Возмещение вреда, причиненного гражданину при оказании психиатрической помощи

Обращаясь к вопросу, несет ли врач ответственность за то, что он не информировал пациента о рисках, которые хотя и имелись, но были неизвестны самому врачу, суд США указал, что обязанность информировать может распространяться на любой риск, о котором врач действительно знает, но врач не может информировать о тех рисках, о которых он может не знать. Однако если врач не знает о рисках, которые известны «среднему» специалисту в данной области, несообщение пациенту информации о таких рисках может быть основанием для обвинения врача в недобросовестном лечении Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. - 2004. - № 3. - С. 37-38..

Как видно из указанного примера, в отличие от законодательства РФ в США нет четко закрепленного, ограниченного перечня условий, которые врач должен сообщить пациенту, прежде чем начать лечение. Врач должен сообщить пациенту все, что может повлиять на принятие решения пациентом. Такая характеристика представляется достаточно расплывчатой и абстрактной. Однако в США проблема получения информированного согласия на лечение гораздо более тщательно и глубоко изучена правоведами и врачами, чем в РФ, что приводит к эффективному разбирательству дел в суде.

Следует согласиться с Г.М. Усовым и М.Ю. Федоровой, указывающим, что при получении согласия на оказание психиатрической помощи, сведения должны излагаться в доступной для пациента форме, необходимо учитывать психическое состояние пациента. Однако, по мнению некоторых ученых неправомерно получать согласие на лечение у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, т.к. такие пациенты могут не понимать предоставляемую им информацию в необходимом объеме и смысле. Наиболее сильно страдает способность принимать компетентные решения у больных шизофренией, слабоумием и, в меньшей степени, депрессией, т.к. перечисленные заболевания сопровождаются выраженными нарушениями мышления, когнитивных функций, а также эмоциональной и мотивационной сфер. Влияние бреда и галлюцинаций на понимание предоставляемой информации менее значимо, хотя их сочетание с расстройствами первой группы еще более ограничивает способность понимать те вопросы, с которыми они сталкиваются. Тем не менее наиболее распространенным является следующий подход к проблеме: наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствие у него способности к выражению добровольного согласия на лечение, хотя в ряде случаев (состояния измененного сознания, острые психозы с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, состояния глубокого слабоумия) отношение больного к факту оказания психиатрической помощи установить практически невозможно, поэтому получение согласия в таких случаях следует считать неправомерным Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи: учебное пособие для вузов / Г.М. Усов, М.Ю. Федорова. - Омск: ЗАО «Юстицинформ», 2006. - С. 75-77..

В США в отношении указанной выше проблемы существуют два подхода. В соответствии с первым подходом согласие пациента не является юридически значимым, если данный конкретный (а не некий «средний») пациент не понимает, что ему сообщает врач. Согласно второму подходу, врач выполнил свои обязанности, если он сообщил достаточную информацию в такой форме и таким образом, чтобы ее понял «средний» пациент Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. - 2004. - № 3. - С. 40..

Думается, что ни подход, применяемый в РФ, ни один из подходов, применяемых в США, не могут гарантировать правомерности получения согласия пациентов при оказании психиатрической помощи. В случае возникновения спора по истечении некоторого времени (после примененного лечения) достаточно сложно установить уровень понимания полученной информации пациентом в момент дачи согласия на лечение.

Федеральным законом от 6 апреля 2011 года № 67-ФЗ О внесении изменений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и гражданский процессуальный кодекс: ФЗ РФ от 06 апреля 2011 года № 67-ФЗ // Российская газета. - 2011. - 08 апр. - № 75. внесены изменения в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», согласно которым лицо, признанное недееспособным, наделено правом давать письменное согласие на лечение, отказываться от лечения, обращаться с просьбой или давать согласие на психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры, если его состояние позволяет ему сделать это. Таким образом предполагается исключить злоупотребления недобросовестных законных представителей недееспособных лиц. Теперь согласие на лечение или отказ от лечения, просьба или согласие на психиатрическое освидетельствование и профилактический осмотр, данные законным представителем лица, признанного недееспособным, имеют юридическую силу, только если состояние недееспособного не позволяло ему самостоятельно выразить свою волю, то есть за основу берется медицинский аспект недееспособности, а не формальный юридический.

В Законе о психиатрической помощи (п. 1 ст. 11) указано, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. По мнению Г.М. Усова и М.Ю. Федоровой оно может быть оформлено в виде записи врача в медицинском документе, удостоверенной подписью пациента или его законного представителя, распиской, данной пациентом или его законным представителем, письменной просьбы, заявления или специального формуляра, приобщенного к медицинской документации Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи: учебное пособие для вузов / Г.М. Усов, М.Ю. Федорова. - Омск: ЗАО «Юстицинформ», 2006. - С. 75-77..

Американские суды для установления факта согласия пациента на лечение используют «тест благоразумного человека». В соответствии с данным тестом устанавливается, заключил ли бы «благоразумный врач» на основании имеющихся заявлений и поведения пациента, что пациент осознавал риск и опасности, о которых ему сообщалось, и выражал желание подвергнуться лечению Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. - 2004. - № 3. - С. 40..

Таким образом, условия возмещения вреда при оказании психиатрической помощи в целом совпадают с общими условиями возмещения вреда, в том числе и при оказании медицинской помощи в общем. В то же время, учитывая специфику психиатрической деятельности, практика выработала свои особенности возмещения вреда, причиненного гражданину при оказании психиатрической помощи.

обязательство вред психиатрический помощь

2. Субъекты и условия обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту

2.1 Субъекты обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту

Лица, правомочные оказывать психиатрическую помощь, определены в ст. 18 Закона о психиатрической помощи. Ими являются государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии. Вместе с тем, круг субъектов ответственности не совпадает с перечнем лиц, указанных в законе, он значительно шире, т. к. психиатрическую помощь нередко оказывают и те, кто не имеет соответствующей лицензии и образования, что увеличивает риск причинения вреда здоровью или жизни.

В соответствии с ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08 августа 2001 года О лицензировании отдельных видов деятельности: ФЗ РФ от 08 августа 2001 г. № 128-ФЗ (в ред. от 29.12.2010 г.) // Российская газета. - 2001. - 10 авг. - № 153-154., Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лицензированию подлежит деятельность по оказанию психиатрической помощи, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Это означает, что лицензии должны получать государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также частнопрактикующие врачи. Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного вида медицинской деятельности в течение установленного в ней срока.

Если вред причинен не частнопрактикующим врачом, а врачом психиатрической клиники, то, согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ, ответственным лицом является медицинское учреждение. При этом ответственность психиатрической клиники наступает за вред, причиненный ее работником при исполнении им своих трудовых обязанностей на основании заключенного трудового договора. Также следует учитывать, что на юридическое лицо или гражданина может быть возложена обязанность по возмещению вреда, причиненного лицами, выполнявшими работу на основании гражданско-правового договора, при условии, что эти лица действовали или должны были действовать по заданию данного юридического лица или гражданина или под его контролем за безопасным ведением работ О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 // Российская газета. - 2010. - 05 февр. - № 5103..

Однако к работникам медицинского учреждения (врачам и иному персоналу), непосредственно участвовавшим в причинении вреда, впоследствии может быть предъявлено регрессное требование.

Также субъектом обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту в качестве причинителя вреда на основании п. 1 ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» может выступать страховая медицинская организация. Пределы ответственности страховой медицинской организации обозначены в указанном Федеральном Законе рамками ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

Интересен вопрос о субъекте ответственности за вред, причиненный помещением гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Поскольку неотложная госпитализация и нахождение в психиатрическом стационаре без согласия пациента до 48 часов находится в исключительной компетенции врачей-психиатров, ответственность за вред, причиненный такой госпитализацией, должен нести психиатрический стационар по п. 1 ст. 1068 ГК РФ.

Субъектами - потерпевшими выступают лица, которым причинен вред.

Ст. 3 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что настоящий Закон распространяется на граждан РФ при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории РФ. Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории РФ, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами РФ.

Ст. 3 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что настоящие Основы регулируют отношения граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

Если наступивший вред выражается в смерти потерпевшего (потеря кормильца), то право на взыскание имущественного и неимущественного вреда приобретают другие лица, установленные п. 1 ст. 1088 ГК РФ.

Вместе с тем, как указывает Верховный Суд РФ О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 // Российская газета. - 2010. - 05 февр. - № 5103. при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Таким образом, вопрос о субъектах отношений, возникающих из причинения вреда гражданину при оказании психиатрической помощи, решается с учетом оснований возникновения таких отношений и обстоятельств дела. Главное - вред должен быть причинен в процессе оказания психиатрической помощи.

2.2. Условия возмещения вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту

Как уже было отмечено, возмещение вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту, по общему правилу возможно при наличии всех оснований гражданско-правовой ответственности: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинно-следственная связь между причинением вреда и противоправным поведением причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Остановимся подробнее на таком условии ответственности как вина причинителя вреда.

По правилу статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, т.е. ответственность за причинение вреда здоровью, наступает при наличии вины.

В соответствии со ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла и неосторожности). При этом ГК РФ не определяет понятий этих форм вины. Указывается лишь только, что лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Обычно при характеристике умысла в причинении вреда используется понятийный аппарат уголовного права, и он определяется как такое психическое отношение лица, при котором оно осознавало противоправность своих действий, предвидело возможность наступления неблагоприятных последствий, желало или не желало, но сознательно их допускало или относилось к ним безразлично. Аналогичное определение применяется и при квалификации ненадлежащего врачевания как умышленного Шепель, Т.В. О критериях и юридической квалификации врачебной ошибки при оказании психиатрической помощи / Т.В. Шепель // Медицинское право. - 2003. - № 3. - С. 44..

В сфере оказания психиатрической помощи умысел может выражаться в заведомо ложном заключении психиатров о неспособности лица вследствие психического расстройства понимать значение своих действий или ими руководить, в выдаче заведомо ложного медицинского документа о наличии психического расстройства, в необоснованном применении опасных для здоровья средств и методов или применение таких средств не с целью лечения, а, к примеру, с целью наказания или экспериментирования и т.д.

Относительно определения неосторожности и ее видов в медицинской и юридической литературе мнения разделились. Г. Дембо предпринимал попытки разграничить виды неосторожности правонарушителя на квалифицированную (профессиональную) и простую, при которой, по его мнению, ответственность наступать не должна. А.Н. Савицкая предлагала виды неосторожности в ненадлежащем врачевании характеризовать с помощью категорий уголовного права: самонадеянности и небрежности. По мнению Т.В. Шепель, для определения видов неосторожности достаточно инструментария гражданского права, различающего простую и грубую неосторожность. Для привлечения к ответственности за повреждение здоровья при оказании медицинской, в том числе психиатрической помощи, по ее мнению, вообще не имеет значения, с какой неосторожностью действовал субъект. Не имеет правового значения, нарушались ли при оказании психиатрической помощи обычные элементарные требования или требования, при которых, следовало проявлять большую внимательность и осмотрительность. Вред причиняется личному нематериальному благу - здоровью пациента, причем, при оказании психиатрической помощи, основной целью которой является лечение, устранение угрозы повреждения здоровья, в т.ч. психического. Важно, что причинителем вреда не были приняты все меры для надлежащего врачевания, которые известны психиатрической науке Шепель, Т.В. О критериях и юридической квалификации врачебной ошибки при оказании психиатрической помощи / Т.В. Шепель // Медицинское право. - 2003. - № 3. - С. 44..

Следует согласиться с последней точкой зрения: в соответствии с действующим законодательством виды неосторожности не влияют на существо ответственности, важен сам факт наличия вины, критерии которой определены п. 1 ст. 401 ГК РФ.

Однако категории умысла и неосторожности (простой или грубой) приобретают принципиальное значение при определении степени вины потерпевшего. В соответствии со ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Грубая неосторожность потерпевшего может привести к уменьшению размера возмещения или отказу в возмещении вреда (при отсутствии вины причнителя вреда кроме случаев, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина).

Т.В. Шепель полагает, что при психиатрическом вмешательстве данные нормы не применимы в случаях, когда в силу специфики заболевания потерпевший не способен понимать значение своих действий или руководить ими. По мнению указанного автора, в отношении психически больных потерпевших должно существовать следующее правило: при причинении вреда лицам с психическими расстройствами в период оказания психиатрической помощи ст. 1083 ГК РФ применяется, если они были способны понимать значение своих действий или ими руководить Шепель, Т.В. Деликт и психическое расстройство: Цивилистический аспект: автореф. дис. … док. юридических наук: 12.00.03 / Шепель Тамара Викторовна. - Томск, 2006. - С. 34..

Представляется возможным согласиться с мнением автора, т.к. врач, при оказании психиатрической помощи конкретному пациенту, зная особенности и характер его заболевания, должен предвидеть возможность совершения пациентом умышленных или неосторожных действий, способных причинить вред, и стремиться к предотвращению этих действий. К примеру, врач назначил лекарство пациенту с суицидальными наклонностями в определенной дозировке. Пациент, пренебрегая указаниями врача о дозировке лекарства, выпил весь флакон и умер от передозировки. На первый взгляд, пациент умышленно совершил указанные действия, однако если в момент совершения самоубийства он не был способен понимать значение своих действий и/или руководить ими, то нельзя говорить о его вине. То есть, в случае реального введения вышеуказанного правила, на психиатрические учреждения в связи со спецификой пациентов для повышения внимания к уходу и лечению таких пациентов, будет возложена повышенная ответственность.

Вопрос вины, а, следовательно, и - ответственности врачей (в том числе и психиатров), тесно связан с неоднозначным в юридической и медицинской науках понятием «врачебная ошибка». Ни один из российских законов не предусматривает понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует.

По данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева в медицинской литературе в настоящее время содержится не менее 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебных ошибок Ерофеев, С.В. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность / С.В. Ерофеев, Ю.Д. Сергеев // Медицинское право. - 2003. - № 1. - С. 28..

Рассмотрим несколько различных точек зрения на понятие «врачебная ошибка», правовое значение врачебной ошибки, а также критерии ошибочности действий врача.

В римском праве критерием ошибочности действий врача являлся умысел в ненадлежащем врачевании. Иное причинение вреда здоровью больного считалось ошибочным и не влекло ответственности.

Н.В. Попов предлагал врачебными ошибками считать «действия, которые возникли в результате неосторожности, легкомыслия, чрезмерного увлечения в поисках новых средств или при разработке хирургических операций». При этом автор считал, что «врачебные правонарушения делятся на преступные злоупотребления и дефекты деятельности врачей, обусловленные их невежеством, небрежностью, неосторожными действиями, чрезмерным увлечением в применении новых методов лечения, передоверием своих обязанностей лицам среднего медицинского персонала или врачам с меньшей квалификацией, бездушным отношением к больным, недостатками в организации лечебной помощи» Огарков, И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них / И.Ф. Огарков. - Л.: Медицина, 1966. - С. 121..

И.В. Давыдовский считает, что при ошибочном причинении вреда больному нет вины врача. Врачебные ошибки - досадный брак во врачебной деятельности, при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача, исключающее уголовную ответственность. Вред - следствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности и легкомысленного отношения к своим обязанностям. С.Г. Стеценко полагает, что под врачебной ошибкой следует понимать «дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления» Стеценко, С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С.Г. Стеценко // Право и медицина. - 2004. - № 2. - С. 45..

По мнению Г. Дембо, врачебная ошибка может быть результатом виновного поведения, неправильных, невежественных действий Дембо, Г. Ответственность врача в его профессиональной деятельности / Г. Дембо // Судебная ответственность врачей. Сборник статей. - 1926. - С. 64.. Н.М. Малеина считает, что врачебная ошибка может быть следствием как правомерного, так и неправомерного поведения. Следовательно, ошибочное противоправное действие может быть как виновным, так и невиновным Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве: учебное и практическое пособие / М.Н. Малеина. - М.: изд-во БЕК, 1995. - С. 63.. Т.Р. Кенжетаев относит ошибку к правонарушению Кенжетаев, Т.Р. Юридическая квалификация ошибки работника / Т.Р. Кенжетаев // Советское государство и право. - 1988. - № 8. - С. 48-49..

Т.В. Шепель солидарна с А.Н. Савицкой, согласно мнению которой, врачебная ошибка является результатом ненадлежащего врачевания, т.е. противоправного поведения. Такое противоправное поведение имеет юридическое значение в зависимости от того, есть вина или нет. При наличии вины в причинении вреда здоровью наступает ответственность. Отсутствие вины свидетельствует об ошибке и должно квалифицироваться как случай Шепель, Т.В. О критериях и юридической квалификации врачебной ошибки при оказании психиатрической помощи / Т.В. Шепель // Медицинское право. - 2003. - № 3. - С. 45..

Возможно, стоит согласиться с авторами Шепель, Т.В. Деликт и психическое расстройство: Цивилистический аспект: автореф. дис. … док. юридических наук: 12.00.03 / Шепель Тамара Викторовна. - Томск, 2006. - С. 34., предлагающими совсем отказаться от использования понятия «врачебная ошибка». На сегодняшний момент данное понятие не урегулировано законодательно, а значит, оно не имеет правового значения и не может применяться в правоприменительной практике. Для решения вопроса гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причинение вреда гражданину при оказании психиатрической помощи достаточно понятий и условий, обозначенных в ГК РФ. Для обозначения ситуаций, при которых медицинское учреждение не несет ответственность, применимо понятие «случай», при определении которого авторы сходятся во мнении.

Так, в качестве главного признака «случая» большинство авторов выделяют наличие объективно случайных обстоятельств. Другими признаками «случая» признается добросовестное выполнение врачами и иным персоналом медицинского учреждения своего долга, отсутствие небрежности или халатности со стороны медицинского персонала, абсолютная правомерность в действиях или бездействии медицинского персонала. Из определения несчастного случая, предложенного С.Г. Стеценко, в качестве отдельного признака можно выделить невозможность предвидения и предотвращения причиненного вреда Стеценко, С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С.Г. Стеценко // Право и медицина. - 2004. - № 2. - С. 45..

Таким образом, несчастный случай (в медицинской деятельности) - это причинение вреда жизни или здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, вызванное стечением объективно случайных обстоятельств, при добросовестном выполнении врачом или иным медицинским персоналом своего долга и при невозможности предвидения и предотвращения причиненного вреда.

При рассмотрении вопроса об условиях возмещения вреда, причиненного гражданину при оказании психиатрической помощи, необходимо учитывать, что обязательства в гражданском праве делятся на две группы: договорные и внедоговорные.

Красноярский краевой суд указывает, что большую часть дел, рассматриваемых судами края, составляют дела по искам о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, однако в практике встречаются и дела о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием платных медицинских услуг Практика по гражданским делам Красноярского краевого суда: сборник судебной практики / под ред. С.В. Асташова. - Красноярск: ИПК СФУ, 2008. - С. 53..

В соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ оказание платных медицинских услуг регулируется положениями гл. 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг. Кроме того, к отношениям медицинского учреждения с гражданами, получающими платную медицинскую услугу, применяется Закон РФ «О защите прав потребителей» О защите прав потребителей: Закон РФ от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 (в ред. от 23.11.2009 г.) // СЗ РФ. - 1996. - 15 янв. - № 3. и Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: утв. Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 // СЗ РФ. - 1996. - 15 янв. - № 3..

Договорная ответственность зависит от соглашения сторон. Договором может быть усилена ответственность причинителя вреда по сравнению с деликтной ответственностью. Также в отличие от деликтной ответственности, договорная ответственность включает в себя как ответственность в форме возмещения убытков, так и ответственность в форме взыскания с правонарушителя неустойки (пени, штрафа).

А.А. Мохов, анализируя специфику оказания платных медицинских услуг отмечает, что такая деятельность подпадает под действие норм Закона "О защите прав потребителей", а значит - заключаемые договоры регулируются нормами ГК РФ о публичном договоре. При этом автор указывает, что публичный договор является исключением из общего принципа диспозитивности гражданского права и принципа свободы договора Мохов, А.А. К вопросу о квалификации обязательств из причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента) / А.А. Мохов // Медицинское право. - 2005 . - № 1. - С. 15..

Следует отметить, что заключение договора достаточно распространено во многих отраслях медицинских услуг, однако для оказания психиатрической помощи оно не характерно. Тем более что облечь в форму договора отношения врача и пациента при оказании психиатрической помощи возможно далеко не всегда, т.к. психиатрическая помощь может оказываться не только в добровольном порядке, но и принудительно.

Говоря о вине как об условии ответственности необходимо обратить внимание на следующее. Частнопрактикующие врачи-психиатры оказывают свои услуги на основании заключенного с пациентом или его законным представителем договора.

Интересно отметить, что А.А. Мохов и А.В. Мелихов, анализируя признаки предпринимательской деятельности и сопоставляя их с признаками медицинских услуг, пришли к выводу, что всякая медицинская деятельность (независимо от того, какой организацией и на каком основании она осуществляется) «является частным и особым случаем предпринимательской деятельности» Мелихов, А.В. Деятельность по оказанию медицинских услуг - разновидность деятельности предпринимательской / А.В. Мелихов, А.А. Мохов // Медицинское право. - 2006. - № 2. - С. 24-28..

В соответствии с п. 3 ст. 401 ГК РФ если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств. Таким образом, предприниматель при неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства при осуществлении предпринимательской деятельности несет повышенную ответственность. Такая повышенная ответственность продиктована тем, что предприниматели являются профессионалами в той или иной сфере отношений и осуществляют предпринимательскую деятельность на свой риск Гражданское право: учебник. 4-е издание. Т. 1 / Е.Ю. Валявина [и др.]; под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. - М.: изд-во Проспект, 2004. - С. 678-679..

Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Следовательно, при оказании услуги по психиатрической помощи, вред возмещается независимо от вины исполнителя услуги (психиатрического учреждения или частнопрактикующего врача-психиатра).

Также необходимо обратить внимание на существование обязательного медицинского страхования (ОМС). ОМС обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Обязательное медицинское страхование осуществляется на договорной основе взаимоотношений участников - страховщика, страхователя и медицинской организации.

При медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность порождает на практике споры о том, кто несет ответственность в случае причинения вреда гражданину при оказании медицинской помощи. Как указывают М.В. Кратенко и Н.Е. Козлова, «предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг» Козлова, Н.Е. Ответственность СМО перед застрахованными по договорам ОМС и ДМС / Н.Е. Козлова, М.В. Кратенко // Право и экономика. - 2005. - № 12. - С. 15..

Вышеуказанные отношения регулируются главным образом Федеральным Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: ФЗ РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ // СЗ РФ. - 2010. - 06 дек. - № 49..

Согласно абз. 8 п. 1 ст. 16 указанного ФЗ застрахованные лица имеют право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. В соответствии с абз. 9 п. 1 ст. 16 этого же ФЗ застрахованные лица имеют право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи. Таким образом, указанная статья определяет пределы ответственности страховой и медицинской организаций.

Однако, как отмечают некоторые авторы, ответственность страховой организации перед страхователем и застрахованными должна наступать за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации - за объем и качество медицинских услуг. В медицинской деятельности оказывает услугу и следит за качеством выполнения услуги непосредственный исполнитель (медицинская организация), кто бы ни финансировал работу ее персонала, закупку медицинского оборудования, лекарственных средств и пр. Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного лишь тогда, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса Козлова, Н.Е. Ответственность СМО перед застрахованными по договорам ОМС и ДМС / Н.Е. Козлова, М.В. Кратенко // Право и экономика. - 2005. - № 12. - С. 17-18..

Как уже было отмечено, вред, причиненный гражданину при оказании психиатрической помощи, может возмещаться и при отсутствии вины причинителя вреда. Однако, как указывают некоторые авторы Ившин, И.В. Российская судебная практика по разрешению дел о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи: проблемы и перспективы / И.В. Ившин, Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова // Заместитель главного врача. - 2008. - № 1. - С. 24., в большинстве правовых актов, действующих в сфере охраны здоровья граждан, на этот счет не содержится никаких специальных указаний, что может приводить к разногласиям правоприменительной практики. К примеру, ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Так, при буквальном толковании Закона под виновными понимаются лица, в чьих действиях обязательно присутствует вина.

Особого внимания в рассматриваемой теме требует ответственность за причинение вреда пациенту, причиненного источником повышенной опасности.

В соответствии с ч. 1 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Согласно разъяснениям Верховного Суда РФ О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 // Российская газета. - 2010. - 05 февр. - № 5103., источником повышенной опасности надлежит признавать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами.

Вопрос наличия или отсутствия источников повышенной опасности в медицине достаточно широко исследовался юристами. Приведем основные точки зрения авторов по этому вопросу.

Ю.А. Звездина считает, что некоторые методы и способы осуществления медицинской деятельности никогда не могут быть признаны источником повышенной опасности, но саму деятельность можно внести в список источников повышенной опасности Шиманская, С.В. Критерии повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности / С.В. Шиманская // Медицинское право. - 2008. - № 2. - С. 23..

По мнению М.Н. Малеиной, медицинская деятельность не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные методы лечения соответствуют определению источника повышенной опасности Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве: учебное и практическое пособие / М.Н. Малеина. - М.: изд-во БЕК, 1995. - С. 89..

Такой же точки зрения придерживается С.В. Шиманская: отдельные услуги и работы в медицинской деятельности необходимо признавать источником повышенной опасности, но всю совокупность медицинской деятельности, в которую входят действия, никогда не признаваемые и в будущем повышенно опасными, нельзя признать источником повышенной опасности при ее осуществлении. Необходимо проводить четкое разграничение между медицинской деятельностью в целом и отдельными ее видами и конкретными действиями субъектов медицинской деятельности, которые могут быть отнесены к источнику повышенной опасности Шиманская, С.В. Критерии повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности / С.В. Шиманская // Медицинское право. - 2008. - № 2. - С. 24..

Точка зрения М.Н. Малеиной и С.В. Шиманской видится наиболее приемлемой. Не совсем верно считать всю медицинскую деятельность источником повышенной опасности. К примеру, осмотр пациента - процедура, относящаяся к медицинской деятельности, однако признакам источника повышенной опасности она не отвечает. Вместе с тем в современной медицине, безусловно, существуют способы лечения, препараты, механизмы, отвечающие признакам источника повышенной опасности.

В частности, Красноярский краевой суд в Обзоре практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, указал, что деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, может быть признано использование медицинским учреждением высокотехнического оборудования (лазерных установок, аппаратов рентгенографии и т.п.), а в некоторых случаях - даже электроприборов с обычным, бытовым уровнем напряжения (с учетом конкретных обстоятельств и особенностей потерпевшего). Приводя конкретные примеры из судебной практики, Красноярский краевой суд признает источником повышенной опасности такие приборы и механизмы как резиновая грелка, алмазный диск для подточки зубов, электрогрелка Практика по гражданским делам Красноярского краевого суда: сборник судебной практики / под ред. С.В. Асташова. - Красноярск: ИПК СФУ, 2008. - С. 64-66..

К классическим методам симптоматического лечения психических заболеваний причисляют судорожную (электрошок, ингаляционная, инсулиновая) и фармакологическую терапию. В связи с этим для оказания психиатрической помощи необходимо разрешить вопрос: относятся ли указанные способы лечения к источником повышенной опасности.

Для ясности вкратце охарактеризуем некоторые из приведенных способов лечения.

Лечебный эффект шоковой терапии психиатры связывают с сопровождающим судорожный припадок разрывом потока переживаний, т.е. потерей сознания, амнезией и состоянием эмоциональной и волевой оглушенности. Этот эффект достигается несколькими альтернативными способами - пропусканием через мозг больного электрического тока, флюротиловой ингаляцией, инъекцией метразола или инсулина. Оппоненты указывают на многочисленные негативные последствия для здоровья пациентов, которыми чреват каждый из этих методов и в максимальной степени - электрошок. Шоковые сеансы продолжаются иногда нескольких недель (порой по несколько раз в день) с тем, чтобы сделать процедуру «действенной». При этом следует отметить, что психиатрическое законодательство большинства стран не предусматривает согласия пациентов на проведение судорожной, в том числе электрошоковой, терапии и допускает ее применение в недобровольном порядке Ромек, Е.А. Психотерапия: теоретическое основание и социальное становление. / Е.А. Ромек. - Ростов-на-Дону: изд-во РГУ, 2002. - С. 119..

Фармакологическое лечение состоит в использовании нейротоксинов - химических веществ, вызывающих генерализованное нервное торможение. Нейролептики (аминазин, хлорпромазин, галоперидол, теоридазин и др.) блокируют рецепторы дофамина и останавливают нежелательное поведение пациентов тем, что тормозят их мозговую активность так, что они просто не в состоянии какое-то время испытывать злость, чувствовать себя несчастными или подавленными Ромек, Е.А. Психотерапия: теоретическое основание и социальное становление. / Е.А. Ромек. - Ростов-на-Дону: изд-во РГУ, 2002. - С. 120..

В 2000 году вице-президентом российского отделения Гражданской комиссии по правам человека С.В. Запускаловым был представлен Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации О.О. Миронову отчет о нарушениях прав человека психиатрией России. В отчете указывалось, что лечение в психиатрических клиниках долгое время было жестоким, его единственной целью было сделать пациентов послушными; обитателей психиатрических клиник подвергали разрушительному электрошоковому лечению без какого-либо обезболивания; над пациентами проводились эксперименты с изменяющими сознание лекарствами, не проверенными в терапевтической практике Запускалов, С.В. Гражданская комиссия по правам человека / С.В. Запускалов // Отчет о нарушениях прав человека психиатрией России. - М. - 2000. - Май..

Вопрос возможности применения к психически больным психохирургии был исследован М.Н. Малеиной в работе «Человек и медицина в современном праве».

Коллектив авторов считает, что в отдельных случаях методами психохирургии можно либо адаптировать к жизни в обществе, либо сделать более управляемыми в специальных заведениях некоторых больных, не поддающихся другим методам лечения. Однако не скрывается, что гарантировать хорошие результаты такого лечения нельзя и что процент неудач велик. Другие авторы отмечали, что манипуляции на мозге при поведенческих аномалиях не могут считаться приемлемыми: больной не способен дать осознанное согласие на частичную деструкцию своего мозга с перспективой изменения своей личности; право же семьи дать такое согласие за него вызывает серьезные сомнения. Сама же М.Н. Малеина достаточно категорично высказала свое мнение по этому поводу: методы психохирургии не должны применяться ни к каким психически больным, поскольку приводят не к восстановлению прежнего физического и психического статуса, а к искусственному изменению человеческой личности Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве: учебное и практическое пособие / М.Н. Малеина. - М.: изд-во БЕК, 1995. - С. 89..

Однако независимо от отношения к психохирургии различных авторов, на сегодняшний момент вышеуказанные методы лечения психически больных психиатрической наукой и медицинской практикой признаются допустимыми (а в некоторых случаях и необходимыми). Но учитывая характеристики таких методов лечения и их возможные последствия, необходимо обеспечить гарантии защиты прав пациентов, признав эти методы источниками повышенной опасности. Электросудорожная терапия (пропускание через мозг больного электрического тока) явно отвечает всем признакам источника повышенной опасности, поэтому в случае причинения вреда с применением электрошока ответственность медицинского учреждения должна наступать независимо от вины.

Также неоднозначным остается ответ на вопрос ответственности в случаях, когда вред здоровью пациента был причинен вследствие неисправной медицинской техники. По мнению М.Н. Малеиной в подобных случаях вопрос об ответственности должен решаться по общему принципу вины. Любые данные ЭВМ не могут являться единственным и абсолютным основанием для определения диагноза и метода лечения. Поэтому вина врача налицо в тех случаях, когда его решение основывалось только на данных ЭВМ, хотя бы и искаженных случайно Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве: учебное и практическое пособие / М.Н. Малеина. - М.: изд-во БЕК, 1995. - С. 91..

Таким образом, при характеристике условий ответственности за причинение вреда гражданину при оказании психиатрической помощи, выявляются некоторые особенности. В частности, некоторыми авторами справедливо поднимается вопрос об учете вины потерпевших при причинении вреда в зависимости от того, мог ли потерпевший в момент совершения своих действий понимать их значение и/или руководить ими и о необходимости установить повышенную ответственность для врачей-психиатров. Также необходимо обратить внимание на то, что современные психиатрические учреждения при лечении пациентов достаточно широко используют методы, способы и препараты, отвечающие признакам источников повышенной опасности (электрошоковая и инсулиновая терапия и т.д.).

3. Объем возмещения вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту

3.1. Возмещение имущественного вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту

В соответствии со ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда РФ О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 // Российская газета. - 2010. - 05 февр. - № 5103. под утраченным потерпевшим заработком (доходом) следует понимать средства, получаемые потерпевшим по трудовым и (или) гражданско-правовым договорам, а также от предпринимательской и иной деятельности (например, интеллектуальной) до причинения увечья или иного повреждения здоровья. При этом в счет возмещения вреда не засчитываются пенсии, пособия и иные социальные выплаты, назначенные потерпевшему как до, так и после причинения вреда, а также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Также возмещению подлежат и дополнительные расходы в случае, если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи, имел право на бесплатное получение, но фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно.

В отличие от утраченного заработка (дохода) размер дополнительных расходов не подлежит уменьшению и при грубой неосторожности потерпевшего, поскольку при их возмещении вина потерпевшего в силу п. 2 ст. 1083 ГК РФ не учитывается.

Унитарные предприятия отвечают по своим обязательствам всем принадлежащим им имуществом. При этом в соответствии с п. 7 ст. 114 ГК РФ собственник имущества предприятия, основанного на праве хозяйственного ведения, не отвечает по обязательствам предприятия, за исключением случаев, предусмотренных п. 3 ст. 56 ГК РФ, а собственник имущества предприятия, основанного на праве оперативного управления, в силу п. 5 ст. 115 ГК РФ несет субсидиарную ответственность по обязательствам такого предприятия при недостаточности его имущества.

Если субъектами ответственности выступают частные, государственные или муниципальные учреждения, необходимо учитывать, что в соответствии со ст. 120 ГК РФ государственное или муниципальное учреждение может быть автономным, бюджетным или казенным.

Частное или казенное учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества.

Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за автономным учреждением собственником этого имущества или приобретенных автономным учреждением за счет выделенных таким собственником средств. Собственник имущества автономного учреждения не несет ответственность по обязательствам автономного учреждения.

Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, как закрепленным за бюджетным учреждением собственником имущества, так и приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет выделенных собственником имущества бюджетного учреждения средств, а также недвижимого имущества. Собственник имущества бюджетного учреждения не несет ответственности по обязательствам бюджетного учреждения.

При повреждении здоровья потерпевший в полной мере или частично теряет способность к труду, соответственно, лишается заработка, вынужден затрачивать средства на лечение, протезирование, санаторно-курортное лечение Практика по гражданским делам Красноярского краевого суда: сборник судебной практики / под ред. С.В. Асташова. - Красноярск: ИПК СФУ, 2008. - С. 53.. Утрата заработной платы может произойти в случае потери трудоспособности из-за некачественной психиатрической помощи, при незаконной госпитализации в психиатрическую больницу, в случае разглашения сведений о психическом расстройстве, в результате которого последовал отказ в приёме на работу и т.д.