некоторых случаях можно комбинировать эти мероприятия. Или больной убеждается, что он несправедливо отказывался от патогенного желания, и принимает его всецело или частью, или это желание направляется само на более высокую, не возбуждающую никаких сомнений цель (что называется сублимацией), или же отстранение этого желания признается справедливым, но автоматический, а потому и недостаточный механизм вытеснения заменяется осуждением с помощью высших психических сил человека; таким образом достигается сознательное овладение несовместимым желанием».

Для раскрытия вытесненного содержания могут использоваться различные методы. Первые из них использовали анализ свободных ассоциаций, ассоциативный эксперимент, толкование сновидений, анализ ошибочных, случайных симптоматических действий [17, С.22-32]. Позже появились и другие. Так существуют телесно- и двигательно ориентированные психоаналитические методики [23, С.555-575]. В 1932 г. Мелани Кляйн предложила использовать у детей в качестве источника материала для анализа игру. Сейчас в психоанализе детей игра используется и как способ установления контакта с ребенком, что составило в аналитической работе нововведение А.Фрейд, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем [12, С.674-675].

Как видим, психоанализ не только придает значение детскому возрасту в возникновении последующих проблем, но и активно занимается детской психотерапией. Начало этому было положено самим Фрейдом. Особый интерес для данной темы представляет его работа «Анализ фобии пятилетнего мальчика» [16]. В ней описывается история развития у мальчика, вошедшего в историю психотерапии под именем маленького Ганса, страха лошадей, что можно отнести к фобическому неврозу, хотя для этого, конечно, нужна более сложная диагностика и говорить о развернутой картине невроза в таком возрасте, скорее всего рановато [12, С.467], и его благополучном излечении в результате психоаналитической терапии, проведенной отцом, под руководством Фрейда. Отец ребенка вел записи, которые и легли в основу произведения. Мы видим в ней подробнейшее изложение развития влечений, начиная с появления у мальчика интереса к своему пенису. Сексуальная жизнь ребенка предстает перед нами в насыщенном спектре своих подробностей. Игра противоборствующих желаний, копрофильные, инцестуозные, гомосексуальные влечения, возрождение мифа об Эдипе в индивидуальной детской душе, и древний, филогенитических страх кастрации - все это описывается с такой яркостью, которая превращает данный труд в увлекательное литературное произведение. «Анализ …» является связующим историческим звеном между психоанализом и семейной психотерапией [26, С. 331]. Следует упомянуть, что в завершении работы Фрейд указывает на положительные стороны невроза и делает замечания по поводу воспитания детей [16, С.267]: «Итак, я могу предположить, что продуцирование фобии Гансом было для него целительным, потому что: 1) оно направило внимание родителей на неизбежные трудности, которые ребенку при современном культурном воспитании приносит преодоление прирожденных компонентов влечения; 2) его болезнь повлекла помощь со стоны отца. Быть может, у него даже есть то преимущество перед другими детьми, что он не носит в себе того ядра вытесненных комплексов, которое для будущей жизни всякий раз должно иметь какое-нибудь значение». И [16, С.368-369]: «До сих пор воспитание всегда ставило себе задачей обуздание или правильное подавление влечений; успех получался далеко не удовлетворительный, а там, где он имелся, то - к выгоде небольшого числа людей, для которых такого подавления и не требовалось, никто также не спрашивал себя, каким путем и с какими жертвами достигается подавление неугодных влечений. Но попробуем эту задачу заменить другой, а именно - сделать индивидуума при наименьших потерях в его активности пригодным для культурной социальной жизни. Тогда нужно принять во внимание все разъяснения, полученные от психоанализа, по поводу происхождения патогенных комплексов и ядра всякой нервозности и воспитатель найдет уже в этом неоценимые указания, как держать себя по отношению к ребенку».

Как видно из этого заявления, Фрейд придавал большое значение воспитательному окружению в развитии неврозов и подчеркивая важность овладения психологическими знаниями для их профилактики.

Сам Фрейд называет случай с фобией маленького Ганса образцовым и типичным детским неврозом [16, С.369]. Возникновение фобии в результате неудавшегося вытеснения Эдипова комплекса, его возвращение и благополучная переработка в ходе проведенных отцом анализа и разъяснения рисуют типичную схему развития большинства детских неврозов (по классическому психоанализу) и последующей работы с ними. За исключением того, что врачу, конечно, веста такую работу значительно сложнее, на что и указывает Фрейд [16, С.273]. Особенностью этой работы с детьми, является то, что желания, лежащие в основе невроза у них еще непокрыты многочисленными наслоениями [21, С.274]. Их можно анализировать, исходя из непосредственного отношения с родителями, в то время как у взрослых главным инструментом анализа становится перенесение этих желаний на терапевта [17, С.43]. У ребенка важной частью психоаналитической терапии является разъяснение мучающих его вопросов, касающихся сексуальной исследовательской деятельности, формирование позиции по отношению к имеющимся и получаемым ответам, в то время как взрослый этими ответами располагает, но у него важно наладить взаимодействие с материалом, образовавшимся, когда он ими еще не располагал. Как пишет Фрейд [17, С.41]: «Если хотите, психоаналитическое лечение можно определить как продолжение воспитания в смысле устранения инфантильных остатков». Детский же психоанализ, исходя из этого, я мог бы определить как воспитание, направленное на предотвращение сохранения в психике компонентов, застревающих в своем развитии.

Как указывалось в главе 1, значительная роль в развитии детских неврозов принадлежит семейным отношениям. Психоанализ не игнорировал влияние семьи в этой проблеме, как видно уже хотя бы в одной из вышеприведенных цитат Фрейда [16, С.368-369]. Однако «Анализ фобии пятилетнего мальчика» показывает нам, что в центре психоаналитической терапии стоял индивид с его проблемами, вытекающими из борьбы возникающих в ходе развития инстинктивных влечений и социокультурных требований. Конкретные обстоятельства семейных отношений в расчет не принимаются. Хотя Фрейд и делает указание, интересное с точки зрения о наследственной передаче неврозов, - мать мальчика также была его пациенткой по поводу заболевания неврозом в девичестве [16, С.365]. Проблема влияния окружения ребенка на его развитие, формирование отношения ребенка к окружающему миру занимала психоанализ на протяжении всего развития. Мы можем видеть как результат этого ряд теорий объектных отношений [23, С.75-103]. Эти теории продолжают развиваться, значительное влияние на них оказало использование электронной техники в наблюдении за младенцами [23, С. 103].

Теорий объективных отношений позволяют распространить психоаналитическую терапию с индивида на семью и таким образом служат связующим звеном между психоанализом и семейной психотерапией [26, С.343]. В связи с предстоящим разговором о семейной психотерапии рассмотрим одну из них подробнее.

Концепция отделения и индивидуализации Малера [23, С.89-91]:

1. В течение первых недель жизни ребенок находится в состоянии нормального аутизма. Внешне это напоминает состояние примитивной галлюцинаторной дезориентации, в котором удовлетворение потребностей зависит от его полновластного окружения.

2. На втором месяце наступает симбиотическая фаза. Состояние недифференцированности, неотдаленности от матери. «Я» не отделяется от «НЕ-Я». Начинают образовываться «острова памяти», но внешнее и внутреннее еще не разделяется. Нет отделение себя от других. Особенно сильна связь с матерью, выражающаяся в функционировании тела и психики. Характер этой связи выступает в качестве субъекта развития, эмоциональная готовность матери к ней имеет большое значение на формирование базального чувства уверенности и основополагающих эмоционально-коммуникативных способностей.

3. Приблизительно в возрасте от 4-х до 5-ти месяцев следует первая субфаза процессов отделения и индивидуализации: фаза дифференциации. Наблюдается повышенное любопытство к матери, ее сравнивание с другими. Появляется значение отца в отношении системы мать-ребенок. Установление связи с ним позволяет достичь новой позиции.

4. Приблизительно на 9-м месяце начинается вторая субфаза - переходная. Продвинувшись в своем моторном развитии, ребенок сам начинает определять дистанцию от матери, он может научиться активно использовать дистанцию и близость. Ребенок использует мать как основу в познании мира. Исследование объектов и «любовного отношения к миру» зависит от возможности «располагать» матерью. Особенно подчеркивается в этот период роль отца. Взрослый мужского пола кажется ребенку самым привлекательным объектом. Он, в большей степени, чем мать, восприятие которой искажено проекцией и инпроекцией, воспринимается как человек, обладающий собственными правами. Любовь малыша к себе и миру объектов достигли высшей точки, делающей возможным обобщение образа себя и его укрепление. Ребенок концентрируется на обретении автономных, не зависящих от матери и отца способностей. Он переживает чувство своей величины и всесилия. Образ самости зависит от позиции по отношению к объектам.

5. Всю первую половину второго года жизни занимает фаза «повторного сближения». Два характерные признака поведения ребенка: непрекращающееся «слежение» за матерью и убегание от нее. Происходит улучшение вербальной коммуникации и образование «образного интеллекта». Устанавливается когерентная самость и половая идентичность. Ребенок колеблется между регрессивным желанием возврата к матери и завоеванной самостоятельностью. Возникает триада целостной личности и, соответственно, конфликт включения или изгнания третьего. Фигура отца дает возможность его решения. Ребенок перестает считать себя центром, от которого зависят объекты, да счет идентификации с отцом и открытия независимого мира. Так объекты приобретают качество постоянства.

6. Так начинает четвертая субфаза: «консолидация индивидуальности, начало эмоционального объектного постоянства». Важнейшей задачей в течение этой фазы является приобретение четко очерченной индивидуальности и определенной меры объектного постоянства. Собственная идентичность обретает четкое переживание, развивающееся при поддержке вербальной коммуникации, ролевой и фантазийной игры и возрастающей способности к проверке реальности. Она реализует осознание отделенного от окружающих индивидуального единства. И ранее начавшееся установление самоидентичности определенного пола. Как видим, существующая в рамках психоанализа; эта теория придает значение отношению с родителями, в том числе их эмоциональной составляющей на развитие ребенка, что естественным образом включает роль этих отношений в развитие неврозов и ведет к соответствующим психотерапевтическим и психопрофилактическим выводам.

2.3 Игровая психотерапия

«Основополагающим в психотерапии невротических расстройств у детей является игровая терапия» [4, С. 267]. Она опирается на основные функции детской игры [12, С 673]. Наиболее известное определение игры принадлежит Эрику Эриксону [там же]: «Игра - это функция ЭГО, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я».

По своему влиянию на развитие, функции детской игры подразделяют на [12, С. 673-674]:

1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует развитию телесной моторики и ориентировочных реакций, доставляет организму ребенка кинестетическую стимуляцию. Создает возможность затраты энергии и расслабления.

2. Внутриличностные. Игра развивает способность к овладению ситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностей тела, ума и мира. Эта функция игры более всего используется в игровой психотерапии. Игра позволяет ребенку отреагировать и разрешить внутриличностные конфликты, подчинить ситуации, сталкиваясь с которыми прежде в реальности он был бессилен.

3. Межличностные. Игра - одно из основных средств отделения и индивидуализации от матери или человека, выполняющего ее функции. Игра обучает установлению социальных отношений, их развитию и прекращению, и служит полигоном для освоения огромного количества социальных навыков - от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется при терапии в семье или группе.

4. Социокультурные. В любом обществе существуют игры позволяющие детям примерять желаемые взрослые роли, и игры, уменьшающие страх смерти. Эти игры служат усвоению идей, поведения и ценностей, ассоциируемых в обществе с этими ролями. Этот процесс используется в психотерапии, позволяя проиграть роли различных людей и пережить связанные с ними эмоций.

Игровая психотерапия широко используется в рамках различных психотерапевтических подходов, в различных форматах - индивидуальном, семейном, групповом, различных ситуациях - амбулаторной, госпитальной, школьной [12, С.674-676].

Применительно к психотерапии невротических расстройств у детей основными задачами игровой терапии являются [4, С.267-268]:

1. Расширение ролевого диапазона формирующейся личности.

2. Более адекватный выбор ролей в общении с целью достижения единства индивидуального и коллективного «Я».

3. Коррекция аффективно-обусловленных и невротически закрепленных стереотипов поведения, в том числе ранее испытанных испугов и беспокойства.

4. Устранение страхов, неуверенности в себе, чрезмерных сомнений в правильности своих действий.

При игровой терапии детей с невротическими расстройствами следует учесть, что количество игр, в которых они участвуют в повседневной жизни, у них меньше, чем у здоровых в психическом и соматическом отношении сверстников, следствием чего является обеднение психического развития, стереотипный, лишенный гибкости, характер поведения, развитие гиперсоциальности в виде повышенной требовательности, отсутствия компромиссов, заостренной принципиальности и чувства долга, что в свою очередь порождает настороженность в контактах с новыми людьми и снижение и без того невысокого у таких детей уровня общительности [4, С.267].

В соответствие со своими основными задачами игровая психотерапия невротических расстройств у детей разделяется на следующие направления: психотерапевтическая игра, разрешающая проблемы социальной адаптации [4, С.268], игра, направленная на отреагирование ранее испытанных острых или шоковых переживаний, оставивших свой след в эмоциональной памяти ребенка и неблагоприятно влияющих на его поведение и личностное развитие в настоящем [4, С.276], и игровая терапия страхов [4, С.279].

Также игры применяются для установления контакта с ребенком [12, С.674], сплочения психотерапевтической группы [4, С.294], развития эмоционально-волевых качеств [4, С.299]. В подглавах посвященных индивидуальной и групповой психотерапии будут приведены примеры игр, используемых в данных типах работы соответственно. Методы игровой психотерапии широко применяются в коррекционной работе [8], [7], [3].

Из психотерапевтических методов, использующих игру следует отдельно упомянуть психодраму. Его элементы применяются при индивидуальной [4, С.277], групповой [4, С.297] психотерапии невротических расстройств у детей, работе с семьями [26, С.100, 356], в психокоррекции эмоциональных затруднений [3].

Психодрама [23, С.495] - метод клинической психологии, социально терапии и экспериментальной педагогики, представляющий собой драматическую игру, в ходе которой через вербализацию и непосредственные действия осуществляется выход конфликтов, фантазий переживаний. В результате происходит концентрация эмоциональных переживаний, рационального осмысления и телесных действий в непосредственном жизненном опыте, благодаря чему становится возможным изменение собственного поведения.

Основателем психодрамы, как психотерапевтического метода, является Яков Леви Морено [23, С.495].

Психодрама может осуществляться как в индивидуальной психотерапии - монодрама, так и в группе [23, С.501].

В качестве сюжета в психодраме могут использоваться сказки, сны, воспоминания, неразрешимые ситуации и другое [23, С.503-505]. При проведении в группе другие участники могут брать на себя функции дополнительных ЭГО - представлять кого-то или что-то в переживаниях протогониста - пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию [12, С.679].

В психодрамме используются различные приемы. Основным является обмен ролями, позволяющий увидеть удачные и неудачные социальные взаимодействия, не только собственными глазами, но и с точки зрения другого человека [23, С.504].

Терапевт в психодраме выполняет одновременно функции собственно терапевта, постановщика наблюдателя и участника [23, С.503].

2.4 Семейная психотерапия

«Семейная психотерапия - это психотерапевтический метод, цель которого так изменить нарушенные отношения между членами семьи, чтобы с помощью изменений в динамике и структуре отношений в семье и ее подсистемах уменьшились или полностью исчезли жалобы, проблемы, симптомы отдельных членов семьи, а также улучшилось функционирование системы в целом. В отличие от других психотерапевтических методов, в которых отношения в семье обсуждаются, семейная психотерапия переносит лечение в реальную семейную ситуацию» [23, С.463].

Семейная психотерапия возникла в результате длительного накопления фактов о взаимосвязи между воспитанием, эмоциональными отношениями, и другими условиями в семье и развитием нервно-психических нарушений [26, С.328-331].

Исторически первым направлением семейной психотерапии было психоаналитическое [26, С.331]. Оно оказало большое влияние на развитие семейной психотерапии во всем мире [26, С.343]. Некоторые упоминания о ней уже были в 2.2. В отличие от классического психоанализа внимание психоаналитической семейной терапии фокусируется на объектных отношениях, младенческой зависимости и неполном развитии Эго [26, С.345]. Как и в классическом психоанализе в ней используются техники конфронтации, кларификации, интерпретация, но также используются и не психоаналитические техники, например, улучшения коммуникативных способностей [там же].

Широкую известность приобрело школа семейной психотерапии, сформировавшаяся в расположенном в США городе Пало Алто. Ее представители создали различные теоретические и практические концепции, повлиявшие на развитие семейной психотерапии. Так один из ее лидеров - Дон Джексон разработал концепции «семейного гомеостаза» и существования преобладающих в семьях паттернов поведения [26, С.333-334]. По Джексону «семейная стабильность» обеспечивающая «семейный гомеостаз» - понятие динамическое, а жизни семьи - «стабильность в изменяемости». Симптоматическое поведение детей Джексон понимал как неудачную попытку восстановить «семейный статус-кво»: постоянные ссоры родителей приводят к нарушениям поведения детей, появление у ребенка симптоматического поведения отвлекает родителей от ссор и заставляет их больше внимания уделять ребенку - «носителю симптома».

Существование преобладающих в семье паттернов поведения, определяется по Джексону, семейными правилами, которые он разделил на 3 типа:

1. Открытые нормы - налажен открытый обмен информацией. О том, кто и что делает в семье.

2. Ценности - члены семьи открыто признают, что важно для них, а что нет.

3. Гомеостатические механизмы - их определяют как правила и ценности и претворяют в жизнь.

Недостаток правил, обуславливающих изменения ведет к нарушению функционирования семьи. Если семейные правила оказываются закрытыми - задача психотерапевта помочь осознать и изменить их [26, С.335].

Другой видный представитель школы Пало Алто - Джей Хейли [26, С.335]. Он разработал метод, получивший название «проблеморешающей терапии». Хейли считал, что симптом - один из способов контролировать поведение окружающих; и задача психотерапевта - предоставить людям другие способы воздействия.

Вкладом Хейли в семейную психотерапию стали различные задания членам семьи, в чем чувствуется влияние М. Эриксона [26, С.335-339]. Задания даются как на время сеанса, так и на дом. Их цели:

1. изменить поведение членов семьи;

2. найти дополнительный стимул для построения психотерапевта с членами семьи;

3. изучить реакции членов семьи, при выполнении ими заданий;

4. осуществить поддержку членов семьи, так как во время выполнения заданий психотерапевт как бы незримо присутствует.

Значительным достижение ученых из Пало Алто - Д.Джексона, Г.Бейтсона, Д.Хейли и Д.Викланда было создание концепции «двойной связи» [26, С.340]. Изначально она создавалась для объяснения развития шизофрении, и хотя позднейшие исследования не подтвердили роль «двойной связи» в этиологии данного заболевания, тем не менее, она признается особенно деструктивной формой парадоксальной коммуникации в семье [26, С.163]. «Двойная связь» возникает в ситуациях, когда индивид находится в значимых отношениях с лицом, от которого получает два взаимосвязанных, но противоречащих послания, причем, он не может вскрыть их противоречивость и вынужден на них отвечать, и невыполнение каждого из них сопряжено с наказанием [26, С.341].

Одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной психотерапии принято считать системное направление [26, С.347]. В семейной системной психотерапии семья рассматривается как целостная система, которая, как и все живые системы, стремиться как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции [26, С.352]. В нашей стране становление семейной системной психотерапии восходит к трудам В.Н. Масищева, который раньше зарубежных ученых увидел в неврозе глубокое личностное расстройство вследствие нарушений системы отношений личности [26, С.348]. Системная семейная психотерапия выделяет в семейной жизни такие категории как «кризисы развития» (брак, отделение от родительской семьи и т.д.), семейные роли, семейные подсистемы и границы между ними, стандарты взаимоотношений [26, С.352-253].

В качестве иллюстрации к системной семейной психотерапии рассмотрим основные принципы Миланского института семейных исследований, основанного Марой Сельвини - Паллауоли в 1967 [26, С.353 - 364].

1. Выдвижение терапевтических гипотез. До первой семейной сессии психотерапевты терапевтической команды, выслушав членов семьи выдвигают ряд гипотез о парадоксальности отношении в семье, приводящих к формированию у одного из ее членов симптомов болезни.

2. Принцип циркулярности. Циркулярность понимается и в смысле круговой причинности развития симптомов и в структуре опроса участников психотерапии. (Участник: «Когда мама хмурится, у меня падает настроение», психотерапевт у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмуриться? А вы сами, мама?»).

3. Нейтральность. Психотерапевт сохраняет принимающую, нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи.

4. Позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ адаптации, поэтому задачей психотерапии становиться поиск других путей адаптации для пациента.

Другое очень популярное направление семейной психотерапии - стратегическая семейная психотерапия. Ее основоположником был уже упоминавшийся в 2.1. Милтон Эриксон. Суть стратегического подхода - разработка стратегии для решения проблем, так как изменения в семье важнее, нежели понимание причин нарушений [26, С.411].

Индивидуальные проблемы стратегические семейные психотерапевты рассматривают, как проявление семейных, самое важное - менять правила, привычки, решения и т.д. [26, С.412]. Главная техника стратегической семейной психотерапии - парадоксальное задание. Оно разрабатывается очень тщательно и преследует цель вовлечь в выполнение его всех членов семьи и сломать ригидные паттерны поведения, приводящие к созданию психического напряжения [26, С.414-415].

Семейная коммуникативная психотерапия [26, С.415-418] выделяется в рамках системного подхода. Она выросла из школы Пало Алто. Ведущие фигуры - Г. Бейтсон, Д. Хейли, Д. Джексон и П.Вацлавик. Самый важный вклад коммуникативных психотерапевтов не столько создание техники, сколько новый способ понимания функционирования семьи. Цель семейной коммуникативной психотерапии - изменение плохо функционирующих образцов коммуникации.

Основные группы техник семейной коммуникативной психотерапии:

1. обучение членов семьи правилам ясной коммуникации;

2. анализ и интерпретация способов коммуникации в семье;

3. манипулирование коммуникацией в семье с помощью разных

4. приемов или правил: а) необходимость говорить в 1-м лице и от себя лично; б) разделение фактов и субъективных переживаний; в) необходимость пользоваться общением «Я-ТЫ».

Семейная психотерапия основанная на опыте [26, С.418-443] - в ее основе лежит опыт и здравый смысл. Наиболее крупные представители - К. Витикер и А. Напир их задачи не просто избавить семью от проблем, но обеспечить ее рост. Из техник используются - переопределение симптомов как попыток роста, практические вмешательства - иногда довольно провоцирующие, моделирование фантастических альтернатив реальному стрессу, обучение свободе фантазировать, усиление отчаяния семьи для ее объединения, поддержка семейных революций, обучение новым методам общения - рассказыванию снов, свободным ассоциациям, «аффективный переворот» - психотерапевт позволяет своим чувствам абсурдности, любви или злости выражаться импульсивно, без обычных предосторожностей.

Семейная психотерапия конструкторов [26, C.443-449] основана на «психологии личностных конструктов» Джорджа Келли. Личностные конструкты по Келли - это мысли, при помощи которых индивид осознает или интерпретирует свой опыт. Для личностного конструкта необходимо как минимум 3 элемента - два сходных и один отличающийся. Отбор человеком конструктов происходит в процессе его когнитивного развития. Конструкты оцениваются по различным параметрам и объединяются в несколько типов. По мнению Келли определенные личностные конструкты оказывают большое влияние на организацию семейных отношений. Изменив конструкты можно изменить поведение.

Семейная поведенческая психотерапия [26, С.449-453] - обосновывается в работах Б.Ф. Скиннера, А.Бандуры, Д. Роттера и Д. Келли. Основной принцип - поведение подкрепляется его последствием (оперантное обуславливание). Из этого следует: поведенческий паттерн будет сопротивляться изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия.

Одна из наиболее часто применяемых техник - поведенческий тренинг родителей. Он преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознания и модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования. В отличие от других семейных психотерапевтов, считающих, что проблема - семья, и психотерапию должны проходить все ее члены, поведенческие принимают точку зрения родителей, что проблема - ребенок. Поэтому на сеансы приходит ребенок и кто-либо из родителей. Помимо методов использующих оперантное обуславливание, применяются методы, использующие респондентное обуславливание, например - систематическая десенсибилизация, и аффективно-когнитивные процессы - рационально-эмоциональная поведенческая терапия по Элиасу и др. Семейная поведенческая терапия - в мире самая популярная вследствие своей простоты и дешевизны.

Наличие знаний о различных подходах семейной психотерапии могут оказать существенную помощь психотерапевту в решении проблем конкретной семьи, с каким бы подходом он себя не отождествлял, содействовать его личностному и профессиональному развитию. Теперь же рассмотрим возможную последовательность процесса семейной психотерапии применительно к случаю невротических расстройств у детей.

Согласно А.И.Захарову семейная психотерапия невротических расстройств у детей представляет собой стадию единого, системно понимаемого психотерапевтического процесса, задача которой заключается в восстановлении функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Другими стадиями этого процесса являются индивидуальная и групповая терапия [4, С.248], о которых речь пойдет в следующих подглавах.

Итак, кто-либо из родителей ребенка обращается к психотерапевту по поводу жалобы на его симпотоматическое поведение. Это является особенностью ситуации ребенка [12, С.664-665]. Инициатива на психотерапевтическую помощь никогда не исходит от ребенка самого, часто он даже не знает, что болен. Следует понимать, что родители не хотят видеть причины симптомов в своем поведении, а если и видят, то в поведении своего супруга, бабушки, дедушки, но не себя. Как в ситуации одного из сеансов К. Витикера [26, С. 436-443] родители могут желать с помощью психотерапевта вырезать колющее им глаза поведение ребенка. Необходимо с самого начала дать понять родителю, инициирующему обращение (инициатор обращения - И.О.), что требуется видеть не только ребенка, имеющего симптом (идентифицированный пациент - И.П.), но и всю семью, как это и делает Витикер [26, С.425]. Встречаясь с И.П. и членами его семьи в первую очередь терапевт должен создать такую остановку, в которой они, возможно, впервые в жизни, смогли бы отважиться пристально и объективно взглянуть на самих себя и свои поступки [19, С.254]:

1. Приложить максимум усилий ради уменьшения страха своих клиентов, придания им уверенности, раскрепощенности и надежды в успешности терапевтического процесса.

2. Выразить свою компетентность, соответствие стандарту специалиста в своей области.

3. Продемонстрировать, что он способен задавать именно такие вопросы, которые помогут выявить то, что нужно знать как ему самому, так и его клиентам.

На развитие невротических нарушений влияют деструктивные качества различных составляющих семейной жизни [26, С.471-474]: нарушение жизнедеятельности семьи, нарушенные семейные представления, нарушения семейной коммуникации, нарушения структурно-ролевых отношений в семье. Эти нарушения должны быть выявлены и скорректированы [26, С.475].

Первое семейное интервью направляется на определение общей ситуации в семье. Витикер формулирует вопрос широко: «Что с вашей семьей?». Обращаясь сначала к отцу, а затем последовательно ко всем ее членам, включая младших детей. Это определяется представлением о главенстве отца. Так поступают многие западные психотерапевты. Эйдемиллер с коллегами старается определить И.О. и строить отношение через него [26, С.425].

Работая с семьей психотерапевт вводит правила взаимодействия [19, С.264-266]:

1. Заботиться о том, чтобы все были включены в работу.

2. Напоминает, что никто не может прерывать других.

3. Подчеркивает, что никто не вправе препятствовать разговору.

4. Акцентирует внимание на том, что никто не имеет права говорить за другого.

5. Старается сделать так, чтобы каждый мог достаточно отчетливо выразить свои мысли, чтобы быть услышанным.

6. Убеждает людей, чтобы они говорили громче.

7. Насмешничает в случае молчания.

8. Соотносит молчание со скрытым контролем и обращает на него внимание.

Для предотвращения представления о И.П. как единственной причине проблем в семье психотерапевт никогда не рассматривает его изолированно от родителей [9, С.267].

Во время первого семейного интервью выясняется история семьи - знакомство родителей, процесс ухаживания и т.п., выясняется структура семьи, подгруппы внутри нее [26, С.426]. Совершая всю эту необходимую работу, психотерапевт должен утвердиться в сильной позиции, он должен быть гарантом безопасности отдельных членов семьи и не должен позволять кому-либо из них захватывать главенствующую роль в психотерапевтическом процессе и привносить в него деструктивные формы поведения [26, С.426-427].

Помимо непосредственного диалога с семьей для выяснения существующих в ней проблем могут быть использованы различные тесты и опросники [26, С. 301]. Хотя, на мой взгляд, у многих людей, особенно у считающих себя способными чувствовать проблемы других, подобные методы могут вызвать сознательное или неосознанное недоверие к психотерапевту, а также сделать процесс психотерапии слишком искусственным, хотя у ИТР результат, наверное, будет обратным.

Вообще, весь процесс постановки семейного диагноза проходит четыре стадии [26, С.295-301]:

1. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Устанавливается наличие в семье нарушений, порождающих психотравмирующие ситуации.

2. Общее знакомство с семьей.

3. Выявление психотравмирующей ситуации.

4. Коррекционный семейный диагноз.

Учитывая сильное влияние внутрисемейных отношений на развитие детских неврозов сам факт данных расстройств дает утвердительный ответ на 1 пункт. Три оставшихся преодолеваются на начальной стадии психотерапевтического процесса. Помимо выяснения отношений в семье, ее структуры, ценностей, норм, фантазий, страхов полезно для постановки коррекционного семейного диагноза узнать и об особенностях родительских семей родителей [23, С.464].

Таким образом, суммируя вышеприведенную информацию, можно сказать, что на начальной стадии процесса семейной психотерапии необходимо:

1. Установить прочный психотерапевтический союз с семьей.

2. Добиться от родителей понимания, что И.П. выражает проблематику их жизни.

3. Определить какие семейные нарушения привели к возникновению симптомов у И.П. с целью получить возможность их коррекции.

После этого возможен переход к собственно лечению. Для этого существуют различные методики. О некоторых из них уже говорилось в описании школ семейной психотерапии. Основные их виды можно разделить на [26, С.315-326]:

1. указания (директивы) - прямые и конкретнее указания терапевта о необходимости определенных действий со стороны всей семьи или отдельных ее членов для решения поставленных задач. Это могут быть

а) указания делать что-то;

б) указания делать нечто иначе, чем до сих пор;

в) указания не делать того, что делали до сих пор;

помимо прямых директив, возможно применение парадоксальных, истинная цель которых, противоположна провозглашаемым;

2. семейная дискуссия - обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающегося жизни семьи, и способов решения различных семейных вопросов;

3. обусловленное общение - разнообразные методы, сводящиеся к тому, что в привычные семейные взаимоотношения вводится какой-то новый элемент;

4. проигрывание семейных ролей - проигрывание ролей в различных играх символизирующих семейные отношения; могут использоваться обмен ролями между родителями и детьми «живые скульптуры» - изображение членами семьи различных аспектов семейных отношений.

Отдельный вопрос семейной психотерапии - это вовлечение в нее детей. Вирджиния Сатир считает, что начинать надо с работы с мужем и женой, - с супружеской терапии, - чтобы напомнить им, что они не только родители, но и каждый из них в отдельности личность [9, С. 225]. Относительно собственно участия детей она отвечает следующим образом [9, С.222-253]: она привлекает к семейной терапии не только И.П., но и других детей семьи; по крайней мере на двух сессиях необходимо присутствие всей семьи; если детям уже исполнилось 4 года, они присутствуют на большинстве сессий; в ходе сессий супружеской терапии, необходимо подготовить родителей к присоединению детей; при присоединении детей терапевт предоставляет право в первую очередь родителям контролировать их поведение, но ясно излагает правила поведения, относящиеся к его кругу деятельности в терапевтической комнате; терапевт в общении с ребенком содействует развитию у него чувства индивидуальности, поощряет его задавать вопросы, дает им понять естественность разногласий между людьми, он расспрашивает каждого ребенка и помогает ему дать ответ; терапевт учит родителей понимать своих детей и получать от них обратную связь; он дает ребенку возможность объяснить свое поведение, выразить фрустрацию и грев; он дает возможность детям понять своих родителей и самих себя в роли детей; он помогает ребенку открыться, а родителям отвечать на скрытые вопросы ребенка; он учит детей и родителей отвечать за свои поступки; он помогает упрочить отношения между родителем и ребенком того же пола; он помогает супругам отвлечься от детей и уделить больше внимания друг другу.

Эта краткая запись определяет направление семейной психотерапевтической работы связанное с участием детей. Относительно работы с родителями некоторые дополнительные подробности можно узнать из главы 3.

После проведенной совместно с психотерапевтом коррекционной работы наступает фаза завершения психотерапии и отсоединения семьи. В. Сатир предлагает следующий ряд признаков, позволяющих считать семейную психотерапию завершенной [9, с.280-281]:

1. Когда члены семьи могут взаимодействовать, проверять информацию, спрашивать.

2. Когда они могут интерпретировать враждебность.

3. Когда они могут понять, как видят их окружающие.

4. Когда они могут понять, как видят себя самих.

5. Когда один член семьи может рассказать другому, как он себя проявляет.

6. Когда один член семьи может рассказать другому о том, чего он от него ожидает, на что надеется и чего боится.

7. Когда они могут спорить.

8. Когда они способны совершать выбор.

9. Когда они способны учиться на практике.

10. Когда они могут освободиться от вредных последствий прежних моделей.

11. Когда они могут ясно выражать свои мысли, то есть быть конгруэнтными в своем поведении, с минимальными различиями между чувствами и их выражением и с минимумом скрытых сообщений.

На последнем занятии может быть проведена экологическая проверка [26, С.356] - создание членами семьи образа своего будущего. Для этого пригодна, к примеру, процедура «совместного рисования семейного счастья». Обсуждение подобных работ позволяет определить наиболее эффективные пути использования семейных ресурсов.

Как пишет К. Витикер [26, С.435] семьи заканчивают процесс психотерапии по-разному. Он отмечает, что эта фаза характеризует с тревогой расставания, и один из самых простых способов для психотерапевта, говорить при этом о собственной печали расставания. Если на фазе расставания, есть ощущение тупика или даже вреда психотерапии, то он должен взять инициативу в свои руки и найти выход из ситуации.

2.5 Индивидуальная психотерапия

«Задача индивидуальной психотерапии состоит в достижении психического единства и актуализации возможностей развития посредством перестройки отношений, разрешения внутреннего конфликта, устранения блокирующих личностное развитие страхов, неуверенности в себе и болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма» [4, С.248].

1. Рациональную или аналитическую - разъяснение, анализ, обсуждение, убеждение. Частичное ее применение начинается со старшего дошкольного возраста как комментария игры детей и их художественного творчества. В младшем школьном возрасте применение рациональной терапии становится более развернутым. В этих возрастных группах задача рациональной терапии не столько разъяснение и анализ, сколько поиск положительных личностных проявлений у детей, а также их одобрение, поддержка, похвала, обещание достижения результатов, напутствие.

2. Суггестивную - внушение наяву (См. 2.1).

3. Гипносуггестивную - внушение в состоянии гипноза (См. 2.1).

4. Игровую (См. 2.3), и арт-терапию - группу методов, объединенную пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания с которыми строится психотерапевтическая работа [12, С.665].

Основные принципы рациональной психотерапии [4, С.263]:

1. Контактность с ребенком.

2. Предварительная эмоциональная активация.

3. Краткость и понятность.

4. Последовательность.

5. Поэтапность.

6. Согласованность с родителями.

7. Дополнение другими видами психотерапии.

Рациональная психотерапия проводится в виде бесед. Основными темами для детей старшего дошкольного возраста будут [4, С.263-264]:

1. Чем я хочу походить на родителей, брать с них пример. Беседа касается отношений с родителями, испытываемых к ним чувств. Вопросы дублируются в отношении других взрослых в семье.

2. Мои отношения с братом (сестрой). Подробности отношений с сибсами, и отношения к ним других членов семьи.

3. Что мне не хочется делать дома.

4. Что у меня не получается.

5. Что мне не нравится в детском саду.

6. Почему я иногда боюсь и чем это вызвано. Анализ причин страхов.

7. Чему бы я хотел научиться в школе. Выяснение притязаний относительно будущей школьной жизни, их соответствия реальным способностям, прогнозирование будущих затруднений.

Темы бесед с младшими школьниками [4, С.264-265] аналогичны, но более сложно мотивированы, больше сосредоточены на путях преодоления проблем, творческом росте и развитии. Дополнительно будут три темы:

1. Как я встретил школу.

2. Почему я не отличник.

3. Устаю ли я в школе и от чего именно.

Действенность психотерапевтических бесед определяется [4, С.265]:

1. Выяснением имеющихся затруднений.

2. Принятием понятных вариантов решения.

3. Рассмотрением реальных перспектив развития самоконтроля, самообладания и личностно приемлемых отношений со сверстниками.

Когда дети осознали свои личностные проблемы, а родители изменили взгляды на себя, воспитание и отношения в семье возможно следующее развитие психотерапевтического процесса [4, С.265]:

1. При отсутствии выраженной астении, головных болей, низкой концентрации внимания и работоспособности, повышенной возбудимости и импульсивности можно начинать психотерапию с психологически мотивированных методов преодоления страха, коррекции и развития общения, создания более эффективной психической защиты.

2. В противном случае более целесообразно сначала использовать гипнотерапию и релаксацию.

3. Если психологически мотивированные расстройства достаточно выражены, прежде всего, в виде страхов, а быстрой утомляемости и резкого снижения работоспособности нет, то возможно сочетание психологических (рациональных, игровых) и психофизиологически обоснованных (гипносуггестивных) методов.

С целью коррекции отдельных невротических симптомов после преодоления страхов и укрепления веры в себя можно использовать внушение наяву [4, С.266].

В гипносуггестивной психотерапии [4, С.267] для детей составляются индивидуальные терапевтические программы рассчитанные на снижение утомляемости при занятиях, уменьшение вегето-сосудистых последствий эмоционального стресса, восстановление естественных биоритмов, нормализацию сна и защитных сил. Больший эффект достигается при единовременном лечении нервно расстроенных детей и родителей.

Для улучшения адаптации детей к дошкольным и школьным учреждениям используется терапевтическая игра, разрешающая проблемы социальной адаптации [4, С.268]. Адаптационная игра более успешна в обстановке, напоминающей детское учреждение.

Например, можно использовать группу детского сада после ухода детей. Минимальное число участников - трое: ребенок, мать, психолог. Наилучшие результаты - при включении отца, братьев, сестер и эмоционально поддерживающей аудитории из нескольких взрослых (бабушек, дедушек, проходящих психотерапевтическое обучение). В процессе адаптационной игры [4, С.268-276] происходит опробование более эффективных в социальном плане ролей, обмен ролями с другими участниками социального взаимодействия, формируется новое отношение к неприятной и прежде вызывающей фрустрацию деятельности (посещение детского сада, работа на уроке и т.д.), происходит обучение лучшему, более уверенному и слаженному поведению.

Для эмоционального отреагирования ранее испытанных острых или шоковых переживаний, оставивших след в эмоциональной памяти ребенка применяются такие игровые приемы как успешное избавление от опасности, разыгрывание роли предмета страха, изображение человека, свободного от страха, проигрывание вселяющей страх ситуации в безопасных условиях [4, С.276-278].

Для терапии таких страхов как страх замкнутых пространств, глубины, высоты, неправильного ответа, неожиданного прикосновения и т.д. применяются игры, в которые в игровой форме присутствуют элементы угрожающей ситуации [4, С.279-292]. Так для преодоления страха неожиданного воздействия используется игра «пятнашки», напоминающая всем известную игру с некоторой адаптацией к условиям психотерапии, повышающим ее эффективность. Психотерапия страхов проводится только после коррекции неправильного воспитания и нарушенных отношений в семье, при согласовании тактики психотерапии с родителями и их непосредственном участии. Более эффективно одновременное использование для терапии страхов игры и рисования [4, С.287-288]. После первого игрового занятия дается занятие на дом нарисовать все свои страхи, кроме страха смерти себя и родителей, так как они уходят вместе с другими. После игры через неделю или две страхи просматриваются и выясняется, продолжает ли ребенок их боятся. В среднем 40 % их нейтрализуется в своем угрожающем значении. В отношении остальных дается позитивная суггестивная установка: «нарисуй, что ты не боишься этого страха». Эти рисунки опять обсуждаются через неделю. В пределах 75-80 % страхи уходят полностью. Оставшиеся разрушаются через выдуманные сказочные, условные или реальные истории, сочиняемые дома, пересказываемые родителям (дошкольники) или записываемые в тетрадь (школьники), иллюстрированные рисунками и различными поделками. По ним составляется игра, руководителем которой становится автор, и происходит ее ролевое разыгрывание, при котором важным является спонтанность и импровизация.

После психодраматического разрешения страхов устраивается «экзамен», удостоверяющий их отсутствие [4, С.288-292]. Для этого используются игры, обладающие одновременно психотерапевтическим и диагностическим эффектом. Например, при страхе темноты - в помещении создается темнота, все закрывают глаза и кто-нибудь начинает ходить, стучать, издавать шуршащие звуки, вроде полтергейста. При включенном свете и открытых глазах участники должны догадаться, какие звуки были и чем могли быть вызваны. Страх заменяется интересом, его рационализацией.