Гострі ушкодження сумково-звязкового апарата колінного суглоба

Технології лікування тотальної нестабільності у 4 (0,9%) пацієнтів потребували використання двох операційних доступів: медіального та латерального паракондилярного, які забезпечують повноцінну ревізію та відновлення ушкоджених структур. Послідовність технологічних етапів втручання відповідна до наведених при лікуванні комбінованої нестабільності.

При ситуації, коли відновлення ушкоджених елементів СЗА КС власними тканинами із-за значного їх руйнування було неможливим, у 112 (26,9%) пацієнтів виконували їх пластику. В нашому дослідженні в якості пластичного матеріалу використовували пористу лавсанову стрічку необхідних розмірів. Для стимулювання фібробластичної реакції навколо протеза зв'язки імплантат проводили через кукси зв'язки з подальшим обкутуванням волокнами кукс лавсанової стрічки.

Фіксацію пластичного матеріалу здійснювали шляхом його заклинювання в кісткових каналах заздалегідь заготовленими ксеноштифтами у 89 (79,4%) та накістково титановими скобками у 23 (20,6%) пацієнтів. Висока міцність пластичного матеріалу, жорстка фіксація його дозволяли з перших днів розпочинати функціональне лікування та скоротити строки відновлення функції.

При ушкодженнях сумково-зв'язкового апарату у 212 (50,9%) пацієнтів виявлялися ушкодження менісків: медіального у 193 (46,3%) та латерального у 19 (4,5%). Лікувальну тактику при ушкодженнях менісків в кожному окремому випадку визначали в залежності від характеру руйнування. Так, при розривах тканини меніска у 155 (37,2%) хворих виконували сегментарну та паракапсулярну резекцію. У 57 (13,7%) пацієнтів з ушкодженням зв'язкового апарату меніска (капсулярна зв'язка) виконували стабілізацію його шляхом зшивання меніско-стегнової та меніско-гомілкової частини зв'язки.

Ушкодження СЗА КС у 27 (6,4%) пацієнтів поєднувалися з травмою хряща виростків стегнової кістки та наколінка. Лікувальна тактика полягала у вилученні вільних хрящових, кістко-хрящових фрагментів, загладженні країв дефекту та тунелізації ложа дефекту.

Розриви капсули суглоба при ушкодженні СЗА КС були визначені у 55 (29,0%) пацієнтів. Протяжність та направленість розриву в кожному випадку були різними. В залежності від ситуації розриви зшивали вузловими, П-подібними та функціонально - стабілізуючим швами.

Навіть найбільш радикальне хірургічне втручання з приводу гострої нестабільності КС самостійно не вирішує питання відновлення рухової та опорної функції оперованого суглоба. Однак, як свідчать літературні джерела, програми реабілітаційних заходів для пацієнтів, оперованих з приводу гострої нестабільності КС, детально не розроблені. Це пояснюється тим, що раннє хірургічне лікування впроваджено лише в окремих лікувальних закладах, кількість спостережень обмежена, тактика післяопераційного лікування суперечлива.

Важливим у побудові програми відновлювального лікування стало вирішення питання строків і способів іммобілізації суглоба. У нашому дослідженні строки післяопераційної іммобілізації КС вирішувалися індивідуально, залежали від типу, виду і ступеня нестабільності, обсягу і особливостей операційного втручання, загального та психоемоційного стану пацієнта і здійснювалися гіпсовою шиною або “брейсом” від 3 до 6 тижнів. Також упроваджено безіммобілізаційне відновне лікування хворих у тих випадках, коли не було сумнівів у надійності відновлення ушкоджених елементів та в параметрах лімітованого, біомеханічно обгрунтованого об'єму руху. Нами розроблена програма (табл.3) відновлення рухів у КС та опорності кінцівки, яка передбачає: раннє поліпшення капсульно-зв'язкового кровообігу й трофіки суглобового хряща; підтримання обсягу м'язової координації та профілактику спайкового процесу.

Таблиця 3

Програма відновлення рухів й опорності кінцівки після реконструкції гострих ушкоджень СЗА КС (перші 3 тижні)

ТЕРМІН
1	2	3
Тиждень 1	Тиждень 2	Тиждень 3
Ходьба на двох милицях за умови: - відсутності болю; - відсутності гемартрозу; - мобільність наколінка в нормі; - скорочення квадрицепса в нормі	Ходьба з однією милицею за умови: - відсутності синовіту; - відсутності необхідності застосовувати знеболювальні препарати; - об'єму рухів (ОР) = 0-60є; - м'язового контролю над усім ОР	Виписка на амбулаторне лікування за умови: - відсутності болю; - відсутності рідини у суглобі; ОР = 0-90є; - м'язового контролю над ОР
1	2	3
ОЦІНКА
- біль; - гемартроз; - мобільність наколінка; - об'єм рухів; - скорочення квадрицепса і м'язовий спазм; - м'якотканинна контрактура	- біль; - рідина в суглобі; - мобільність наколінка; - об'єм рухів; - м'язовий контроль; - активне розгинання; - запальна реакція	- біль; - рідина в суглобі; - мобільність наколінка; - об'єм рухів; - м'язовий контроль; - повне розгинання; - запальна реакція; - ходьба.
ЗАВДАННЯ
-відновлення об'єму рухів (ОР) = 0-400; - адекватний контроль над скороченням квадрицепса; -контроль реактивного запалення і наявності рідини в суглобі; -0-10 % від повного навантаження на суглоб	-відновлення ОР = 0-700; - м'язовий контроль; - профілактика спайкового процесу шляхом контролю над синовітом; - 0-25 % від повного навантаження на суглоб	-ОР = 0-900; - підтримка ОР і м'язового тонусу; - профілактика спайкового процесу шляхом контролю над синовітом; - 50-100% навантаження на суглоб; - рання діагностика ускладнень (контрактур, нестійкості тощо)
ЛІКУВАННЯ
- знеболювання; - усунення гемартрозу; - мобілізація наколінка; - рухові вправи; - вправи на згинання; - навчання ходьби	- знеболювання; - лікування синовіту; - мобілізація наколінка; - рухи обсягом 0-700; - вправи на згинання	- знеболювання; - лікування синовіїу; - рухові вправи; - вправи на згинання
- фіксація суглоба; -електростимуляція м'язів; - магнітотерапія; - нестероїдні протизапальні та десенсибілізуючі препарати	- інтенсивні скорочення квадрицепса і мініприсідання; - навчання ходьби; - фіксація суглоба; - магнітотерапія; - нестероїдні протизапальні та десенсибілізуючі препарати	- інтенсивні скорочення квадрицепса і мініприсідання; - фіксація суглоба; - робота на велоергометрі; - корекція ходьби; - фонофорез із гідрокортизоном; - масаж м'язів кінцівки

Програма відновлення рухів та опорності кінцівки потребувала використання належних лікувальних заходів шляхом: знеболювання (використання пакетів з льодом і медикаментозних препаратів) 2-3 дні; пункції суглоба й аспірації крові при гемартрозі; мобілізації наколінка шляхом переміщення його в усіх напрямках по 5 хвилин 4-6 разів на добу; відновлення амплітуди рухів та м'язового контролю шляхом “закачування м'язів”, розтягування, електростимуляції. Для зміцнення м'язів використовували такі вправи: піднімання прямої ноги, ізометричні вправи для сідничних і чотирьохголових м'язів, „робота на педалях“, ковзання п'яти.

З фізіотерапевтичних методів перевагу надавали магнітотерапії, апарату зняття болю (АЗБ), ультразвуку та лазеротерапії.

Наведена програма відновлювального лікування використана у 236 (56,7%) прооперованих пацієнтів.

Знеболювання використовували протягом 2-3 днів. Гемартроз зустрічався у 58 (13,9%) пацієнтів, який усували пункцією суглоба. Нормальна мобілізація наколінка під кінець 3 тижня визначена у 278 (66,8 %) хворих. Амплітуда рухів, менша за 90є, наприкінці 3 тижня спостерігалася у 54 (27,8 %) пацієнтів, що стало умовою подальшого динамічного нагляду й посилення лікувальних дій.

Для визначення ефективності запропонованих технологій шляхом анкетного тестування було вивчено результати хірургічного лікування при різних видах нестабільності КС у 194 (48,9%) пацієнтів у термін від 1 до 19 років: до 5 років - 95 (22,8%) пацієнтів, 6-10 років - 41 (21,1%), 11-15 років - 39 (20,1%), 16 років і більше - 19 (9,7%).

Оцінку результатів хірургічного лікування проводили шляхом використання найбільш валідної системи - шкали оцінки колінного суглоба Lusholm. Шкала включає визначення найбільш важливих характеристик стану КС: біль, нестабільність, кульгавість, об'єм рухів, стан м'язів та інших. Розшифровка балів відповідно: 100-95 - відмінно, 94-84 - добре, 83-65 - задовільно, 64-0 - незадовільно.

Повне видужання (відновлення стабільності й функції КС) досягнуто у 159 (81,9%) пацієнтів, у яких при виконанні хірургічного втручання вдалося в оптимальні строки відновити всі ушкоджені елементи, забезпечити повноцінне відновне лікування.

За шкалою оцінки КС Lucholm (100-84 бали) оцінка відмінно та добре.

Неповне видужання визначалося у 25 (12,9 %) пацієнтів з кількістю балів 83-65. Пацієнти скаржилися на біль у суглобі при значних навантаженнях, періодично випіт і відчуття нестабільності, результатом лікування були задоволені неповністю.

Хірургічне лікування не задовольняло 10 (5,2%) пацієнтів з визначеною кількістю балів у таких випадках менше 64. Пацієнти в анкетах відзначили найменшою бальною оцінкою наведені показники.

За суб'єктивними ознаками та в різні строки після операції (1-19 років) визначали середньозважене значення. Всі пацієнти розподілені на 4 групи.

У пацієнтів з простими видами нестабільності (група А) 49 (25,2%) середньозважене значення було найбільш стабільним в період до 5 років після лікування, а в період від 11 до 19 років відмічено внаслідок болю зниження його на (0,1), що розцінено нами як прояви гонартрозу.

У пацієнтів із складними типами нестабільності (група Б) 97 (50,0%) серед - ньозважене значення змінювалось в залежності від терміну, що пройшов після операції, так в перші 5 років визначено зниження середньозваженого значення при визначенні больового синдрому (0,5), нестабільності (0,15). В подальшому відмічено зменшення значення за рахунок больового синдрому (0,5) та нестабільності (0,4).

У пацієнтів з комбінованою нестабільністю (група В) 46 (23,7%) у всі строки після оперативного втручання відмічено найбільше зменшення середньозваженого значення при визначенні нестабільності (0,95) та больового синдрому (0,5).

При тотальній нестабільності (група Г) у 2 (1,03%) пацієнтів результати лікування оцінені як відмінні. Пацієнти відмічали лише незначні прояви обмеження присідання зі зниженням середньозваженого значення на 0,04. Така ситуація, на наш погляд, склалася як результат набутого досвіду лікування інших видів нестабільності КС - використання двох паракондилярних доступів та відновлення всіх ушкоджених елементів суглоба.

Визначено, що до 5 років після операції середньозважене значення було найбільш стабільним, а від 6 до 19 років зменшувалося на 0,04-0,7 і було найбільш значущим при визначенні функціональних можливостей навколосуглобових м'язів (0,7), больового синдрому (0,3).

У процесі вивчення результатів лікування ми зустрілися з помилками і ускладненнями, які були поділені на 3 групи: діагностичні, операційні й післяопераційні. Діагностичні помилки були визначені у 48 (11,5%) пацієнтів при встановленні типу, виду і ступеня нестабільності. Їхньою причиною було недостатнє знання функціональної анатомії КС, клінічне обстеження без усунення больового синдрому.

Операційні помилки у 33 (7,9%) хворих - це технічні огріхи при виконанні оперативних втручань (використання нераціонального оперативного доступу, порушення в розташуванні внутрішнього отвору кісткового каналу, прорізання швів).

До післяопераційних ускладнень віднесені запальні процеси в місцях фіксації пластичного матеріалу в 6 (2,2%) хворих, які у 4 (1,5%) пацієнтів потребували використання цілеспрямованої протизапальної терапії, у 2 (0,7%) пацієнтів - видалення пластичного матеріалу. Судинні ускладнення у вигляді тромбозу глибоких вен відзначені у 11 (4,2%) хворих і потребували стаціонарного лікування під наглядом ангіохірурга. Розгинальні контрактури КС визначені у 11 (4,2%) пацієнтів, причиною яких були тяжкі форми нестабільності й тривала іммобілізація гіпсовою пов'язкою (до 6 тижнів). Лікування контрактур потребувало наполегливих реабілітаційних заходів, а у 2 (0,7%) пацієнтів - редресації під наркозом.

Останній розділ дослідження присвячений вивченню ситуації надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС, що склалася, та опрацюванню рекомендацій щодо її покращання в установах охорони здоров'я.

Проведений аналітико-синтетичний огляд літературних джерел, власний досвід хірургічного лікування хронічної нестабільності колінного суглоба свідчить, що позитивні результати лікування відмічені у 52-82% пацієнтів. Це спонукало нас вивчити у 100 пацієнтів з хронічною нестабільністю КС діагностичні й лікувальні дії, які застосовували в гострому періоді травми КС. Проведений аналіз визначив, що: у 27 % пацієнтів з непрямим механізмом травми установлений діагноз „забій колінного суглоба”; у 32 % був виставлений діагноз „розтягнення та частковий надрив зв'язок”; у 21 % випадків обстеження виконували у сидячому положенні хворого методом огляду та пальпації; у 92 % хворих встановлювали діагноз ізольованого ушкодження однієї зі зв'язок та застосували фіксаційний метод лікування; лише 18 % хворих обстежені в умовах стаціонару; додатковими методами дослідження (артропневмографія, контрастна артрографія, МРТ, артроскопія) обстежено 4 % пацієнтів.

Отримані результати визначили необхідність вдосконалення підготовки лікарів ортопедів - травматологів з питань діагностики та тактики надання етапної допомоги постраждалим з гострою травмою КС. Для покращання підготовки лікарів ортопедів - травматологів з питань діагностики і тактики поетапного надання медичної допомоги пацієнтам з гострою травмою КС на переривчастих курсах і засіданнях обласного осередку ортопедів - травматологів прочитаний цикл лекцій, заслухані та обговорені доповіді з питань гострих ушкоджень СЗА КС. Виданий наказ обласного управління здоров'я “Про удосконалення надання допомоги хворим з гострою травмою колінного суглоба”, який регламентує обстеження та лікування пацієнтів з гострими ушкодженнями СЗА КС у спеціалізованій стаціонарній установі - обласній клінічній лікарні. У наказі особлива увага приділяється первинній ланці ортопедо - травматологічної служби: травмпунктам і поліклінікам. Проведені та впроваджені організаційні заходи дозволили:

- переглянути тезу про те, що гострі ушкодження СЗА КС повинні лікуватися консервативно й амбулаторно;

- удосконалити знання лікарів-травматологів щодо діагностики та лікування гострої травми КС;

- сконцентрувати всіх хворих з такими ушкодженнями в одному лікувальному закладі;

- вивчити особливості ушкоджень структур КС у гострому періоді травми, удосконалити відомі й розробити нові підходи до діагностичної та лікувальної тактики;

- на підставі накопиченого досвіду впровадити розробки в лікувальних установах регіону;

- поліпшити якість надання допомоги хворим з гострою травмою КС.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в побудові нової концептуальної моделі „гострі ушкодження сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба” з її верифікацією, лікувально - діагностичними, реабілітаційними та організаційними заходами. Концептуальна модель призначена покращити результати лікування постраждалих, запобігти розвитку хронічної нестабільності та гонартрозу колінного суглоба.

1. Побудована нова системна концепція “Гострі ушкодження СЗА КС”, яка представлена у формі інформаційно-концептуальної моделі. Ця модель покладена в основу наших подальших досліджень.

2. У результаті з'ясування особливостей уявлень про стабільність - нестабільність, вивчення основних законів класифікаційної діяльності та аналізу відомих класифікацій і класифікаційних систем побудована класифікаційна система “гостра нестабільність КС”, яка відображає структурні та функціональні особливості ушкоджень з орієнтацією на порушення стабільності суглоба.

3. На основі літературних джерел описані анатомо-функціональні особливості СЗА КС. Визначено, що функціонування СЗА КС відбувається при тісній взаємодії пасивних й активних стабілізаторів та нормальному сенсорному забезпеченні. Багатофункціональність елементів СЗА КС у різних взаємозв'язках складає значні труднощі їхнього відновлення. Отримані дані відповідають нашій концептуальній моделі “гострі ушкодження СЗА КС”.

4. Гострі ушкодження СЗА КС зустрічаються в найбільш працездатному віці, в основному мають характер множинних, клінічна діагностика внаслідок болю і рефлекторної контрактури ускладнена, оптимальним терміном оперативних втручань є перший тиждень після травми.

5. Запропонована алгоритмована система клінічної діагностики гострих ушкоджень СЗА КС. Система допомагає у з'ясуванні суті гострого ушкодження СЗА КС, ступеня нестабільності та дозволяє побудувати оптимальну лікувальну тактику.

6. Встановлені особливості МРТ-семіотики ушкоджень різноманітних структур КС. Показана ефективність МРТ-досліджень гострих ушкоджень СЗА КС.

7. Побудовано загальну методологію хірургічного лікування хворих із гострими ушкодженнями СЗА КС та технології хірургічних втручань при різних видах ушкоджень.

8. Запропонована програма реабілітаційних заходів направлена на усунення післяопераційних змін та відновлення функцій суглоба. Програма побудована з урахуванням особливостей втручання, часових параметрів, особливостей перебігу захворювання (його стадії) та інших факторів. Використання програми ефективне та призвело до раннього відновлення функції оперованого суглоба.

9. Результати хірургічного лікування у 94,8%, пацієнтів оцінені позитивно. Тактика раннього хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС є ефективною при гострій нестабільності КС.

10. Впроваджені організаційні заходи дозволили істотно покращити етапне надання допомоги хворим із гострим ушкодженням СЗА КС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати в практику лікування постраждалих з гострими ушкодженнями СЗА КС такі положення:

1. Впровадження побудованої концептуальної моделі „Гострі ушкодження СЗА КС” надає змогу визначити шляхи відновлення ушкоджених елементів та прогнозувати можливі результати лікування.

2. Розроблена класифікаційна система „Гостра нестабільність КС” надає можливість визначити тип, вид, ступінь нестабільності та ушкоджені елементи СЗА КС.

3. Алгоритмована система діагностики гострих ушкоджень СЗА КС, розробка та використання оцінки тестів приведення, відведення, переднього та заднього висування дозволяють зменшити кількість помилок при формуванні діагнозу.

4.МРТ обстеження в гострому періоді травми забезпечує об'єктивну характеристику наявних ушкоджень елементів СЗА КС.

5. Використання запропонованого оперативного доступу та функціонально - стабілізуючого шва забезпечить отримання надійних результатів.

6. Розроблена загальна методологія та технології хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС шляхом стабільно-функціонального відновлення ушкоджених структур забезпечують досягнення сприятливих функціональних результатів. Оптимальним терміном застосування розроблених технологій є перший тиждень після травми.

7. Використання розробленої програми реабілітаційних заходів забезпечує раннє відновлення функції суглоба

8. Впровадження запропонованих організаційних заходів дозволить покращити надання етапної допомоги постраждалим з гострою травмою СЗА КС.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чеміріс А.Й. Ефективність магнітно-резонансної томографії в дослідженні стегново-надколінкового зчленування /А.Й.Чеміріс, М.В.Міренков, О.П.М'ягков // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1997. - №4. - С.37-41.

Особистий внесок автора полягає в виконанні частини досліджень, аналізу результатів.

2. Чемирис А.И. Диагностика и лечение острой нестабильности коленного сустава /Чемирис А.И. // Збірник наукових статей «Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики». - Запоріжжя.- 1998. - Вип. 2. - С. 226-229.

3. Чемирис А.И. Новый оперативный доступ к коленному суставу /А.И.Чемирис, В.Н. Черный // Літопис травматології та ортопедії. - 1999. - № l. - С. 108

Особистий внесок полягає в поданні ідеї, клінічному впровадженні доступу та аналізі результатів.

4. Гавриленко Б.С. Діагностичне значення синовіїту у хворих з травмою колінного суглоба / Б.С. Гавриленко, О.П. М'ягков, А.Й.Чеміріс // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - №3. - С. 30-32.

Особистий внесок автора полягає в проведенні частини досліджень, аналізі отриманих результатів.

5. Кудієвський А.В., Організація допомоги хворим з гострою нестійкістю колінного суглоба / А.В. Кудієвський, Ю.М. Нерянов, А.Й. Чеміріс // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - №4. - С. 114-116.

Особистий внесок полягає в проведенні літературного пошуку, його узагальненні, розробленні і впровадженні низки організаційних заходів.

6. Чемирис А.И. Роль капсулярной связки в стабилизации менисков коленного сустава / А.И Чемирис, В.Н. Черный // Вісник морської медицини. - 1999. -4 (8). - С. 28-30.

Особистий внесок полягає в аналізі експериментального матеріалу.

7. Чеміріс А.Й. Профілактика ускладнень і помилок при хірургічному лікуванні гострої нестійкості колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №12. - С. 163-165.

8. Чемирис А.И. Острая неустойчивость коленного сустава (проблема, диагностика и хирургическое лечение) / А.И.Чемирис // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - №3 - С. 16-19.

9. Чемирис А.И. Хирургическое лечение свежих повреждений медиального отдела коленного сустава / А.И.Чемирис // Збірник наукових статей „Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. -Запоріжжя, 1999. - Вип. 3. - С. 286-289.

10. Чеміріс А.Й. Хірургічне лікування пошкоджень сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба в гострому періоді травми / А.Й.Чемирис // Медичні перспективи. - 2000. - №4. -С. 86-88.

11. Чемирис А.И. Оперативное восстановление целости поврежденных менисков коленного сустава / А.И.Чемирис, В.Н.Черный // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №1. - С. 69-71.

Особистий внесок полягає в проведенні літературного пошуку, розробці методики оперативного втручання та аналізі результатів лікування.

12. Чеміріс А.Й. Післяопераційна реабілітація хворих з ушкодженнями сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба в гострому періоді травми / А.Й.Чеміріс // Медична реабілітація, курортологія та фізіотерапія. - 2000. - №3. - С.31-32.

13. Чеміріс А.Й. Діагностика і хірургічне лікування гострої задньолатеральної нестійкості колінного суглоба /А.Й.Чеміріс, О.В.Баніт // Одеський медичний журнал. - 2000. -№6. - С. 98-100.

Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні хворих, узагальненні результатів.

14. Чеміріс А.Й. Помилки при обстеженні та наданні допомоги хворим з гострими ушкодженнями колінного суглоба / А.Й.Чеміріс, В.М.Чорний // Вісник морської медицини. - 2000. - № 2. - С. 90-92.

Особистий внесок полягає в аналізі клінічного матеріалу та його статичній обробці.

15. Чемирис А.И. Способы восстановления поврежденной крестообразной связки / А.И.Чемирис // Клінічна хірургія. - 2000. - № 3. - С. 38-39.

16. Чеміріс А.Й Хірургічне лікування множинних пошкоджень сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба в гострому періоді травми / Чеміріс А.Й. // Збірник наукових статей „Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики” .- Запоріжжя, 2000. - Вип. 6. - С. 278-282.

17. Чеміріс А.Й. Хірургічна реконструкція свіжих ушкоджень медіального відділу колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- 2000. - №9.- С. 94-96.

18. Чеміріс А.Й. Діагностика і хірургічне лікування гострої задньолатеральної нестійкості колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - №3. - С. 73-75.

19. Чеміріс А.Й. Діагностика свіжих пошкоджень сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - .№3. - С. 41-43.

20. Чеміріс А.Й. Раннє відновлення рухів і опірності кінцівки після реконструкції гострих ушкоджень сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2002. - №1. - С. 63-68.

21.Чеміріс А.Й. Можливості магнітно-резонансної томографії в діагностиці гострих ушкоджень колінного суглоба / А.Й.Чеміріс, В.М.Чорний // Травма.- 2002.- № 1.- Том №3. -С. 104-106.

Особистий внесок полягає в обстеженні частини хворих, аналізі отриманих результатів.

22. Чеміріс А.Й Діагностика свіжих пошкоджень сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Збірник наукових праць УВМА „Проблеми військової охорони здоров'я” . - К., 2002. - С. 202 -207.

23. Чеміріс А.Й. Клінічна оцінка віддалених результатів оперативного лікування свіжих пошкоджень сумково-зв'язкового апарата колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - №5. - С. 74-76.

24. Чеміріс А.Й Острые повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава / А.И.Чемирис // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупіка . - К., 2003. - Вип. 12, кн. 2. - С 184-189.

25. Чеміріс А.Й. Інформаційно - концептуальне моделювання як засіб створення і верифікації діагностичних та лікувальних дій при гострій нестабільності колінного суглоба / А.Й.Чеміріс // Запорожский медицинский журнал.- 2005 - № 6. - С.25-28.

26. Чемирис А.И. Диагностика и лечение свежих повреждений медиального отдела коленного сустава у спортсменов / А.И.Чемирис // Спортивна медицина. - 2007. - №3. - С. 29-31.

27. А.С. 1405826 СССР; МКИ А 61 В 17/16. Устройство для формирования каналов в кости / В.В. Алексанов, А.И. Чемирис (CCCР).- №4108991; заявл. 18.08.86; опубл. 30.06.88.11, Бюл. №24.

Особистий внесок полягає в запропонуванні ідеї, проведенні патентного пошуку, клінічній апробації пристрою.

28. А.С. 1718869 СССР; МКИ А 61 В 17/56 І А.И.Способ лечения разрыва передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок коленного сустава / А.И. Чемирис (СССР).- №4391519; заявл.14.03.88; опубл. 15.03.92.11, Бюл. № 10.

29. Способ фиксации пластического материала при проведении через кость /В.И.Иванов, А.И.Чемирис // Информационное письмо /М-во здравоохранения УССР, Респ. центр научной мед. инф-ции. - Киев, 1984. - С.1.

Особистий внесок полягає в написанні інформаційного листа.

30. Особенности лечебной тактики при мягкотканных и костных повреждениях коленного сустава / А.И.Чемирис, А.П.Москальков : тез. докл. ІХ съезда травматологов-ортопедов Украины, (Запорожье, 14-16 сентября 1983 г.) /М-во здравоохранения УССР, Киевский НИИ ортопедии. - 1983.- С.70-71.

Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні хворих та аналізі частини. клінічного матеріалу.

31. Применение дозированной локальной вибрации и электростимуляции мышц в комплексном лечении внутрисуставных и околосуставных переломов нижней конечности/ В.И.Иванов, Д.Г.Корчиков, А.И.Чемирис: материалы ІІ съезда травматологов - ортопедов Молдавской ССР [«Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии»], (Кишинев, 12-13 апреля 1984 г.) / М-во здравоохранения Молдавской ССР, Молдавское респ. науч. об-во травматологов-ортопедов. - 1984. - С. 111-112.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини досліджень.

32. Состояние периферического кровообращения нижних конечностей после внутрисуставных повреждений коленного сустава / В.И.Иванов, А.П.Москальков, А.М.Чемирис [«Микроциркуляция при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы»] / Министерство здравоохранения СССР, ЦИТО.- Москва, ЦИТО 1985.- С. 31-32.

Особистий внесок полягає в проведенні частини досліджень та аналізі клінічного матеріалу.

33. Некоторые вопросы биомеханики коленного сустава при сумочно-связочном повреждении. / В.И.Иванов, А.И.Чемирис: мат. Междунар. конф. [„Достижения биомеханики в медицине”] / М-во здравоохранения СССР [и др.] - Рига, 1986. - С. 262-267.

Особистий внесок полягає в виконанні частини досліджень і статистичній обробці результатів

34. Медицинская реабилитация·пожилых лиц с деформирующим артрозом и нестабильностью коленного сустава / В.И.Иванов, А.И.Чемирис: тез. и рефераты докладов 1 съезда геронтологов и гериатров Украинской ССР, ( Днепропетровск, 4-6 октября 1988 г.) /М-во здравоохранения УССР, Респ. науч.-мед. об-во геронтологов и гериатров УССР. - 1988.- С.92.

Особистий внесок полягає в аналізі клінічного матеріалу.

35. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава / В.И.Иванов, А.И.Чемирис: межвуз. сборник научных трудов ["Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов"] /М-во здравоохранения Казахской ССР, Алма-Атинский госуд. мед.институт им. С.Д.Асфендиярова.- Алма-Ата, 1988.- С. 50-53.

Особистий внесок полягає в розробці і використанні лікувально-діагностичної тактики, аналізі клінічного матеріалу.

36. Показание и техника оперативных вмешательств при свежих повреждениях сумочно - связочного аппарата коленного сустава / А.И.Чемирис: межвуз. сборник научных трудов /Мин-во здравоохранения Казахской ССР, Алма-Атинский госуд. мед.институт им. С.Д.Асфендиярова. - Алма-Ата, 1989.- С.111-113.

37. Рефиксация менисков /А.И.Чемирис: тез. докл. обл. объединенной научно-практ. конф. рационализаторов и изобретателей медицинских институтов и лечучреждений /М-во здравоохранения УССР, Запорожский обл. совет ВОИР.- Запорожье, 1989.- С. 35 - 36.

38. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочно связочного аппарата коленного сустава /В.М.Иванов, А.И.Чемирис // респ. межведомственный сборник «Ортопедия, травматология и протезирование».- Киев, "Здоров'я", 1989.- № 19 -С. 33-36.

Особистий внесок полягає в обстеженні і лікуванні хворих, аналізі частини клінічних досліджень.

39. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочно - связочного аппарата коленного сустава у спортсменов /В.И.Иванов, А.М.Чемирис: тез. докл. V Всерос. съезда травматологов - ортопедов. - Ленинград, 1990.- С. 19 - 21.

Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні хворих, аналізі частини клінічних досліджень.

40. Опыт применения формалинизированных ксеноштифтов при оперативном лечении повреждений связочного аппарата коленного сустава /В.И.Иванов, А.И.Чемирис: Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии. - Кишинев, 1990. - С. 132.

Особистий внесок полягає в аналізі клінічного матеріалу.

41. Организация помощи больным со свежими сумочно-связочными повреждениями коленного сустава / В.И.Иванов, А.И.Чемирис: материалы V съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР, ( Гродно, сентябрь 1991 г.) /М-во здравоохранения БССР, Белорус. науч. об-во травматологов-ортопедов. - 1991.- С. 24 - 25.

Особистий внесок полягає в розробці та впровадженні організаційних заходів.

42. Диагностика и лечение острой нестабильности коленного сустава / А.И.Чемирис: мат. ХІ съезда травматологов-ортопедов Украины, ( Харьков, 11-13 сентября 1991 г.) /М-во здравоохранения УССР, Респ. научно-мед. об-во травматологов-ортопедов Украины. - . 1991.- С. 2З4 - 2З5.

43. Комплексный подход к реабилитации больных с острой нестабильностью коленного сустава /А.М.Чемирис: тез. докл. Респ. научно-практ. конф. (Донецк, 21-22 ноября 1991г.) /М-во здравоохранения Украины, Киевский НИИ ортопедии. - 1991.- С. 90-91.

44. Діагностика і раннє хірургічне лікування гострої пателярної нестабільності /А.Й.Чеміріс, К.В.Міренков : тези доп. науково-практ. конф., присвяченої 70-річчю кафедри травматології та ортопедії Українського держ.о мед. університету ім. О.О.Богомольця / М-во охорони здоров'я України - Київ, 1993.- С. 46-47.

Особистий внесок полягає в розробці загальної методології лікування, аналізі клінічного матеріалу.

45. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочно связочного аппарата коленного сустава / А.И.Чемирис: материалы научн. конф., посвященной 40-летию Донецкой Областной клинической травматологической б-цы, (Донецк, 10-11 декабря 1993 г.) /Управление здравоохранения Донецкой облгосадминистрации, Донецкая Обл. клин. травматол. б-ца. [и др.] - 1993. -С.210-218.

46. Диагностика и хирургическое лечение острой нестабильности коленного сустава /А.И.Чемирис: тез. докл. научной конф., посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы, [«Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии»], (Москва, 22-23 сентября 1997 г.) / ЦИТО, Министерство здравоохранения РФ, Центр спортивной и балетной травмы и реабилитации, ЦИТО. - 1997. -С.1.

47. Реконструкция острой неустойчивости коленного сустава /А.И.Чемирис: сб. мат. зимнего Всерос. симп. [«Коленный и плечевой сустав - ХХІ век»], (Москва, 6-7 декабря 2000 г.) / М-во здравоохранения России, Российская мед. академия последипломного образования. - 2000. - С. 212-213.

48. Статико-динамическая стабилизация передне-задней нестабильности коленного сустава / А.И.Чемирис, И.В.Шишка, О.В.Банит : зб. наук. праць ХІІІ з'їзду травматологів-ортопедів України, (Донецьк, 12-14 вересня 2001 р.) /М-во охорони здоров'я України, АМНУ, Асоціація ортопедів-травматологів України. - 2001.- С. 229.

Особистий внесок полягає в обстеженні і лікуванні хворих і аналізі частини клінічних досліджень.

49. Хирургическое лечение травматических вывихов голени / А.И.Чемирис, В.Г.Майоров, И.В.Шишка // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика .- К., 2003. - Вип. 12, кн. 2. - С. 148-152.

Особистий внесок полягає в проведенні літературного пошуку, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі результатів.

50. Статико-динамическая стабилизация коленного сустава при повреждении коленного сустава у спортсменов /А.И.Чемирис, И.В.Шишка, О.В.Банит : материалы V Конгресса Российского артроскоп. об-ва ( Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2003 г.).- 2003. - С. 85-86.

Особистий внесок полягає в розробці технології лікування, аналізі клінічного матеріалу.

51. Комплексный подход к реабилитации больных с острой нестабильностью коленного сустава /А.И.Чемирис: тези доповідей науково-практ. конф. [«Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів»], /Академія медичних наук України, МОЗ України, Інститут травматології та ортопедії України. - Хмельницький, 2007.- С. 147-148.

AНОТАЦІЯ

Чеміріс А.Й. Гострі ушкодження сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України», Харків, 2008.

Побудована нова концепція “Гострі ушкодження сумково-зв'язкового апарату (СЗА КС)”. Основний критерій ушкоджень СЗА КС - нестабільність - розкритий у концептуальній класифікаційній моделі. Клінічна діагностика пристосована до потреб об'єкта дослідження. Розкрита МР-томографічна семіотика СЗА КС та описані основні особливості ушкоджень елементів СЗА КС у різних взаємозв'язках. Опрацьована загальна методологія хірургічного лікування СЗА КС та технології оперативних втручань при різних видах ушкоджень та їх взаємозв'язків.

Побудована та впроваджена програма післяопераційної реабілітації. Вивчені результати хірургічних втручань, помилки та ускладнення. У 81,9 % випадків отримані відмінні та хороші результати. Опрацьовані організаційні заходи, скеровані на покращання надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС.

Верифікація нової концепції “Гострі ушкодження СЗА КС” здійснена непрямим шляхом на основі літературних анатомо-функціональних критеріїв та прямим шляхом через її безпосередню клінічну реалізацію.

Ключові слова: колінний суглоб, сумково-зв'язковий апарат, гостра нестабільність колінного суглоба, концептуальна модель лікування, реабілітація, організація допомоги.

АННОТАЦИЯ

Чемирис А.И. Острые повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2008.

На основании использования поискового принципа, разработанного для условий «ортопедической артрологии», который состоит из пятифакторной концептуальной модели-(структура, нагружение, разрушение, реактивный процесс), их постоянных взаимосвязей и взаимодействий построена концепция «Острые повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава (ССА КС)». Новая концепция верифицирована непрямым путем на основании литературных анатомо-функциональных характеристик.

Построена концептуальная классификационная система основного признака повреждений ССА КС - нестабильность сустава. В классификации отражены по уровням: стабильность-нестабильность; по критерию максимального использования с последующим делением на описательные и смысловые, а последние по критериям как процессы, особенности, величина. Концептуальная модель и классификационная система используются в дальнейших исследованиях как базис.

Описаны особенности МР-томографических обследований в условиях острых повреждений ССА КС. Описана семиотика повреждений с такими симптомами как: прямые признаки, которые представлены структурой, размерами, контуром и расположением элементов сустава, и непрямые - реактивные проявления в костной, хрящевой, мышечной тканях и синовиальной оболочке.

Описаны особенности повреждений при различных видах нестабильности. Клиническая и МР-томографическая диагностика использованы в клинической части исследований. Построена общая методология хирургического лечения острых повреждений ССА КС с раскрытием таких ее особенностей как: полноценность восстановления всех поврежденных элементов; порядок восстановления целостности элементов ССА КС с учетом их пучкового строения; полное восстановление повреждений статических и динамических стабилизаторов с учетом их макроструктуры и функциональных особенностей и другие.

Разработана технология хирургических восстановительно - реконструктивных вмешательств при различных сочетаниях и степенях нестабильности. Рассматриваются одноплоскостные, сложные, комбинированные и тотальные виды нестабильности и описываются особенности технологических этапов их восстановления. Оперативные вмешательства выполняли в соответствии с описанными нами способами и предлагаемыми устройствами.

С целью раннего восстановления функции сустава описана и внедрена программа реабилитационных мероприятий, учитывающая характер повреждения, особенности оперативных вмешательств, полученных результатов и др. Изучены отдаленные результаты у 194 (46,4%) больных от 1 до 19 лет. Раскрыты особенности ошибок и осложнений. Основными ошибками лечебной тактики были: нерациональный оперативный доступ, неполноценная ревизия элементов ССА КС, отклонение мест фиксации связки от нормы, недооценка функциональных особенностей пучков связок и др. В результате отличные и хорошие исходы получены в 81,9 %.

Разработана и проведена серия организационных мероприятий (подготовка специалистов, организация обсуждений на съездах и конференциях, издание приказа по этапной помощи пострадавшим).

В результате проведенных исследований доказаны возможность, целесообразность и эффективность нашей концепции «Острые повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава».

Ключевые слова: коленный сустав, сумочно-связочный аппарат, острая нестабильность коленного сустава, концептуальная модель, лечение, реабилитация, организация помощи.

ANNOTATE

Chemiris A.I. Acute injuries of bursal - ligamentous apparatus of the knee joint. Manuscript.

Dissertation on reception of a scientific doctor's degree. Speciality 14.02.21. Traumatology and and Orthopaedies. Institute of a pathology of a backabone and jonts of professor Sitenko M.I. AMS of Ukraine.- Kharkov, 2008.

A new conception “Acute injuries of bursal - ligamentous apparatus” has been built in the dissertation.

An instability as the basic criterion of injuries is opened in the conceptual classifical model. The clinical diagnostics has been adopted to the vital regurements of the object scientific research. MR - tomografichna semiotics is opened and basic features of injures of elements 123 in different intercommunication were written. The general methology of surgical treatment and the technology of operative interference when different aspects of injuries and their intercommunications was made.

The programmer of the post - operative rehabilitation was built and was established. Results of surgical interferences, mistakes and complications have been studied.

In 81,9 % cases were got excellent and good results. Organizational measures were derected for improvement of render assistance by the patients with acute injuries. Verification of the new conception “Acute injuries” was put in practice by an indirect method on the basic literary - anatomy - functional criterions and by a direct method through the clinical realation.

Key words: knee joint, bursal - ligamentous apparatus, acute instability of knee joint, conseptual model, treatment, rehabilitation, organization of the help.

Підписано до друку 27.05.2008 р. Формат 60 х 90/16.

Папір офсетний. Друк - ризографія. Умовн. друк. арк.1.45

Наклад 140 прим. Зам. №108

Надруковано у типографії ЧП Піхотенко О.Г. Свідоцтво про державну реєстрацію Е 02№ 668171 від 04.04.2007р. 69002, м. Запоріжжя, вул. Червоногрвардійська,40