Размещено на Allbest.ru

Размещено на Allbest.ru

ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. Шевченко

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Ботезату А.А.

РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ: Пелеванюк Л.В.

КУРАТОР: студент V курса, группа 501

Ткаченко Артема Ивановича

ДАТА НАЧАЛА КУРАЦИИ: 12.10.15г.

ДАТА СДАЧИ ИСТОРИИ: 18.10.15г.

ПРОВЕРИЛА: Пелеванюк Л.В.

Тирасполь, 2015



I. Паспортные данные

1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:

2. ПОЛ: женский

3. ГОД РОЖДЕНИЯ:

4. ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г

5. МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ, ДОЛЖНОСТЬ:

6. КЕМ НАПРАВЛЕН: ГУГКЦАПП

7. ДОСТАВЛЕНА В СТАЦИОНАР ПО ЭКСТРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ: да

8. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.

9. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

а) основной: ДМК в репродуктивном периоде. (установлен 12.10.15г.)

б) осложнение основного: отсутствует

в) сопутствующий: отсутствует

11. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ в данном году по поводу данного заболевания: впервые, первый раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения:

Выскабливание матки 12.10.15 TBA б/осложнений

13. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: Флюро- от 1.04.15 - без патологий

Вес - 95 кг

Рост - 167 см



II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

ЖАЛОБЫ:

Жалобы: на обильные кровянистые выделения из половых путей.

ANAMNESIS MORBI:

Задержка менструации на 5 дней. Кровянистые выделения из половых путей с 11.10.15 года, очень обильно приблизительно с 9.10.15 года.

ANAMNESIS VITAE:

Последняя нормальная менструация 7.09.15. Месячные по 3-5 дней, через 30 дн. Начались с 16 лет, установились сразу через 2, умеренные, болезненные, регулярные. Половая жизнь с 20 лет. Всего родов 1, осложнений не было. Последняя беременность в 2008 году, контрацепция: нет.

Перенесённые гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, ДЭК (точную дату не помнит).

Перенесённые общие заболевания: туберкулёз, венерологические заболевания у себя и родственников отрицает; вирусный гепатит отрицает, аппендектомии не было.

Аллергический анамнез: не оттягащен .

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Кожа чистая. Питания - повышенного. Периферические лимфоузла и кожно-мышечная система без патологии. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. Ps = 78 уд в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы без патологии, t = 36,6оС. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягких, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярно, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

PV Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки чистая. Наружный зев приоткрыт. Влагалище свободное. Матка в положении anteflexio. Тело матки не увеличено, не ограничено в подвижности, безболезненное, плотной консистенции. Левые и правые придатки без особенностей. Своды глубокие, безболезненные, выделения кровянистые, обильные.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая , влажная , блестящая , гиперсаливации нет . Конъюнктива чистая , блестящая , влажная . Задняя стенка глотки слегка не гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя нормальное.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности .

Мышечная система

Пальпация безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Дыхание через нос, свободное, частое, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание без особенностей.

При перкуссии на симметричных участках обеих половин грудной клетки (над- и подключичные, подмышечные, над- и межлопаточные пространства) перкутируется ясный легочной звук.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

Нижние границы легких:	справа	слева
парастернальная линия	5 межреберье	____
срединноключичная линия	6 межреберье	____
переднеподмышечная линия	7 межреберье	____
среднеподмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
заднеподмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
позвоночная линия	11 ребро	11 ребро

При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

	слева	сверху	справа
относительной	на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева	3 межреберье слева	на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной		4 межреберье слева	по левому краю грудины

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы и ритмы не выслушиваются.

АД - 110/70 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, без налёта, сосочки выражены. Слизистая зева и миндалин розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны розовые, влажные, чистые.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.

При пальпации Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга и симптом раздражения брюшины отсутствует. Поверхностно расположенных опухолевых образований не наблюдается. Активно участвует в акте дыхания.

При аускультации периодически возникающие перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. В области проекции брюшной аорты и почечных артерий сосудистых шумов нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выпячивания в области правого подреберья нет.

При перкуссии границы печени в норме, без патологий.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

- по правой среднеключичной линии - 9 см;

- по передней срединной линии -8 см;

- по левой рёберной дуге - 7 см.

Стул регулярный, офорленный.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб:

- на обильные кровянистые выделения из половых путей.

На основании анамнеза заболевания:

- задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.

На основании всего вышеперечисленного был выставлен предварительный диагноз:

Неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Клинико - лабораторное обследование.

2. С гемостатической диагностической целью выскабливание полости матки.

ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Лабораторные:

1. Общий анализ крови (12.10.15):

Вид исследования	Результат	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	132	М: 130-160 Ж: 120-140	г/л
Эритроциты	4,2	М: 4,0-5,0 Ж: 3,9-4,8	10*12/л
Цветовой показатель	0,94	0,85-1,05
Лейкоциты	8,3	4,0-9,0	10*9/л
Палочкоядерные	2	1-6	%
Сегментоядерные	70	47-72	%
Эозинофилы	0	0,5-5	%
Лимфоциты	21	19-37	%
Моноциты	5	3-11	%
СОЭ	5	М: 2-10 Ж: 2-15	мм/ч

Свёртываемость крови 3'40 - 4`00 Заключение: без патологии.

2. Общий анализ мочи (13.10.15):

Вид исследования	Результат
Цвет	Жёлтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Удельный вес	1026
Лейкоциты	10 - 12 в п/зр
Эритроциты	1 - 2 в п/зр
Эпителий плоский	8 - 12 в п/зр
Белок	Отрицательный
Сахар	Отрицательный
Слизь	--------

3. МРС крови (12.10.15) - отрицательный.

4. Анализ мазка (13.10.15)

- лейкоциты 25 -30

- эпителий умеренное количество

- флора смешанная

ОПЕРАЦИЯ: ABRASIO CAVI UTERI от 12.10.15 (11'40)

ПОКАЗАНИЯ: кровотечение.

ОБЕЗБАЛИВАНИЕ: в/в анестезия, общий наркоз с сохранением спонтанного дыхания, операционно - анестезиологический риск II. МНОАР - колипсол 50 мгр, димедрол 10 мгр, релиум 5 мгр - в/в.

ХОД ОПЕРАЦИИ: В асептических условиях после обработки наружных половых органов 1% спиртовым раствором йода, шейка матки раскрыта в зеркалах и так же обработана 1% раствором йода. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Проведено зондирование полости матки - длина полости по зонду 7,5 см. Расширение цервикалиного канала не проводилось. Проведена вакуум - аспирация содержимого полости матки Кюреткой №4. Произведено выскабливание стенок полости матки. Препарат - соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия, направлен на гистологическое исследование. Шейка матки и влагалища обработана 1% спиртовым раствором йода. Стенки матки ровные, полость матки не деформирована, кровопотеря 70 мл.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ДМК в репродуктивном периоде. Ожирение II степени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В послеоперационном периоде больной показано введение противовоспалительной, утеротонической, гемостатической, антианемической терапии. Дальнейшую тактику введения определяют после результатов гистологического исследования препарата.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

диагноз осмотр курация больной

ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

На основании жалоб:

- на обильные кровянистые выделения из половых путей.

На основании анамнеза заболевания:

- задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.

На основании проведённой операции:

- Препарат - соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия.

На основании вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз:

а) основной: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

б) осложнение основного: -------

в) сопутствующие: --------

VII. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

13.10.15г.:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей - умеренные. Кожные покровы и слизистые бледно - розовые, чистые, сухие на ощупь, t=36,6. АД=110/60 мм РТ ст. Ps=76 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Физиологические отправления в норме. Стул был, газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

- назначения по листу.

15.10.15г.:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей -не значительные. Кожные покровы и слизистые бледно - физиологической окраски, сухие на ощупь, t=36,8. АД=120/70 мм РТ ст. Ps=80 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

- назначения по листу.

17.10.15:

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отёков, пастозности нет. T= 36,6. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД=110/70 мм рт ст. Ps=80 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Матка в нормальном тонусе, безболезненна.

Диагноз: Послеоперационные период пятые сутки (obrasio cavi uteri - 12.10.15г.)

Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера - гинеколога амбулаторной службы.

VIII. ПРЕДВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная, находилась на стационарном лечении с 12.10.15 по 17.10.15г. Поступила в ГУ «РЦМиР» по направлению врача КСП. Диагноз направившего учреждения: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.

Обследована, анализы в истории. 17.10.15г. на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного осмотра и комплексного клинико - лабораторного обследования установлен клинический диагноз: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

Прошла курс лечения: получала противовоспалительную, гемостатическую, антианемическую, антибактериальную терапии.

Хирургическое лечение(от 12.10.15г)- выскабливание полости матки Показания: кровотечение.

Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера - гинеколога амбулаторной службы.

Размещено на Allbest.ru