Сравнительный анализ обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) в России

В 2013 году фактические расходы на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования составили 1 167,9 млрд. рублей, в т.ч. на оплату медицинской помощи медицинскими организациями в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 1 144,0 млрд. рублей.

В 2013 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 13 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 80,1% застрахованных, из которых группой компаний "Росгосстрах" застраховано 20,8 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАСК "МАКС-М" застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО "РОСНО-МС" - 17,3 млн. человек (12,1%).

В I полугодии 2014 года в сфере ОМС работали 8 554 медицинских организаций, 63 страховые медицинские организации и 216 филиалов страховых медицинских организаций.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2014 года поступило 573,4 млрд. рублей или 93,5 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,5 млрд. рублей (1,1 %).

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2014 года 98,5 % (593,9 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств в сфере ОМС было направлено 8,6 млрд. рублей, что на 836,9 млн. рублей (10,7%) больше, чем в I полугодии 2013 года.

В I полугодии 2014 года в медицинские организации поступило 622,3 млрд. рублей (в соответствующем периоде 2013 года - 531,6 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи 621,6 млрд. рублей (99,9 %). В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила 72,4%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды - 11,1%, продуктов питания - 1,8%, мягкого инвентаря - 0,1%, на оплату работ (услуг) - 9,95%.

Основные перемены в отрасли ожидаются в связи с изменением ее финансирования. До конца 2014 года государство финансировало здравоохранение из трех источников: ОМС, федерального и регионального бюджетов. Из региональных бюджетов датировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального - высокотехнологичная медпомощь (ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. Сейчас здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника - фонда ОМС. Из других средств будут оплачиваться только ВМП в федеральных учреждениях, закупка дорогостоящего оборудования, капремонт зданий и реализация целевых госпрограмм.

Целью перехода на одноканальное финансирование власти называют консолидацию финансов в системе ОМС. По мнению чиновников, это позволит медучреждениям работать более эффективно. В целом госрасходы на здравоохранение из всех источников в 2015 году практически не вырастут и составят 2478 миллиардов рублей. А их доля в ВВП сократится с 3,4% до 3,3% (хотя ВОЗ рекомендует государствам выделять на национальное здравоохранение не менее 5% ВВП). Больше всего планируется сэкономить на стационарной медпомощи: ее финансирование снижается сразу на 35% (162 миллиарда рублей в 2015 году против 250 миллиардов рублей в 2014 году).

Согласно исследованию, ДМС остается корпоративным сегментом страхования, а розничный сегмент ДМС по-прежнему крайне незначительный.

В 2013 году рынок ДМС рос за счет инфляции, по оценкам «Эксперта РА», объем взносов по ДМС составил 115-117 млрд рублей , что на 6-7% больше, чем в 2012 году.

С 2009 по 2013 гг средняя цена полиса ДМС выросла на 48,9% и достигла 7 тысруб за годовой полис. Поскольку 87% объема рынка ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных организаций, то есть к минимально возможной цене. Из-за исчерпания сегмента крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом, из-за чего средняя цена полиса будет ежегодно возрастать и к 2018 г достигнет 11 тыс. руб. за полис.

В ближайшие годы средние цены на обслуживание по программе ДМС будут расти медленнее, чем на разовые услуги коммерческих клиник. К 2018 году средняя цена медицинского приема по ДМС составит 1855,3 руб. за прием. Относительно медленный подъем цен связан с наличием у страховщиков прибыли, составляющей разницу между страховыми премиями и страховыми выплатами. Эта прибыль позволяет страховщику брать на себя часть расходов, возникающих после подъема цен клиниками. [18]

Десятка лидеров по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в РФ собрала 73,8% (61,6 млрд рублей) премий в первом полугодии 2014 года, следует из материалов Банка России. Годом ранее этот показатель составлял 70,3%.

При этом темпы прироста премий по ДМС у десятки крупнейших компаний составили 15,7%, в 1,5 раза превысив темпы прироста по сектору в целом.

На долю выплат десяти лидеров также пришлось 73,8% (32,5 млрд рублей). Темпы прироста выплат у лидеров составили 10,9%, что в 1,5 раза превысило темпы прироста в среднем по сектору. Уровень выплат у лидеров составил 52,8%, тогда как в аналогичном периоде прошлого года - 55,1%.

Состав десятки лидеров в первом полугодии 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года не изменился.

Так, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам первого полугодия 2014 года, как и годом ранее, стал «СОГАЗ». Его премии составили почти 25,2 млрд рублей, увеличившись на 26,5% по сравнению с аналогичным периодом 2013 года. Доля лидера на рынке ДМС составила 30,2%, тогда как годом ранее этот показатель равнялся 26,3%.

Второе место принадлежит компании «РЕСО-Гарантия» с показателем сборов 6,1 млрд рублей, темпами прироста 6,7% и долей рынка 7,3%.

На третьем месте - компания «Альянс» с показателем сборов 5,3 млрд рублей, темпами прироста 14,5% и долей рынка 6,3%.

Однако по итогам шести месяцев 2013 года замыкал тройку лидеров «Ингосстрах», который в первом полугодии 2014 года переместился на четвертое место.

Согласно данным, размещенным на сайте ЦБ, премии, собранные страховщиками по ДМС в первом полугодии 2014 года, составили 83,4 млрд рублей, что на 10,6% больше, чем в аналогичном периоде 2013 года. При этом выплаты составили 44,04 млрд рублей, увеличившись на 7,2% по сравнению с шестью месяцами 2013 года. Уровень выплат по данному виду страхования сложился в размере 52,8%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 54,4%.

На долю премий по договорам с физическими лицами пришлось 9,2% (7,7 млрд рублей). На долю премий по договорам с юридическими лицами пришлось 90,8% (или 75,8 млрд рублей).

Приобретая ДМС, большинство участников исследования в первую очередь обращают внимание на страховую компанию, в которую обращаются, и лишь затем на медицинские центры и клиники, которые будут в дальнейшем оказывать им помощь.

В случае четкого разграничения услуг по ОМС и ДМС в 2014 году объем рынка ДМС вырастет в 4-5 раз уже в 2017 году. При разграничении услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС, в связи с сокращением периода окупаемости, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижения стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей. При сохранении текущих условий работы рынков ОМС и ДМС рынок ДМС продолжит расти за счет инфляции, количество застрахованных практически не увеличится.[19]

Поступательное развитие рынка страхования в России в последние годы и рост сегмента добровольного медицинского страхования в структуре страховых услуг свидетельствуют о том, что актуальность этого вида страхования в нашей стране будет только расти, что, возможно, будет причиной определённого обновления законодательства в этой области.

2.2 Анализ ОМС и ДМС на примере страховой компании «Росгосстрах»

Компании блока «Медицина» группы РОСГОССТРАХ обеспечивают защиту 21 млн застрахованных по ОМС.

Участниками ООО «РГС-Медицина» являются: ООО «РГС Мед-Инвест» (70%), ООО «Росгосстрах» (30%). Уставный капитал ООО «РГС-Медицина» - 110 млн. рублей. Компания зарегистрирована в 2002 году, но благодаря наличию в структуре ГК РОСГОССТРАХ страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по ОМС с 1994 года, накоплен большой опыт успешной работы в данном виде страхования.

Закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование» - федеральная страховая медицинская компания, имеет право проведения обязательного медицинского страхования, страхования лекарственного обеспечения и добровольного медицинского страхования на территории 79 субъектов РФ. Акционерами ЗАО «Капитал Медицинское страхование» являются: ОАО «Капитал Страхование» (99,73%), ЗАО «Капитал Ре» (0,22%), Комитет по управлению муниципальным имуществом при Администрации г.Лангепаса (0,05%). Уставной капитал компании - 100 млн. рублей. Опыт работы по ОМС - с 1994 года.[20]

Рис. 3 Динамика страховых премий и выплаты по ОМС за 2012 г.

Объем собранной страховой премии ООО «РГС-Медицина» по ОМС за 2011год составляет - 33 429 790 тыс. рублей, объем страховых выплат по ОМС за 2011 год - 32 286 039 тыс. рублей. В компании ЗАО «Капитал Медицинское страхование» объем собранной страховой премии по ОМС за аналогичный период составил 32 249 519 тыс. рублей, а объем страховых выплат по ОМС - 32 714 904 тыс. рублей. ( Рис. 3)

Рисунок 4 Динамика показателей объема средств, предназначенных на оплату медицинской помощи и оплаты медицинской помощи за 2012 г.

За 2012 год в компанииООО «РГС-Медицина» объем средств, предназначенных на оплату медицинской помощи по ОМС, составил 57,875 млрд. рублей, оплата медицинской помощи по ОМС - 53,809 млрд. рублей. В компании ЗАО «Капитал Медицинское страхование» за аналогичный период объем средств, предназначенных на оплату медицинской помощи по ОМС, составил 41,650 млрд. рублей, оплата медицинской помощи по ОМС - 39,031 млрд. рублей. (Рис. 4)

Рисунок 5 Численность граждан, застрахованных в компании по ОМС за 2014 г.

Численность граждан, застрахованных в компании ООО «РГС-Медицина» по ОМС за 2014 г. составила 13 582 072 чел, а ЗАО «Капитал Медицинское страхование» меньше на 5 972 462 чел., что составило 7 609 610 чел. (Рис. 5)

Компании Группы РОСГОССТРАХ -- ООО «РГС-Медицина» и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» -- подтвердили свое лидерство в сфере обязательного медицинского страхования. Они стали лидерами отрасли еще в 2013-м, а в прошлом году в серьезной конкурентной борьбе смогли сохранить за собой первое место на рынке. Портфель компаний насчитывает на сегодня более 21 млн. застрахованных в 42 регионах России, 3,5 тыс. работников задействованы по обслуживанию клиентов, открыто более 1000 представительств, заключено 5,5 тыс. договоров с региональными медицинскими организациями. Все это позволяет уверенно смотреть в будущее и успешно интегрироваться во все бизнес-процессы Группы РОСГОССТРАХ. [20]

Обязательное медицинское страхование (ОМС) -- социально значимый вид страхования, действующий в нашей стране уже более 20 лет. В этой сфере компании Группы РОСГОССТРАХ выступают партнером государства, способствуют развитию и стабильной работе всей системы здравоохранения России. В 2014 году для компаний ОМС приоритетными целями были сохранение достигнутых позиций на региональных рынках, развитие конкурентных преимуществ, обеспечение финансовой состоятельности всех процессов ведения бизнеса. Намеченные цели достигнуты с хорошими показателями: обеспечено сохранение доли рынка ОМС и численности застрахованного населения, привлечено более 2 млн. новых клиентов. Лидером по увеличению численности застрахованных стал Краснодарский филиал. Отличились также и ряд филиалов «активного роста», начавшие в 2011 году с небольших показателей и увеличившие на конец 2014-го свои страховые портфели в 1,5-4,5 раза. Это филиалы «РГС-Медицина» в Пензе, Хабаровске, Калининграде, Кирове, Твери и филиал «Капитал Медицинское страхование» в Оренбурге. «РГС-Медицина» расширяет географию своей деятельности: с 2013 года работает филиал в Москве, с 2014 года открыта дирекция по Московской области. Столичный филиал компании по итогам года занимает среди филиалов ОМС второе место по абсолютному приросту численности застрахованного населения.

С 2010 года в сфере ОМС введены многие законодательные новшества, происходит отладка механизмов работы всех его участников с учетом перехода на страховые принципы организации оказания медицинской помощи в России. Новые подходы реализуются и страховыми медицинскими организациями Группы РОСГОССТРАХ. В 2014 году все пункты выдачи полисов ОМС приводились в соответствие с требованиями единого стандарта, принятого в конце 2013-го. Этот стандарт предусматривает оснащение и информационное обеспечение офисов согласно требованиям федерального законодательства, в нем также учтены сервисные технологии предоставления страховых услуг. Но выполнением всех законодательных нормативов менеджеры ОМС не ограничиваются, стараясь идти в ногу со временем. В результате появляется все больше пунктов выдачи полисов ОМС, обеспеченных самыми передовыми техническими средствами обслуживания клиентов: автоматическими информационными терминалами, системами электронной очереди. В ряде регионов, в которых в 2014 году вводились полисы ОМС в форме пластиковой карты, именно офисы компаний ОМС РОСГОССТРАХ стали первыми, у кого появились необходимые для этого технические средства. Продолжается паспортизация всех пунктов выдачи полисов и ежемесячный мониторинг их нагрузки по количеству обслуживаемых клиентов. По результатам мониторинга уже проведена оптимизация региональной сети, пересмотрены позиции по размещению и функционированию каждой региональной точки присутствия.

Важнейшая законодательная обязанность страховой компании в сфере ОМС -- осуществление защиты прав застрахованных и проведение экспертной работы. Во многом качество такой работы определяется квалификацией сотрудников страховщика. Компаниями ОМС ГК РОСГОССТРАХ в 2014 году за счет собственных средств обучено на курсах повышения квалификации по циклам экспертной деятельности в системе ОМС и организации здравоохранения, по клиническим специальностям 144 врача-эксперта. Во всех филиалах организованы специализированные подразделения по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи. Еще в 2009 году создана круглосуточная бесплатная консультативно-диспетчерская служба ОМС, и ее услуги из года в год становятся все более востребованными. Только за 9 месяцев 2014 года в компании ОМС поступило порядка 5 млн обращений от застрахованных граждан, все они обработаны и не оставлены без ответа, а при необходимости -- и без проведения экспертного разбирательства. Службой ИТ «РГС-Медицина» разработано адаптивное программное обеспечение, позволяющее автоматизировать проведение всех этапов экспертного контроля медицинской помощи. ПО можно настроить с учетом региональных особенностей учета объемов медицинской помощи. Его внедрение произведено в 20 регионах деятельности компаний ОМС. За 2014 год удалось повысить эффективность экспертной работы -- доходы от штрафных санк-ций, полученные по результатам экспертиз качества медицинской помощи, по итогам 10 месяцев прошлого года превысили плановые показатели.

Задачи, стоящие перед ОМС в 2015 году, прежде всего связаны с дальнейшим укреплением достигнутых позиций, усилением технологических преимуществ компаний РОСГОССТРАХ, повышением качества обслуживания застрахованного населения.

В 2014 году на базе сети ОМС осуществлялись продажи продуктов добровольного медицинского страхования, велась реализация совместных проектов с РОСГОССТРАХ БАНКОМ по выдаче Карт Клиента, компенсационным выплатам и проекту «Союз-Аполлон», в конце года возобновлен проект по обязательному пенсионному страхованию. Лучшими по продажам ДМС стали филиалы в Ростовской области и Еврейской автономной области. Значительных результатов удалось достичь на территории Ярославской, Костромской, Липецкой областей, в Алтайском, Хабаровском и Пермском краях, в Удмуртской Республике и Республике Мордовия. На 2015 год предусмотрено расширение спектра продуктов ДМС, предлагаемых в офисах ОМС, и увеличение плановых показателей количества договоров классического страхования ДМС у клиентов сети ОМС. Реализация сетью ОМС совместных проектов по страховым и банковским продуктам Группы РОСГОССТРАХ показала свою перспективность. В основе успеха этих проектов -- общие цели по привлечению новых клиентов и обеспечению максимально комфортных условий решения всех интересующих вопросов в одном месте. [21]

Первое полугодие 2014-го для «Росгосстрах» было особо важным, так как по ДМС страховая компания должна была учесть предложения филиалов РОСГОССТРАХа и совместить их с имеющимися в Компании и у ее партнеров технологиями и ресурсами по своевременному и качественному урегулированию убытков. Как результат -- для розничной сети сформирована и актуализирована продуктовая линейка с простыми и понятными продуктами, такими, в частности, как «РГС Защита от клеща», «РГС Гость». В этой линейке появились и новые продукты «Медицинская помощь для водителя», «Медицинская помощь для водителя и пассажиров» -- они характеризуются удобством и простотой оформления полисов. Все это позволяет компании укреплять свои позиции на рынке. «РГС Защита от клеща» можно смело отнести к массовым продуктам, успешно продающимся в розничной сети. Основной задачей по этому продукту в 2014 году стало расширение регионов и каналов продаж. С этой целью для филиалов Юга России был модифицирован продукт «РГС Защита от клеща» с покрытием риска заболевания геморрагической лихорадкой. Продукт с такой модификацией сейчас успешно реализуется в целом ряде филиалов Компании. С целью расширения каналов продаж были использованы существующие в РОСГОССТРАХ технологии, а именно -- разработан модуль в АПО2 для автоматизации процесса выписки полисов и формирования отчетности по продажам продукта «РГС Защита от клеща». Тем самым компании удалось привлечь к продажам офисный и партнерский каналы РОСГОССТРАХ, а также специалистов РГС Медицина, которые успешно справились с поставленным для них плановым заданием. Общую работу по этому направлению можно охарактеризовать одной впечатляющей цифрой: сегодня в РОСГОССТРАХ по продукту «РГС Защита от клеща» застраховано свыше 1 000 000 человек. Бессменными лидерами продаж продукта «РГС Защита от клеща» являются филиалы в Новосибирской области и Красноярском крае, которые, несмотря на растущую конкуренцию на рынке, в этом году продолжают уверенно наращивать объемы реализованных полисов.

Таким же массовым продуктом считается и ориентированный на приезжих «РГС Гость». Особенностью этой программы является наличие в ней только самых необходимых медицинских услуг. И вместе с тем, набор услуг, предлагаемых программой, покрывает все наиболее важные потребности мигрантов в помощи медиков в экстренных случаях. Развитие продаж этого продукта связано как с потребностью в медицинских услугах приезжающих в Россию на заработки иностранных граждан, так и с активностью законодателей в сфере регулирования социальных вопросов трудовой миграции. В Госдуме прошел первое чтение новый федеральный законопроект, по которому абсолютно всем трудовым мигрантам надо будет иметь полис добровольного медицинского страхования. И это открывает хорошие перспективы в реализации этого продукта в значительной части филиалов РОСГОССТРАХа. Сейчас же лидером продаж продукта «РГС Гость» является филиал Компании в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, где застраховано свыше 700 тыс. иностранных граждан.

Особое внимание хотелось бы уделить новому продукту «Медицинская помощь для водителя», который пока не имеет аналогов у конкурентов. Это продукт предназначен для физических и юридических лиц. Он может быть составной частью продукта РГС АВТО «Защита» и оптимален для продажи при оформлении полисов каско. По сути, он является опцией в полисе каско и отличается понятным риском (серьезный вред здоровью при ДТП) и простотой оформления. От клиента не требуется никакой дополнительной информации по застрахованным лицам, поскольку таковыми становятся все, кто допущен к управлению автомобилем, а для подтверждения приобретения этой опции в документах лишь ставится специальная отметка. Все данные о застрахованных автоматически попадают в информационную систему для организации обслуживания и урегулирования по страховым случаям на всей территории РФ. Такой подход позволил компании быстро наращивать объемы продаж продукта «Медицинская помощь для водителя» и, что тоже очень важно, успешно урегулировать убытки по нему. Статистика вещь неумолимая -- ежегодно на дорогах России в результате ДТП гибнут и получают тяжелые увечья сотни тысяч людей. За 2013 г. зафиксировано более 204 тыс. ДТП, в результате которых пострадали более 280 тыс. человек. К сожалению, в эту статистику попали и клиенты РОСГОССТРАХа. Но они, в отличие от собратьев по несчастью, смогли ощутить, что находятся под крылом сильной компании, и быстро получить качественную медицинскую помощь. Все больше россиян понимают, что на дорогах нашей страны дополнительные гарантии оказания качественной медпомощи не будут лишними. Владельцы более чем 15 тыс. полисов каско от РОСГОССТРАХа уже попросили оформить им покрытие по риску «Медицинская помощь для водителя». Лидерами продаж тут являются филиалы в Ульяновской области, в Ростовской области, в Архангельской области, в Республике Башкортостан, в Нижегородской и Челябинской областях. Примечательно, что после запуска продаж продукта «Медицинская помощь для водителя» от клиентов стали поступать запросы, связанные с желанием приобрести такой же полис для всей семьи. Поэтому логичным развитием этого направления стала разработка продукта, защита по которому распространяется не только на водителя, но и на пассажиров. Он так и называется «Медицинская помощь для водителя и пассажиров». Если водитель купил полис каско с покрытием по этому риску, все остальные застрахованные получат скидку.

Одним из важнейших элементов выполнения плана 2014 года является вовлечение розничной сети РОСГОССТРАХа в продажи простых продуктов ДМС, таких как «РГС Защита от клеща», «РГС Гость» и «Медицинская помощь для водителя». Опыт первого полугодия подтверждает, что успех в реализации этих продуктов приходит только в те подразделения, где руководители включаются в работу, осуществляют контроль, привлекают специалистов ДМС филиала или центрального офиса для проведения с менеджерами разъяснительной работы по программам страхования и особенностям продаж. Чтобы сделать взаимодействие центрального офиса и филиалов более эффективным, мы уже стандартизировали бизнес-процессы при заключении, сопровождении и обслуживании договоров ДМС. По сути, компания предусмотрела возможность развития в регионах добровольного медицинского страхования, вне зависимости от того, есть ли в филиале квалифицированные специалисты по ДМС, или таковых временно нет. Во втором случае специалисты ЦО оказывают оперативную поддержку и консультации. В 2014 году к реализации продаж простых и понятных продуктов и рисков ДМС подключились все каналы продаж РОСГОССТРАХ, включая агентский, офисный, а также партнерский. [22]

2.3 Перспективы развития медицинского страхования в России

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз [24].

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России [23].

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть:

а) максимально конкретными,

б) ясными для населения,

в) финансово сбалансированными.

Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

- среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный - конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

ь увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

ь отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

ь установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

-отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

-переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему [23].

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий: четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. В России этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный. [24]

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

Ш нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином;

Ш придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС;

Ш отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС;

Ш создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных;

Ш обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно - существенного повышения эффективности системы ОМС;

Ш реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО;

Ш обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.

Ш Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развитие конкурентной модели страхования - то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

Ш Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи - через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг. [23]

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества. С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Основными проблемами проблемы развития медицинского страхования является недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, так же не совсем точное нормативно-правовая база. Решение проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ, создание продуманной реформы в сфере социальной защиты населения. [24]



Заключение

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей.

На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе. Главенствующее положение здесь, как и в случае регулирования иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

В целом по России ДМС довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.



Список использованной литературы

1)Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги. - СПб.: БХВ-Петербург, 2005. - 160 с.

2) Постановление ВС РФ от 24.02.1993 года № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" // СПС «Гарант» - www.garant.ru.

3)Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" // СПС «Гарант» - www.garant.ru.

4) Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и // СПС «Гарант» - www.garant.ru.

5) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // СПС «Гарант» - www.garant.ru.

6) Закон РФ от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» // СПС «Гарант» - www.garant.ru.

7) Селуянов Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект // Юридическая и правовая работа в страховании. -2006. - № 2.

8) Дрошнев, В.В. Обязательное медицинское страхование в России/ В.В. Дрошнев. - М. :2004 - с. 52.;

9) Семенков, А.В. Медицинское страхование/ А.В. Семенков, А.Ю. Чернов. - М.: 1993. - с.3-4.;

10) Об обязательном медицинском страховании: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ.;

11) http://womanadvice.ru/zakon-o-besplatnom-eko

12) Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

13) http://www.probirka.org/biblio/polezno/5689-oms-2014-garantii-besplatnoy-meditsinskoy-pomoschi-grazhdanam.html - ОМС 2014;

14) Климова М.А. О реформе системы обязательного медицинского страхования // Налоговый вестник. 2011. № 2.

15) http://wiki-ins.ru/wiki/ДМС - википедия ДМС

16) О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1.;

17) http://www.sovsport.ru/s/i/univertest/doc/min_dms.pdf?t=1416906017/ ДМС

18) http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about - система ОМС в РФ.

19) http://www.insur-info.ru/news/3761/ - десятка лидеров по ДМС;

20) http://www.rgs-oms.ru/ - РОСГОССТРАХ ОМС;

21) Газета зарегистрирована в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации. Регистрационный номер ПИ №77-1249. Главный редактор О.В. ВОЛКОВ Зам. главного редактора А.Н. ИВКИН Дизайн и верстка Д.А. БУБНОВ Литературный редактор И.Р. ТРУБЧЕНКО Директор по производству Э.Г. НЕКРАСОВА

22) Ивкин, А.Н. Добровольное медицинское страхование/ А.Н. Ивкин, О.В. Волков, Д.А. Бубнов, И.Р. Трубченко, Э.Г. Некрасова // Корпоративная газета ГОССТРАХ. - 2014. - №171. - с. 4.;

23) Авксентьев В.И. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования Юридическая и правовая работа в страховании. - 2010. - №4. - С.72-75.

24) Андреева О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ и результаты. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 162 с.

Размещено на Allbest.ru