• культуральный метод -- материал помещается в питательную среду, используемую данной лабораторией;

• ПЦР -- материал помещают в полученную в лаборатории микропробирку с лизирующим буфером, физиологическим раствором и т.п.; зонд-тампон несколько раз вращают в пробирке для снятия материала; вопрос о том, можно ли обломить зонд и оставить его в пробирке, следует уточнить непосредственно в лаборатории, выполняющей исследования;

• РИФ (ПИФ) -- сразу после взятия материала приготавливаются мазки на предметном стекле; лучше использовать специальные стекла «с лунками», которые обычно входят в состав диагностических наборов;

4. при подозрении на трихомонадную инфекцию наиболее эффективно исследовать смывы из уретры, получаемые с помощью стерильной одноразовой пастеровской пипетки или стеклянной трубки, снабженной резиновой грушей; для этого в полиэтиленовую стерильную пастеровскую пипетку с замкнутым резервуаром набирают 0,5--1,0 мл стерильного, теплого раствора Рингера; носик пипетки вставляют в наружное отверстие уретры, раствор несколько раз вдувают в канал и засасывают в трубку; затем материал переносят в стерильную пробирку «Эппендорф» и используют для приготовления препаратов или культурального исследования (можно таким же образом использовать стерильную стеклянную трубку или стеклянную пипетку с надетым на нее резиновым баллончиком);

5. при прямом определении в исследуемом материале антигенов возбудителей так же, как правило, проводят исследование соскобов со слизистой или первой порции мочи; диагностические наборы, основанные на обнаружении антигена в иммунологических реакциях, часто содержат специальные инструменты для взятия материала (стерильные зонды-тампоны). В таких случаях использование других приспособлений может привести к искажению получаемого результата и не может быть рекомендовано.

4.8 Материал из половых органов у мужчин

4.8.1 Язва полового члена

Показания к проведению исследования: изъязвления на коже и слизистой полового члена, за исключением подозрения на твердый шанкр.

Необходимое оснащение:

Стерильный физиологический раствор.

Стерильный ватный тампон.

Стерильная марлевая салфетка.

Одноразовый шприц на 1 мл.

Взятие исследуемого материала:

*необходимо очистить поверхность язвы с помощью смоченного физиологическим раствором стерильного тампона; стерильной марлевой салфеткой обтирают поверхность язвы до появления тканевой жидкости; следует избегать появления крови;

первую порцию жидкости удаляют салфеткой, затем рукам и в перчатках сдавливают язву у основания до появления прозрачной или слегка опалесцирующей тканевой жидкости;

тканевую жидкость аспирируют одноразовым шприцом с иглой, закрывают иглу защитным колпачком и направляют в лабораторию как можно быстрее.

4.8.2 Материал из простаты

Непосредственное взятие материала из простаты возможно лишь хирургической операции, что, как правило, не приемлемо. Поэтому для диагностики бактериальных простатитов и выявления их этиологии используется метод Е.М. Meares и Т.А. Stamey: сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем третьей порции мочи. Именно эта схема, правило, используется при проведении клинических испытаний препаратов, предназначенных для лечения простатитов.

Показания к проведению исследования: хронические простатиты.

Необходимое оснащение:

Стерильные широкогорлые контейнеры (банки).

Предметное стекло.

Теплая вода.

Мыло.

Стерильные марлевые салфетки.

Резиновые перчатки.

Взятие исследуемого материала:

больной должен провести тщательный туалет наружных половых органов с помощью теплой воды, мыла и стерильных марлевых салфеток;

больному предлагают помочиться в стерильный контейнер, собрав 10--20 мл мочи; контейнер помечают, как проба № 1;

больной продолжает мочиться в сосуд, для сброса мочи;

не опорожняя полностью мочевой пузырь, больной наполняет контейнер № 2 10--20 мл мочи;

врач проводит массаж простаты через задний проход и, если удается получить сок простаты, готовит из него мазок на стекле;

больной мочится в контейнер № 3, собирая в него первые 10 мл мочи из последней порции мочи;

внешние поверхности закрытых контейнеров с пробами, если на них попала моча, обтираются ветошью, смоченной дезинфектантом.

4.8.3 Материал из яичка, его придатков и паховых лимфатических узлов

Материал подвергается бактериологическому исследованию редко. Как правило, в этом случае взятие материала осуществляется путем его аспирации одноразовым шприцем 1,0 мл. После чего игла закрывается защитным колпачком, и материал доставляется в лабораторию возможно быстро. Следует избегать попадания в шприц пузырьков воздуха!

4.9 Отделяемое женских половых органов

Минимальная схема обследования женщины должна включать бактериоскопическое исследование мазков из трех биотопов:

уретра (диагностика ЗППП);

задний свод влагалища (оценка состояния влагалищного биоценоза, диагностика вагинозов и вагинитов);

цервикальный канал (диагностика ЗППП).

Если все три мазка направляются на одном стекле, они должны быть четко промаркированы.

При необходимости, дополнительно отбираются пробы для бактериологического исследования и ПЦР.

Наиболее часто объектом микробиологического исследования является материал из влагалища и цервикального канала. Другие виды материала исследуются редко, поэтому ограничимся изложением общих принципов их получения.

Из вульвы и преддверия влагалища материал забирают зондом-тампоном.

При воспалении бартолиниевых желез проводят их пункцию.

Материал из матки можно получить с помощью специального инструмента -- шприца-аспиратора. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают в шприц содержимое матки. Взятие для исследования материала из придатков матки проводят во время оперативного вмешательства.

4.9.1 Материал из влагалища

Состояние влагалищной микрофлоры может быть оценено с помощью трех методов: бактериоскопического, полуколичественного бактериологического и количественного бактериологического. Последний, безусловно, является наиболее информативным. В этом случае материал забирается специальной калиброванной стерильной одноразовой бактериологической петлей и сразу засевается на питательные среды или материал берут с помощью заранее взвешенного тампона. В лаборатории тампон взвешивают повторно, определяя тем самым количество забранного влагалищного отделяемого. Так как количественный метод используется, как правило, только при проведении научных исследований, в настоящем пособии его подробное описание не приводится.

Показания к проведению исследования: диагностика вагитинтов и вагинозов. Обследование супруги при уретритах у мужа.

Необходимое оснащение:

Одноразовое стерильное гинекологическое зеркало.

Стерильные одноразовые зонды-тампоны на пластиковой оси: один -- в стерильной пробирке (тубсер), второй -- индивидуально упакованный.

ИЛИ

Уретральные зонды или специальные щеточки -- (cervix brush, cytobrush и vola brush).

2 предметных стекла.

5. Система с транспортной средой Эймс или Стюарт (желательно).

Взятие исследуемого материала:

материал для анализа получают до проведения мануального исследования;

зеркало и подъемник вводят во влагалище, с помощью стерильной салфетки убирают избыток выделений и слизи;

материал собирают с заднего свода или с патологически измененных участков двумя стерильными зондами-тампонами;

первый тампон помещают обратно в стерильную пробирку и возможно быстро доставляют в лабораторию для проведения бактериологического исследования;

второй тампон используют для приготовления мазка; мазок наносится на 2 предметных стекла; если одновременно планируется исследование материала из цервикального канала и/или уретры, все 2--3 мазка можно сделать на одном стекле (в лабораторию в этом случае доставляются два стекла, на каждом из них мазки из всех обследуемых биотопов); мазки маркируют, высушивают на воздухе и, поместив в специальные планшеты для транспортировки стекол, или в чашки Петри, доставляют в лабораторию;

если планируется исследование на гонорею, материал забирается зондом-тампоном системы с транспортной средой (предпочтительно -- среда Эймс с активированным углем), который немедленно после взятия погружается в транспортную среду; материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 24 часов; не допускается его охлаждение до температуры ниже +30°С (по некоторым данным литературы гонококки в среде Эймс с активированным углем переживают не менее 48 часов при комнатной температуре) при исследовании на уреаплазмы и микоплазмы материал забирается зондом-тампоном (ложкой Фолькмана, специальным зондом) и сразу же суспендируется в специальной питательной среде; может использоваться как единая питательная среда для микоплазм и уреаплазм, так и отдельные среды для каждого микроорганизма; в течение 2 часов материал должен быть доставлен в лабораторию; допускается увеличение сроков транспортировки до 48 часов при температуре +4 -- +8°С;

при исследовании на трихомонады для сбора материала используют сухой стерильный тампон; сразу после взятия материал суспендируют в пробирке (флаконе) с транспортной средой для трихомонад (раствором Рингера); материал доставляется в лабораторию возможно быстро без охлаждения.

4.9.2 Материал из цервикального канала

Показания к проведению исследования: диагностика цервицитов и заболеваний, передающихся половым путем.

Необходимое оснащение:

Одноразовое стерильное гинекологическое зеркало.

Стерильные одноразовые зонды-тампоны на пластиковой оси: один -- в стерильной пробирке (тубсер), второй -- индивидуально упакованный.

ИЛИ

3: Специальные щеточки -- (cervix brush, cytobrush и vola brush).

4. Система с транспортной средой Эймс или Стюарт (желательно).

Взятие исследуемого материала:

1. обнажают шейку матки с помощью зеркал и убирают избыток выделений и слизи стерильной марлевой салфеткой или ватным шариком, смоченным стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой; высушивают салфеткой;

2. если предполагается бактериологическое исследование, например на гонорею, тонкий стерильный тампон (входящий в состав транспортной системы) аккуратно вводят в цервикальный канал на глубину 1,0--1,5 см, и вращают 10 сек., извлекают, не касаясь стенок влагалища, и сразу же погружают тампон в транспортную среду, например, среду Эймс с активированным углем;

3. для исследования на хламидии, микоплазмы/уреаплазмы и вирусы материал лучше забирать с помощью специальных цитощеток (зондов). Порядок дальнейших действий зависит от выбранного метода исследований:

• культуральный метод -- материал помещается в питательную среду. Может использоваться как единая питательная среда для микоплазм и уреаплазм, так и отдельные среды для каждого микроорганизма. В течение 2 часов материал должен быть доставлен в лабораторию. Допускается увеличение сроков транспортировки до 48 часов при температуре +4 - +8°С;

• ПЦР -- материал помещают в полученную в лаборатории микропробирку с лизирующим буфером, физиологическим раствором и т.п. Зонд несколько раз вращают в пробирке для снятия материала. Вопрос, можно ли обломить зонд и оставить его в пробирке, следует уточнить непосредственно в лаборатории, выполняющей исследования;

• РИФ (ПИФ) -- сразу после взятия материала приготавливаются мазки на предметном стекле. Лучше использовать специальные стекла «с лунками», которые обычно входят в состав диагностических наборов.

4.10 Раневые (хирургические) инфекции

Показания к проведению исследования: признаки гнойно-воспалительного процесса в ране.

Необходимое оснащение:

Зонд-тампон из вискозы на пластиковой или деревянной оси в сухой пробирке (тубсер) и зонд-тампон из вискозы из транспортной системы со средой Эймс или Стюарта;

Стерильная пробирка или 2 пробирки (при отсутствии транспортных систем).

Стерильный физиологический раствор.

Стерильные пробирки.

Стерильные марлевые салфетки.

Антисептик.

Взятие исследуемого материала:

Взятие материала при подозрении на раневую инфекцию осуществляет врач при проведении перевязки или операции. Технология взятия образца для микробиологического исследования определяется клинической ситуацией и не может быть унифицирована. Исследуемым материалом могут служить: экссудат, аспират из раны, мазки (тканевая жидкость, пропитавшая зонд-тампон), биоптаты и др. Направление для исследования собственно гноя или струпа не целесообразно.

Подготовительные мероприятия:

Взятие материала врач осуществляет при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны или над очагом воспаления обрабатывают 70° этиловым спиртом и 1--2% настойкой йода (ее обязательно надо смыть 70° спиртом либо другим разрешенным антисептиком) во избежание ожогов. При необходимости удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Использовать растворы антисептиков для снятия повязки или обработки раневой поверхности до взятия материала нельзя.

Взятие материала с помощью стерильного тампона:

материал забирают после туалета раны, совершенного вышеописанным способом;

используют два ватных (коттоновых), вискозных или дакроновых тампона на деревянной или пластиковой оси; пробы для бактериологического и микроскопического исследования следует забирать отдельными тампонами;

пробы отбирают прокатывая каждый зонд-тампон по раневой поверхности от центра к периферии в течении 5--10 секунд; тампон должен равномерно пропитаться тканевой жидкостью; манипуляцию необходимо проводить максимально осторожно, не травмируя ткани; появление даже следов крови свидетельствует о неудаче, так как кровь обладает бактерицидными свойствами;

взятие материала для микроскопии ОБЯЗАТЕЛЬНО, так как в ряде случаев, она более информативна по сравнению с бактериологическим исследованием; зонд-тампон, предназначенный для отбора материала на микроскопическое исследование, помещают обратно в пустую пробирку (тубсер);

*'тампон с материалом для бактериологического исследования помещают в среду Эймс или Стюарт.

Взятие аспирата:

материал забирают после обработки кожи вышеописанным способом;

после высыхания дезинфектанта врач с помощью одноразового шприца объемом 3--5 мл и иглы №22 или №23 берет аспират из глубины раны. Если имеется везикула, берется жидкость и клетки у основания дефекта;

если попытка взять аспират вышеописанным способом не удается, подкожно вводят стерильный физиологический раствор и повторно пытаются взять аспират;

если и эта попытка оказывается неудачной, через иглу в шприц набирают жидкую питательную среду или физиологический раствор в небольшом количестве, ополаскивают иглу и используют полученную жидкость в качестве исследуемого материала;

при наличии в ране дренажей, отделяемое из них засасывают шприцем в количестве 1--2 мл;

аспират из шприца, сняв иглу, переливают в пробирку с транспортной средой Кери Блейр или иной, обеспечивающей сохранение неспорообразующих анаэробов; в крайнем случае, если гарантирована немедленная доставка материала в лабораторию, допускается транспортировать материал непосредственно в шприце с иглой, надев на нее защитный колпачок.

Взятие биоптатов:

При сборе пробы в процессе операции кусочки ткани (3--5см³) помещают в стерильный контейнер, пробирку или стерильную стеклянную емкость, добавив 3--5 мл стерильного физиологического раствора для предохранения материала от высыхания.

4.11 Пробы при воспалительных заболеваниях глаз

4.11.1 Материал с конъюнктивы

Отделяемое

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания конъюнктивы.

Необходимое оснащение:

Зонды-тампоны из хлопкового или вискозного волокна на пластиковой или деревянной оси в составе транспортной системы со средой или такие же тампоны в сухой стерильной пробирке (тубсеры).

Стерильный физиологический раствор.

Взятие исследуемого материала:

материал целесообразно забирать утром, до умывания; за 6-- 8 часов до этого (ночь) отменяются все медикаменты и процедуры;

при наличии гнойного отделяемого материал собирают с помощью зонда- тампона;

гной собирают с внутренней поверхности нижнего века движением в направлении от наружного к внутреннему углу глазной щели;

больной должен придерживать веки руками, чтобы при моргании ресницы не касались тампона;

при скудном отделяемом зонд-тампон предварительно смачивают стерильным физиологическим раствором; избыток влаги отжимают о внутреннюю поверхность емкости, после чего собирают материал, как описано выше;

тампоны помещают в пробирки с транспортными средами или, в крайнем случае, в пустые стерильные пробирки (тубсеры); маркируют их «правый глаз», «левый глаз» и доставляют в лабораторию.

Соскоб с конъюнктивы Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания конъюнктивы.

Необходимое оснащение:

Раствор анестетика.

Стерильная лопаточка или специальный стерильный шпатель.

96° этиловый спирт или ацетон.

Предметное стекло.

Взятие исследуемого материала:

материал целесообразно забирать утром, до умывания; за 6--8 часов до этого (ночь) отменяются все медикаменты и процедуры;

вводят 1--2 капли анестетика, например, пропаракаина гидрохлорида или другого;

двумя-тремя короткими резкими движениями в одном направлении специального стерильного шпателя собирают соскобы;

готовят, по меньшей мере, по 2 мазка из каждого глаза, нанося материал на чистое обезжиренное предметное стекло круговыми движениями на площадь диаметром примерно 1 см;

стекла подписывают: правый глаз -- «Пр» и левый -- «Лв»;

высушенный мазок фиксируют в 96° этаноле в течение 5 мин., либо наносят на мазок 0,1см³ ацетона до полного испарения;

стекло с фиксированным мазком может храниться при температуре -10⁰С не более 7 сут.



4.11.2 Соскоб с роговицы

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания роговицы.

Необходимое оснащение:

Раствор анестетика.

Стерильные шпатели (2 шт.).

Предметные стекла (4 шт.).

Зонд-тампон в составе транспортной системы со средой.

Взятие исследуемого материала:

материал целесообразно забирать утром, до умывания; за 6--8 часов до этого (ночь) отменяются все медикаменты и процедуры;

вводят 1--2 капли анестетика, например, пропаракаина гидрохлорида или другого;

при помощи стерильной лопаточки (шпателя) делают соскоб с язвы или другого образования;

готовят мазок, нанося материал на чистые обезжиренные предметные стекла круговыми движениями на площадь диаметром примерно 1 см;

высушенные мазки фиксируют в 96%-ном этаноле в течение 5 мин, либо наносят на мазок 0,1 см³ ацетона до полного испарения. Стекла с фиксированным мазком может храниться при температуре -10°С не более 7 сут.;

материал для бактериологического исследования забирают с помощью зонда-тампона, который после взятия мазка помещают в пробирку с транспортной средой, например средой Эймс с углем;

одновременно исследуют мазки и соскобы с конъюнктивы и смывы с контактных линз.

4.11.3 Смыв с контактных линз

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания роговицы.

Необходимое оснащение:

Стерильная одноразовая чашка Петри.

Стерильный физиологический раствор.

Зонд-тампон из хлопка на пластиковой или деревянной оси в составе транспортной системы со средой Стюарт или Эймс.

Взятие исследуемого материала:

больной снимает контактные линзы, не прикасаясь руками к их внутренней поверхности;

линзы укладываются на дно стерильной одноразовой чашки Петри внутренней поверхностью вверх;

смывы забираются с помощью ватного, вискозного или дакронового зонда-тампона, увлажненного физиологическим раствором;

тампон помещают в транспортную среду или немедленно доставляют в лабораторию в стерильной пробирке.

4.12 Пробы при воспалительных заболеваниях органов слуха

4.12.1 Отделяемое из наружного слухового прохода

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания наружного уха.

Необходимое оснащение:

70° этиловый спирт.

Стерильный физиологический раствор.

Транспортная система со средой или зонд-тампон в сухой пробирке (тубсер).

Взятие исследуемого материала:

· обрабатывают кожу 70° спиртом и промывают стерильным физиологическим раствором;

· при помощи влажного (смоченного стерильным физиологическим раствором) тампона из ушного канала удаляют соринки и корки;

· материал из очага берут стерильным хлопковым или вискозным зондом-тампоном транспортной системы, интенсивно вращая им в наружном слуховом проходе (но осторожно, чтоб не повредить барабанную перепонку);

· зонд-тампон помещают пробирку с транспортной средой Эймс (в том числе -- с активированным углем) или Стюарт или, при их отсутствии -- в пустую стерильную пробирку (тубсер). В последнем случае материал должен быть доставлен в лабораторию немедленно.

4.12.2 Жидкость при тимпаноцентезе

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания среднего уха.

Необходимое оснащение:

70° этиловый спирт.

Стерильный физиологический раствор.

Транспортная система со средой или стерильный зонд-тампон в сухой пробирке (тубсер).

Взятие исследуемого материала:

1. тимпаноцентез барабанной перепонки проводят для микробиологической диагностики инфекций среднего уха только в случаях, если больной не отвечает на проводимую терапию, так как эмпирическая схема выбора антибактериальных препаратов достаточно хорошо отработана;

2. если барабанная перепонка не нарушена:

· очищают наружный канал с помощью тампона, смоченного 70%-м этиловым спиртом, с последующей обработкой стерильным физиологическим раствором;

· с помощью шприца собирают жидкость из барабанной полости;

· переносят материал из шприца в пробирку транспортной системы со средой для анаэробов (Кери Блейр) или доставляют материал в шприце, удалив из него воздух и надев на иглу защитный колпачок;

3. если барабанная перепонка нарушена, материал собирают с помощью стерильного ушного зеркала и зонда-тампона; тампон помещают в транспортную среду или в пустую стерильную пробирку (тубсер); в этом случае материал должен быть доставлен в лабораторию немедленно.

4.13 Инфекции в стоматологии

4.13.1 Содержимое из зубодесневого кармана

Показания к проведению исследования: воспалительные процессы в зубодесневом кармане.

Необходимое оснащение:

70° этиловый спирт.

Стерильный физиологический раствор.

Стерильная пробирка с питательным бульоном.

Транспортная система со средой.

Предметные стекла (4 шт.).

Взятие исследуемого материала:

удаляют слюну, остатки пищи и зубной налет и аккуратно промывают десневой карман и поверхность зуба стерильным физиологическим раствором;

с помощью инструментов удаляют участок воспаленной ткани и, соблюдая правила асептики, переносят его в пробирку с небольшим количеством питательного бульона.

энергично перемешивают содержимое с помощью стерильного зонда-тампона;

далее тампон помещают в пробирку с транспортной средой (средой Эймс или Стюарт);

ИЛИ

*участок воспаленной ткани непосредственно помещают в стерильную пробирку типа «Эппендорф» с транспортной средой типа Эймс;

ИЛИ

*если получить биоптат не удается, то в десневой карман вводят стерильный бумажный или другой подходящий по размеру аппликатор; после извлечения его кончик обрезают стерильными ножницами и исследуют как описано выше.

4.14 Пробы испражнений

4.14.1 Нативные испражнения

Показания к проведению исследования: острые и хронические кишечные инфекции любой этиологии, дисбактериоз.

Необходимое оснащение:

Чистая бумага или целлофановая пленка.

Стерильный контейнер с ложкой-шпателем или, в его отсутствие, любой стерильный контейнер плюс стерильная бактериологическая петля, лопаточка, шпатель или аналогичное изделие.

Стерильная пластиковая пастеровская пипетка с замкнутым резервуаром или, в ее отсутствие, стеклянная трубочка с грушей (если стул жидкий).

Судно.

Взятие исследуемого материала:

1. судно должно быть тщательно вымыто, для удаления следов дезинфектантов;

2. на дно судна помешают лист чистой плотной бумаги; использовать для этой цели туалетную бумагу не рекомендуется;

3. больному предлагают испражниться, предварительно предупредив о нежелательности попадания в испражнения мочи;

4. пробу испражнений отбирают сразу после дефекации с помощью ложки-шпателя, вмонтированного в крышку стерильного контейнера; в отсутствие контейнера со шпателем для отбора материала используют стерильную петлю, стерильный деревянный шпатель и т.п.; при наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови; образцы жидких испражнений отбирают с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром или, в ее отсутствие, с помощью стеклянной трубки с резиновой грушей;

5. материал помещают:

· в пустой стерильный контейнер и доставляют в лабораторию в течение 2 часов; объем забираемого материала в этом случае должен быть не менее 2 г; оптимальным является взятие материала:

1) в случае оформленного стула -- в объеме грецкого ореха;

2) в случае жидкого стула его слой в посуде должен быть не менее 1,5--2 см.; ИЛИ

· в консервант (транспортную систему со средой); объем материала не должен превышать 1/3 объема среды; испражнения должны быть тщательно гомогенизированы в среде с помощью стерильной петли, стеклянной палочки или т.п.; время хранения образцов до начала исследования может составлять до 1 суток в холодильнике.

4.14.2 Ректальные мазки (Rectal swabs)

Показания к проведению исследования: кишечные инфекции, обусловленные энтероинвазивными бактериями (шигеллы, ЭИКП), анальная гонорея, выявление носительства стрептококков группы В.

Необходимое оснащение:

Хлопковые или вискозные зонды-тампоны на деревянной или пластиковой оси в составе транспортной системы со средой Кери Блейр или другой, в зависимости от целей исследования. Важно отметить, что попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо! Поэтому ректальный тампон должен погружаться в транспортную среду только после взятия материала;

Взятие исследуемого материала:

взятие материала из прямой кишки с помощью зондов-тампонов осуществляется средним медицинским персоналом;

больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрам и и ладонями развести ягодицы;

зонд-тампон вводят в задний проход на глубину 4--5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирают материал с крипт ануса;

осторожно извлекают зонд-тампон и погружают его в транспортную среду; транспортировка тампона без среды не допускается.



5. Особенности взятия материала и оформления направления на исследование при некоторых клинических ситуациях

5.1 Оформление направлений на исследование

Если в сопроводительной документации к пробе испражнений Цель исследований не указана, или указана не конкретно «на флору», «на патогенную флору», «на тифопаратифозную группу» и т.п., в лаборатории будет выполнена совокупность исследований, позволяющая выделить и идентифицировать только:

шигеллы;

сальмонеллы;

энетропатогенные, энтеротоксигенные и энтероинвазивные эшерихии.

Если необходимо провести исследование на:

*кампилобактеры;

*иерсиний;

вибрионы;

условно-патогенные энтеробактерии;

дисбактериоз;

стрептококки группы В;

гонококки;

об этом в направлении должно быть сообщено особо, так как стандартная схема исследования, в этих случаях, исключает или не гарантирует получения адекватного результата.

5.2 Взятие материала для выявления стрептококков группы В

При обследовании беременных или планирующих беременность на носительство опасных для новорожденных микроорганизмов -- стрептококков группы В (Streptococcus agalactiae) сбор материала производится из влагалища и прямой кишки. Во избежание ятрогенного переноса болезнетворных микроорганизмов, например, папиломовирусов, мазки из этих биотопов следует забирать двумя разными стерильными зондами-тампонами из транспортных систем со средой Эймс или Стюарт. Однако в дальнейшем обе пробы могут быть объединены.

5.3 Взятие материала для диагностики дисбактериоза и заболеваний, вызываемых условно-патогеными бактериями

Пробы для диагностики ОКИ, вызываемых условно-патогеными бактериями, и дисбактериоза забираются и транспортируются только в стерильных сухих контейнерах. Время доставки проб в лабораторию не должно превышать 2 часов, или 4 при условии хранения в холодильнике. Пролонгирование времени транспортировки может привести к увеличению численности условно-патогенных бактерий и гипердиагностике дисбактериозов и ОКИ.

5.4 Взятие материала при подозрении на холеру по МУ 4.2.1097-02

Материал может быть забран из судна или непосредственно из прямой кишки.

На дно индивидуального судна помещают меньший по размеру сосуд (лоток), удобный для обеззараживания кипячением. Испражнения собирают в стерильный контейнер стерильными ложками-шпателями, пластиковой пастеровской пипеткой или стеклянными трубками с резиновой грушей.

Для взятия материала из прямой кишки могут быть использованы: резиновый катетер, стерильный зонд-тампон или проволочная бактериологическая петля.

Резиновый катетер используют для взятия материала у больных с обильным водянистым стулом. Один конец катетера вводят в прямую кишку, а другой опускают в контейнер. Жидкие испражнения стекают в сосуд свободно или при легком массаже брюшной стенки.

Стерильный зонд-тампон из гигроскопического хлопка вводят в прямую кишку на глубину 5--6 см и собирают им содержимое со стенок кишечника. Тампон опускают во флакон или пробирку с 1%-ной пептонной водой, обломив часть деревянного стержня, или погружают в пробирку с транспортной средой Кери Блейр.

Стандартную стерильную бактериологическую петлю из пластика или алюминиевой проволоки перед забором материала смачивают стерильным 0,9%-ным раствором натрия хлорида и вводят в прямую кишку на 8--10 см. Взятый материал переносят во флакон или пробирку с 1%-ной пептонной водой.

5.5 Взятие рвотных масс и промывных вод

Показания к проведению исследования: подозрение на пищевые отравления, холеру, сальмонеллез

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер.

Взятие исследуемого материала:

рвотные массы отбирают в количестве 50--100 мл (если это не получается, в меньшем количестве), промывные воды -- в объеме 100 - 200 мл;

материал должен быть доставлен в лабораторию возможно быстро;

после рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия.



5.6 Взятие биоптата для исследования на хеликобактер

Показания к проведению исследования: подозрение на хеликобак-териоз.

Необходимое оснащение:

Оборудование для эндоскопии.

Пробирки «эппендорф» со стерильным 20% раствором глюкозы.

Взятие исследуемого материала:

*биоптаты берут во время эндоскопии в условиях строгой асептики; пробы резецированных органов сразу после операции берут в области тела желудка, антрального отдела и луковицы 12-перстной кишки также с соблюдением правил асептики;

биопсийный материал помещается в пробирку «эппендорф» со стерильным 20% раствором глюкозы и хранится до отправки в холодильнике при +4°С; необходимо следить затем, чтобы биоптат был полностью погружен в раствор глюкозы, так как прилипание его к стенке пробирки может привести к потере жизнеспособности микроба;

в растворе глюкозы H.pylori сохраняет жизнеспособность в течение 3--4 часов; в течение этого времени биопсийный материал должен быть доставлен в лабораторию для посева;

в качестве транспортных сред могут быть использованы также физиологический раствор, тиогликолевая среда для контроля стерильности, среда для кампилобактерий транспортная сухая; важно помнить, что время транспортировки и обработки биопсийного материала всегда ограничено и является серьезным фактором, лимитирующим успешность выделения H.pylori.

5.7 Взятие материала при подозрении на интранатальную инфекцию

Исследование амниотической жидкости.

Проводится с целью диагностики хориоамнионита и внутриамниотической инфекции.

Амнионитческую жидкость можно получить путем аспирации с помощью внутриматочного катетера в стерильный контейнер. Первые 7 мл отбрасывают для снижения риска контаминации пробы микрофлорой нижних отделов половых путей. Использовать для этих целей амниоцентез не рекомендуется из-за риска для матери и плода. Полученную жидкость исследуют бактериологическим и бактериоскопическим методами.

Обследование новорожденного.

Для выявления новорожденных, находившихся в потенциально инфицированной среде, бактериоскопическому и бактериологическому исследованию могут быть подвергнуты содержимое желудка и соскобы из наружного слухового прохода. Однако получаемые при этом результаты носят сугубо ориентировочный характер.

Наибольшую диагностическую ценность имеет выделение гемокультуры. Кровь для исследования рекомендуют забирать путем венепункции в количестве 1--3 мл. При этом необходимо соблюдать крайнюю осторожность во избежание ожога кожи при ее дезинфекции спиртом. Осуществлять взятие крови из пупочного катетера не рекомендуется, так как существует риск случайной контаминации. Если венепункция невозможна, исследуют капиллярную кровь.

5.8 Грудное молоко

Показания к проведению исследования: мастит у матери, дисбактериоз, ОКИ, ГСИ у ребенка.

Необходимое оснащение:

70° этиловый спирт.

Ватные тампоны (2 шт.).

Стерильные широкогорлые контейнеры (2 шт.).

Взятие исследуемого материала:

перед сцеживанием молока женщина моет руки с мылом и тщательно обрабатывает соски и около сосковую область смоченными 70° спиртом ватными тампонами; каждая железа обрабатывается отдельным тампоном;

молоко из правой и левой молочных желез исследуется отдельно, стерильные контейнеры для сбора молока заранее маркируются «П» и «Л»;

первые 5--10 мл молока сцеживаются и выливаются, последующие 3--4 мл сцеживаются в стерильные контейнеры с завинчивающимися крышками;

исследование должно быть начато в течение 3 часов (молоко хранят при 4°С).

5.9 Серодиагностика

Показания к проведению исследования. Серодиагностика - метод диагностики инфекционных заболеваний, основанный на выявлении антител к антигенам возбудителя заболевания в сыворотке крови больного. Он может быть использован как для текущей, так и для ретроспективной диагностики инфекционных заболеваний.

Взятие исследуемого материала: кровь для серологических исследований забирают у обследуемого натощак или не ранее, чем через 6 часов после еды, при условии, что он не ел яиц и жирной пищи. В противном случае сыворотка может быть мутной (хилезной), непригодной для исследования.

5.10 Взятие крови из вены

Для венепункции можно использовать два варианта пункционных систем:

1. одноразовые вакуумные системы (вакуэты, вакутейнеры), состоящие из держателя для одноразовой двусторонней иглы и пробирки с дозированным вакуумом;

2. одноразовые шприцы с подходящим диаметром иглы. Кровь обычно получают из локтевой вены в количестве 5--7 мл.

Ее собирают в сухую чистую пробирку. У детей, если венепункцию провести не удается, кровь для исследования можно взять из надреза на пятке.

Необходимое оснащение:

Фломастеры для маркировки проб.

Вакуумные системы.

ИЛИ

Одноразовые шприцы, иглы и пластиковые пробирки; штативы для пробирок.

Турникет (жгут).

Тампоны со спиртом, йодом или иным разрешенным антисептиком.

Стерильные марлевые тампоны.

Емкости с дезинфицирующим средством для сброса использованных игл.

Емкости с дезинфицирующими средствами.

Одноразовые перчатки.

10.Контейнеры для отходов.

5.11 Взятие крови с помощью вакуумной системы

Система состоит из стерильной одноразовой двусторонней иглы с двойной защитой, одноразового держателя и самой вакуумной пробирки. Используются пробирки с активатором свертывания или без него.

Порядок работы:

снять защитный чехол с короткого плеча иглы и ввернуть иглу в держатель так, чтобы ее конец, закрытый резиновым колпачком, находился внутри держателя;

наложить жгут и обработать зону венепункции антисептиком;

взять держатель с иглой в правую руку, снять цветной защитный чехол с иглы и провести венепункцию;

взять пробирку, вставить ее крышкой вперед в держатель и, надавив на дно пробирки, продвинуть ее внутри держателя до упора. Как только кровь начнет поступать в пробирку, следует ослабить жгут, левой рукой удерживая держатель с пробиркой;

дождаться заполнения пробирки заданным объемом крови;

если необходимо взять кровь в другую пробирку, иглу не вынимать из вены, вставить в держатель следующую пробирку и повторить необходимые манипуляции;

взяв заданный объем крови, вынуть иглу из вены и обработать место пункции.

5.12 Взятие крови с помощью шприца

наложить жгут и обработать зону венепункции антисептиком;

распаковать шприц, снять с иглы защитный колпачок и провести венопункцию;

медленно выдвигая поршень заполнить шприц кровью;

закрыть иглу защитным колпачком и отсоединить ее от шприца;

перелить кровь в пустую чистую пластиковую пробирку.

5.13 Получение сыворотки из венозной крови

Если известно, что кровь невозможно доставить в лабораторию в течение суток, необходимо получить сыворотку. Для этого сыворотку крови, взятой в вакуумную или пластиковую пробирку для сыворотки, получают следующим образом:

закрытую пробирку с кровью оставить при комнатной температуре на 15--20 минут;

по прошествии этого времени пробирку центрифугировать при 1500 - 3000 оборотов;

отделившуюся сыворотку аккуратно снять со сгустка стерильной пипеткой (например, пластиковой Пастеровской с закрытым резервуаром) и, соблюдая правила асептики, перенести в сухую стерильную пробирку с крышкой;

ИЛИ

пробирку с кровью, закрытую пробкой, поместить в термостат с температурой 37°С на 30--60 минут;

после свертывания крови образовавшийся сгусток отделить от стенок пробирки тонкой стеклянной палочкой или прокаленной и остуженной проволокой («обвести сгусток»);

пробирку поместить на холод для ретракции сгустка;

после завершения ретракции сыворотку снять со сгустка стерильной пипеткой (например, пластиковой Пастеровской с закрытым резервуаром) и, соблюдая правила асептики, перенести в сухую стерильную пробирку с крышкой; в противном случае она может быть оставлена над сгустком не более чем на 48 часов;

правильно приготовленная сыворотка должна быть прозрачной, желтого цвета, без следов гемолиза.

5.14 Взятие папиллярной крови для постановки микрореакции преципитации с целью диагностики сифилиса

Показания к проведению исследования: диагностика сифилиса.

Необходимое оснащение:

Капилляр Панченкова.

5% раствор натрия лимоннокислого.

Взятие исследуемого материала:

с помощью капилляра Панченкова в пробирку внести 5% раствор натрия лимоннокислого, набрав его до метки «50»;

этим же капилляром набрать кровь до метки «0»;

внести кровь в пробирку с натрия цитратом и перемешать;

отделить плазму от форменных элементов крови центрифугированием (15 минут при 1000--2000 об/мин) или отстаиванием.

В состав транспортной системы со средой входят: круглодонная пробирка из ударопрочного ПП, содержащая транспортную среду; пробирка оклеена этикеткой, на которой указаны: наименование среды, номер лота, срок годности и/или дата стерилизации; на этикетке имеются места для внесения информации о пациенте; полиэтиленовая защитная пробка, плотно закрывающая пробирку со средой и скрепленная с ней краем этикетки; зонд-тампон, вмонтированный в пробку, идентичную той, что закрывает пробирку со средой; пробирка со средой, закрытая пробкой, и палочка-тампон, вмонтированная во вторую пробку, упакованы вместе в бумагу-полиэтилен и стерилизованы гамма-излучением: на упаковке нанесены номер серии, срок годности и инструкция по использованию.

Срок годности: 4 года.



Заключение

В последние годы клиническая микробиология как составная часть клинической лабораторной диагностики является наиболее динамично развивающейся областью медицины. Однако качество лабораторного анализа определяется, прежде всего, выполнением требований правильного сбора биологического материала для микробиологических исследований, его сохранности на преаналитическом этапе.

Врач-клиницист является основным заказчиком лабораторных анализов, а, следовательно, и пользователем их результатов. Он инициирует запрос на лабораторные исследования, составляя заявку на желаемые анализы в истории болезни.

При составлении заявки на исследования врач-клиницист должен учитывать:

1) цель назначаемых лабораторных тестов, как правило, это:

· уточнение диагноза, предположительно поставленного на основании других данных;

· оценка течения заболевания в динамике;

· скрининговые исследования;

2) соответствие заявки на лабораторные исследования «Стандартам лабораторных исследований» при данной нозологической форме или разработанной для данной нозологической формы программы лабораторных исследований;

3) соответствие времени назначения исследований динамике патологического процесса;

4) влияние лекарственных препаратов и диагностических процедур на уровень исследуемого показателя;

5) диагностическую чувствительность и специфичность теста.

Основные выводы:

1) Взятие материала предпочтительнее проводить до начала антибактериальной терапии. На фоне антибактериальной терапии материал забирают перед очередным приемом (введением) антимикробных препаратов, то есть в момент, когда их концентрация в организме минимальна;

2) при взятии проб следует строго соблюдать правила асептики, во избежание ее случайной посторонней контаминации;

3) для взятия проб следует использовать стерильные инструменты, а для их транспортировки стерильные пробирки или контейнеры. Использование нестерильных сухих, чистых пробирок допускается только для отбора и транспортировки крови на серологические исследования.

4) количество материала должно быть достаточным для проведения исследования;

5) транспортировка материала должна осуществляться в максимально короткие сроки: как правило, не более 1.5-2 часов;

6) все образцы должны иметь четкую маркировку, обеспечивающую их безошибочную идентификацию. К каждому образцу прикладывается направление, в котором указывается наименование лечебного учреждения, ФИО врача направившего материал, дата и время получения материала и другая информация необходимая для получения адекватного результата и его правильной интерпретации.



Список использованных источников

1. МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории»;

2. МУ ГУЗМО РФ от 28.10.97 «Правила и техника получения проб клинического материала для исследования в лаборатории клинической микробиологии»;

3. «Методические рекомендации по взятию, транспортировке, хранению и пробоподготовке биологического материала для ПЦР-диагностики», ЦНИИЭ МЗ РФ, 2003.