Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки

Рекомендовано: посиндромная терапия.

Больной во 2 хирургическом отделении

3.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.8 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Постельный режим;

Анализы: общий анализ крови и мочи;

Промедол 2% - 1 мл в/м в 10: 00; 12: 00; 16: 00; 22: 00.

3.02.08. С целью обезболивания введён Промедол 2% - 1 мл в/м

10: 00

12: 00

16: 00

22: 00

6.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.9 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 90 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 90 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Постельный режим;

Дыхательная гимнастика.

Анализы: от 3.02.08 г.

Общий анализ крови.

Компоненты крови	3.02.08.	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	161	132-164	г/л
Цветной показатель	0,97	0,85 - 1,05	-
Эритроциты	4,8	4,5-5,1	1012/л
Лейкоциты	7,6	4,78-7,68	109/л
Сегментоядерные нейтрофилы	65	47 - 72	%
Лимфоциты	20	18 - 40	%
Моноциты	5	2 - 9	%
СОЭ	17	менее 16	мм/час

Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.

Общий анализ мочи.

Показатели мочи	3.02.08.	Нормальные показатели
Количество	100 мл	-
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	кислая	слабокислая
Цвет	светло-желтая	соломенно-желтый
Плотность	1021	1015-1025
Белок	0,07 г/л	Отрицательный
Микроскопический анализ:
Лейкоциты	0-2	1-2 в поле зрения
Эритроциты	0-1	0-1 в поле зрения

Слизь +

Соли +

Бактерии - нет.

Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,07 г/л).

9.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.8 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Постельный режим;

Дыхательная гимнастика.

12.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на дискомфорт в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.7 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Палатный режим;

Дыхательная гимнастика;

ЛФК;

Массаж грудной клетки.

15.02.08 г.

Режим - палатный.

Стол №.0.

Жалобы на дискомфорт в месте послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 70 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется умеренная болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Швы сняты через один. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Палатный режим;

ЛФК;

Массаж грудной клетки;

Анализы: общий анализ крови и мочи.

18.02.08 г.

Режим - палатный.

Стол №.0.

Жалоб на дискомфорт в месте послеоперационной раны нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка и швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписывается на амбулаторное лечение.

Анализы от 15.02.08 г.

Общий анализ крови

Компоненты крови	15.02.08.	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	165	132-164	г/л
Цветной показатель	0,99	0,85 - 1,05	-
Эритроциты	4,6	4,5-5,1	1012/л
Лейкоциты	7,1	4,78-7,68	109/л
Сегментоядерные нейтрофилы	63	47 - 72	%
Лимфоциты	26	18 - 40	%
Моноциты	3	2 - 9	%
СОЭ	16	менее 16	мм/час

Заключение: изменений в общем анализе крови нет.

Общий анализ мочи

Показатели мочи	15.02.08.	Нормальные показатели
Количество	100 мл	-
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	кислая	слабокислая
Цвет	светло-желтая	соломенно-желтый
Плотность	1021	1015-1025
Белок	отрицательный	отрицательный
Микроскопический анализ:
Лейкоциты	0-2	1-2 в поле зрения
Эритроциты	0-1	0-1 в поле зрения

Слизь +

Соли +

Бактерии - нет.

Заключение: изменений в общем анализе мочи нет.

Выписной эпикриз

1934 г. рождения, находился в ООД с 21.01 по 18.02. 2008 года, заключительный диагноз:

Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:

Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникали при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.

Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года - когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.

Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).

Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционировала колостома до момента операции по её закрытию.

Больному до операции производилось контрольное обследование. Результаты лабораторного исследования: Общий анализ крови - увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови - повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), ? - амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи - белок в моче (0,099 г/л).

Результаты инструментального обследования: ЭКГ (23.01.08 г) - признаки очаговой патологии не выявлены; рентгенография органов грудной клетки (23.01.08 г) - без патологии; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (23.01.08 г) - диффузные изменения в печени; ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) - без органической патологии; сигмоскопия через стому (24.01.08 г) - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки (на 50 см без органической патологии).

25.01.08 г. - через 4 дня после поступления больному была выполнена операция: Лапаротомия. Внутрибрюшинное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости. После оперативного вмешательства больной был переведён в ОРИТ, где находился с 25.01.08 г. по 31.01.08 г. и получал лечение: ИВЛ (до 20: 40 25.01.08 г); инфузионная терапия (Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в - капельно 2 раза в день); антибактериальная терапия (Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день); обезболивание (Промедол 2% - 1,0 в/м 3 раза в день); улучшение реологии крови (Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день); симптоматическая терапия.

Проводимое обследование:

Общий анализ крови - от 25.01.08 г.: гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,0?1012 /л, цветовой показатель 0,97, лейкоциты 7,6?109 /л, СЯН 70?109 /л, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 18 мм в час.

Общий анализ мочи - от 25.01.08 г.: кол-во - 100 мл, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1020, реакция кислая, белок 0,09 г/л, лейкоциты 0 - 2 в п. зр, эритроциты 0-1 в п. зр., слизь +, соли +, бактерии - нет.

31.01.08 г. больной был переведён из ОРИТ во 2 хирургическое отделение, где находился до момента выписки (до 18.02.08 г). Получал лечение:

Стол 0 (до операции Стол 0)

Режим постельный (до операции режим палатный)

ЛФК

Массаж грудной клетки

Анальгин 50% - 2,0 в/м 2 раза в день

Димедрол 1% - 1,0 в/м 3 раза в день

Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день

Прозерин 1,0 в/м 3 раза в день

Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день

Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в - капельно 2 раза в день

Строфантин 0,025% - 5,0 в/в 2 раза в день

Эуфиллин 2,4% - 5,0 в/в 2 раза в день

Пилокарпин 1% - 5,0 по 2 капли 2 раза в день

Изоглаукон 0,25% - 10,0 по 2 капли 2 раза в день.

Диакарб 0,25 г. по 1 таблетке 1 раз в день.

Проводимое обследование:

Общий анализ крови - от 3.02.08 г.: гемоглобин 161 г/л, эритроциты 4,8?1012 /л, цветовой показатель 0,97, лейкоциты 7,6?109 /л, СЯН 65?109 /л, лимфоциты 20%, моноциты 5%, СОЭ 17 мм в час; от 15.02.08 г.: гемоглобин 165 г/л, эритроциты 4,6?1012 /л, цветовой показатель 0,99, лейкоциты 7,1?109 /л, СЯН 63?109 /л, лимфоциты 26%, моноциты 3%, СОЭ 16 мм в час.

Общий анализ мочи - от 3.02.08 г.: кол-во - 100 мл, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1021,реакция кислая, белок 0,07 г/л, лейкоциты 0 - 2 в п. зр, эритроциты 0-1 в п. зр., слизь +, соли +, бактерии - нет; от 15.02.08 г.: кол-во - 100 мл, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1021,реакция кислая, белок - отр., лейкоциты 0 - 2 в п. зр, эритроциты 0-1 в п. зр., слизь +, соли +, бактерии - нет.

18.02.08 г. - Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением.

Цитологический диагноз (цитологическое исследование № 852 от 26.01.08 г): Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.

Больной выписан 18.02. 2008 года. На момент выписки состояние больного удовлетворительное.

Прогноз (ближайший и отдалённый):

Для жизни - благоприятный

Для здоровья - благоприятный

Для трудовой деятельности - не благоприятный.

Диспансеризация

После выписки больного из ООД рекомендовано наблюдение у онколога через 1 месяц, затем в течение 2-х лет через каждые 3 месяца, 3-й год после операции наблюдение через каждые 4 месяца, 4-5-й год - через каждые 6 месяцев. После 5 лет 1 раз в год. Через 6,12,24,36 месяцев после операции рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, колоноскопии или ирригоскопии с целью выявления метастазов, рецедива, полипов и метахронно возникших опухолей кишечника. При появлении симптомов, свидетельствующих о нарушении функции кишечника рекомендовано незамедлительно обратиться к онкологу и пройти обследование, не дожидаясь установленного положением срока очередного контрольного осмотра.

Список использованной литературы

Агеев И.С., Чижиков Н.В., Хайдурова И.Л. Клиническая онкология: учебно-методическое пособие. - Пенза: Изд-во Пенз. Гос. Ун-та, 2007. - 364 с.

Воробьёв Г.И., Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана // Хирургия. - 1992 - №4 - С.31-36.

Запороженко Б.С., Шишлов В.И. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных после наложения колостомы // Клин. Хирургия. - 2005. - № 4 - 5 - с.10.

Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок - МН.: Беларусь, 1983 - 112 с.

Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. Москва, Медицина, 1987 г.

Трапезников А.А., Поддубная Н.В. Справочник по онкологии.

Черкес В.Л., Кныш В.И. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных колостомой // Хирургия - 1997. - № 9. - с. 19 - 22.

Яицкий Н.А., Седов В. М, Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. - М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 376 с.