Покушения на самоубийство и вопросы их профилактики среди пациентов психиатрических лечебных учреждений

Сопоставление депрессивных расстройств в различных стадиях алкогольной болезни позволяет оценить особенности суицидального поведения больных, степень ответственности депрессивных расстройств за суицидальное поведение, прогнозировать их суицидальный риск. Дополнение клинических наблюдений результатами психологического обследования позволяет верифицировать наличие депрессивных расстройств, более объективно оценить их динамику на различных стадиях болезни. В психологической литературе (Меньшикова Е.С., Коваленко Б.П., Красильников Л.М.) отмечается наличие у больных алкоголизмом тревожности, неспособность адекватно реагировать в конфликтных ситуациях, высокий суицидальный риск.

На донозологическом уровне при систематической алкоголизации происходит сдвиг эмоционального реагирования в сторону появления отдельных симптомов депрессивного регистра. Эта симптоматика представлена постоянно существующей вегетативной дисфункцией, клинически неотличимой от вегетативной депрессии, описанной Pichot P., Hassan J. На фоне этой вегетативной дисфункции в более продолжительных временных рамках появляется ощущение психического дискомфорта, лабильность настроения с тенденцией его снижения, обидчивость. На этом фоне снижается эмоциональная толерантность и легче возникают ситуационные реакции гневливости, обиды, злобы, чувства отчаяния и тревоги. Эти негативные эмоции на донозологическом этапе ситуационно адекватны, но по своей интенсивности чрезмерны, не оптимальны и не свойственны данной личности вне алкоголизации.

Описанные нарушения вегетативной нервной системы и настроения в клиническом плане представляют собой набор отдельных симптомов, существующих короткое время, полиморфных по своим характеристикам, и не могут быть оформлены в единый депрессивный синдром. Названная симптоматика, возникающая при систематическом пьянстве, является тем патогенетическим звеном действия алкоголя, которое в дальнейшем в ряде случаев способно приводить к клинически выраженным алкогольным депрессиям.

В первой стадии алкоголизма наиболее важным являются симптомы достижения психологического комфорта только в интоксикации и обсессивного влечения к алкоголю, Появление этих симптомов алкогольной болезни переводит ранее существовавшие отрицательные эмоции в клинически оформленный субдепрессивный синдром невротического регистра. Так наличие обсессивного влечения к алкоголю создает внутриличностный конфликт между желательностью приема алкоголя и ситуационной необходимостью воздержаться от алкоголизации. Наличие интроперсонального конфликта приводит к появлению преобладающего гипотимного фона, на котором ранее существовавшая симптоматика трансформируется, становится клинически очерченной, во многом определяет поведение больного. Структура депрессии на этих стадиях заболевания во многом зависит от микросоциального окружения, ситуации, но в целом определяется личностным преморбидом.

Преобладают невротические депрессии психогенного типа с астеническим, тревожным компонентами. В механизме их возникновения играют роль различные психотравмирующие ситуации, как правило, связанные с профессиональной или семейными сферами. Однако эти конфликты носят больше характер провоцирующего, запускающего аффективную патологию, момента, чем патогенетического звена этой патологии. Большинство больных говорит о психотравмирующих ситуациях с досадой, раздражением, без глубокой эмоциональной фиксации на них, что и отличает эти состояния от собственно психогенных депрессий. Актуальный для личности конфликт носит внутренний характер, хотя и не осознается больными в подавляющем большинстве случаев. Пациенты не оценивают свое состояние как депрессивное, но свое настроение считают пониженным, плохим, что мотивируется рядом мелких бытовых конфликтов. При попытке анализа причин этих конфликтов пациенты с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями, в форме "само убеждающего монолога" говорят "о праве личности на выпивку". Эти депрессивные состояния, как правило, клинически мало выражены, но достоверно диагностируются при психологическом обследовании. Психологическое обследование включает в себя батарею диагностических методик (ММР1, Розенцвейг, незаконченные предложения). Результаты обследования позволяют говорить о высоком уровне тревожности, склонности к сомнениям, низкой самооценке, чрезмерной чувствительности к отношению окружающих, неспособности адекватно перерабатывать конфликты в сфере межличностных отношений.

Дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отграничить алкогольную депрессию от собственно невротической, сопровождающейся алкоголизацией, являются реакция больных; на алкогольное опьянение и динамика аффективных нарушений. При невротической депрессии глубина аффективных расстройств более выражена и фактически не меняется в течение значительного времени. Алкогольное опьянение у таких пациентов не снимает самой депрессии, но несколько видоизменяет поведение больных (стремление к общению, поиск сочувствия, слезливость, иногда - усиление жалоб). В случае алкогольной депрессии глубина аффективных расстройств менее выражена и подвержена значительным изменениям во времени, представляет собой как бы апериодическую синусоиду. Удается проследить четкую зависимость глубины депрессии от алкогольного опьянения, когда в состоянии "комфортного" опьянения она практически купируется и появляется вновь или усиливается на спаде опьянения.

Описанная депрессия является одним из важнейших предикторов суицидального поведения этой группы пациентов, которое включает в себя, в основном, истинные суицидальные попытки с большим риском трагического исхода. Такие особенности описываемого состояния как наличие тревожности в структуре депрессии, колебания глубины депрессии с мучительностью ее нарастания, длительность субдепрессивных расстройств, наличие постоянного внутриличностного конфликта значительно повышают суицидальный риск, который у этих больных достоверно выше, чем в общей популяции населения. Опасность истинных суицидов у этого контингента больных находится в прямой зависимости от внешних микросоциальных конфликтов, что сближает этих больных с психически здоровыми людьми. Суицидальный риск у этих больных может быть оценен по методикам, принятым для диагностики суицидального риска у психически здоровых лиц и оказывается на 20 - 25% более высоким. На начальной стадии заболевания мотивационная сфера личности больного еще не претерпевает значительных изменений, а следовательно, отношение к межличностным контактам сохраняет свое высокое положение в иерархии ценностей. Обострение конфликтов с окружающими (семья, производственный коллектив), обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больным, а при условии определенной "готовности" его личности (чаще - интроверты), приводит к истинному суицидальному поведению. Таким образом в качестве мотива в данном случае выступает стремление больных избежать конфликта любым путем.

Во второй стадии хронического алкоголизма, при присоединении алкогольного абстинентного синдрома, депрессивные расстройства претерпевают значительную трансформацию. Формирующийся на этом этапе заболевания наркотический цикл включает в себя депрессивные расстройства. Они по времени несколько опережают возникновение абстинентного синдрома, входят в него как одна из клинических характеристик, и, в значительной мере, определяют состояние больных в интермиссии. Трансформация структуры депрессии во второй стадии заболевания по отношению к первой проявляется прежде всего в преобладании тревожного компонента депрессивных расстройств и появлении отдельных фобических эпизодов. Гипотимность, существовавшая ранее как постоянный фон, приобретает цикличность, увязанную с наркотическим циклом. Механизм запуска депрессивных состояний у этих больных перестает быть связанным с реальными межличностными конфликтами, несостоятельностью в той или иной деятельности, эти мотивы возникновения депрессивных состояний отступают на второй план. Основным механизмом становится доступность или отсутствие алкоголя, взаимоотношения в алкоголизирующейся микрогруппе. В этой стадии заболевания спектр депрессивных расстройств расширяется за счет появления не свойственных ранее не только фобических явлений, но и дисфорий, ипохондрических расстройств, псевдоневротической симптоматики.

Другими словами, происходит как бы "зндогенизация" депрессивных расстройств, структура которых приобретает определенное сходство с эндогенными депрессиями непсихотического уровня. Это прежде всего проявляется в некоторой автономности аффективных расстройств от внешних ситуационных психотравмирующих факторов, большая, чем прежде, зависимость депрессии от наркотического цикла. Сюда же можно отнести и появление суточных колебаний настроения, когда утро становится субъективно самым тяжелым периодом, а во второй половине дня симптоматика ослабевает. В ряде случаев на высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают и не характерные для депрессий в первой стадии сверхценные депрессивные идеи малоценности, отношения, некурабельности заболевания. В этой же стадии не только изменяется форма опьянения, но и алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, когда даже на пике опьянения может сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность.

Эти особенности аффективных расстройств диктуют время и вид суицидального поведения. Углубление депрессивной симптоматики, расширение спектра аффективных расстройств приводит к возрастанию риска суицидоопасных действий до 50% от общего количества больных второй стадией алкоголизма. Однако в этих действиях основную часть суицидального риска составляют незавершенные, демонстративно-шантажные попытки и самоповреждения. Вероятность возникновения истинных суицидальных попыток на этой стадии заболевания уменьшается, что объясняется прежде всего дезактуализацией внутреннего конфликта. По результатам психологических обследований больных второй стадии хронического алкоголизма видно, что стремление к наркотизации становится определяющим поведение в целом и мотивы, связанные с алкоголизацией, занимают высшие ступени в иерархии ценностей. Препятствия к удовлетворению актуальной потребности приводят к совершению суицидоопасных действий. Но в намерения больного входит лишь удовлетворение потребности в наркотизации, но отнюдь не лишение себя жизни, что и определяет демонстративно-шантажный характер таких попыток.

Клиническая характеристика депрессий в третьей стадии алкоголизма затрудняется тем, что депрессивная симптоматика становится фрагментарной, мозаичной. Сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики: 1) на фоне раздражительной слабости, готовности к дисфорическим реакциям существует монотонная анэргическая гипотимия; 2) короткие психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции; 3) депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. В первом варианте отличительной особенностью депрессивных расстройств является их дисфорическая окраска; больные угрюмы, ворчливы, склонны к брюзжанию, на этом фоне возникают гневливость, злобность, брутальность. При психологическом об следовании у таких больных обнаруживается сензитивно-дистимическая тенденция с ослаблением волевых установок. Исчезает один из патогенетических депрессогенных факторов, определявший ранее клиническую картину, а именно - интерперсональный конфликт, который замещается "стандартизированными" формами реагирования на любые ситуации. В набор таких "стандартизированных" форм поведения может входить и суицидальное поведение, которое в третьей стадии алкоголизма носит преимущественно шантажный характер. У ряда больных третьей стадии алкоголизма после даже кратковременных психотических эпизодов (делирий, галлюциноз) возникают депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности. При условии снижения критики к перенесенному психотическому состоянию на высоте депрессивного аффекта присоединяются нестойкие бредовые идеи как названного содержания, так и ревности, отношения, преследования, а также ипохондрического содержания, наблюдаются рудиментарные сенесто-ипохондрические и депрессивно-бредовые синдромы. В целом у ряда больных депрессии выходят за рамки невротического регистра и трансформируются в препсихотические, однако отличаются от эндогенных рудиментарностью, нестойкостью и примитивностью содержания, что объясняется выраженными в третьей стадии алкоголизма интеллектуальными и мнестическими расстройствами. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обуславливает появление у ряда больных психотических депрессивных состояний органического типа. Социально-психологическая дезадаптация этих больных достигает своего апогея. Однако извращенная система ценностей, мнестико-интеллектуальное снижение и резкое падение волевых ресурсов объясняют отсутствие истинного суицидального поведения у больных третьей стадией хронического алкоголизма. Однако суицидальный риск этой группы больных до статочно высок за счет увеличения количества демонстративно шантажных угроз и попыток. Необходимо также отметить, что по сравнению с больными второй стадии, у этих пациентов на 2 - 3% возрастает количество завершенных суицидальных попыток, что объясняется невозможностью для пациентов правильной оценки опасности для жизни выбранного способа шантажной попытки. При психологическом обследовании, наряду с грубыми нарушениями критики, интроверсии личности обнаруживается и психотический уровень депрессивных переживаний - страх, угрозы для жизни больного в интерпретации образов в тесте Роршаха и в продукции больных по методике незаконченных предложений.

Если в большинстве случаев систематическое употребление алкоголя начинается в 20 лет, то возраст больных первой стадии алкоголизма будет колебаться от 25 до 30 лет, возраст больных второй стадии алкоголизма от 30 до 45 лет и возраст больных третьей стадии алкоголизма - более 45 лет. Эти возрастные рамки описанной аффективной патологии являются наиболее типичными. Однако клинические характеристики алкогольной депрессии в значительной степени зависят от возраста начала алкоголизма как болезни. Так, в случаях начала алкоголизации в 15 - 16 лет и появления первых признаков алкогольной болезни в 18 лет, уже к 25 годам могут появиться аффективные нарушения, характерные для третьей стадии алкоголизма в типичных случаях. В случаях позднего начала алкоголизма (после 30 лет) аффективные нарушения могут быть характерными для второй стадии алкоголизма в течение всей жизни больных.

Таким образом, аффективная патология при алкоголизме в большей степени зависит от времени начала алкоголизма, чем от биологического возраста пациентов.

6. САМОУБИЙСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

6.1 Суицидальные состояния при шизофрении и их возрастные особенности

Известно, что суицидоопасные состояния при шизофрении многообразны в своих проявлениях, могут возникать в рамках различных форм этого заболевания и на различных этапах его течения.

Принято считать, что высокий суицидальный риск, как правило, свойственен острым психотическим состояниям, чаще депрессивного и депрессивно-бредового содержания. Однако суицидальные тенденции в этих состояниях носят нестойкий эпизодический характер, стоят в непосредственной зависимости от содержания психопатологических переживаний и менее всего зависимы от реактивных моментов и возраста больного.

В то же время, несомненно, что возрастные изменения привносят в клинику шизофрении свои особенности, в значительной степени опосредованные личностью больного и связанные с типом течения и стадией данного заболевания.

Так как манифестация вялотекущего процесса чаще всего происходит в молодом возрасте, то изучение суицидоопасных состояний в различные возрастные периоды неразрывно связано с изучением различных стадий течения шизофрении.

Вялотекущие формы шизофрении интересны и сложны тем, что больные, как правило, длительно остаются личностно сохранными с высоким профессиональным и социальным статусом, несмотря на течение процесса. Психопатологическая симптоматика обычно не ярко выражена. Говоря о суицидальном поведении больных вялотекущей шизофренией, необходимо отметить, что формирование мотива суицидального поведения больных шизофренией может быть зависимо от трех факторов - элементов сохранной психической деятельности, характера психогенных воздействий и психопатологической симптоматики, складывающейся из негативных и позитивных проявлений. Причем в процессе течения заболевания, по мере формирования процессуальных изменений, перемещаются акценты, заметно изменяется значимость различных факторов в возникновении суицидального поведения, изменяются формы суицидального поведения, его мотивы и исходы.

В молодом возрасте, в период инициальных и ранних проявлений заболевания в рамках простой формы с неврозоподобной симптоматикой достаточно велика роль психогенных факторов в формировании суицидоопасных состояний. Здесь доминируют сохранные стороны психики, чаще всего с адекватными формами реагирования на жизненные трудности.

Мотивы суицидальных попыток этих больных практически не отличаются от мотивов практически здоровых лиц. На этих этапах, нередко имитирующих как бы простую невротическую симптоматику, чаще всего неожиданным бывает "прорыв" в суицидальное поведение с большой угрозой летального исхода. И лишь спустя значительный период времени удается выявить у больных элементы тонких нарушений мотивационной и аргументационной способностей интеллекта с ослаблением контроля своих действий.

У больных среднего возраста с течением заболевания в клинической картине вялотекущей шизофрении становятся более заметными негативные изменения, свойственные процессу. Чрезвычайно важными негативными изменениями, определяющими формирование шизофренической инверсии являются нарушения мышления.

Расстройства оценки своей личности, нарушение способности сопоставления своего "Я" с окружающими и связанное с этим отсутствие осознания своей психической болезни имеют прямое отношение к нарушению поведения вообще и суицидального поведения, в частности.

В этих условиях легко возникают своеобразные "мировоззрения" с резонерскими рассуждениями о цели и утрате смысла жизни, формируются ощущения "кризиса существования". В итоге складывается особая пессимистическая позиция личности с определяющим ее мотивом - упорного желания смерти. Доминирование мотива желаемой смерти, как выражение определенного мировоззрения, на фоне выраженных негативных изменений с резким ослаблением критических способностей определяет направление деятельности больных в виде упорных повторных суицидальных попыток, принимающих характер "суицидомании".

Именно нарушения критической способности в структуре других негативных изменений при вялотекущей шизофрении являются условием для возникновения упорных повторных суицидов. Если рассматривать критичность, как "умение обдуманно действовать, сличать, проверять, исправлять свои действия соответственно с ожидаемыми результатами", то "именно эта возможность сличения является основой регуляции своего поведения" (Б. В. Зейгарник). Такое нарушение возможности регуляции поведения личности, связанное с искажением целенаправленности мышления и появлением патологических мотивов, направляющих деятельность больного, является почвой, облегчающей возникновение суицидального поведения. Встречающиеся сравнительно редко в суицидологической практике больные с "суицидоманией", обычно в молодом возрасте имеют отчетливую тенденцию к повторению суицидальных действий, которые чаще всего заканчиваются летально. Определяющим мотивом суицидального поведения в этих случаях является устойчиво сформированное патологическое мировоззрение, не поддающееся коррекции.

В молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается выраженными аффективными колебаниями, проявляющимися нередко в виде своеобразных атипичных депрессий. Эти состояния чаще всего характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических, ипохондрических и других расстройств. На этом фоне нередко возникают и необычайные, сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Эти патологические ощущения при тревоге достигают, как правило, степени непереносимых и особо мучительных, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденции. Суициды в этих случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.

Тоскливые депрессивные состояния при вялотекущей шизофрении с неврозоподобной симптоматикой нередко протекают с явлениями болезненной психической анестезии. Проявления болезненного бесчувствия в этом возрасте, как правило, охватывают все сферы эмоциональной жизни больных и воспринимаются ими как тягостные ощущения полной несостоятельности и бесперспективности дальнейшего существования, что приводит больных к неотступным суицидальным мыслям и действиям.

В дальнейшем течении вялотекущей шизофрении отмечаются личностные изменения в виде эмоционального огрубения, нарушений мышления, волевого снижения и нарастания аутизма. Возникающие на измененном личностном фоне, в инволюционном периоде депрессивные состояния носят, как правило, затяжной, атипичный характер с нарастанием монотонности и как бы "штампованного" однообразия в клинических проявлениях. Больным свойственно постоянное сниженное, иногда с элементами тоскливости настроение, почти всегда эндогенно обусловленное. В инволюции как бы редуцируются и становятся фрагментарными ранее определяющие клинику психопатологические расстройства, меняется тип аффективного реагирования, утрачивается опасность суицидальных действий.

Психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении в плане суицидальной активности обнаруживает резкие отличия в различные возрастные периоды. В молодом возрасте имеет место значительное учащение числа суицидальных попыток, как правило, связанных с ситуационными моментами. В суицидальном поведении при этом, наряду с истинными суицидальными попытками, наблюдаются попытки и демонстративно-шантажного характера. В период инволюции и в позднем возрасте наряду с изменениями в клиническом выражении заболевания, особенно его аффективного регистра, утрачивается актуальность суицидального риска.

На инициальных этапах вялотекущей шизофрении, когда психопатологическая симптоматика выражена незначительно, доминирующая роль в мотивации суицидоопасных состояний молодого возраста принадлежит психогенным воздействиям. Сохранность критических способностей обусловливает высокую чувствительность больного к различным травмирующим переживаниям, особо значимым для личности, что находит свое отражение в высокой суицидальной опасности возникающих состояний. Именно это определяет суицидальное поведение в молодом и среднем возрасте, когда при вялотекущей шизофрении, а также в ремиссиях заболевания, при особой предиспозиции личности так значимы психогенные влияния.

По мере течения заболевания, при формировании дефицитарных расстройств со снижением критических функций происходит нарушение механизмов регуляции деятельности больных. В этих случаях в поведении доминируют мотивы, определяемые в основном болезненной симптоматикой, ею же определяются и виды и способы суицидального поведения.

В инволюционном возрасте формирование дефицитарных расстройств определяет стертость и монотонность эмоциональных проявлений с редукцией психопатологических образований. В этот период уменьшается суицидальный риск, вплоть до полного его исчезновения.

Следующее наблюдение иллюстрирует наличие суицидальных тенденций в картине заболевания шизофренией.

Больная Ж., 43 года. Диагноз: Шизофрения. Простая форма. Непрерывно прогредиентное течение. Поступила в психиатрическую больницу 3 города Новосибирска в последний раз 12.12.96 г. Из анамнеза жизни: отец был своеобразной личностью, "ярким сангвиником". Мать - "умная, властная, завзятая реалистка". В раннем детстве болела скарлатиной, корью, ангинами и двусторонним отитом. В дальнейшем в характере появились черты тревожной мнительности. В школе училась хорошо, но была замкнутой, друзей почти не имела. Закончила медицинский институт, с учебой справлялась. Вышла замуж, родила сына. Устроилась на работу, работала реаниматологом. Через два года работы сотрудники стали замечать, что она стала безынициативной, безответственной, могла опоздать или не прийти на работу. Появились нелепые высказывания. Стала рассеянной, часто находилась в подавленном настроении. В 1981 году была впервые госпитализирована в психиатрическую больницу 3. Затем госпитализировалась каждые один-два года, а после - два раза в год. Причины госпитализаций - чаще депрессивный или апато-абулический синдром. В 1985 году развелась с мужем, осталась с матерью и сыном. С ближайшими родственниками отношения формальные, к близким равнодушна, нередко раздражительна и нетерпима. В состояниях депрессий и в периоды ремиссий совершала суицидные попытки (всего ею было совершено около 15 попыток), причем не шантажно-демонстративные, а "от тоски и безысходности". Также были покушения на самоубийство после редуцирований психотической симптоматики, когда "понимала, что стала старой, глупой, больной и никому не нужной". Способы, которыми пыталась покончить с жизнью были различными: вскрытие вен, повешение, отравление лекарственными средствами... Несколько раз находилась на лечении в реанимационном отделении, после чего переводилась в психиатрическую больницу. В последнее время (с 1992 года) больная в связи с ухудшением психического состояния уже не могла находиться в домашних условиях и покидала психиатрический стационар лишь изредка и ненадолго. Часть суицидных попыток совершала в стационаре.

Неврологическое состояние. Без отклонений от нормы.

Психическое состояние. Ориентирована во времени, месте и окружающем. Продуктивной симптоматики не обнаруживает. Путается в датах общественной и личной жизни. В первые дни по поступлении больная угрюма. Много времени проводит в постели, погружена в свои переживания. Мимика скорбная, поза согбенная. С больными не общается, не читает, не смотрит телевизор. От еды отказывается "из-за отсутствия аппетита". С врачом вступает в контакт охотно, рассказывает о своем состоянии. Жалуется на отсутствие интересов и желаний, тоску, сопровождаемую чувством тяжести в груди. Часто говорит о сыне, однако высказывания формальные, лишенные эмоциональной окраски. На протяжении всего периода пребывания в стационаре состояние больной выраженных колебаний не отмечалось. Временами превалировали соматические жалобы: на запоры, боли в области сердца и др., без выраженного оттенка тоскливости. Однажды, находясь на выходных в домашнем отпуске, снова пыталась совершить суицидальную попытку (пыталась повешаться), но была остановлена матерью. Память не нарушена. Уровень интеллекта и запас знаний не соответствует образованию и жизненному опыту больной. Высказывает отрывочные бредовые идеи любовного характера.

За время пребывания в клинике проводилось лечение аминазином, модитен-депо, неулептилом, триптизолом, мелипрамином, на ночь назначался тизерцин. Больная в состоянии улучшения выписана для проведения поддерживающей терапии.

7. ОСОБЕННОСТИ КРИЗИСНЫХ СУИЦИДООПАСНЫХ СОСТОЯНИЙ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХОПАТИЕИ

Чрезвычайно важным сравнительно-возрастной подход представляется при изучении суицидального поведения у лиц, страдающих психопатией. Актуальность этого обусловлена высоким суицидальным риском данного контингента, о чем свидетельствуют статистические данные об удельном весе лиц, страдающих психопатиями, среди суицидентов и в популяции суицидентов с психическими расстройствами. Так, по имеющимся сведениям, психопатические личности составляют от 20 до 40% всех суицидальных актов (Г.И. Иванова; Р.П. Липанов, Т.И. Брегман с соавт.). Среди завершенных суицидов психопатии вместе с неврозами составляют 32,9%, среди лиц с суицидальными попытками - 70,2%. Среди диагнозов у самоубийц на долю психопатий приходится от одной трети до половины всех случаев (В.Е. Пелипас, Ц.П. Короленко, Л.Л. Галин).

По данным Всесоюзного суицидологического центра среди общей совокупности суицидентов (как учтенных, так и не учтенных в ПНД) психопатии, патологические развития личности, психопатические реакции составляют 24% (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). Установлено также, что частота суицидальных актов увеличивается с возрастом. Так, у лиц старше 45 лет, совершивших суицидальные попытки, психопатии стоят на втором месте после сосудистых психозов и составляют 13,5%. Сравнительно с лицами психически здоровыми, психопаты в возрастных категориях старше 45 лет совершают суициды почти в 20 раз чаще (Т.А. Каганская). У психопатических личностей особенно высоким признается и риск повторных суицидальных попыток.

Сопоставление и сравнительный анализ суицидоопасиых состояний у психопатических личностей в зависимости от их формирования в разные возрастные периоды дает возможность определить роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения, установить специфические клинические характеристики суицидоопасных состояний и поведенческие особенности суицидальных тенденций на разных этапах онтогенетического развития. Полученные при этом данные позволяют углубить знания о механизме и прогностических признаках суицидального поведения у психопатических личностей.

Известно, что механизмы социальной адаптации у лиц, страдающих психопатией, в целом значительно более несовершенны, чем у лиц практически здоровых. Низкая устойчивость психопатических личностей к психогенным воздействиям обусловлена комплексом таких личностных черт, как недостаточная способность интегрировать поведение, низкий порог фрустрации, эмоциональная незрелость или чрезмерная тревожность, склонность фиксировать внимание на отрицательно окрашенных моментах ситуации, неадекватность самооценки, низкий уровень самоконтроля (Ф.Б., Березин, Е. Д. Соколова, 1983). Перечисленные личностные характеристики, по данным суицидологической диагностики, представляют собой и совокупность предиспозиционных факторов, приводящих в неблагоприятных условиях к срыву тех или иных звеньев деятельности и потенциально опасных в отношении суицида. Отмеченное и объясняет частоту суицидального поведения у психопатических личностей в психотравмирующих ситуациях. Различная клиническая динамика психопатии, обусловленная возрастными биологическими сдвигами, оказывает неоднозначное влияние на и без того ослабленные механизмы психической деятельности и адаптационные возможности психопатической личности. Так, на стадиях становления психопатии (в подростковом и молодом возрасте), незавершенность психопатической структуры порождает ограничение адаптационных возможностей и большую уязвимость в плане психогенной декомпенсации психопатии и формирования высокого суицидального риска. Это связано с тем, что структура психопатической личности еще не сложилась окончательно, не приобрела однозначной модальной специфичности с шаблонными формами реагирования на психотравмирующие ситуации и выраженными элементами патологической защиты.

По мере взросления частота суицидов и суицидального поведения в целом у психопатических личностей уменьшается. В возрасте от 26 до 45 лет, особенно при хороших социальных условиях, происходит компенсация психопатии со значительным смягчением психопатических черт. Уменьшение неуравновешенности, неуживчивости, конфликтности и прочих признаков декомпенсации психопатического склада личности способствует социально- психологической адаптации.

С возрастом хрупкость психического аппарата психопатической личности вновь нарастает. Особенно это проявляется в инволюционном, пожилом и старческом возрасте, что связано с возрастными особенностями и изменениями психической деятельности, наблюдающимися только на этих этапах онтогенеза.

Однако устойчивость к психогенным воздействиям и степень суицидального риска в разные периоды возраста обратного развития различны. Это коррелирует с двумя этапами возраста обратного развития - инволюционным и старческого регресса.

Инволюционный период с его сложными соматическими, эндокринно-вегетативными и сосудистыми изменениями оказывает значительное влияние на структуру психопатической личности, обнажая ее "патологическое ядро" (В.Я. Семке, 1988). У большинства лиц наблюдаются выраженные эмоционально-волевые и личностные изменения с усилением и за обострением прежних характерологических психопатических черт. Все это усиливает внутреннее предрасположение психопатической личности к психогениям, готовность к болезненному реагированию на психотравмирующие ситуации, приводит к снижению способности переносить психогенные воздействия с возрастанием суицидального риска.

Среди патогенетических факторов, действующих в позднем и старческом возрасте, все отчетливее выступают сосудистые изменения головного мозга. Воздействие церебральной органической патологии приводит к смягчению заострившихся на предыдущем возрастном этапе характерологических черт, обеднению личностных ресурсов, снижению роли психогенно-ситуационных воздействий, что, в свою очередь, способствует определенному уменьшению суицидальных проявлений.

При анализе причин, формирующих суицидальное поведение, на второй план выступают особенности средовых факторов. Во всех возрастных группах отмечается склонность психопатической личности к чрезмерному реагированию на объективно и субъективно значимые психогении, трудно переносимые и здоровыми людьми. Помимо этого, психогенные воздействия на психопатическую личность оказывают различные ситуации, не являющиеся для здорового человека вообще психотравмирующими. К ним относятся индивидуально непереносимые "условные психогении", обладающие избирательной значимостью для определенной психопатической структуры личности.

В возрасте обратного развития, особенно на этапах старческого регресса, все более усиливается патогенная роль ситуаций, независимо от их объективной значимости. Это, по-видимому, связано с действием биологического фактора как активного сенсибилизатора в плане воздействия психогенных вредностей.

Кроме того, для различных возрастных периодов характерными оказываются и наиболее часто встречающиеся типы суицидогенных конфликтов. Так, в молодом возрасте типичными являются переживания, связанные с любовными взаимоотношениями, сексуальными проблемами, трудностями и неудачами в учебе, общении со сверстниками, родителями.

С возрастом мотивация меняется, в возрастном периоде от 26 до 45 лет наиболее часто встречаются лично-семейные конфликты, разводы, а также конфликты на работе. В последующих возрастных периодах роль семейных конфликтов становится несколько меньше, в то время как производственные конфликты остаются по-прежнему значимыми среди лиц трудоспособного возраста. При этом необходимо подчеркнуть, что наибольшую суицидогенную опасность представляют неожиданные массивные однократные психогении, что подтверждает имеющуюся в литературе точку зрения о лучшей адаптации психопатических личностей с возрастом к условиям семьи, чем к условиям трудовой деятельности, и снижении значения пролонгированных психогений (В.Я. Гиндикин).

В возрасте инволюции на первом месте по суицидоопасности стоят психогенные реакции, связанные с утратой близких, неприязненным отношением детей, наличием тяжелых соматических заболеваний. Возраст инволюции является наиболее критическим для психопатической личности и в плане изменения социального положения. Такие факторы, как уход на пенсию, падение социального престижа, изменение структуры семьи резко нарушают привычные жизненные условия, требуя повышенной мобилизации адаптационных возможностей личности для выработки новых стереотипов, что для психопатической личности в этом возрасте представляет значительные трудности.

В пожилом и старческом возрасте все большую значимость в генезе кризисных суицидоопасных состояний приобретают мотивы интраперсонального характера. Так, частыми мотивами являются переживания одиночества, беспомощности, ощущение бессмысленности, никчемности существования, отвращения к жизни. Снова актуальными становятся ситуации бытового и семейного характера. Однако это часто ситуации, создаваемые самими психопатическими личностями в силу усиления в этом возрасте конфликтности, изменения эмоциональности с увеличением тревожности, нарастанием подозрительности, обидчивости, затруднением в общении с окружающими, снижением высших интересов.

Основные клинические проявления кризисных суицидоопасных состояний у психопатических личностей на разных возрастных этапах обусловливаются общими тенденциями и закономерностями: сложным взаимодействием особенностей психопатической почвы и психогенных факторов, преобладанием в генезе суицидоопасных состояний конституциональных или ситуационно-реактивных механизмов. При незначительной интенсивности психогении, а также при выраженных психопатиях ведущими в ответ на внешние воздействия являются собственно психопатические механизмы. Суицидоопасные состояния проявляются при декомпенсации психопатии в форме психопатических реакций. При массивной психической травме при психопатиях с редкими декомпенсациями, хорошей социальной сохранностью в механизмах формирования суицидоопасных состояний преобладают ситуационно-реактивные моменты.

При этом клинические формы кризисных состояний чаще бывают представлены ситуационными патологическими реакциями. Характер ответа на психогенные воздействия в этих случаях во многом определяется структурой патологического радикала личности, что находит свое выражение в клиническом разнообразии реакций, которые можно условно свести к пяти основным типам: 1) реакции аффективного круга - тревожные, дистимические, депрессивные, эксплозивные, дисфорические; 2) реакции истерического круга; 3) ипохондрические; 4) обссессивно-фобические; 5) астено-апатические.

Реже кризисные состояния наблюдаются в виде психогенных депрессий либо реактивных состояний. Влияние возрастного фактора проявляется прежде всего в разной частоте, с которой встречаются определенные формы суицидоопасных состояний и типы психогенного (личностного) реагирования в различные возрастные периоды. Отмеченные особенности коррелируют с возрастной динамикой психопатии. Так, в молодом возрасте чем выраженнее структурная незавершенность психопатии, тем чаще суицидальное поведение наблюдается на фоне нарушений поведения, психопатических реакций, характеризующихся резким усилением привычного способа реагирования личности. Легко формируются также острые аффективные реакции, протекающие с выраженной напряженностью аффекта, часто с элементами сужения сознания, на высоте которых происходит как бы "разряд" в суицидальное поведение. Структура ситуационных реакций в молодом возрасте является менее сложной, чем в иных возрастных группах, с преобладанием чисто депрессивных и истерических синдромов. Повторные психогенные суицидоопасные реакции в общих чертах повторяют предыдущие.

По мере старения значительно чаще отмечаются ситуационнореактивные формы реагирования. Усложнение структуры психопатической личности, расширение психопатических черт за счет появления и увеличения факультативных радикалов увеличивает и диапазон личностного реагирования, что делает разнообразными как форму, так и структуру суицидоопасных ситуационных реакций. Спецификой этих реакций в зрелом возрасте является их большая сложность и полиморфность психопатологического синдрома - чаще всего встречаются патологические ситуационные реакции смешанного типа. При повторных психогениях суицидоопасные состояния отличаются большим разнообразием клинических проявлений.

Влияние возрастного фактора еще более выражено в инволюционном периоде. Отличительные черты кризисных суицидоопасных состояний в этом возрасте сводятся как к особенностям их психопатологической структуры, так и к особенностям течения. В формировании психопатологического симптомокомплекса важную роль играют многочисленные патопластические факторы, такие, как климактерические нейроэндокринные сдвиги, общесоматические, часто хронические болезни, сосудистые расстройства и другие интеркурентные возрастные заболевания. Часто перечисленные патопластические факторы сочетаются друг с другом. Все это в конечном счете приводит к структурному усложнению клиники суицидоопасных состояний и определяет их многообразие за счет привнесения астенических расстройств, аффекта тревоги, вазо-вегетативных и сенестопатических проявлений. Клиническая картина ситуационных реакций, как правило, характеризуется астено-депрессивными, тревожно-депрессивными, астено-истерическими, обсессивно-фобическими синдромами. Нередко ситуационные реакции оформляются выраженной ипохондрической симптоматикой, в основе которой лежат, как определенная личностная предиспозиция (чаще всего истерическая или психастеническая), так и возникающее в этом возрасте нарушение интероцепции. Влияние возраста обратного развития проявляется и в значительном видоизменении клинической картины психогенных депрессий, которая приобретает атипичность за счет несоответствия глубины депрессивных расстройств силе и характеру психогений, выраженности аффекта тревоги, проявлений астенического ряда, вегетативных и функциональных расстройств. Возрастные сомато-вегетативные нарушения с обильными телесными сенсациями в виде алгий и парестезий создают почву для соматизации депрессий, а также для формирования сверхценных ипохондрических идей. В ряде случаев происходит отрыв переживаний от конкретной психотравмирующей ситуации и фабула ограничивается идеями ипохондрического характера. Выявляется также витализация депрессий с появлением тоскливого аффекта, суточными колебаниями настроения, идеями малоценности, самообвинения, снижением критики. Эти клинические особенности суицидоопасных состояний, а также тенденция к затяжному течению позволяют говорить о переходе депрессий на гипопсихотический уровень.

В пожилом и старческом возрасте, характеризующихся заострением патохарактерологических черт, все чаще в ответ на критические ситуации наблюдаются психопатические реакции и длительные декомпенсации. Ситуационные патологические реакции и состояния имеют выраженную тенденцию к длительному течению с переходом в развитие личности. Клиника ситуационных реакций, особенно в старческом возрасте, становится скудной, однообразной, редуцированной. Влияние органических возрастных изменений, приводящее к постепенному нивелированию психопатической структуры личности, чаще всего способствует переходу, независимо от формы психопатии, на путь реагирования по истерическому типу.

Рассмотрение различных проявлений самого суицидального поведения не обнаруживает четких корреляций с возрастом. В разных возрастных группах отмечаются как внутренние, так и внешние формы суицидального поведения: антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения, суицидальные попытки. Формирование суицидальных тенденций, степень их активности, вероятности реализации, истинности и серьезности суицидальных намерений типа суицидальной попытки находятся в тесной зависимости от таких факторов, как интенсивность психотравмирующего воздействия, особенность психопатической почвы, структура и динамика суицидоопасных реакций. Вместе с тем выявляется наличие некоторых возрастных закономерностей, которые целесообразно учитывать при прогнозировании суицидального риска. Одна из таких закономерностей касается характера перестройки психопатической личностной структуры с возрастом. Чем быстрее и интенсивнее происходит влияние возрастных патогенных факторов на динамику психопатической личности с ломкой привычных, стабильных патологических форм защиты, тем выше суицидальный риск. Это подтверждает одно из положений теории суицидального поведения об основной роли в его генезе относительной глубины социально-психологической дезадаптации.

Вторая закономерность заключается в значительном возрастании удельного веса клинической структуры кризисных состояний в формировании суицидального поведения и степени суицидального риска. Так, суицидальный риск значительно увеличивается при отражении в психопатологической картине состояния инволюционной симптоматики, особенно аффекта тревоги и тоски.

Значительная выраженность астенической симптоматики снижает степень суицидального риска, так как при этом пресуицидальный период приобретает аффективно-редуцированный характер с низкой интенсивностью эмоций, пассивной позицией личности. Суицидальное поведение при этом, как правило, ограничивается его внутренними формами (антивитальные переживания, суицидальные мысли, намерения без конкретной разработки способов самоубийства).

Более низким оказывается и суицидальный риск в случаях с ипохондрической симптоматикой и соматизацией депрессий, так как это создает фон для смещения акцента в переживаниях с неразрешенного суицидогенного конфликта в сторону "физической проекции страданий" (В.Н. Краснов, 1982).

Благоприятными прогностическими признаками являются так же обсессивно-фобические, паранойяльные расстройства, соматические конверсии, которые, представляя собой клинически завершенные шаблоны патологического реагирования, значительно снижают степень суицидального риска. Существенным признаком, отличающим различные возрастные периоды является преобладание определенных типов суицидального поведения, что оказывается обусловленным своеобразием возрастной предиспозиции психопатической личности, особенностями суицидогенных конфликтов, мотивационной готовности и темпом формирования суицидальных тенденций. Так, в молодом возрасте слабость адаптационных механизмов, недостаточно выраженная способность к рационально-волевой переработке ситуации, невозможность выбора вариантов решения конфликта в результате малого жизненного опыта обусловливают быстрое формирование мотивационной готовности к совершению суицидальной попытки. Суицидальное поведение, как правило, развивается через короткий промежуток времени после психической травматизации. Пресуицид носит острый, аффективио-напряженный характер, ярко выражен в поведении с активной, порой агрессивной позицией личности, с частыми суицидальными угрозами и высказываниями. Суицидальные попытки, "протестные" по личностному смыслу, часто носят истинный характер. Однако особенности пресуицида с отсутствием тщательной подготовки к осуществлению суицидального намерения способствуют, как правило, принятию необходимых мер со стороны окружающих по предотвращению суицидального акта или по оказанию быстрой помощи в случае совершенной суицидальной попытки. Довольно частыми в молодом возрасте являются суицидальные попытки "разряжающего" типа, в механизме возникновения которых лежит разряд максимального эмоционального напряжения с одновременным сужением поля сознания и ослаблением контроля над поведением. По мнению ряда исследователей, в генезе таких попыток лежит особая мотивация, определяемая как "крик о помощи", "апелирование к окружающим". Следует отметить, что эти попытки, неожиданные для окружающих и не являющиеся истинными, тем не менее в силу недоучета ситуации иногда оказываются "переигранными", приводя к тяжелым последствиям. Таким образом, в молодом возрасте, несмотря на наличие высокой степени суицидального риска в плане частоты формирования суицидального поведения, в том числе суицидальных попы ток, риск серьезности последних, то есть вероятности завершенного суицида, в целом не столь значителен.

С годами, особенно в период инволюции, степень суицидального риска значительно увеличивается. Этому способствует возрастание ситуационно-реактивного типа реагирования психопатической личности в экстремальных ситуациях с формированием патологических реакций депрессивного регистра с наклонностью к затяжному течению. Пресуицидальный период у них более длителен, чем в молодом возрасте, выраженнее этап борьбы мотивов, темп развития суицидального поведения более растянут во времени. Суицидальные тенденции чаще в своей динамике проходят все ступени от пассивных суицидальных мыслей до суицидальных попыток. Подготовка к суициду носит более тщательный характер с продуманным выбором способа самоубийства. Иной характер в зрелом возрасте приобретают и демонстративио-шантажные формы поведения. Довольно часто, особенно у истерических и возбудимых личностей формируется манипулятивный тип суицидального поведения, направленный на достижение желаемой цели путем оказания влияния на окружающих. Суицидальное поведение при этом подчеркнуто нарочито, при выборе способа используются менее летальные средства. Подобные попытки самоубийства, являющиеся усвоенными, приобретенными и фиксированными формами поведения, представляют собой радикальную форму манипуляционных механизмов, к которым психопатическая личность прибегает при отсутствии эффекта от других, присущих ей манипуляционных форм поведения.

И, наконец, следует отметить, что роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения у психопатических личностей заключается не только в значительном влиянии на суицидогенные факторы, но и в ослаблении обычно защитного социально-психологического статуса. Снижение с возрастом творческого потенциала, изменение социального статуса, социальная изоляция, одиночество, изменение материального положения, условий труда, быта, привычного жизненного стереотипа, изменение фона настроения со склонностью к подавленности, пессимистическим кругом размышлений, реакцией личности на происходящие с ней перемены - все это снижает прочность антисуицидального барьера, повышая вероятность возникновения и реализации суицидальных тенденций.

Таким образом, у лиц, страдающих психопатией, с возрастом роль личностных и средовых факторов в генезе суицидоопасных состояний уменьшается, в то время как влияние патологических факторов возрастает.

8. ТЕРАПИЯ пациентов С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

В системе новой суицидологической службы, ориентированной на предупреждение самоубийств среди контингентов практически здоровых, лиц с пограничными расстройствами и душевнобольных, акценты в терапевтической тактике расставлены различно.

Что касается психически больных суицидентов, то по отношению к ним, на первый план выступает адекватная медикаментозная терапия.

Несмотря на очевидные успехи биологической терапии психических нарушений и широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств, проблема терапии психически больных с суицидальным поведением продолжает оставаться одной из актуальных в клинической психиатрии. А отмечающаяся в последнее время тенденция к росту частоты суицидов среди этого контингента, причем в несколько раз больше, чем показатели среди остальной части населения, делают понятными медицинскую и социальную значимость разработки мер профилактики суицидального поведения психически больных.