2.1 Общие принципы организации исследований

Работа по совершенствованию режимов труда и отдыха должна начинаться с оценки существующих режимов. В первую очередь необходимо определить, насколько они эффективны и отвечают научным требованиям.

Целью совершенствования внутрисменного режима труда и отдыха является:

1)снижение утомления,

2)достижение высокой производительности труда на протяжении всего рабочего дня с наименьшим напряжением физиологических функций человека

3)сохранение его здоровья и

4)длительной трудоспособности.

Поэтому при оценке эффективности того или иного режима труда и отдыха следует руководствоваться комплексом критериев, характеризующих, с одной стороны, физиологическое и психологическое состояние работающих, их здоровье, а с другой стороны, -- результативность труда Большаков А.М. Общая гигиена: учебное пособие для системы послевузовского образования врачей / А.М. Большаков, В.Г. Маймулов.-- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - с. 70..

Обобщение литературных источников, позволило придти к выводу о том, что об эффективности существующих и вновь внедряемых режимов труда и отдыха позволяют судить следующие показатели:

· физиологические, определяющие уровень работоспособности человека;

· медицинские, дающие возможность судить о влиянии режимов труда и отдыха на здоровье трудящихся;

· экономические, характеризующие влияние режимов труда и отдыха на экономику производства;

· социологические, показывающие отношение самих рабочих к данному режиму труда и отдыха Фролова А.В. Физиология человека: учеб. пособие / А. В. Фролова ; Воронеж. гос. техн. ун-т. -- Воронеж : ВГТУ, 2008. - с. 118..

Физиологические показатели, отражающие состояние функций организма в процессе трудовой деятельности и воздействие производственной среды, проявляются в динамике работоспособности, в результате чего именно ее динамика и выбрана в качестве мерила развития производственного утомления и построения на этой основе рациональных режимов труда и отдыха.

В качестве критериев для обоснования рациональных режимов труда и отдыха работоспособности могут быть следующие:

1. Длительность периодов устойчивой высокой работоспособности, периодов врабатывания и пониженной работоспособности в связи с развивающимся утомлением. Чем эффективнее режим труда и отдыха, тем длительнее период устойчивой работоспособности и короче период врабатывания и спада работоспособности, тем численно больше отношение периода устойчивой работоспособности к сумме двух остальных периодов.

Многочисленные исследования динамики работоспособности показывают, что при благоприятных условиях труда ее высокий устойчивый период должен составлять не менее 75% рабочего времени первой половины и 65% второй половины рабочей смены. Период врабатывания в зависимости от сложности выполняемой работы занимает не более 40 мин в начале смены, а после обеденного перерыва--не более 50% от этого времени Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология / Е.П. Ильин. -СПб.: Питер. н. изд-во, 2001. - с. 50..

2. Устойчивость физиологических функций в течение рабочего дня, которую определяют с помощью коэффициента их вариации. При этом в статистике принято считать, что вариабельность признака невелика, если коэффициент вариации меньше или равен О, при коэффициенте 10--20 вариабельность считается средней, а свыше 20 -- высокой.

3. Время восстановления функциональных показателей после окончания работы и возвращения их к исходному уровню. Если восстановительный период составляет не более 10--15 мин, то, следовательно, степень утомления в процессе труда невысока; восстановительный период длительностью не менее 1/2 часа свидетельствует о средней степени утомления. При глубоком утомлении восстановление может затягиваться до начала следующего рабочего дня и более.

Затяжное восстановление функций после работы служит одним из признаков накапливающегося утомления.

Социологическими критериями оценки эффективности режимов труда и отдыха являются отзывы самих работающих об этом режиме, для чего проводятся социологические исследования методом анкетного опроса или интервьюирования работников. С помощью этих методов выясняются, моменты появления субъективного чувства усталости.

Социальными критериями при этом могут служить:

1.Число рабочих, довольных, недовольных, не имеющих определенного мнения о данном режиме труда и отдыха в процентах.

2.Число лиц, жалующихся на быстро развивающуюся усталость.

3.Число лиц, имеющих начальные признаки переутомления, что проявляется в жалобах на расстройство сна, раздражительность, частые головные боли, потерю интереса к работе.

Все это легко можно осуществить анкетным способом. Анкета должна включить вопрос о том, насколько удовлетворяет работающих режим труда и отдыха, а если не удовлетворяет - то что именно. Удельный вес лиц, неудовлетворенных данным режимом труда и отдыха, является одним из показателей его рациональности. При этом, если более 50% работающих не довольны существующим режимом труда и отдыха и по этим причинам переходят на другую работу, то его нельзя считать пригодным, и он должен пересматриваться.

Экономические показатели оптимизации режимов труда и отдыха состоят в повышении производительности труда и улучшении качества выпускаемой продукции.

Научно обоснованные режимы труда и отдыха сокращают целодневные потери рабочего времени за счет снижения производственного травматизма и заболеваемости. Увеличивая эффективный Фонд рабочего времени, они тем самым способствуют повышению выработки рабочих.

Таким образом, режим труда и отдыха оказывает влияние на:

а) уровень работоспособности и на этой основе индивидуальную производительность труда;

б) заболеваемость работающих и использование фонда рабочего времени;

в) использование трудовых ресурсов, благодаря укреплению здоровья трудящихся, продлению периода трудовой активности, уменьшению текучести кадров.

В качестве критериев, определяющих влияние режимов труда и отдыха на экономические показатели предприятий, могут быть использованы данные об индивидуальной производительности труда, браке и качестве выпускаемой продукции, внутрисменных - простоях оборудования, потерях рабочего времени в связи с производственно обусловленной заболеваемостью и травматизмом, текучестью кадров.

Важным условием является обеспечение сопоставимости данных по указанным выше критериям, полученным до и после внедрения обоснованных режимов труда и отдыха. С этой целью необходимо обеспечить строгое постоянство всех других факторов, влияющих на производительность, труда. Особое внимание должно быть уделено обеспечению постоянства состава рабочих, уровня механизации труда, технологии, форм и систем заработной платы, норм времени и выработки и других факторов организации труда и производства Физиология человека: Учебник для студ. вузов. специализирующихся в обл. медицины, биологии и валеологии / Н. А. Агаджанян, Л. З. Тель, В. И. Циркин, С. А. Чеснокова; Под ред Н. А. Агаджаняна, В. И. Циркина .-- 3-е изд. -- М.; Н. Новгород : Мед. кн.: Изд-во НГМА, 2001. - с. 32..

Разрыв между наблюдениями до и после внедрения режимов труда и отдыха должен быть относительно непродолжительным. Наиболее приемлемым для проверки эффективности внутрисменных режимов труда и отдыха является срок 3 мес. За более короткое время не всегда удается выявить эффект так как переход на новый режим сопровождается, как правило, некоторой перестройкой рабочего динамического стереотипа, связанной с приспособлением организма к новым условиям. В первые 2--3 недели может иметь место некоторое снижение работоспособности и, как следствие этого,-- ухудшение экономических показателей. И только при перестройке и последующем закреплении нового динамического стереотипа может быть выявлен физиологический и экономический эффект.

При проведении исследований с целью разработки научно обоснованных режимов труда и отдыха необходимо правильно определить численность группы лиц, у которых изучается динамика работоспособности, а также рассчитать число дней их обследований.

Определять объем физиологических исследований возможно на основе уже сложившейся практики. Опыт показывает, что для обеспечения достоверности физиологических данных минимальная численность однородной группы должна составлять 10--12 человек, обследуемых в течение не менее 2 недель. Такой объем наблюдений позволяет избежать ряда случайностей, а недельная динамика работоспособности дает возможность более уверенно судить о картине развивающегося утомления Большаков А.М. Общая гигиена: учебное пособие для системы послевузовского образования врачей / А.М. Большаков, В.Г. Маймулов.-- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - с. 81..

Наряду с этим имеются более точные методы определения объема физиологических исследований, основанные на статистической обработке материала.

В этом случае численность группы определяется в зависимости от рассеянности (дисперсии) изучаемых признаков у обследуемых индивидуумов.

Получение указанных данных обеспечит объективную характеристику режима труда и отдыха, каждая может быть основой для его оценки показателей.

Из всего сказанного следует, что основой для вывода об эффективности того или иного режима труда и отдыха является наличие данных, указывающих на состояние работоспособности и физиологических функций организма, уровень заболеваемости и травматизма, отношение трудящихся к действующему режиму, т. е. по всем критериям эффективности режима труда и отдыха, указанным выше. Однако для получения этих данных должны быть проведены специальные исследования, в результате которых и может быть установлена объективная характеристика достоинств или недостатков существующего режима труда и отдыха. Прежде всего должно быть детально изучено само предприятие, организация производства и труда на нем, его санитарно - гигиенические условия труда.

2.2 Методы оценки физической работоспособности

Существует группа методов, которая позволяет оценить интегрально физическую работоспособность (максимальную производительность - МП).

Максимальная производительность зависит:

· от развития мышечной массы,

· возможностей кардиореспираторной системы,

· уровня транспорта кислорода и углекислого газа,

Могут быть предложены различные варианты оценки:

а) двухступенчатая проба Мастера или степ-тест;

б) велоэргометрия (нарастающие нагрузки или ступенчатые);

в) пробы на приседание (например, проба Летунова);

При двухступенчатых пробах (степ-тест, велоэргометрия) обычно испытуемому предлагается выполнить 2 пробы (например, первая проба выполняется в течение 5 минут мощностью 75 Вт (450 кгм/мин), затем через 3 минуты после отдыха -- вновь 5-минутная работа, но более высокой мощности, например, 150 Вт (900 кгм/мин). Для каждой нагрузки по окончанию пробы определяется число сердечных сокращений за 1 минуту.

Учитывая, что между мощностью выполняемой работы и частотой сердечных сокращений существует линейная зависимость, которая достигает максимума (и при этом еще сохраняется линейность) при 170 ударах в минуту, строится график зависимости частоты сердечных сокращений от мощности выполняемой нагрузки, а по этому графику определяется потенциальная работоспособность, при условии, что частота сердечных сокращений у испытуемого достигнет 170 ударов в минуту. Этот показатель получил название РУУС 170. В норме у тренированных людей РУУС составляет 900-- 1050 кгм/мин или 150--175 Вт. У нетренированных людей этот показатель не превышает 600 кгм/мин или 100 Вт Горшков С. И., Золина 3. М„ Мойкин Ю. В. Методики исследования в физиологии труда.-- М.: Медицина, 1974. - с. 96..

Показателем работоспособности является также величина максимального потребления кислорода. Она определяется на основе величины РУУС 170. Например, по формуле В. Л. Карпмана она вычисляется так: МПК = 1,7 РУУС 170 + 1240. Так, если РУУС170 = 900 кгм/мин, то МПК = 1,7х900 + 1240=2770 мл или 2,77 л кислорода в минуту.

Существуют функциональные пробы, которые дают возможность оценить резервы организма и, тем самым, косвенно оценить интегральную работоспособность. Так, например, используются дыхательные пробы -- задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) или задержка дыхания на выдохе (проба Генча) Гора Е.П. Влияние дыхания на функциональное состояние систем организма (сердечно-сосудистую систему и ЦНС) Учеб. пособие для слушателей ФПК, аспирантов и студентов-биологов пед. ин-тов и ун-тов. - М.: МГПИ, 1987. - с. 53..

Велоэргометрию, степ-тесты, пробы Штанге и Генча используют и для исследования динамики работоспособности. С этой же целью применяется группа методов, которая позволяет более детально проанализировать ход изменения работоспособности.

После установления надежности и достоверности теста, можно делать точные и информативные выводы на основе результатов, однако имеются два ограничения:

1)Результат теста применим только к тому виду работы, который подвергается тестированию.

2)Результаты теста относятся только к работоспособности в момент проведения пробы.

Способность, имеющуюся в настоящее время, можно оценить с помощью практических тестов, в которых за человеком наблюдают при выполнении им требуемой работы в течение более или менее продолжительного времени или с помощью набора тестов, позволяющего оценить каждый вид способностей, необходимых для выполнения задания.

Прогнозы об увеличении будущей работоспособности делать нельзя.

При необходимости оценки работоспособности в будущем, после прохождения обучения или тренировки нужно использовать тесты для выявления способностей, результаты которых не зависят от тренировки Результаты большинства тестов на пригодность («талант»), включая определение умственного развития, можно улучшить специальной тренировкой.

Оценку работоспособности человека в настоящем или будущем не следует воспринимать слишком буквально. Уровни работоспособности всегда зависят от многих факторов. Главное, от чего зависит прогноз-это достоверность тестов и трактовка результатов, а не объем программы тестирования, кроме того, природа делает внезапные скачки, многие люди обнаруживают способность к самосовершенствованию.

Пригодность определяется действительным уровнем работоспособности, а совсем не тем, что этого человека предварительно отобрали на основании каких-либо тестов или по другим критериям. Предварительный отбор может помочь в выборе круга возможных вариантов для конкретного человека, однако никогда нельзя исключить ошибки в том или ином направлении. Прогнозу работоспособности не следует доверять абсолютно Бехтерева Н. П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека. Изд. 2-е.--М.--Л.: Медицина, 1974. - с. 74..

Особый вид тестирования - это медицинское обследование работающих в целях их безопасности и сохранения здоровья; пригодность к выполнению работы определяют с точки зрения общего состояния здоровья - как в момент приема на работу, так и периодически во время работы.

2.3 Методы, оценивающие состояние ЦНС, ВНД, психические процессы

Определение зрительно-моторной реакции, т. е. времени между подачей сигнала и ответной реакцией испытуемого, например, нажатие на тумблер.

Оценка реакции на движущийся объект -- испытуемый путем нажатия на тумблер должен остановить движущуюся стрелку циферблата (электросекундомера) на цифре, которая задается экспериментатором.

Корректурная проба Анфимова и другие варианты корректурных проб представляют собой тексты из букв или колец Ландольта (круг с разрывом в разном направлении), в которых испытуемый должен при максимально быстром просмотре находить заданную букву или их сочетание (или соответствующие кольца Ландольта) и совершить над ними действие, например, зачеркнуть или подчеркнуть и т. п.

Проба Платонова-Шульте: нахождение чисел от 1 до 25, расположенных в таблице в случайном порядке.

В целом, эти методы, если они применяются по нескольку раз на протяжении рабочей смены или рабочей недели, позволяют оценить исходное состояние и динамику основных нервных процессов, состояние психических функций.

Важнейшим свойством для любой профессиональной деятельности является внимание. Экспериментальное изучение внимания базируется в основном на исследовании отдельных его характеристик, таких как объем, избирательность, устойчивость, концентрация, распределение и переключение.

Характеристики:

· объема - количество объектов, которые могут быть отчетливо восприняты за короткое время;

· избирательность - скорость осуществления выбора стимула из множества других (количество), степень соответствия выбора (качеств.);

· устойчивость - временные параметры длительности сохранения направленности и сосредоточенности без отклонения от исходного качественного уровня;

· концентрация - по интенсивности помех;

· распределение - временные показатели, полученные в результате сопоставления длительности правильного выполнения одной задачи и выполнения этой же задачи совместно с другими;

· переключение - скорость перехода субъекта от одного вида деятельности к другому.

Избирательность - корректурные пробы (вычеркивание букв).

Устойчивость - корректурная проба Бурдона, фиксируется изменение скорости выбора.

Концентрация - (та же) с помехами / без помех.

Переключаемость - таблицы Шульте (7 на 7).

Распределение - метод интеллектуальной пробы. Экспериментатор читает ряд чисел. Среди них надо выявить тройки прстых и тройки четных чисел.

Еще одним показателем, важным в исследованиях связанных с физиологией труда является вариабельности сердечного ритма.

Анализ вариабельности сердечного ритма - это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы. Исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) были начаты в СССР еще в начале 60-х годов одновременно в космической медицине (Р.М. Баевский, О.Г. Газенко, 1963) и клинической практике (Д. Жемайтите, 1965). В 1966 году в Москве состоялся 1-й Всесоюзный симпозиум по математическому анализу сердечного ритма, на котором было представлено свыше 50 докладов (В.В. Парин, Р.М. Баевский, 1968). 2-й Всесоюзный симпозиум состоялся в 1977 году, и на нем было представлено уже свыше 300 докладов. В нашей стране в 60-е - 70-е годы были проведены обширные исследования с использованием математического анализа ритма сердца в кардиологии, хирургии, физиологии труда и спорта, экспериментальной физиологии, благодаря которым получили развитие представления о значении показателей вегетативного баланса для оценки неспецифических адаптационных реакций. Эти представления были обобщены в монографии «Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе» (Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984) и затем получили дальнейшее развитие при разработке проблем донозологической диагностики (А.П. Берсенева, 1991, Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, 1993-1997). В 1985 и 1989 гг. в СССР были изданы методические рекомендации по математическому анализу ритма сердца Физиолого-гигиенические аспекты трудовой деятельности человека: Учебное пособие к элективному курсу // Под редакцией профессора С.В. Клаучека.- Волгоград, 2006. - с. 70..

В Западной Европе и США изучение ВСР получили развитие только в конце 70-х - начале 80-е годов. Особенно активно это направление развивается в настоящее время. Ежемесячно публикуются десятки работ по вариабельности сердечного ритма. Ни один кардиологический конгресс или симпозиум не обходится без обсуждения этой проблемы. В 1996 году группа экспертов Европейского Кардиологического общества и Североамериканского общества электрофизиологии (Task Forse) разработала методические рекомендации (стандарты) по измерению, физиологической интерпретации и клиническому использованию вариабельности сердечного ритма (Circulation,93:1043-1065,1996). В этих рекомендациях отдельно рассматриваются краткосрочные исследования вариабельности сердечного ритма (short-term records) и данные суточных, 24-х часовых записей (long-term records).

За последнее десятилетие в нашей стране и за рубежом сформировались разные подходы к анализу ВСР, которые, однако, не противоречат друг другу. В целом ВСР рассматривается как результат активации различных регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза. В настоящее время общепризнанным является научное и прикладное значение методов анализа ВСР, и они с каждым годом получают все белее широкое распространение. Непрерывное совершенствование методологии изучения ВСР связано с бурным развитием компьютерных технологий. Ежегодно появляются все новые концепции оценки ВСР. Вместе с тем имеются уже хорошо апробированные и доказавшие свою ценность методы и подходы.

2.4 Методы, оценивающие в динамике состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, АД, системы крови. Методика САН

Наиболее часто используется метод пальпаторного определения частоты сердечных сокращений. Например, в условиях конвейерного производства уменьшение частоты сердечных сокращений на 15--20% от исходного состояния к концу рабочей смены указывает на развитие утомления, связанного с воздействием монотонной работы на человека.

Часто определяют показатели артериального давления, ЭКГ, частоту и глубину дыхания, динамику продолжительности задержки на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча), ЭЭГ.

Методика САН -- как интегральный показатель изменений в состоянии организма при трудовой деятельности.

Предложена В. А. Доскиным и соавт. в 1975 г. Она предназначена для субъективной оценки самочувствия (С), активности (А) и настроения (Н).

Этот психологический метод заключается в том, что исследуемому предлагается соотнести свое состояние с рядом признаков, представленных в виде полярных противоположностей, между которым располагается семичленная шкала. Всего тест-карта включает 30 пар антонимов, например, самочувствие хорошее -- самочувствие плохое, пассивный -- активный, работоспособный -- разбитый, жизнерадостный -- мрачный и т. п.

По мнению многих исследователей, методика САН -- очень чуткий инструмент определения динамики работоспособности, при этом она не требует специальной аппаратуры и достаточна проста.

Наиболее часто для оценки состояния сердечно-сосудистой системы используются показатели артериального давления (АД), пульса (ЧСС) и электрокардиограммы (ЭКГ).

Измеряемое артериальное давление - это давление потока крови на стенки сосудов. Оно создается в результате работы сердца как насоса. При сокращении сердца давление возрастает. Максимальное давление называется систолическим (верхним). Между сокращениями, когда сердце «отдыхает», давление понижается, и его называют диастолическим (нижним). Для правильного измерения необходимо знать, что артериальное давление подвержено резким колебаниям даже в короткие промежутки времени. Уровень артериального давления зависит от многих факторов. Обычно оно ниже летом и выше зимой. Артериальное давление изменяется вместе с атмосферным давлением, зависит от физических нагрузок, эмоциональной возбудимости, стрессов и режима питания. Большое влияние оказывают принимаемые лекарственные средства, процесс пищеварения, алкогольные напитки и курение.

Разница в показаниях у здоровых людей может составлять 30-50мм рт.ст. систолического давления и до 10мм рт.ст. диастолического давления. Зависимость артериального давления от разных факторов индивидуальна у каждого человека, поэтому рекомендуется вести специальный дневник показаний артериальное давление. Для здорового человека нормальным артериальным давлением обычно считается 120/80, но в любом случае только врач может квалифицированно определить показатели нормального артериального давления и состояние здоровья по результатам измерения давления с указанием даты и времени их проведения.

Обстановка. Измерение артериального давления должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить погрешность в измерении артериального давления или помешать измерению, и расположитесь на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении артериального давления середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца, приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонения в положении середины манжеты, наложенной на плечо, от уровня сердца может привести к ложному измерению артериального давления. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение артериального давления из-за сокращения мышц вследствие напряжения Козловская И. Б. Физиология мышц и мышечной деятельности. - М.: ООО Фирма «Слово», 2003. - с. 46..

Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. Артериальное давление следует измерять через 1 -2 часа после приема пищи. В течение 1 часа до измерения не следует курить и употреблять кофе. Снимите тугую, давящую одежду. Рука, на которой будет проводиться измерение артериального давления должна быть обнажена. Необходимо сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными нескрещенными ногами. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на артериальное давление. Повторное измерение артериального давления производить не ранее, чем через 5 минут отдыха.

Размер манжеты. Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. Артериальное давление измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем артериального давления (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой, как правило, более низкое регистрируют на левой руке). Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению артериального давления.

Положение манжеты. Определите пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжеты должна находиться точно над артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец.

Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету. Необходимо для точного определения систолического артериального давления и избежания «аускультативного провала».

1). Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического артериального давления может варьироваться от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.

2). Продолжая прощупывать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60 мм.рт.ст, затем нагнетать по 10 смм.рт.ст. до исчезновения пульсации.

3). Выпускать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм.рт.ст в секунду. Регистрируется уровень артериального давления, при котором вновь появляется пульс.

4). Полностью стравить воздух из манжеты. Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжету величину систолического артериального давления увеличивают на 30 мм.рт.ст.

Положение стетоскопа. Определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как он может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

Накачивание и выпускание воздуха из манжеты. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (см. п.5) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного опока, к усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2мм рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое артериальное давление по началу фаз тонов Короткова. Точность определения артериального давления зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

Систолическое артериальное давление. Значение систолического артериального давления определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями систолическим считают артериальное давление, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение артериального давления.

Диастолическое артериальное давление. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому артериальному давлению. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень артериального давления, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое артериальное давление принимают начало IV фазы тонов Короткова. Если диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст., измерение следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях - на протяжении 10-20мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического артериального давления при возобновлении тонов после аускультативного провала.

Запись результатов измерения. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжеты и положение. Результаты измерения записываются в виде KI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV. Если полное исчезновение тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0.

Повторные измерения. Повторные измерения артериального давления производятся через 1-2 мин после полного стравливания воздуха из манжеты. Уровень артериального давления может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.

Измерение артериального давления в других положениях. Рекомендуется измерять артериального давления на обеих руках в положении лежа и стоя. Изменения артериального давления регистрируются после 1-3 мин пребывания в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень артериального давления выше. Различие уровня артериального давления между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному артериальному давлению.

Выводы по главе: