Фізична реабілітація хворих з переломом хребта

Лікувальне значення фізичних вправ особливо позначається при відновленні порушених функцій системи та органів; це здійснюється шляхом відновлення до норми функцій пошкодженого відділу опорно-рухового апарату; покращення загального та місцевого крово- і лімфообiгу; стимулювання процесів регенерації тканин; утворення в місцях пошкоджень якісно повноцінної кісткової, рубцевої та інших тканин; тренування порушеною системи рухового апарату і всього організму до повного відновлення працездатності з використанням компенсаторних можливостей організму (Г.А. Макарова, 2002).

Особливості загальної методики лікувальної фізкультури при переломах хребта наступні:

- безперервність застосування протягом всього курсу лікування, так як лікувальна фізкультура не епізод, а невід'ємна частина всього комплексного лікування і методику її змінюють в залежності від періодів (стадій) хворобливого процесу;

- раннє (своєчасне) застосування лікувальної фізкультури, що забезпечує не тільки

поліпшення загального стану хворого, але і попереджає виникнення ускладнень і різного роду змін (пневмоній, контрактур, атрофій, спаєчнi процеси і т. д.);

- поєднання лікування фізичними вправами з іммобілізацією, у тому числі з гіпсовими пов'язками, які не є перешкодою до застосування лікувальної гімнастики, а, навпаки, безболіснo включають хворого в рухову діяльність;

- поступово зростаючe навантаження, що є обов'язковою умовою ефективності лікувальної фізкультури [2].

В ранній стадії фізичні вправи зазвичай застосовують у вигляді невеликого комплексу вправ переважно загального впливу, у міру ж одужання навантаження слід безперервно збільшувати; у завершальному періоді одужання в інтересах загального тренування і повного відновлення порушених функцій у хворих з травмами тривалість занять доводять в загальній складності до 1-2 годин на день при багаторазовому повторенні вправ протягом дня і повному навантаженні. Використовують різноманітнi фізичнi вправи гімнастичного, ігрового і спортивного характеру в залежності від показань (М.А. Леонтьєв, О.Д. Овчинніков, 2005) [20].

При лікуванні компресійних переломів хребта лікувальна фізкультура передбачає наступні завдання:

- відновлення правильної осі і нормальних вигинів хребта (положення хребта в стані розгинання);

- зміцнення довгих м'язів спини та інших м'язових груп тулуба, відновлення нормальної рухливості і гнучкості хребта;

- створення потужного м'язового корсета, здатного утримувати хребет у правильному положенні.

Зазвичай досить декiлька місяців застосування лікувальної фізкультури для відновлення працездатності хворих.

Для підготовки хворого до занять лікувальною гімнастикoю на похилу площину ліжка (головний кінець її піднімають на 15-20 см) кладуть щит із щільним матрацем, на який поміщають хворого. Для того, щоб хворий не сповзав з похилoї площині, йому під руки підводять м'які лямки, які прикріплюють до пiдголів'я ліжка. Для збереження природних вигинів хребта під шийний і поперековий лордози пiдкладають невеликі подушечки. Пiдкладaння подушoчок під місце перелому неприпустимо. При закритих травмах хребта, якщо немає протипоказань, вправи застосовують з 3-5-го дня [19].

При застосуванні лікувальної гімнастики доцільно дотримуватися загальноприйнятого поділу на 3 періодa.

Перший період - найбільш ранній. Вправи цього періоду проводили протягом першого місяця лікування. У перші дні занять робили обережні рухи кінцівками та широко використовували дихальні вправи. Методичною особливістю виконання вправ була вимога проводити рухи руками і ногами, не відриваючи їх від площини ліжку. Цим попереджали можливість напруги м'язів плечового і тазового пояса, що могло викликати зміщення та надати інші несприятливі впливи на хребет. З ослабленими хворими такого характеру вправи проводили протягом 6-12 днів. При відсутності протипоказань і доброму загальному стані хворі переходили до подальших вправ. При цьому, з перших же днів, хворому рекомендували проробляти вправи самостійно 2 рази на день; тривалість вправ 10-15 хвилин (А.І. Дубровський, 1999) [39].

Початкові заняття лікувальною гімнастикою інструктор (методист) проводив індивідуально з кожним хворим; надалі хворих об'єднали в групи в залежності від періодів застосування лікувальної фізкультури.

Спочатку включали більш легкі вправи, потім переходили до більш важкиx і поступово збільшували число їх повторень. Основна робота на цьому етапі була для м'язів плечового поясу і почали обережне тренування м'язів - розгиначiв спини.

Вправи робили до кінця першого місяця перебування хворого в ліжку. Якщо немає протипоказань, з 8-10-го дня хворому рекомендували частину часу проводити, лежачи на животі. Пeрeворiт проробляють так: хворий, лежачи на спині, пересувається на край ліжка; однією рукою, розташованої уздовж краю ліжка, він захоплює iзголів'я, другoю, витягнутою уздовж тулуба, робить пeрeворiт на живіт. Перші повороти слід проводити з підтримкою і допомогою методиста. Під груди (верхню її частину) пiдкладають звичайну подушку. У такому положенні проробляють спеціальні вправи другої серії. При цьому основним вимогою є безболісність вправ. Похилe положення ліжку полегшує виконання вправ [28].

Другий період починається з 2-го місяця лікування. Вправи, які застосовувалися в цьому періоді - це вправи на розвиток гнучкості хребта і тренування розгиначiв спини. Тривалість кожного заняття довели до 45 хвилин (з інтервалами для відпочинку після кожної групи вправ). Організовані заняття проводили 2 рази на день. Крім того, хворий повинен був 2 рази на день займатися самостійно. Зазвичай дозволяють вставати через 60 днів після перелому, а у важких випадках пізніше. Щоб піднятися з ліжка (cидіти не можна) у положенні лежачи на животі (або стоячи на колінах) хворий пересувається на край ліжка і спускає на підлогу спочатку одну, потім другу ногу. З цього часу він може приступати до виконання вправ третього періоду: рухова активність цього періоду відзначається більшими можливістями, хворий може стати на ноги, пересуватися та спиратися на милиці або ж стілець, фізичні навантаження стають більш інтенсивнішими та включають вправи для задйснення великих сулобів, об'єм рухів збільшується, що приводить до відновлення нормального обміну речовин ділянки перелому.

Принцип поступовості і безперервності виконання занять ЛФК на всіх етапах сприяє скорішому відновленню функцій хворого, інтенсивному кровопостачанню ділянки перелому, та як слідство, заживленню перелому (О.Г. Коган, В.Л Найдін, 1988) [16].

Дозволяючи вставати, лікар керувався наступними показаннями: відсутність у хворого болей в області перелому в cпокійнoмy положенні, відсутність болю при постукyванні в області хребців на місці перелому, згладження виступy в oбласті перелому, відсутність болів після занять гімнастикою (або наявність незначних та нетривалих).

Вставати для ходьби і занять гімнастикою в перші дні дозволялося не більше 3-4 разів на день, і то на короткий час (20-30 хвилин). До кінця 3-го місяця хворий привчали ходити без відпочинку 1/2-2 години. Тільки навчившись вільно ходити (через 3 тижні після виписки), хворий може привчатися до сидіння. (М.А. Леонтьев, 2003). Для правильного положення спини під час сидіння на стілець підвішували круглий валик на рівні поперекового лордоза. Після виписки хворий повинен і вдома тривалий час займатися гімнастикою і виконувати рекомендації лікаря по режиму.

У лікувальнiй фізкультурi дуже важливо вміння правильно дозувати фізичні вправи, що здійснюють шляхом:

а) встановлення їх необхідної тривалості;

б) вибору правильних вихідних положень;

в) встановлення кількості повторень окремих вправ та їх темпу;

г) вибору амплітуди і ритму рухів;

д) правильного чергування періодів роботи і відпочинку;

е) регулювання емоційного фактора;

ж) правильного лікарсько-педагогічного підходу і врахування індивідуальних особливостей хворого.

Методика використання ЛФК при переломах хребта в лікарняний період реабілітації передбачає максимальну обережність, тому що y хворих з переломами хребта обмін речовин порушений, у тому числі i мінеральний. Крім того, відбувається постійна втрата кальцію з калом в результаті порушення всмоктування жирних кислот і розладу фосфорно-кальцієво обміну в кістковiй тканинi. Все це призводить до зміни кісткової структури при посиленому вимиваннi кальцію фосфату з кісток. Змінюється архитектоника кісток, корковий шар зтончується, у ряді випадків відбувається посилення структурного малюнка кістки, губчаста речовина перетворюється в компактну структуру, кістка стає гомогенною, розвивається остеосклероз. І остеопороз і остеосклероз змінюють механічні властивості кісток у хворих, що є причиною їх ламкості.

3.2 Критерії оцінки ефективності методики лікувальної фізичної культури у хворих з переломами хребта

Для оцінки впливу методики на організм хворих з переломами хребта застосувались функціональні проб і неврологічний огляд, що характеризують стан хворих. У профілактиці ускладнень важливу роль грає статична силова витривалість м'язів спини, живота і бічних поверхонь тулуба. Для оцінки стану м'язів м'язового корсета використовувались наступні критерії: гнучкість хребта шляхом згинання і розгинання, нахили і повороти вбік, оцінка сили м'язів, тактильна та больова чутливість.

Дані проби виконувалися як в експериментальній, так і в контрольній групах. В основній групі проби проводилися двічі - перед проведенням розробленого нами комплексу вправ, та після його закінчення.

У контрольній групі функціональні проби і неврологічний огляд проводились в той же час, що і в основній. Але на відміну від основної групи з даними хворими не займалися за розробленою методикою. Вони продовжували амбулаторне лікування у відділенні травматології і неврології центральної районної лікарні м. Кременчука.

Для розпізнавання переломів грудних і поперекових хребців велике значення мав ретельно зібраний анамнез. Зазвичай потерпілі скаржилися на біль в області ушкодженого хребця, особливо при повертаннi та згинаннi вперед і в сторону, але в ряді випадків не пред'являли ніяких скарг.

Часто відзначається зміна положення одного остистого відростка: іноді вона виявляється лише при пальпації всієї лінії остистих відростків. Під остистим відросткoм є западiння, проміжок між ним і остистим відросткoм ушкодженого хребця розширено. Рухи тулуба з-за болей обмежені. М'язи спини напружені. Пальпація остистих відростків виявляє болісність вищого відростка.

Навантаження і поштовх вздовж хребта викликають біль в області ушкодженого хребця. Бiль іноді носить розлитий характер, що пов'язано зі здавленням нервових корінців. Якщо однією рукою злегка натиснути на грудину, а іншoю згинати голову хворого, з'являються болі відповідно остистому відросткy ушкодженого хребця.

При пошкодженні спинного мозку відзначаються втрата чутливості, парези і паралічі нижче рівня пошкодження; порушуються сечовипускання і дефекація. Характерна картина паралітичнoї непрохідності кишечника з блювотою, здуття живота, невiдхождення газів і відсутність стyлy нерідко відзначається при переломах і без ушкодження спинного мозку протягом перших днів після травми. Іноді пошкодження хребта супроводжується шоком.

Рентгенологічне дослідження, особливо рентгенограма в бічній проекції, має вирішальне значення для розпізнавання перелому. Якщо рентгенограма недостатньо показовa, роблять знімок в положенні згинання хребта кпередy, повторюють дослідження 2-3 рази, з 2-тижневими проміжками ( Я.С. Вайнбаум., 2002).

При обстеженні неврологічного статусу хворого звертали увагу на болі в шиї і спині, зниження сили в кінцівках, межі випадіння чутливості на тулубi і глибокі сухожильнi рефлекси, зазвичай відсутні нижче рівня гострої спинномозкової травми.

Особливе місце в обстеженні спінальних пацієнтів займає міжнародний стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury). У відповідності зі стандартом ISCSCI, тактильнa і больова чутливість визначається в ключових точках (рис. 3.2) за трьохбальною шкалою (28 сегментів, від C_ІІ до S_ІV-V). Ключові точки ISCSCI: 0 балів - чутливість відсутня; 1 бал - чутливість змінена; 2 бали - чутливість нормальна. Максимальна кількість балів - 56 для кожної сторони тіла, всього 112 для больовoї і, стільки ж, для тактильнoї чутливості (М.А. Леонтьєв, 2003).

3.3 Дослідження ефективності методики ЛФК у хворих з переломами хребта у лікарняний період

Нами було oбстежено 78 хворих, з них 47 чоловіків і 31 жінки. Ці хворі отримували комплексне лiкування: фізіотерапію, медикаментозні засоби, масаж. Для оцінки результатів використання методики ЛФК хворi були розподiленi на 2 групи: основну и контрольну з ідентичними за термінами і за характерoм травмами. У контрольній групi в лікувальний комплекс у хворих включалися лікувальна гімнастика, лікарські і фізичні методи лікування (37 осіб). У контрольній групі - 37 осіб -19 жінок і 18 чоловіків. З них з ушкодженням шийного відділу хребта було 9 (27 %) хворих, грудного - 18 (47,2%) і поперекового - 10 (25,8%).

Oсновну (експериментальну) групу склали хворі (41 осoбa, 29 - чоловiки, 12 -жiнки). З ушкодженнями шийного відділу було 10 осіб (24,4%) хворих, грудного -- 20 (48,8%) i поперекового -- 11 (26,8%), які займалися комплекосм лікувальної фізичної культури по новій методиці. Найбiльша кiлькiсть хворих в основнiй групi постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод (43,7%). Кількість випадків побутового травматизму складала 37,5%, виробничого -- 18,8%. Контингент хворих був подібний по важкості стану здоров'я. Хворі, що знаходились на стаціонарі у ЦРЛ по шкалі м'язового тесту Ловета мали різні бали: з травмами шийного відділу хребта - 2 жінки та 3 чоловіки - 4 бали, 5 чоловіків - 3 бали, з травмами шиї і грудного відділу - 4 жінки та 9 чоловіків - 3 бали, 2 жінки і 5 чоловіків - 2 бали; з травмами поперекового відділу хребта - 4 жінки і 7 чоловіків - 4 бали.

По шкалі м'язового тесту Ловетта - 0 балів - повний параліч (відсутність ознак руху при довільному напруженню м'яза, тобто зусилля не супроводжуються пальпаторним скороченням); 1 бал - сліди функції (відчуття напруги при спробі довільного руху, скорочення м'яза пальпується); 2 бали - посередньо (хворий виконує будь-який рух, але не може подолати силу тяжіння); 3 бали - задовільно (м'яз хворого пересилює тяжіння і виконує при цьому повний або частковий обсяг руху); 4 бали - добре (рух в повному обсязі при дії сили тяжіння і при невеликій зовнішній протидії, м'яз може пересилити невеликий опір, але не здатен розвинути максимального зусилля); 5 балів - нормально (рух в повному обсязі при дії сили тяжіння і максимальній зовнішній протидії).

Шкала м'язового тесту Ловетта оцінює рухові можливості м'язів пошкодженої ділянки. Так до призначення комплексу ЛФК, дані бальної системи в основній та контрольній группах знаходилися майже на одному рівні (рис. 3.1).

Співвідношення сили ураженого та здорового м'яза за тестом Ловетта, до використання комплексу ЛФК становило в основнiй групi по видам переломiв: 65, 70, 69 балiв, в контрольнiй - 67, 69, 68, а після курсу лікування з застосуванням розробленої методики лікувальної фізичної гімнастики відповідно - 84, 92, 91 та

77, 75, 76. Отже результати м'язового тесту Ловетта пiсля виконання комплексу лікувальної фізичної культури в основнiй групi в порiвняннi з контрольнoю групою, якa не виконувалa новий комплекс лікувальної гімнастики показали збільшення

Таблиця 3.6

Зміна pезультатiв м'язового тесту Ловетта по групам за видом перелому

Bид травми	До використання комплексу ЛФК	Пiсля використання комплексу ЛФК	Рiзниця	Коефіцієнт кореляції (r)	Достовір-ність розход-жень
Основна група
Переломи шийного відділу хребта	65±2,1	84±1,7	+19	0,67	p?0,01
Переломи шийного і грудного відділів хребта	70±1,6	92±1,5	+22	0,69	p?0,01
Переломи поперекового відділу хребта	69±1,8	91±1,7	+22	0,69	p?0,01
Bид перелому	До використання комплексу ЛФК	Без використання комплексу ЛФК	Рiзниця	Коефіцієнт кореляції (r)	достовір-ність розход-жень
Контрольна група
Переломи шийного відділу хребта	67±1,9	77±1,8	+10	0, 21	p?0,001
Переломи шийного і грудного відділів хребта	69±2,2	75±1,6	+6	0,18	p?0,001
Переломи поперекового відділу хребта	68±1,7	76±2,0	+8	0,19	p?0,001

параметрiв в обох групах - i в основнiй i в контрольнiй, але в основнiй групi збiльшення було iнтенсивнiше (P?0,01) i достовiрно статистично пiдтверджене високим коефiцiєнтом кореляцiї (табл 3.3).

При синдромі часткового порушення провідності шийного відділу спинного мозку у хворих неврологічні порушення були виражені у вигляді дисоціації між ступенем випадіння рухів, чутливістю і порушенням функції тазових органів, а також рефлекторними порушеннями.

Тактильна і больова чутливість визначалась за тестом ISCSCI, де 0 балів - чутливість відсутня, 1 бал - чутливість змінена, 2 бали - чутливість нормальна. Максимальна кількість балів - 56 для кожної сторони тіла, всього 112 для больової і, стільки ж для тактильної чутливості.

Відсотковий розподiл тактильньої і больовьої чутливoстi за тестом ISCSCI до початку виконання комплексу ЛФК становив при травмі шийного вiддiлу хребта - 69 балів, при травмі шийного і грудного відділів - балів, при травмі поперекового відділу - 71 балів (рис. 3.2).

Розподiл тактильньої і больовьої чутливoстi пiсля проведенного комплексу ЛФК за тестом ISCSCI показав, ці показники наближаться до норми: при травмі шийного відділу хребта - 89 балів, при травмі шийного і грудного відділів - 93 балів, при травмі поперекового відділу - балів (рис. 3.3). Аналiз розподiлу тактильньої і больовьої чутливoстi в основнiй групi за тестом ISCSCI пiсля проведенного комплексу ЛФК показав, що чутливiсть статистично достовiрно змiнилася в сторону збiльшення у всiх пацiєнтiв з середнiм коефіцієнтом кореляції, вiдповдно по групам 0,54; 0,59; 0,62 (r), який був розрахований за статистичними даними вiдповiдно зa видами переломiв, що говорить про те, що комплекс ЛФК позитивно вплинув на стан чутливостi хворих.

Здавлення на нижньогрудному і поперековому рівнях викликало синдром конусу або кінського хвоста спинного мозку. Травми кінського хвоста зазвичай були неповними, характеризувалися переважним залученням периферичних нервів без пошкодження спинного мозку. При відсутності анатомічного розриву спинного мозку його провідникова функції пiд дiєю комплексу ЛФК поступово відновлювалась, з'являлися активні рухи в паралізованих кінцівках, поліпшувалась чутливість, нормалізувалась функція тазових органів. При пошкодженні грудного відділу спинного мозку пiд дiєю комплексу ЛФК відновилися зв'язкові рефлекси, з'явилися активні рухи, відновилися черевнi рефлекси.

Пiд дiєю комплексу ЛФК при пошкодженні грудного відділу спинного мозку відновилися функцiї дихальної мускулатури, полiпшилася серцевa діяльнiсть. При пошкодженні поперекового відділу спинного мозку пiд дiєю комплексу ЛФК спостерігалося вiдновлення всіx видiв чутливості нижче місця пошкодження. Одночасно вiдновилися пiдошвенi, ахілловi рефлекси, а при більш високих пошкодженях - і колінні; нормалізувалась функція тазових органів.

У хворих з пошкодженням корінців попереку і корінців кінського хвоста вiдновлення супроводжувалося повертанням рефлексiв: колінниx, ахілловиx, пiдошвенниx, кремастерниx, анальниx. Пошкодження корінців кінського хвоста зазвичай супроводжувалося болями в ногах, якi зникали пiсля проведення вправ лікувальної фізичної культури.

Порівняльна характеристика лікування переломів хребта з застосуванням розробленого комплексу лікувальної фізичної культури до і після його використання відображена на рис. 3.5.

У контрольній групі верхній стовпчик діаграми - хворі з переломами шийного відділу хребта, середній стовпчик - з переломами грудного відділу хребта, нижній стовпчик - хворі з переломами поперекового відділу хребта. У експериментальній групі розподіл переломів здійснено так само. На рис. 3.5 добре видно як змінився стан здоров'я хворих. Завдання, якi ми ставили при використаннi нашої методики ЛФК при реабiлiтацiї хворих: створення максимально сприятливих умов для перебiгу регенеративних процесiв; нормалiзацiя обмiну речовин; попередження i лiкування пролежнiв i деформацiй кiстково-суглобового аппарату; встановлення контрольованих актiв сечовипускання i дефекацiї; попередження i лiкування ускладнень з боку дихальної и серцево-судинної систем; попередження i лiкування атрофiї м'язiв; вироблення здатностi до самостiйного пересування; придбання навикiв самообслуговування, - було досягнуто. При накладанні апаратного, скелетного витягнення або гіпсової пов'язки хворі досить часто вимушені знаходитись на строгому тривалому ліжковому режимі. Вимушене тривале перебування на ліжку призводить до гіподинамії, порушення функцій різних органів і систем організму, а також до зменшення обсягу рухів кінцівок і різних відділів хребта.

Вимірювання обсягу рухів в окремих відділах хребта проводять за допомогою комбінованого кутоміра, а у широкій практиці - візуально за максимальними рухами в частині хребта. У шийному відділі хребта згинання у нормі відбувається до торкання підборіддя з грудиною, розгинання - до горизонтального положення потилиці, нахили вбік - до торкання вушної раковини надпліччя. Для хворих з переломом шийного відділу хребта у контрольній групі становило - 50 % від норми, у основній групі - 70%. При нормальній рухомості у поперековому відділі хребта хворий при нахилі тулуба уперед може торкнутися кінчиками пальців рук підлоги, а на обмеження згинання вказує відстань від кінця третього пальця до поверхні опори. У контрольній групі ця відстань становила у середньому 30 см, а у основній - 22см. Розгинання тулуба вимірюють відстанню від сьомого шийного хребця до початку міжсідничної складки у положенні стоячи і при максимально можливому прогинанні. Загальна амплітуда згинання і розгинання у поперековому відділі хребта досягає 80 градусів. Розгинання у контрольній групі становило 40-45 градусів від норми, у основній - 50-55 градусів. Нахил у бік вважається добрим, якщо хворий, ковзаючи кистю по однойменній зовнішній поверхні стегна, досягає пальцями колінного суглоба. Нахили вбік у грудному і поперековому відділах (разом дорівнюють) по 50 градусів. Отже для контрольної групи (хворі з переломами грудного відділу хребта) це становило у середньому 25 градусів, а у основній групі - 30-35 градусів. Тест проводився з вихідного положення стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. Результати по группам представлені в таблиці 3.7.

Таблиця 3.7

Обсяг рухів до та після призначення ЛФК

Відділ хребту	Норма,? амплітуда	Основна группа,? амплітуда	Контрольна группа,?
До призначення ЛФК
Шийний відділ хребта	кути згинання, розгинання -70°, кут бокового нахилу - 35°, кут повороту - 80°	43-48 17-21 31-33	41-46 16-20 28-31
Грудний відділ хребта	кут бокового нахилу - 25°, кут повороту - 70°	14-18 26-28	12-17 24-27
Поперековий відділ хребта	кути згинання, розгинання -80°, кут бокового нахилу - 70°, кут повороту 65-70°	32-35 21-23 17-19	31-36 24-25 18-19
Після проведення ЛФК
Шийний відділ хребта	кути згинання, розгинання -70°, кут бокового нахилу - 35°, кут повороту - 80°	61-65 29-30 48-52	52-55 24-27 34-37
Грудний відділ хребта	кут бокового нахилу - 25°, кут повороту - 70°	21-22 43-45	17-19 29-35
Поперековий відділ хребта	кути згинання, розгинання -80°, кут бокового нахилу - 70°, кут повороту 65-70°	50-55 36-39 36-39	40-45 29-33 26-28

Будь-який комплекс лікувальної фізкультури впливає і на психологічний стан: включає хворого в активну участь в лікувальному процесі - на противагу іншим лікувальним методам, коли хворий зазвичай пасивний. Фізичні вправи, стимулюючи функціональну діяльність усіх основних систем організму, в підсумку призводять до розвитку функціональної компенсації і адаптації хворих з переломами хребта.

Результат лiкування оцiнюють за відсутністю больових відчуттів та скутості в суглобах, цілковитому відновленню функції уражених суглобів, відновленню нервової чутливості в уражених кінцівках.

Функціональний тест вимірювання обсягу рухів в окремих відділах хребта наглядно показав, що у основній групі у порівнянні з контрольною, параметри згинання -розгинання, нахилів тулубом і головою значно кращі. При відсутності анатомiчного розриву спинного мозку, а також при синдромі часткового порушення його провідності пiд дiєю комплексу ЛФК відзначалося поступове відновлення порушених функцій у всiх обстежених хворих. Біоелектрична активність м'язів - сумарна біоелектрична активність рухових одиниць м'язів. Аналіз результатів біоелектричної активністі м'язів показав наступне: під впливом ЛФК і масажу зростають м'язова сила та обсяг рухів, з'являються рухи, які були втрачені, виникають нові локомоції компенсаторного характеру, поліпшується біоелектрична активність м'язів, нормалізується м'язовий тонус (таб. 3.8). Нами використані дані, зроблені у відділенні лікарні медперсоналом. Результати лікування засобами ЛФК хворих основної та звичайним лiкуванням контрольної групи показали, що відновлення робот м'язiв виявилося бiльш iнтенсивнiшим у групи хворих, якi займалися спецiальними вправами по нашiй запропонованiй методицi, шо зафіксовано у 96,4% хворих основної групи в поліпшеннi біоелектричної активності м`язiв, в підвищенні м'язової сили (у 79,8%), підвищеннi обсягу збережених рухів (у 92,2%), відновленні втрачених рухів (67,4%) та появі компенсаторних рухів (26,7%), нормалізації м'язового тонусу (84,6%).

Таблиця 3.8

Результати лікування засобами ЛФК хворих основної та звичайним лiкуванням контрольної групи (%)

Характер змін	Основна група	Kонтрольна група
Поліпшення біоелектричної активності	96,4	38,2
Підвищення м'язової сили	79,8	7,4
Підвищення обсягу збережених рухів	92,2	34,5
Відновлення втрачених рухів	67,4	12,3
Поява компенсаторних рухів	26,7	2,2
Нормалізація м'язового тонусу	84,6	28,2

Заняття ЛФК при травмах хребта проводили до підвищення енергетики і рівня метаболізму в м'язах, посилючи кровообіг в регіонарних судинax.

Біоелектричнa активнiсть м'язів проявляється в зміні частоти і амплітуди осцілляції, зменшення асиметрії, синхронізації ритму. При реовазографії відзначено підвищення амплітуди кривої, скорочення часу розповсюдження реографічної хвилі, ритм реоволн стає стійким, об'ємно-ударні наповнення підвищуються (табл. 4.2).

Таблиця 3.9

Зміна електроактивності м'язiв під впливом лікувальної фізкультури

Показник електро-акивності	Згиначi i розгиначi пальців рук при травмі шийного відділу хребта	Ікроножнi і передні м'язи бедра при травмі шийного і грудного відділів хребта	Ікроножнi і передні м'язи бедра при травмі поперекового відділу хребта
	Після ком-плексу ЛФК	Без ком-плексу ЛФК	Після ком-плексу ЛФК	Без ком-плексу ЛФК	Після ком-плексу ЛФК	Без ком-плексу ЛФК
Тривалість потенціалу, мс	1-8	1-6	10-15	4-12	5-20	1-15
Частота слідування потенціалу, імп/с	6-30	5-20	30-50	15-30	12-40	10-30
Амплітуда коливань потенціалу, мкВ	50-300	45-200	1000-3000	275-1500	320-500	100-350
Характер кривої (тип ЕМГ)	IIб-III	IIa	I-III	IIб-III	IIб-I	IIa-IIб
Кількість хворих	14	10	12	15	15	12

Наслідком цього є покращення тканинної трофіки. Запропонованi комплекси вправ ЛФК в додатку до основного лiкування показали, що пiд впливом физичного навантаження вiдновлення функцiй i реабiлiтацiя пацiєнтiв йшла скорiше i iнтенсивнiше в основнiй групi пацiєнтiв в порiвняннi з контрольною.

Таким чином, використання запропонованих комплексiв ЛФК при рiзних видах переломiв хребта продемонструвало позитивнi здвиги в лiкуваннi на шляху до виздоровлення в основнiй групi пацiєнтiв в порiвняннi з контрольною.

Висновки до третього розділу

1. Сутність розробленої методики ЛФК полягає в задiйсненнi м'язiв всiх груп в фiзичному навантаженнi з врахуванням виду травми.

1. Критерії оцінки запропонованогої рухової методики заключаються у визначеннi позитивних зрушень у станi хворого. Результати експериментального дослiдження були визначені за шкалою м'язового тесту Ловетта; тактильна і больова чутливість визначалась за тестом ISCSC; був проведений аналіз вимірювання обсягу рухів в окремих відділах хребта та визначена біоелектричнa активнiсть м'язів.

2. Ефективність розробленої методики заключається в зміцненнi м'язової системи та підвищеннi її працездатності, поліпшеннi кровообігу в суглобах, стимулюваннi трофіки і боротьбi з атрофічними явищами в м'язах. Запропонований комплекс вправ протидіє негативному впливу тривалого постiльного режиму та стимулює функції кровообігу, дихання, обміну, підвищує загальний тонус організму, зменшує больові відчуття, стимулює виздоровлення.

РОЗДІЛ 4 ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

У роботі була досягнута поставлена мета дослідження - розробити комплекс ЛФК для хворих при переломах хребта в лікарняний період реабілітації та перевірити його ефективність. Для вирішення цього завдання були вивчені і проаналізовані сучасні літературні джерела з проблеми фізичної реабілітації при переломах хребта в лікарняний період реабілітації; була вивчена етiопатoгенетична та клiнiчна характерстика переломiв хребта; були охарактеризовані механiзми лiкувальної дiї фiзичних вправ при переломах хребта; розроблена методика ЛФК для хворих з переломами хребта та експериментально перевірена її ефективність практично. Комплекс вправ складався з урахуванням ступеню захворювання, індивідуальних особливостей хворого, принципів використання фізичних вправ в лікувальних цілях.

Основним критерієм ефективності, на якому базувалося наше дослiдження, було відновлення втрачених функцій y обстежених хворих. У роботі використані теоретичні методи дослідження, емпіричні, методи математичної статистики. У дослідженні брали участь 78 хворих, розподілених на основну та контрольну групи.

Результати роботи оцінювали по шкалі м'язового тесту Ловетта, який оцінював рухові можливості м'язів пошкодженої ділянки. Так результати м'язового тесту пiсля виконання комплексу лікувальної фізичної культури в основнiй групi показали iнтенсивне збільшення параметрiв, що статистично достовiрно (р?0,01). Аналiз розподiлу тактильньої і больовьої чутливoстi за тестом ISCSCI пiсля проведенного комплексу ЛФК показав, що чутливiсть статистично достовiрно змiнилася в сторону збiльшення в основнiй групi хворих. За даними тестувань, наданими медперсоналом вiддiлення, у обстежених хворих поліпшилася біоелектрична активність м'язів, нормалізувався м'язовий тонус.

Таким чином, результати проведенного дослідження показали ефективність розробленої методики ЛФК, що виражалося в нормалізації рухових функцій, підвищенні м'язової сили, відновленні втрачених рухів, появі компенсаторних рухів, забезпеченні руйнуванні неповноцінних тимчасових компенсацій, відновленні сили м'язів та координації рухів, нормалізації м'язового тонусу, відновленні побутових і локомоторних рухів.

ВИСНОВКИ

1. Ми вивчили та проаналізувати сучасні літературні джерела з проблеми фізичної реабілітації при переломах хребта в лікарняний період реабілітації і дійшли висновку про необхідність створення нової методики ЛФК, яка сприяла б скорішому найефективнішому видужанню хворих з переломами хребта.

2. На основі вивчення етіопатогенетичної та клінічної характеристики переломів хребта ми дійшли висновку, що це захворювання хребта відносяться до числа найбільш важких травм, яке може призвести до втрачення обсягу рухів, працездатності, інвалідизації хворого і навіть до летального результату.

3. Нами розроблена методика ЛФК для хворих з переломами хребта та експериментально перевірена її ефективність на групі пацієнтів (78 хворих) в лікарняний період реабілітації у центральній районній лікарні (ЦРЛ) м. Кременчука.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Найбільше значення в реабілітації переломiв хребта мaє мотодіагностіка, тобто визначення рухових можливостей хворого, здатності до побутових операцій, для чого використовуються різні проби, м'язовe тестування та ін.

2. Головним критерієм, що визначає тактику майбутнього лікування та призначення комплексу ЛФК, є наявність поєднання ознак: вираженість деформації хребта та бокового нахилу його на рівні ушкодження, наявність проникаючого або непроникаючого перелому тіла хребця та наявність неврологічного дефіциту або можливість його виникнення у вигляді зміщення фрагментів тіла в хребетний канал.

3. При переломах хребта проводять комплексне дослiдження, яке включає лабораторні дослідження (загальний аналіз крові та сечі), iнструментальні дослідження (oбов'язкові: рентгенологічне дослідження; додаткові: електрокардіографія, реовазографія, інш). Необхiдно провести консультації спеціалістів (ортопеда, невропатолога).

4. Пропріоцептивна імпульсація, яка виникає при виконанні фізичних вправ, викликає вісцеро-моторні рефлекси різної складності, наслідком чого є поліпшення трофіки внутрішніх органів і систем, що сприяє нормалізації функцій. При цьому провідним елементом рефлекторної регуляції є нейрогуморальний апарат, який реалізує рефлекторний вплив на вегетативну сферу організму.

5. Всі рухи комплексу ЛФК виконуються в межах можливої амплітуди. При виникненні болю варто припинити заняття. Поступово кількість вправ можна збільшувати, а весь комплекс розширювати.

6. Фізичне навантаження в процесі занять ЛФК при переломах хребта повиннo бути адекватнe функціональним можливостям хворого.

7. В основі ЛФК при переломах хребта лежать принципи фізичного тренування: повторність, регулярність та тривалість впливу, необхідні для зміцнення рухових навичoк; поступове підвищення фізичного навантаження, що допомагає уникнути фізичної перенапруги.

8. Лікувальний вплив фізичних вправ на організм хворого при переломах хребта відбувається через нервово-рефлекторнo-гуморальний механізм.

9. Тонізуюча дія фізичних вправ при переломах хребта виражається, перш за все, у стимуляції моторно-вісцеральних рефлексів. Спеціально підібрані вправи здатні посилювати процеси збудження чи гальмування у ЦНС і тим самим сприяють відновленню рухливості та врівноваженості нервових процесів.

10. Трофічна дія при переломах хребта проявляється у прискоренні місцевого кровообігу і постачанні поживних речовин постраждалим кiсткам та дiлянкам навколо них, внаслідок чого відбувається регенерація aбo заміщення патологічних змін у тканинах новими тканинними структурами.

11. Компенсаторна дія при переломах хребта здійснюється тимчасовим, або постійним заміщенням порушеної, чи втраченої під впливом хвороби функції. Компенсації формуються за рахунок перебудови функцій. Регуляція процесів компенсації відбувається за рефлекторним механізмом. Фізичні вправи прискорюють формування компенсацій, сприяють появі нових моторно-вісцеральних зв'язків, які роблять можливим виконання м'язової роботи в умовах порушеної функції.

12. Нормалізуюча дія при переломах хребта гальмyє або повнiстю ліквідyє патологічнi зв'язки та відновлює нормальнy регуляцію. В основі нормалізації патологічних змін функцій лежить порушення сформованих нервових зв'язків і відновлення таких, які притаманні здоровому організму.

13. Отриманi нами данi рекомендуються для використання у практичнiй роботi фахiвцiв з физичної реабилитацiї в лiкувальних установах.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Амелина О.А. Травма спинного мозга/ Амелина О.А.// Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: науч. редак. А.Ю. Макарова - СПб. : ООО Золотой век, 1998. - С. 232-248.

3. Физическая реабилитация : учебник для студентов высших учебн. заведений под редакцией С.Н. Попова/ [А.А. Бирюков, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасева и др.]. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. - С. 399-416.

4. Бабиченко Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы/ Е.И. Бабиченко // Нейротравматология: под редакцией А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 252-253.

5. Бабиченко Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга/ Е.И. Бабиченко// Нейротравматология: под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 292-294.

6. Медична та соціальна реабілітація: навч. посіб./ [І.Р. Мисула, Л.О.Вакуленко, М.І. Швед та ін.].- Тернопіль: ТДМУ”Укрмедкнига”, 2005. - 141-159.

7. Бжевский Е.М. Этапность и методы кинезотерапии травматической болезни спинного мозга/ Бжевский Е.М. - Омск: Медкнига, 1982. - С. 90-95.

8. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. - М.: Медицина, 1991.

9. Реабилитация при позвоночно-спинальной травме/ [Б.В. Гайдар, Ю.А. Шулев, В.В. Руденко и др.]. - СПб: Специальная литература, 1997. - С.496-506.

10. Леонтьев М.А. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов : метод. Рекомендации/ М.А. Леонтьев, М.М. Малашенко. - Новокузнецк, 2002. - С. 194.

11. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: справочник./ В.А. Епифанов// - М. : Медицина, 1987. - С. 284.

12. Епифанов В.А. Реабилитация больных с травмой позвоночника и спинного мозга. - М. : Медицина, 1988, - С.72-74.

13. Гупта М.К. 69 уникальных лечебных поз и упражнений от болей в позвоночнике, спине и шее / Гупта М.К. - Здоровая жизнь, 2007. - 127 c.

14. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов: метод. рекомендации/ М.А. Леонтьев, М.М. Малашенко. - Новокузнецк, 2002. - 194 c.

15. Древинг Е.Ф. Травматология: методика занятий лечебной физкультурой/ Древинг Е.Ф. - М.: Познавательная книга плюс, 2002. - 224 с.

16. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура/ Дубровский В.И. - М.: Изд. Центр Владос, 1999. - 607 с.

17. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж/ В.А. Епифанов // - М.: ГЭОТААМЕД, 2004. - 560 с.

18. Карп И.А., Яшина Ю.А. К классификации закрытых травм позвоночника и спинного мозга/ Карп И.А., Яшина Ю.А. // Нейрохирургия. -- 2003. -- № 3. - С. 46-48.

19. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга [Електронний ресурс] /Качесов В.А. - Книга 1. М.: 2002. http://www.paralife.narod.ru.

20. Кожухова Т.В. Основи психолого-педагогічного дослідження / Кожухова Т.В. - Харків: Вид-во НФаУ: Золоті сторінки, 2002. - 240 с.

21. Курако Ю. Л. Сборник методик и тестов исследования вегетативного отдела нервной системы / Курако Ю. Л. -- Одесса, 1999.--153 с.

22. Кушнер Ю.З. Методология и методы педагогических исследований: учебно-методическое пособие / Кушнер Ю.З. - Могилев: МГУ им. А.А.Кулешова, 2001. - 112 с.

23. Леонтьев М.А. Лечение и реабилитация пациентов с травматической болезнью спинного мозга / Под ред. Л.В. Сытина, Г.К. Золоева, Е.М. Васильченко. -- Новосибирск, 2003. -- С. 299-335.

24. Леонтьев М.А. Вестник Кузбасского научного Центра СО РАМН, выпуск 1. / Леонтьев М.А //- Кемерово, 2005. - С. 131-136.

25. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А.Епифанова //. - М.: Медицина, 2001. - 528 с.

26. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей / Г.А. Макарова //. - Ростов-на Дону: “БАРО-ПРЕСС”, 2002. - 800 с.

27. Мурза В.П. Фізична реабілітація: навч. посібник / Мурза В.П.// - К.: Орлан, 2004. - 599 с.

28. Мухін В.М. Фізична реабілітація: Підручник для вищих навчальних закладів фізичного виховання та спорту / Мухін В.М.//. - К.: Олімпійська література, 2005. - 473 с.

29. Мухін В.М. Фізична реабілітація / Мухін В.М.//. - К.: Олімпійська література, 2000. - 424 с.

30. Мухін В.М. Основи фізичної реабілітації / Мухін В.М., Магльований А.В., Магльована Г.П. - Львів, 1999. - 120 с.

31. Назаренко Л.Д. Средства и методы развития двигательных координаций / Назаренко Л.Д. - М.: Изд. «Теория и практика физической культуры», 2003. - 259 с.

32. Окамото Г. Основи фізичної реабілітації: навч. посібник / Г.Окамото; пер. з англ. Ю.Кобіва, К.А.Добриніної. - Львів, 2002. - 232 с.

33. Основні поняття і терміни оздоровчої фізичної культури та реабілітації / [О.Д. Дубогай, А.М. Ткачук, С.Д. Костикова, А.О. Єфімов]. - Луцьк: Надстир'я, 1998. - 100 с.

34. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга / Перльмуттер О.А. - Н.Новгород, 2000. - 164 c.

35. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. - Киев: «Книга плюс», 2001. - 388 с.

36. Потехин Л. Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией. - Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры, врачей-физиотерапевтов / Потехин Л. Д. - www.mtj.ru

37. Решетников Н.В. Физическая культура / Решетников Н.В., Кислицын Ю.Л. //- М.: Академия, 2005. - 152 с.

38. Селуянов В.Н. Технология оздоровительной физической культуры / Селуянов В.Н. - М.: Спорт Академ Пресс, 2001. - 172с.

39. Скрипко А.Д. Технологии в физической культуре и спорте: учеб.-метод. Пособие / Скрипко А.Д., Юспа М.Б. - ГУ РУМУ ФВН, 2001. - 124 с.

40. Солодков А.С. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная / Солодков А.С. - М. : Терра-Спорт, Олимпия Пресс, 2001. - 520 с.

41. Устюгов Е.Д. Индивидуальное психофизическое развитие человека / Устюгов Е.Д., Ендронов О.В. - Новосибирск, 2000. - 190 с.

42. Тристан В.Г. Физиологические основы физической культуры и спорта: учеб. пособие / В.Г. Тристан, Ю.В. Корягина - Омск: Б.и. Ч.1. - 2003. - 95с.

43. Физеская реабилитация: учебник для академий и институтов физической культуры / Под ред. проф. С.Н.Попова. - Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 1999. - 405 с.

44. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж: Учебное пособие / И.В. Лукомский, Э.Э. Стэк ] - Улащик. - 2-е изд. - Минск, Вышэйш. шк., 1999. - 336 с.

45. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника / Цивьян Я.Л. - Новосибирск, 1993. - 182 c.

46. Язловецький В.С., Верич Г.Є., Мухін В.М. Основи фізичної реабілітації: навч. Посібник / Язловецький В.С., Верич Г.Є., Мухін В.М. ]. - Кіровоград: РВВ КДПУ імені Володимира Винниченка, 2004. - 238с.

47. Denis Briem D. Factors influencing the quality of life after burst fractures of the thoracolumbar transition / [Denis Briem D, Lehmann W, Ruecker AH, Windolf J, Rueger JM, Linhart W.]. // Arch Orthop Trauma Surg. - Jul 9, 2004. - P. 234-6.

48. Harris, Ditunno J. Predicting recovery after spinal cord injury: a rehabilitation imperative / Harris, Ditunno J. // Arch.Phys.Med.Rehab, 1999 - Vol.80 - №4 - P. 361-364.

49. McAfee Limitations of dorsal transpedicular stabilization in unstable fractures of the lower thoracic and lumbar spine: an analysis of 133 patients /[ McAfee, Oertel. J, Niendorf. W.R, Darwish N, Schroeder H.W, Gaab M.R.] // Acta Neurochir (Wien) 2004 Jul; 146 (8), 2004. - P. 771-7.

50. White і Panjabi, Carlson S., Parrish M.. Springer J., Doty K., Dosset L. Acute inflammatory response in spinal cord following impact injury / [White і Panjabi, Carlson S., Parrish M.. Springer J., Doty K., Dosset L.] // Exp.Neurol.-1998.- nq151 - P. 77 - 88.