Основы эндодонтии

Исследованиями установлено [Qrstavic D., 1997], что при длительном (неоднократном) использовании гидроксида кальция на границе периодонта с костью формируется плотный барьер, который способен противостоять как механическому воздействию, так и другим раздражающим факторам. Указанный принцип формирования плотного барьера может быть использован при витальной ампутации пульпы и при некрозе пульпы. Франк Шопен (1997) различает апексогенез - образование верхушки корня после обнажения пульпы не полностью сформировавшегося зуба, в котором пульпа остается жизнеспособной, и апексфиксацию - стимуляцию апикального развития (возобновление развития) за счет образования костеподобной ткани неполностью сформировавшегося корня зуба, пульпа которого некротизирована. Важно, чтобы при завершении лечения гидроксид кальция, являющийся временным пломбировочным материалом, заменялся постоянным.

Причины и устранение боли

В эндодонтии боль, в основном, связана с воспалением, которое, в свою очередь, обусловлено инфекцией.

Боль во время и после эндодонтического лечения является следствием влияния ряда факторов: травма (механическая, химическая), бактериальная активность, ятрогенные факторы [Hahn С. L. et al., 1993].

Недостаточные знания о причине возникновения боли и ее механизме не исключают необходимости оказания помощи. В этом плане важное значение имеет внутриканальное введение препарата. В связи с этим возникает вопрос о роли кортикостероидов в пастах. Применение стероидов в эндодонтии вначале вызывало недоверие, так как считалось, что они могут помешать реакции организма на микробную инвазию и, тем самым, стать помехой синтезу стероидов. Е. Н. Ghrmann (1965) считает, что не существует данных о нанесении ущерба организму, обусловленного применением кортикостероидов, так как дозировка их при эндо-донтическом лечении слишком мала.

Гнойный экссудат - явный признак обострения, связаного с активностью инфекции. Лечение предусматривает создание оттока экссудата и временное пломбирование с использованием гидроксида кальция. Серозный экссудат и процесс, связанный с его возникновением, выявляются труднее, однако временное пломбирование гидроксидом кальция приводит к положительному результату. Не исключается временное пломбирование с использованием материалов, содержащих стероиды.

Кровоточивость из канала выявляется при помощи бумажного штифта и устраняется использованием 3 % раствора перекиси водорода, введения кровоостанавливающихей жидкости.

Апикальная наружная резорбция корня связана с хроническим и верхушечным периодонтитом и может прекращаться после ликвидации воспалительного процесса. Однако процесс может развиваться быстро и стать причиной удаления зуба. При наличии резорбции корня проводится эндодонтическое лечение с использованием гидроксида кальция, причем проводится оно в течение длительного времени с частой заменой временных пломб. Может быть рекомендована паста Ledermix, особенно в сочетании с гидроксидом кальция.

Бактериологические исследования как in vitro, так и in vivo показали, что попадающие в канал лекарственные препараты более эффективно действуют, если удален смазанный слой, что производится при помощи ЭДТА. Авторы [Weinreb, 1965] обращают внимание, что пробка из дентинного смазанного слоя часто формируется в верхушечной части при инструментальной обработке канала. Это может ухудшить эффективность медикаментозной обработки.

Лекарственные препараты, применяемые при эндодонтическом лечении, могут служить причиной повреждения тканей и, в свою очередь, обострения процесса. Так, альдегиды, наряду с токсическим действием, оказывают сенсибилизирующее и мутагенное [Levis В. В., Cbestners В., 1981; Qrstavic К. D., HolgslyJ. К., 1985; Goldmaeber V. S., Tbilly W. D., 1983]. Фенолы также оказывают цитотоксическое действие. И хотя их токсичность в сочетании с камфорой снижается, все же отношение к ним должно быть сдержанным.

В этой связи предпочтение следует отдавать галогенам (препараты с содержанием хлора и йода), которые высокую антибактериальную активность сочетают с низкой токсичностью. Эти данные объясняют, почему гипохлориту натрия отдается предпочтение при внутриканальной обработке, а йодиды применяются для временного пломбирования корневых каналов.

Введение лекарственных средств

Ирригация. Гипохлорит натрия, который имеет наилучшие результаты клинического применения, используется в виде 1,5-3,5 % водного раствора. Он вводится шприцом через специальную иглу. Наиболее подходят для этого 10 мл шприцы. Необходимо избегать выведения раствора за верхушку корня. Для обработки корневого канала может быть использована ультразвуковая установка.

Пломбирование временное с введением пасты с дезинфицирующим препаратом как один из методов обработки канала. Пасты вводят каналонаполнителем. а также при помощи шприца с последующим наложением временной пломбы.

Временная пломба должна защищать полость зуба от слюны. Для этой цели используется цинкоксид-эвгенол или цинк-сульфат. При опасности нарушения целостности временной пломбы применяются экстрамеры - двойное пломбирование: внутреннее, уплотнение временного материала, и наружное - для выполнения функции жевания.

Выпадение временной пломбы приводит к загрязнению корневого канала, что требует повторения всей проделанной работы.

Пломбирование корневых каналов

Успех пломбирования корневого канала в значительной степени определяется качеством выполнения предыдущих эндодонтических манипуляций (обеспечение доступа к устью канала, его расширение, выравнивание стенок, создание упора) и, в основном, обусловливает исход проводимого лечения.

Основным требованием данного этапа лечения является надежность герметизации корневого канала, исключающая возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба.

Прежде чем приступать к рассмотрению методики заполнения каналов, завершающего этапа эндодонтического лечения, необходимо остановиться на теоретическом вопросе - концепции активной "заверхушечной" терапии, которая была выдвинута отечественными учеными в 50-е годы. Обусловлено это тем, что до настоящего времени, как показало анкетирование, многие врачи придерживаются указанного подхода [Боровский E. В., 1998].

В настоящее время общепризнанно, что пломбирование корневых каналов при эндодонтическом лечении должно проводиться до физиологического сужения канала, что на 1,0-1,5 мм не доходит до верхушки корня. Выведение пломбировочного материала за верхушку - явление нежелательное, а, по мнению некоторых авторов, считается даже осложнением.

За 100-летний период эндодонтического лечения предложено большое количество материалов и методов для пломбирования корневых каналов: от фольги, олова и золота, затем хлопка-сырца или ваты с цементом до материалов с антибиотиками и кортикостероидами. За это время разработаны строгие требования, которым должны соответствовать пломбировочные материалы.

Основное из них - отсутствие раздражающего действия на периодонт. В то же время они должны оказывать антисептический и противовоспалительный эффект, способствовать костеобразованию, легко вводиться, медленно затвердевать, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.

Как следует из клинических наблюдений, идеального материала для пломбирования корневых каналов до настоящего времени нет. Однако наиболее оптимальным является гуттаперча, которая инертна к окружающим тканям, почти не изменяет объема, надежно обтурирует канал, легка в обращении.

Рассмотрение всех методов пломбирования не входит в наши задачи. В данной главе будут рассмотрены те методы обтурации, которые в настоящее время применяются в клиниках.

1. Метод заполнения канала одной пастой.

2. Метод одного (центрального) штифта.

3. Заполнение канала гуттаперчей.

1. Метод боковой конденсации.

2. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.

3. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.

6. Метод введения гуттаперчи на носителе (-гермафил)

4. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Анализ литературы по обтурации корневых каналов указывает, что наиболее распространен метод заполнения гуттаперчей. Более того, метод пломбирования корневых каналов пастами не рекомендует к применению Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Дантистов Америки, так как он не обеспечивает гарантированной обтурации. При пломбировании одной пастой, несмотря на кажущуюся простоту, выведение материала за верхушку является правилом, а не исключением! Распределение материала в канале часто бывает неоднородным. По нашим данным, прерывистое пломбирование каналов одной пастой выявлено в 17-20 % случаев, хотя в действительности эта доля может быть и большей, так как метод рентгенологического контроля не всегда позволяет выявить все свободные пространства в канале. Таким образом, наряду с выведением пасты за верхушечное отверстие в канале достаточной герметизации не создается.

Рис. 8- 1. Вывод пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала при неплотном его заполнении. Рентгенограмма

Если к этому добавить, что ряд паст дает усадку, а некоторые из них рассасываются при соприкосновении с тканевой жидкостью, то становится понятной позиция FDJ и АДА.

Метод заполнения канала одной пастой. С сожалением следует отметить, что метод обтурации корневого канала одной пастой является основным в нашей стране. Хотелось бы надеяться, что данный труд, в котором подробно описаны методики гарантированной обтурации корневого канала, заставит врачей пересмотреть свои подходы и применять более надежные методы пломбирования. Наряду с этим необходимо отметить, что низкое качество обтурации корневых каналов или выведение материала за верхушку корня обусловлено в основном тем, что пломбирование каналов производят без учета рабочей длины зуба. В результате этого каналонаполнитель выводится за верхушечное отверстие или не доходит до физиологической верхушки (рис. 8-1). Часто к этому приводит также неумелое использование каналонаполнителя. Введение его до физиологической верхушки и удержание длительное время в этом положении могут привести к выведению пасты в большом количестве за верхушечное отверстие, в то время как канал может оставаться не заполненным [Joffrey J. W., 1986]. Вторая ошибка, приводящая к прерывистой обтурации канала, заключается в выведении каналонаполнителя при неработающей машине. Вместо того, чтобы спираль наполнителя "выворачивалась" из канала, что предусмотрено технологией, он извлекается из канала вместе с пастой. К этому следует добавить, что глубокое проникновение каналонаполнителя в узкий канал или отклонение его от оси корня могут привести к облому инструмента.

Недостатком метода служит и то, что паста может значительно сокращаться в объеме, а некоторые пасты - рассасываться при соприкосновении с тканевой жидкостью. М. М. Ноеп с соавт. (1988)

указывают, что использование ультразвуковых инструментов обеспечивает более высокое качество заполнениея корневого канала пастой. Этапы пломбирования одной пастой следующие.

1. Выбор и приготовление пасты.

2. Изоляция зуба от слюны.

3. Подбор каналонаполнителя и установка силиконового стопора на отметку рабочей длины зуба. Проверка правильности вращения каналонаполнителя.

4. Высушивание канала бумажными штифтами.

5. Введение пасты в канал, временное пломбирование.

6. Рентгеноконтроль.

7. Пломбирование зуба.

Метод одного (центрального) основного штифта. Этот метод в некоторых руководствах получил название "стандартизованный метод". Указанный метод использует принцип совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом необходимо производить препарирование корневого канала с созданием апикальной конической формы.

Следующим этапом является подбор гуттаперчевого штифта. Это необходимо производить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперчевые штифты соответствуют стандартам инструментов и имеют один и тот же цветовой код, так как стандартизация гуттаперчевых штифтов является менее точной, чем стандартизация металлических инструментов.

Подбор размера основного гуттаперчевого штифта осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем. Последовательность действий при этом следующая. Берется гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру последнего инструмента (максимального диаметра), которым производилась обработка канала. На нем делается отметка, возможно изгиб, соответственно рабочей длине зуба. Затем приготовленный штифт вводится в канал до произведенной отметки. При этом штифт должен достичь сужения и прекратить продвижение. Если же штифт продвигается глубже отметки, соответствующей рабочей длине зуба, и не встречает упора, то это указывает на выход штифта за верхушечное отверстие. В таком случае берется следующий по размеру штифт, и его подбор повторяется сначала. Возможен и второй вариант - укорочение штифта на 1,5-2 мм (при отрезании верхушки штифта его диаметр становится большим) с последующей примеркой. Таким образом, соответствие штифта проверяется методом проб.



Рис. 8-2. Гуттаперчевый штифт, введенный в корневой канал центрального резца верхней челюсти до верхушечного упора. Рентгенограмма

Рентгенологический метод контроля соответствия штифта является самым надежным и производится после визуально-тактильной подгонки. На снимке штифт должен располагаться на 1 мм не доходя до верхушки корня (рис. 8-2).

Если на рентгенограмме выявляется прохождение штифта за верхушку корня, то это означает, что при препарировании была неправильно определена длина. Такой штифт, как указывалось выше, следует заменить или срезать его со стороны тонкого конца с последующей проверкой упора у физиологического сужения. Недопустимо извлекать штифт до уровня верхушки корня, так как он будет неплотно закрывать просвет апикальной части канала, в чем его основное назначение. После коррекции длины штифта при необходимости проводится повторно рентгенологический контроль.

Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала, а его продвижение вперед должно быть ограничено верхушечным упором.

Иногда основной штифт не становится на место, хотя он и того же размера, что и последний инструмент, использованный для расширения канала. Это возможно, если:

1) инструмент, использованный для расширения корневого канала, не был введен на всю рабочую длину;

2) инструмент во время работы не проворачивался по часовой стрелке на заключительном этапе (без продвижения вперед);

3) в канале остались дентинные опилки и обломки дентина;

4) в канале имеются выступы, мешающие продвижению штифта. Успех может быть достигнут:

1) повторной обработкой канала, причем файл должен свободно вращаться в канале;

2) использованием штифта на размер меньше. Некоторые авторы предлагают уменьшить толщину штифта путем его прокатывания в холодном состоянии шпателем на стеклянной пластинке.

После примерки штифт извлекают из корневого канала, предварительно отметив уровень погружения его в канал. Иногда возможно отрезать штифт на уровне глубины погружения.

Высушившие канала. Перед пломбированием канал высушивают бумажными абсорбирующими штифтами. Повторное введение свежих штифтов обеспечивает высушивание. После этого в канал вводят штифт и приступают к подготовке следующего этапа.

Замешивание и внесение в канал пломбировочной пасты. На пластинку капают 1-2 капли жидкости, берут порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Материал должен иметь сметанообразную консистенцию и тянуться за штифтом при его отрыве на 2-2,5 см.

Внесение пасты можно производить вручную, вращая файлы или ример против часовой стрелки. Однако чаще используют каналонаполнители, которые вращают по часовой стрелке вручную или используют бормашину, работающую на самых малых оборотах. При работе с использованием мощных вращательных наконечников существует опасность проталкивания пломбировочной пасты за верхушку корня зуба. Во избежание этого следует строго следить, чтобы: 1) каналонаполнитель не выходил за верхушечное отверстие; 2) вращение каналонаполнителя в канале, после введения его в нерабочем состоянии, было кратковременным (не более 1 с), с легкой задержкой в прикорневой части канала. Такой режим работы каналонаполнителя позволяет целиком заполнить канал пастой.

Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты подогнанный гуттаперчевый штифт погружают в ту же пасту и медленно вводят его в канал до упора, что должно соответствовать отметке на штифте. Как правило, штифт свободно занимает свое место. При этом не следует опасаться выталкивания пасты за верхушку корня, так как штифт действует не как поршень. По мере медленного продвижения штифт не проталкивает пасту вперед и не выталкивает ее за верхушку, а равномерно распределяет ее в канале, вытесняя избыток в полость зуба.

Это следует знать и потому, что расчет некоторых врачей на заполнение верхушечной части канала в процессе введения штифта не оправдывается. Паста в верхушечную часть канала должна быть "доставлена" до введения штифта.

Многолетние клинические наблюдения показывают надежность обтурации корневого канала при правильном выполнении данного метода. И хотя в ряде стран метод одного штифта применяется редко, предпочтение отдается пломбированию гуттаперчей. При правильном использовании этот метод гарантирует надежную обтурацию канала.

Необходимо отметить, что такое подробное описание методики дано с надеждой широкого ее применения вместо метода пломбирования одной пастой, что позволит повысить качество пломбирования корневых каналов. По данным литературы и собственному опыту, методам пломбирования каналов гуттаперчей следует отдавать предпочтение. Однако на данном этапе, при значительных материальных затруднениях, а также в силу большой привычки к методу пломбирования одной пастой, метод одного штифта вполне доступен врачу любого уровня стоматологического учреждения. Важно понять, что штифт: 1) обеспечивает обтурацию верхушечной, а не коронковой части канала; 2) равномерно распределяет пасту в корневом канале, чем достигается плотный контакт ее с дентином. Но если штифт не доводится до упора, т.е. не закрывает канал у физиологического сужения, то значимость штифта полностью обесценивается (рис. 8-3).

После заполнения корневого канала необходим рентгеноконтроль, и только после этого накладывается пломба. Следует помнить, что постоянное пломбирование полости производится только после затвердения пасты. Таким образом, реставрация коронки проводится спустя несколько дней после пломбирования корневого канала.

Рис. 8-3. Выведение серебряных штифтов в периодонтальные ткани

Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем (герметиком) считается самым надежным методом пломбирования корневых каналов. Наряду с этим имеются указания, что эффективность бокового уплотнения определяется тщательностью очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихали, а через год происходило восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.

1. Припасовка центрального штифта.

2. Высушивание канала.

3. Введение герметика.

4. Введение в канал основного штифта.

5. Оттеснение штифта к стенке канала.

6. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся пространство.

7. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.

8. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.

9. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.

10. Пломбирование полости.

Методика припасовки центрального штифта описана выше. Следует только отметить, что это очень важный этап, так как от него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.

Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны, что достигается наложением рабердама или ватных валиков. Затем производится медикаментозная обработка и высушивание корневого канала бумажными штифтами. Введение в канал герметика или жидкой пасты производят бумажным штифтом, чтобы покрыть тонким слоем стенки корневого канала, затем основной штифт смазывают пастой или герметиком и вводят его до упора у физиологического сужения. Боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к стенке канала и удерживают его в этом положении 15-20 с, а затем в образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводятдополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1-2 мм короче основного штифта, и конденсируют его уплотнителем, прижимая его к ранее введенному. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который перед введением погружают в герметик. Важно, что каждый вновь вводимый штифт погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает погружаться в канал (рис. 8-4). После этого избыток гуттаперчевых штифтов срезают или удаляют разогретым инструментом и вертикальной конденсацией закрывают устье канала. В заключение производится рентгеновский контроль (рис. 8-5).



Рис. 8-4. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами: а - введение в канал центрального штифта (1); б - прижатие основного штифта спредером (2) к стенке корневого канала; в - введение дополнительного штифта (3) и прижатие его к стенке канала спредером (2); г - введение в канал второго дополнительного штифта (схема)

Клинические наблюдения в течение многих десятилетий указывает на высокую эффективность метода боковой конденсации. Данные литературы можно обобщить словами S. Sakhal с соавт. (1991), что правильная боковая конденсация обеспечивает оптимальную обтурацию всего канала.

Рис. 8-5. Заполнение корневого канала методом боковой конденсации

Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчи.

Этот метод является одним из вариантов метода боковой конденсации и впервые описаны в 1914 г. Принцип метода основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей - эвкалиптового масла и др (Me. Donald, M. N, Vire D. Е„ 1992).

При данном методе основной гуттаперчевый штифт после его припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметиком и снова помещают в канал. Размягченный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему создается плотно прилегающая к стенкам канала в апикальной части пломба, способная заполнить боковые разветвления.

Методика обтурации следующая. После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение одной минуты. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт (покрытый герметиком), который тщательно уплотняют.

Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи

Метод предложен около 30 лет назад Н. Schilder (1967). По его мнению, в канале должно быть максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. Первым этапом является припасовка основного штифта, имеющего коническую форму. За^ тем штифт погружают в заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и способна заполнять дополнительные отверстия (ЦветковаЛ. А., 1999). При пломбировании каналов методом вертикальной конденсации необходим набор штопферов, для разогрева гуттаперчи в канале используют инструменты типа зонда, который после нагревания вводят в канал. После извлечения инструмента производят уплотнение гуттаперчи. В настоящее время выпускаются специальные приборы (США), которые обеспечивают постоянное поддержание температуры вводимого в канал материала.

Термомеханические уплотнение гуттаперчи представляет следующую методику теплового размягчения и уплотнения гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным ходом резьбы фиксируется в наконечнике, помещается в канал и вращается со скоростью 8-20 тыс. об/мин. При такой скорости вращения инструмента происходит размягчение гуттаперчи, а конструкция рабочей части инструмента обеспечивает уплотнение материала в корневом канале (Saunders Е. M., 1989).

В настоящее время выпускается ряд инструментов: Condensor (Maillefer), механический штопфер (Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию при относительной безопасности,

Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца. Методика предусматривает введение гуттаперчи в канал из шприца, разогреваемой до 160 °С (Marlin J. et al., 1981). В настоящее время это устройство получило название "система разогрева гуттаперчи Obtura II ". Эта методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства. Первым этапом обтурации является подбор диаметра иглы и штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5-5 мм до верхушечного отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после высушивания на бумажном штифте вводят сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого разогретую гуттаперчу с помощью системы Obtura. После введения гуттаперчи ее продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.

Рентгеноконтроль указывает на качество заполнения и необходимость проведения коррекции.

Имеются указания на возможность выхода материала за верхушечное отверстие (Bradshaw С. В. et al.., 1989).

Метод введения гуттаперчи на носителе (термофил). Терма-фил предложил Johnson W. В. в 1978 г. и представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть из нержавеющей стали, из титана. Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту эндодонтичес-кого инструмента, выпускаются размеры от 020 до 140 (рис. 8-6,а). Для удобства работы при введении в канал термафила на стержне указаны отметки (мм) - 18,19,20,22,24, а на пластиковых ручках размер стержня.



Рис. 8-6. Виды термафилов с обозначением длины стержня (а) и обтурация 4 корневых каналов моляра нижней челюсти с использованием термофила. Рентгенограмма

Методика пломбирования, получившая название "Термафил", позволяет получить надежную апикальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обтурируюшей массы в канал при минимальной затрате времени. При этом обеспечивается эффективная обтурация не только основного канала, но и, как показало рентгенологическое обследование, дополнительных боковых ответвлений (рис. 8-6,6).

Используя термафил при создании конической формы корневого канала, качественной объемной обтурации можно добиться за 20-30 с.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании метода введения гуттаперчи с помощью шприца. Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании термафила. Кроме того, высокая надежность обтурации термафилом обусловлена особенностью его конструкции - гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а- фазы.

Гуттаперча к -фазы, нагретая до рабочей температуры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтурированной массы.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealopex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отверждения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов используется печь, которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких секунд.

Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила.

1. Провести предварительно анестезию, так как апикальное давление, возникающее при проникновении термафила, может вызвать чувство дискомфорта.

2. После обработки канала установить окончательную рабочую длину, используя подходящий верификатор со стопором.

3. Выбрать термафил такого же размера и длины, как верификатор, используемый для определения окончательной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то, начиная с размера 35 и выше, металлический обтуратор предварительно сгибают. При этом могут возникать трещины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезают при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 гибкие, и необходимость их сгибания возникает редко. Термафил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания эластичность увеличивается.

4. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита натрия в течение 1 мин, промыть в 70 % спирте и высушить.

5. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.

6. Нагреть обтуратор в печи.

7. Ввести небольшое количество пасты или герметика в канал, чтобы смазать его стенки на всю длину, используя бумажные штифты или каналонаполнитель.

8. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести в канал на ранее определенную длину. Если канал был правильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. После введения обтуратора в канал в его устье скапливаются излишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наиболее широких каналов.

9. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из нержавеющей стали отрезают на 1-2 мм выше устья канала с помощью острого конусовидного бора. Для удаления титанового носителя используют твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необходимости).

10. Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с помощью вертикального конденсатора (plager), что предохранит случайное удаление гуттаперчи из устья.

11. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба для обеспечения доступа в другие каналы.

Все указанные выше этапы повторяют, если у зуба несколько каналов. После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.

Заполнители (герметики)

Как уже говорилось выше, гуттаперча в большей остепени, чем другие материалы, соответствует требованиям, предъявляемым к материалам для заполнения корневых каналов. Гуттаперчевые штифты удобны в работе, рентгеноконтрастны, биосовместимы с тканями пародонта, однако гуттаперча не обладает текучестью и адгезивностью, которая позволила бы гарантированно запечатать систему корневых каналов даже в его доступных участках.

Для устранения таких недостатков гуттаперча для пломбирования корневого канала применяется в сочетании с пастообразными материалами, которые получили название заполнителей, или силеров (от английского слова seal - запечатывать) [HataC.etal., 1992; Соловьева А. М.идр., 1998]. В отличие от паст, они не предназначены для пломбирования корневых каналов. Они применяются для заполнения промежутка между стенкой канала и гуттаперчевыми штифтами, промежутков между штифтами при боковой и вертикальной конденсации, а также для возможного заполнения дополнительных ответвлений корневых каналов.

Существуют несколько групп подобных материалов: на цинкоксид-эвгенольной основе; на базе гуттаперчи, материалы с добавлением медикаментов; материалы на основе синтетических полимеров; на базе дентинных адгезивов.

Цинкоксид-эвгенольные (ЦОЭ) материалы. Эвгенол пасты образует химическую связь с оксидом цинка, входящим в гуттаперчевые штифты, в результате чего формируется стабильное соединение [Wesselink P. R., 1997]. Большинство ЦОЭ-паст основано на формуле Grossman's. На рынке эти пасты представлены под названием Procosol. Недостатки этих материалов связаны с частичной растворимостью в тканевых жидкостях и некоторой токсичностью. Кроме того, эвгенол является аллергеном, а также задерживает реакцию полимеризации композитов.

Цементы и пасты на основе гуттаперчи. Они состоят из гуттаперчи, растворенной в органическом наполнителе. Широко известны хлороперча (растворитель хлороформ) и эвкаперча (эвкалиптовое масло). Недостаток материала заключается в том, что растворители быстро испаряются, а пломба дает усадку.

Материалы на базе дентинных адгезивов. Материалы этой группы обладают высокой адгезией, однако в качестве пломбировочного материала стеклоиономерный цемент используется крайне редко вследствие неудовлетворительного краевого прилегания. Недостатком их является в том числе и материал Ketac-Endo.

Поликарбоксилатные цементы являются хорошими герметиками при условии тесного контакта со стенками канала. Однако из-за трудного удаления и быстрого отвердевания материала в клинической практике они применяются редко. Материалы с терапевтическим действием (с добавлением медикаментов). Их можно разделить на две группы, содержащие:

1) сильнодействующие дезинфицирующие и противовоспалительные средства; 2) гидроксид кальция.

Для достижения длительного антисептического действия до настоящего времени применяется формальдегид, йод и др.

Поданным C.J. Stock (1990), активным ингредиентом эндометазоновой пасты является парафольмальдегид (на упаковке указывается как триоксиметилен). Многие авторы считают применение формальдегида в составе паст неоправданным, и ряд стран не рекомендует использовать эндометазоновую пасту.

Предполагалось, что добавление в пасту гидроксида кальция будет способствовать восстановлению костной ткани у верхушечного отверстия. Из этой группы наибольшее признание получили Calciobiotic Root Canal Sealer (CRCS), Sealapex и Apexit. Последние представляют собой соединение гидроксида кальция с добавками пластмассы. Одним из недостатков этих паст является то, что значение рН в этих материалах часто бывает ниже необходимого для достижения терапевтического эффекта.

Значительное место на рынке, как указывает В. С. Новиков (1998), занимают материалы для заполнения корневых каналов, основанные на синтетических полимерах (Diaket, АН-26, АН Plus).

Diaket - это смесь полимеризаторов винила, обладающая высокой адгезивностью, но низкий усадкой и растворимостью. Быстрое отверждение (7 мин) не ограничивает его применение.

АН-26 является эпоксидной смолой, легко замешивается и вводится в канал. Обладает хорошей запечатывающей способностью и низким водопоглошением. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертный.

АН Plus получен в ходе усовершенствования АН-26, хотя на самом деле это новый термопластический материал. В результате реакции множественного замещения не остается свободных полимеров, что делает материал абсолютно нетоксичным.

АН Plus представлен в виде системы паста-паста, что удобно в работе. В материале используется наполнитель, улучшает его механические свойства. Он рентгеноконтрастен, обладает высокой проницаемостью, что не окрашивает ткани зуба. Время его отверждения до 8 ч при 37 °С, хранение при комнатной температуре. Все это позволяет рекомендовать этот материал для широкого клинического применения.

Заслуживают внимания новые разработки по этой проблеме. Так, Ю. А. Виниченко с соавт. (1999) сообщили о клинической апробации метода адгезивной техники как при лечении периодонтитов, так и пульпитов, в том числе при неизменной ампутации в зубах с несформированной верхушкой корня, при травме. Пока трудно давать однозначную оценку, однако поиск нового направления заслуживает одобрения.

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом

По сути дела, это методика медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов, хотя рассматривается в разделе пломбирования каналов.

В нашей стране широко применялся метод электрофореза. Л. Р. Рубин (1951), Н. А. Пачкаева (1965) и другие авторы указывали на хорошие результаты только при условии полной обтурации корневого канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присутствуют в тканях периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.

С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост разработал принципиально новый метод, который получил название депофорез медно-кальциевым гидроксидом (1998). Этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых:

1) в канал вводятся не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным антисептическим действием, которые создают депо в корневой части;

2) вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверхность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на поверхности корня;

3) нижняя треть канала пломбированию не подлежит.

Первое посещение. Подготовка корневого канала производится на 2/3 длины от его устья с использованием файла 030-040. В корневой части желательно канал расширить больше, чтобы создать депо гидроксида меди-кальция. Промывание канала допускается лишь взвесью кальция в дистиллированной воде.

Заполнение корневого канала производят гидроксидом меди-кальция консистенции жидкой сметаны путем закапываеия или смешивания пасты с дистиллированной водой в канале. В резцах, клыках и премолярах пасту разводят в соотношении 1:10 во избежание окрашивания зуба.

Затем следует наложение электродов. Положительный электрод (красный штекер) помещают в области переходной складки, отрицательный игольчатый электрод (черный штекер) погружают в канал с гидроксидом меди-кальция. Электроды фиксируются при выключенном аппарате.

Включение прибора производят медленно до момента ощущения тепла в области верхушки корня. Обычно это наблюдается в интервале 0,5-1 мА. При появлении неприятного ощущения силу тока уменьшают, а затем медленно с интервалами увеличивают. Желательно довести силу тока до 1-1,7 мА. Оптимальная суммарная величина тока 5 мА за сеанс на канал. Исходя из этого при силе тока 1 мА продолжительность сеанса 5 мин, а при 1,5 мА - примерно 3,3 мин.

Рис. 8-7. Приборы для депофо-реза: а - "Комфорт" (Германия) с комплектом препаратов;б - многофункциональный отечественный прибор EndoEST (ЭОД, рабочая длина, депофорез)

Приборы для депофореза (рис. 8-7) показывает не только количество миллиампер, но и суммарное количество введенного тока.

После завершения процедуры прибор выключают, а в канал вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция.

Второе посещение. Через 8-14 дней проводят те же манипуляции, что и в первое посещение. Обычно переносимость тока лучшая, а величина 5 мА достигается быстрее. И после второго посещения канал можно оставлять открытым или накладывать повязку без давления.

Третье посещение. Через 8-14 дней проводится электрофорез по той же методике, после чего верхние 2/3 канала заполняют щелочным цементом-атацамит. В это же посещение возможно восстановление коронки.

Показания к применению метода. Частичная проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительная обтурация канала, ограниченное открывание полости рта.

Противопоказания. Беременность, злокачественные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоимунных заболеваний, обострение хронического периодонтита, нагноившаяся киста, наличие в канале серебряного штифта.

Рис. 8-8. Реструктивные изменения у верхушки первого моляра до лечения (а) и тот же зуб (б) через Юмес после лечения (3 процедуры депофореза гидроксидом меди-кальция)

В нашей клинике метод депофореза применяется в течение 2 лет. За это время было принято более 130 пациентов с различного рода осложнениями: перфорация корневого канала, облом инструмента, частичная обтурация канала при искривлении корня, боли после проведения резорцин-формалинового метода, радикулярная киста и др. Неудовлетворительные результаты получены в 7 случаях. В сроки от 10 до 12 мес наблюдали восстановление костной ткани в периодонте при не запломбированной нижней трети корневого канала (рис. 8-8).

Наш опыт работы позволяет рекомендовать депофорез медно-кальциевым гидроксидом для применения в случае неуспешного лечения традиционными методами.

Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Ошибки и осложнения эндодонтического лечения можно распределить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].

Диагностические ошибки. Часто возникают при наличии лицевых болей, которые нередко иррадируют в тот или иной зуб. Многие врачи встречают в своей практике случаи невралгии II, 111 ветвей тройничного нерва при удаленных зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко пациент указывает на "причинный" зуб, требуя его лечения или удаления. В таких случаях основным критерием необходимости удаления пульпы или зуба является тщательное клиническое обследование с использованием одонтометрии. С другой стороны, наличие невыявленного зуба с воспаленной пульпой (как правило - моляра, реже - премоляра) диагностируется как невралгия II или Ш ветвей тройничного нерва. Должно стать правилом, что в случае подозрения неврита, невралгии, стомалгии необходимо полностью исключить возможность воспаления пульпы или периодонта.

Вторая группа диагностических ошибок связана с интерпретациен рентгенограмм в области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на верхушку корня. Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани. На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму (рис. 9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной щели у верхушки корня "подозреваемого" зуба указывает на его непричастность к очагу данного изменения. Однако решающими являются определение состояния пульпы - "электроодонтодиагностика", а также попытка препарирования зуба, особенно при наличии кариозной полости или пломбы, без анестезии. Наличие болевых ощущений при препарировании указывает на нормальное состояние пульпы.

Рис. 9-1. Сохранение непрерывности периодонтальной щели второго моляра и первого премоляра на фоне верхнечелюстнои пазухи. Рентгенограмма.

Рис. 9-2. Ментальное отверстие проецируется на верхушку корня первого премоляра. Рентгенограмма.

Рис. 9-3. Проекция ментального отверстия на верхушку второго премоляра нижней челюсти. Коронка зуба без кариозного повреждения. Непрерывность периодонтальной щели не нарушена. Рентгенограмма

Особый подход требуется в первые дни после травмы зуба. Если произошел отлом коронки с обнажением пульпы или горизонтальный перелом корня на любом уровне, то под анестезией производится удаление пульпы. Удаление пульпы также необходимо в случае разрыва сосудистого пучка, что определяется по изменению цвета коронки, она становится розовой. Если же уверенности в разрыве сосудистого пучка нет, хотя имеются болевые ощущения и перкуссия болезненна, то следует выждать 3-4 дня. Затем необходимо определить состояние пульпы. После чего решают вопрос о её сохранении или удалении. Если чувствительность пульпы отсутствует, то производится трепанация с удалением некротизированной пульпы и последующим эндодонтическим лечением. Важно произвести удаление в ближайшие после травмы дни, чтобы исключить возможность окрашивания дентина. Следует помнить, что в случае горизонтального перелома зуб можно сохранить. Для этого необходимо удалить пульпу из корневого канала на всем протяжении и подготовить штифт для иммобилизации фрагментов корня. В настоящее время с этой целью используется термафил с носителем из титана или нержавеющей стали. Медикаментозная обработка корневых каналов производится препаратами гидрооксида кальция. Мы использовали для этого биокалекс. Его жидкая консистенция обеспечивает проникновение в промежуток между фрагментами (рис. 9-4).

Рис. 9-4. Горизонтальный поддесневой перелом на уровне шейки зуба. Рентгенограмма:

а - в корневой канал на всю рабочую длину введен верификатор;

б - пломбирование корневого канала термофилом



Рис. 9-5. Перфорация дна полости нижнего моляра и введение пломбировочного материала на глубину длины корня. Рентгенограмма

Вывих зуба может быть с незначительным смещением. В таких случаях важно определить состояние пульпы и с учетом этого принимать решение. При травме, сопровождающейся выпадением зуба (как правило, это резцы), зуб трепанируется через коронку, пульпа удаляется, канал обрабатывается и пломбируется по общепринятой методике. Затем под анестезией обрабатывается лунка зуба, промывается антисептическими растворами, и в неё вводится зуб с обтурированным каналом. Заключительным этапом является шинирование зуба, что при наличии композитов не представляет трудности. Как правило, клиническое течение проходит спокойно, и зуб нормально функционирует. Рентгенологический контроль проводится через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как правило, наблюдается неблагоприятный исход, когда вывихнутые зубы хорошо фиксировались в лунке, но пульпа зуба не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях имело место воспаление с разрушением костной ткани и отторжением зубов. Ошибки в процессе лечения.

1. Перфорация стенок и дна полости зуба.

1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Чаше всего это наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба (рис. 9-5).

1.2. Перфорация на уровне шейки зуба ( под- или наддесне-вая), что также наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба (рис. 9-6, 9-7).



Рис. 9-6. Пришеечная перфорация коронки моляра нижней челюсти в результате препарирования без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Рис. 9-7. Перфорация медиального корня моляра нижней челюсти и введение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал

Препарирование проводилось без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Следует отметить, что диагностика перфорации не представляет большого затруднения. Появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненностью однозначно указывает на создание перфорации. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал. Наиболее подходящим материалом является гуттаперчевый штифт. В большинстве случаев, врач не считает нужным информировать об этом пациента и сделать соответствующую запись в истории болезни, что является также ошибкой.

2. Перфорация корневого канала. Встречается, по некоторым данным, до 9 % случаев всех ошибок. Причины этого могут заключаться в следующем.

2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.

2.2. Неправильный выбор эндодонтического инструментария. При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Перфорация медиального корня в результате использования негибкого файла с активной (острой) верхушкой. Рентгенограмма.

3. Отлом эндодонтического инструмента в канале корня (рис. 9-9).

Рис. 9-9. Отлом каналонаполнителя в корневом канале (а) (файлом удалось обойти отлом инструмента) и отлом инструмента во втором премоляре (б). Рентгенограммы

3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.

3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария. При первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.

3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более, чем на 120-180 градусов.

3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа в сухом канале.

3.8. Поспешность в работе.

4. Применение неадекватных методов лечения и обработки корневых каналов. Как следует из первой главы, научная эндодонтия берет начало в конце прошлого столетия, а, следовательно, с полным основанием можно говорить о столетии её развития. Это немалый срок. За это время получен огромный клинический опыт, который в сочетании с научными достижениями позволяет дать оценку некоторым существующим методам. До сих пор нередко продолжают применять методы, которые, мягко говоря, применять не следует. Вот некоторые из них.

4.1. Резорцин-формалиновый метод, компоненты которого (формальдегид + резорцин) оказывают раздражающее действие на ткани и, вызывая сенсибилизацию, не обеспечивают гарантированного лечения (рис.9-10). но более 80 % врачей продолжают его применять.



Рис. 9-10. Деструктивные изменения в периодонте моляра после проведения резорцин-формалинового метода. Рентгенограмма

4.2. Пломбирование одной пустой не гарантирует надежность обтурации корневого канала, но применяется большинством врачей.

4.3. Пломбирование корневых каналов фосфат цементом также значительно распространено.

4.4. Медикаментозная обработка каналов, в большинстве случаев, проводится не струёй раствора, а турундами. Так же турундами, а не бумажными штифтами, производится высушивание корневых каналов. Применение указанных методов заранее обусловливает осложнения в процессе лечения или в отдаленные сроки.

5. Некачественное пломбирование корневых каналов. Как указывалось выше, даже при идеальном пломбировании корневого канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного отверстия, в 5-7 % случаев возникают осложнения. При нарушении качества заполнения корневого канала, процент осложнений возрастает. Если учесть наши данные, что доля качественного пломбирования корневых каналов составляет только 18 % от всех леченых зубов (а у моляров только 3 %), то становится очевидной необходимость выяснения факторов, которые обусловливают данную ситуацию. Пломбирование корневого канала, не доходя более 2 мм до верхушечного отверстия, может быть обусловлено следующим. 5.1. Не пройден корневой канал. Анатомические особенности корневого канала, искривление, низкое разветвление канала, отложение петрификатов, наличие дополнительных каналов - могут обусловить их непроходимость. Однако в подавляющем большинстве случаев это вызвано: