Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации

З.В. Баерюнас (1970) характеризует варианты воспитательных ситуаций, которые способствуют появлению отклоняющегося поведения: 1) отсутствие сознательного воспитательного воздействия на ребёнка; 2) высокий уровень подавления и даже насилия в воспитании, испытывающий себя, как правило, к подростковому возрасту; 3) преувеличение из эгоистических соображений самостоятельности ребёнка; 4) хаотичность в воспитании из-за несогласия родителей.

А.Е.Личко (1979,1983) останавливается на четырёх неблагополучных ситуациях в семье: 1) гиперопека различных степеней: от желания быть соучастником всех проявлений внутренней жизни детей (его мыслей, чувств, поведения) до семейной тирании. Эта ситуация наиболее часто отмечалась в семьях 70-х годов нашего времени; 2) гипоопека, нередко переходящая в безнадзорность; 3) ситуация, создающая "кумира семьи". Для ней характерно постоянное внимание к любому побуждению ребёнка и неумеренная похвала за весьма скромные успехи; 4) ситуация, создающая "золушек" в семье. Автор отмечает, что в 80-ые годы появилось много семей, где родители уделяют много внимания себе и мало детям. В этой связи отмечено увеличение количества чёрствых и жёстких подростков. Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает стиль родительского воспитания. Наиболее интересна классификация стилей воспитания (точнее, аномалии стилей воспитания), предложенная А.Е.Личко и Э.Г. Эйдемиллером (1996). Авторы описывают шесть типов воспитания детей, страдающих психопатиями: потворствующая гиперпротекция, содействующая развитию истероидных и гипертимных черт характера; доминирующая гиперпротекция, усиливающая астенические черты характера; эмоциональное отвержение ребёнка, способствующее акцентуации по эпилептоидному типу; повышенная моральная ответственность, стимулирующая развитие психастенического характера; безнадзорность, сопровождающая гипертимность и неустойчивость поведения ребёнка.

А.Е.Личко подробно характеризует связи между стилем семейного воспитания и подростковыми психопатиями (1979). В.Я.Гиндикин (1967) в своем раннем исследование привел факторы, обуславливающие становление психопатий - психопатологическая наследственность (30% из отягощенных), материально-бытовые условия (30% тяжелые), характерологические отклонения у родителей - 50%, семья и воспитание - 80%. Последующие исследования в той или иной степени подтверждали данные выводы.

Изучению влияния стилей семейного воспитания на возникновение невротических отклонений в личности ребенка-дошкольника посвящены также работы А.Я.Варги (1981), А.С.Спиваковской (1981, 1988). Стили неконструктивного родительского отношения, приводящие к расстройствам невротического и психопатического типа у детей и подростков, исследовали М.И.Буянов (1976), А.И.Захаров (1996), А.Е. Личко (1983), Э.Г.Эйдемиллер, В.Г.Юстицкий (1999). В работе P.Noak, B.Puscher, (1999) исследуются связи между депрессиями в раннем подростковом возрасте и различными вариантами родительского отношения к подростку, такими как недостаток родительского внимания. Б.Н.Алмазов,(1986) пишет о том, что последствием вседозволенности в сочетании с враждебностью родителей является неуступчивость, максимальная агрессивность, делинквентное поведение у подростков.

Исследование структуры и динамики родительского отношения было предпринято в работе Л.А.Алексеевой,(1979). Автор отмечает актуальность проблемы родительско-детских отношений, её значимость для науки и практики.

Менее всего исследован вопрос о влиянии индифферентного стиля взаимоотношений между родителями и детьми. Отдельные характеристики его мы встречаем у некоторых авторов. Т.М.Мишина, (1988) обнаружила наиболее высокий балл враждебности и подозрительности у детей, находящихся в условиях семейной депривации. По данным другого автора: М.Е.Проселкова 1996, которая обследовала детей, живущих в интернате, а на субботу и воскресенье уходящих к родителям и родственникам, все дети испытывают дефицит любви и ласки.

В русле психоаналитического направления приобрела известность трёхмерная теория интерперсонального поведения К.Р.Роджерса, (1994). По мнению К.Р.Роджерса, для каждого индивида характерны три межличностных потребности: потребность включения, потребность в контроле, потребность в любви. Нарушение этих потребностей может привести к психическим расстройствам.

И.Лангмейер и З.Матейчик (1984) предлагают выделить две группы условий, при которых может возникнуть неудовлетворение основных психических потребностей ребёнка. Во-первых, это такие обстоятельства, когда в семье имеется недостаток социально-эмоциональных стимулов, которые необходимы для здорового развития ребёнка. Это может быть, например, при неполной семье, если родители преобладающую часть времени находятся вне дома, если экономическое или культурное состояние семьи настолько низко, что у ребёнка отсутствует стимуляция для роста. Во-вторых, это такие условия, когда данные социально-эмоциональные стимулы объективно в семье имеются, но для ребёнка они недоступны, так как в отношениях воспитывающих его лиц образовался определённый барьер. Так, это бывает в цельных семьях, нередко с весьма благоприятным общественным и культурным положением, где, однако, мать, отец и другие воспитывающие лица эмоционально безразличны к ребёнку (Брутман В.И., Варга А.Я., 2000; Лангмейер И., Матейчик З., 1984).

В отечественной психологии и психиатрии сложилась традиция рассматривать нарушения системы семейного воспитания и дисгармонии семейных отношений как основные факторы, обуславливающие возникновение неврозов и психопатий у детей (Ганнушкин П.Б., 1993; Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н., 1977; Гуревич М.О., 1932; Мишина Т.М.,1978; Случевский И.Ф., 1957; Спиваковская А.С.,1981).

По мнению многих авторов, на состояние и динамику психического здоровья детей и подростков, может влиять, в том числе, среда с высоким риском: нарушенная семейная обстановка, разлуки, отношения с обществом, культурное окружение. Существует достаточно большое количество работ, в которых поиск семейных факторов риска осуществляется в принципиально ином ключе (Поздеева Т.В., Шевченко Ю.С., Усанова О.Н., Шаховская С.Н., 1995). Речь идет об исследованиях, базирующихся на так называемых теориях "жизненного опыта". В основе этих теорий лежит этиологическая модель средовой передачи патогенности, согласно которой факторы риска заболевания личностной патологии следует искать, прежде всего, в семье - в "...ногенной семье".

Г.Е.Сухаревой (1959) детально изучены типы изменений характера детей и подростков в зависимости от характера родительской семьи. При этом выделяется ряд общих моментов, играющих существенную роль в генезе последующих нарушений поведения: 1) неправильное воспитание ребенка; 2) длительность воздействия неблагоприятной обстановки; 3) наличие известной психологической "понятности".

Одним из первых авторов, подробно описавших связь возникновения патохарактерологических развитии с семейной обстановкой была В.А.Гурьева (1975). По данным В.А.Гурьевой и В.Я.Гиндикина (1980) семейная среда влияет на формирование личности тремя путями: 1) фиксацией путем подражания; 2) закреплением негативистических реакций; 3) прямым культивированием, подкреплением со стороны окружающих психопатических реакций подростка (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1982). Приведенные исследования касаются связи психопатологических признаков в виде девиантного поведения и эмоциональной неустойчивости у подростков с неблагополучным окружением. Зарубежные исследователи, приводя сходные факты, придают решающее значение в генезе в рамках "нарушений поведения" у подростков одновременное наличие нескольких социально - психологических психотравмирующих факторов (Keeler W.R., 1954; Klaus M., Kennel J., 1982). Наиболее важными из которых являются безнадзорность, перенаселенность, неправильное воспитание, неполная семья, девиантное поведение родителей (Kagel S.A., White R.M., Coune J.E., 1978; Lytton H., 1990). Что касается роли семейного климата, то, по мнению N.N.Singh, H.A.Wechsler, W.J.Curtis, 2000, домашние и семейные неурядицы служат детерминантой психических заболеваний не менее чем в 20% случаев Большая часть зарубежных ученых расценивают патохарактерологически нарушения у детей и подростков из неблагополучных семей как "поведенческие расстройства" и "высокую степень конфликтности" (Сеrnу L., Cеrny M., Kmoskova L., 1976; Schaffer D.R., Brody I.N., 1981; Sheridan M., 1995) a алкоголь, в целом, рассматривается как "поведенческий тератоген" (Guile R., 1959; Moffitt T.E., 1990; Olweus D., 1977).

Многими авторами доказано влияние длительной психотравмирующей ситуации в семье на формирование ПНПР у детей и подростков (Гиндикин В.Я.,1961, Кербиков О.В.,1962; Баерюнас З.В.,1968, Раттер М., 1987; Эйдемиллер Э.Г.,1973, Александров А.А.,1974; Личко А.Е.,1979; Ковалев В.В.,1995). Отсутствие сплоченности семьи достоверно коррелирует со шкалой тревожно-депрессивных расстройств. Семейные факторы связаны и с терапевтической динамикой.

М.И.Рыбалко (1989); N.Stem, B.Beebe,(1975); большое значение в возникновении неврозов у детей и подростков придают дисгармоничным типам воспитания. Условия гипоопеки или безнадзорности способствуют повышенной аффективной возбудимости, склонности к конфликтам и активным реакциям протеста с агрессивными разрядами и асоциальными поступками. Воспитание типа "золушки", когда ребенок лишался ласки, подвергался унижениям и физическим наказаниям создает условия для появления тормозимых черт, основными признаками которого является робость, подчиняемость, неумение отстаивать свои интересы.

Э.Г.Эйдемиллер, В.В.Юстицкий (1987) решающую роль в развитии невротических расстройств у подростков также отводят семейной дезорганизации и неправильному воспитанию. Авторы подчеркивают роль акцентуаций характера, психопатологических расстройств родителей в формировании ПНПР у ребенка.

Особенности клиники невроза с точки зрения большинства психиатров зависят от стадий развития психики ребенка, от возрастного уровня нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1995), который выделял: 1) соматовегетативный (0-3 года); 2) психомоторный (4-10 лет); 3) аффективный (7-12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12-15лет) уровни. Также он отмечал следующие типы детских психотравмирующих факторов: 1)шоковые психические травмы; 2) ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; 4) факторы эмоциональной депривации.

А.И.Захаров (1982) в дополнении к определению невроза у детей отмечал, что это заболевание формирующейся личности, на него оказывает влияние все то, что может осложнить процесс формирования личности у детей и способствовать общему нарастанию нервно-психического напряжения у родителей и детей. Он делал акцент на том, что первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, являющейся наиболее близким для ребенка лицом в первые годы жизни. Большое значение в формировании детских неврозов в психоаналитических исследованиях придавалось эмоциональной связи матери и ребенка на ранних этапах жизни. J.Bowlby (1951) прибавлял к основополагающим инстинктам 3.Фрейда (либидо и агрессия) третий - привязанность. J. Bowlby делал вывод, что материнская любовь во младенческом возрасте и детском возрасте также важна для психического здоровья, как витамин и белки для физического здоровья", также автор отмечал, что нарушение семейного взаимодействия может приводить к возникновению психосоматических заболеваний и неврозов.

В работе А.И.Захарова, (1988) выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей: 1)конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%); 2) алкоголизация родителей (27,4%); 3) повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%) и др. Были проведены исследования, подтверждающие отрицательные воздействия конфликтных ситуаций на детей и подростков из неблагополучных семей, в особенности на формирование невротических расстройств и на их антисоциальное поведение (Шумаков В.М., Скобло Г.В., Сокольская Т.М.,1981,1984; Richman N., 1988; Rathunde K., 1963; Roe A., Siegelman M., 1963).

Из приведенного обзора литературы можно сделать вывод, что до настоящего времени подход к проблеме пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях семейной депривации не носит характер систематической терапевтической помощи и поддержки, не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, не апробированы и не внедрены формы и средства диагностики пограничных психических расстройств у детей с семейной депривацией, что определяет актуальность исследования.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. Анализ 187 детей (личные наблюдения составили 85 случаев, архивные 112 случаев), проведен по 188 признакам, включенным в следующие блоки: персонографический, биографический, психопатологический, патопсихологический.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Дополнительно использовались данные экспериментально-психологического исследования (анализ заключений психологов). При анализе заключений психологов учитывались данные методик, направленных на исследование памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (сюжетные картины, классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц, пиктограммы), интеллекта (метод Векслера), личностных особенностей (MMPI детский вариант, уровень притязаний, шкала Спилберга, метод Роршаха, ТАТ, методы Розенцвейга, Лири, Люшера).

Статистическая обработка собственного и архивного материала производилась в следующей последовательности: осуществлялся сбор информации, ее кодирование, составлялась база данных; проводилась статистическая обработка данных с использованием батареи стандартных статистических методик в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74. В дальнейшем, признаки, обнаружившие статистически достоверные различия по группам, будут подвергнуты корреляционному анализу. Вычисленные коэффициенты корреляции () считались достоверными (Р 95%), если превышали свою ошибку не менее, чем в три раза, учитывались только средние (0,3 0,69) и сильные (0,7 1,0) степени взаимосвязи (Бронштейн И. Н., Семендяев К. А., 1986).

Критерии включения:

- по факту семейной депривации (отсутствие одного или обоих родителей, алкоголизм в семье, конфликтные отношения в семье).

1. - возраст старше 5 и моложе 17 лет

- отсутствие выраженной психопатологической симптоматики, состояний, связанных с ОПГМ, умственной отсталости.

Все дети (187 человек) разделены на три группы.

Первая группа (60 человек, 36 мальчиков, 24 девочки) составили дети, находящиеся в условиях семейной депривации, проживающие в семье и обучающиеся в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа) (далее - группа I). Дети в данную группу подбирались с учетом вышеизложенных критериев включения. Это дети в возрасте 5-11 лет, жители города Москвы, имеющие родителей, часто - из семей, где воспитываются несколько детей. У большинства детей семьи были неполными, практически во всех случаях детей воспитывала мать.

Вторая группа. Вторую группу составили дети, которые росли в условиях стойкой семейной депривации с явлениями безнадзорности, беспризорности и асоциальным поведением. Эти группа представлена 2 подгруппами детей:

2.1. дети на момент обследования, находившиеся в центре временной изоляции несовершеннолетних (25 мальчиков);

2.2. дети, на момент обследования находившиеся в специальном образовательном учреждении для детей с девиантным поведением (43 мальчика).

Указанные подгруппы объединяются общими социально-психологическими характеристиками, а именно, наличием стойкой семейной депривации.

Третья группа (59 мальчиков) - контрольная группа.

В эту группу включены дети 10-12 лет, проживающих в полных семьях, без признаков семейной депривации. Обследованные дети являлись жителями города Москвы, имели родителей, У большинства детей семьи были полными. Отношения с матерью и другими членами семьи были большей частью хорошими. У большинства детей из исследуемой группы запас знаний соответствует возрасту. Характер воспитания в семье без особенностей, на втором месте стоит гиперопека. По характеру игровой деятельности дети предпочитали играть со сверстниками, среди ровесников были либо лидерами, либо находились на равных (большая часть группы). У взрослых дети этой группы в основном были на хорошем счету.

Данные экспериментально-психологического исследования показали следующие особенности:

Отмечался средний темп работы, отсутствие нарушений внимания, конкретность ассоциативных образов. Мнестические процессы в норме. Отсутствие нарушений мышления. Самооценка и критика не нарушены.

Личностно-характерологические свойства и особенности эмоционального реагирования у детей данной группы отличались ровным эмоциональным фоном. В значительной части случаев наблюдались признаки обидчивости, готовности к активной защите, демонстративность, самоутверждение.

Соматическая патология в группе практически не выражена, лишь 3% подростков имеют хроническую патологию со стороны органов ЖКТ.

Анализ персонографических данных проводился по 40 показателям.

Средний возраст исследуемых составил в I группе 7, 11 лет, во II группе - 12,5 лет, в III группе - 11,7лет

Таблица 1. Распределение исследуемых по возрастным группам.

Анализ семейного статуса позволил выявить, что среди семей исследуемых группы I было в среднем 1,35 детей на семью, в то время как в группе II 2,2 ребенка на семью, в группе III 1,1 ребенок на семью (t 2, P 0,05), что свидетельствует о повышении риска депривации с рождением каждого следующего ребенка. Для исследуемых первой и третьей (контрольной) группы внутри семьи, как правило, были характерны теплые отношения, напротив, для исследуемых второй группы указанный показатель был невысок.

Таким образом, исследуемые группы I оказались наиболее приближенными по показателям к контрольной группе, так как они обнаруживали лучший эмоциональный контакт внутри семей, что свидетельствует о меньшей выраженности личностной патологии в данной группе.

Образовательный уровень исследуемых в сравнении со средними показателями по стране (данные приводятся по изданию: Российский статистический ежегодник. М.: Госкомстат РФ, 1998 - 813 с.) практически не обнаруживал существенных различий. Однако, обращает на себя внимание высокое количество лиц с запасом знаний, несоответствующих образованию в группе II.

Таблица 2. Образовательный уровень исследуемых.

* - обнаружены достоверные различия (t 2, P 0,05)

Анализ биографических данных исследуемых проводился по 85 показателям.

У большинства исследуемых во всех группах отмечалась наследственная отягощенность психическими расстройствами, доминирующей формой которых являлся алкоголизм. Обращает на себя внимание факт, что группа I оказалась наиболее неблагополучной по фактору отягощенной наследственности (см. табл. 4).

Течение беременности исследуемым в подавляющем большинстве случаев было с патологией. У матерей исследуемых I группы достоверно чаще (t 2, P 0,05) беременность сопровождалась токсикозом. Роды во многих случаях сопровождались патологией (асфиксия в родах наблюдалась в 33,3%, 49,70% по группам соответственно, родовые травмы в 1,6%, 13,2%, 0% по группам соответственно, ранняя постнатальная патология встречалась в 60%, 69,7%, 1,7% по группам соответственно).

Возможно, ранняя постнатальная патология и патология родов, не приводящие к грубым нарушениям развития, все же влияют на характер развития, снижая общие адаптационные возможности организма, изменяя его индивидуальную устойчивость, снижая компенсаторные резервы, что является общей предпосылкой к развитию пограничных психических расстройств (Александровский Ю. А., 1993).

Большая часть исследуемых воспитывались в неполных семьях. Наиболее благоприятная картина по сравнению с контрольной группой, складывалась, опять таки, в семьях исследуемых, составивших I группу (без отца воспитывались 83,3%, 92%, 23,7% по группам соответственно, без матери 3,3%, 21%, 1,7% по группам соответственно, родственниками 5%, 9,5%, 1,7% по группам соответственно, в детских домах воспитывалось 9% детей из группы II. Исследуемые второй группы чаще находились в конфликтных отношениях с членами своей семьи (67%) против исследуемых первой (15%), тогда как в контрольной группе ни один из опрошенных не охарактеризовал отношения в семье как конфликтные.

Тип воспитания в семьях исследуемых распределился следующим образом: основная часть детей контрольной группы воспитывались без особенностей (81,3%), тогда как в большинстве семей остальных групп воспитание носило характер гипоопеки. В первой и второй группах на втором месте стояло воспитание без особенностей, во второй группе часто отмечались случаи насилия над исследуемым.

Значительная часть исследуемых в детском и подростковом возрасте испытывали насилие в рамках семьи. Наибольший уровень показателей, характеризующих насилие над исследуемыми, отмечался во II группе.

Таблица 3. Насилие над исследуемыми в семье.

* - обнаружены достоверные различия (t 2, P 0,05)

Отражением ранней дезадаптации к социальным условиям, продиктованной семейной депривацией, может служить факт, что дети из II группы достоверно чаще (t 2, P 0,05) избегали играть со сверстниками, либо вовсе избегали игр (53% ). Несовпадение сумм чисел в таблице с числом исследуемых в группах обусловлено отсутствием сведений о некоторых исследуемых и вынужденным контактом с группой (например, исследуемый избегал общения с другими детьми, но будучи вынужден посещать детское учреждение, находился в подчинении у остальных детей или был ими отвергнут).

Таблица 4. Характер взаимоотношений исследуемых с другими детьми по группам.

* - обнаружены достоверные различия (t 2, P 0,05)

Достоверно чаще (t 2, P 0,05) в первой группе (35% против 1,8%) отличались чрезвычайно конформным поведением, слыли "тихонями", что можно трактовать как формирование в будущем измененного характера реагирования, как патологической адаптации к ситуации депривации.

Таким образом, необходимо отметить, что для исследуемых обеих групп характерными являлись ранние расстройства средовой адаптации, возникавшие, по видимому, в силу биологической предрасположенности к искаженным формам поведенческих реакций, проявлявшиеся в значительной степени под влиянием неблагоприятных факторов микроокружения (семейной депривации ).

Анализ психопатологических данных проводился по 135 показателям. Оценивалось как состояние исследуемого на момент клинико-психопатологического обследования, так и документально подтвержденные анамнестические сведения.

По формированию типа личностного реагирования исследуемые по группам распределились следующим образом (см.таблицу). (Так как в группе I в основном были дети младшего школьного возраста, диагноз расстройства личности вынести нельзя, можно говорить о личностных особенностях, далее сформирующихся в определенные типы расстройства личности).

Таблица 5. Формирующийся тип расстройства личности по группам (по МКБ - 10).

* - обнаружены достоверные различия (t 2, P 0,05)

Необходимо отметить, что основные характерологические черты, доминирующие у исследуемых, формируются у них с детского и подросткового возраста: в первой группе в детском возрасте также преобладают тревожные личности (33,3%), во второй - эмоционально-неустойчивые (33,3%) и диссоциальные (24,4%) (различия достоверны, t 2, P 0,05).

У многих исследуемых отмечались признаки органического поражения головного мозга, чаще обусловленного неблагополучным течением пре- и постнатального периода, травмами (у исследуемых I группы), и интоксикацией алкогольного и наркотического характера (у исследуемых II группы). В то же время, несмотря на органические признаки, ведущую роль в клинике играли личностные особенности. По сравнению с контрольной группой, в группе I отмечались преимущественно тревожно-фобическими и астеническими реакциями (33,3% и 32,3% против 13,4% и 12% соответственно в группе II, различия достоверны, t 2, P 0,05), в второй группе - эксплозивными проявлениями (52,8%). Случаев выраженных интеллектуально-мнестических расстройств среди обследованных зарегистрировано не было.

Доминирующее положение в клинике у исследуемых всех групп по сравнению с контрольной, занимали аффективные расстройства, отмечавшиеся практически у всех исследуемых. Наиболее часто у группы I отмечалась тревога (86,6% против 41,8 % в группе II), в обеих группах были выражены невротические расстройства (81,6%, 42,5% по группам соответственно), отмечались перепады настроения различной продолжительности ( 43,3%, 27,5%, 12% по группам соответственно), в группе II преобладали расстройства адаптации (60,9%), c группами I и III различия достоверны, t 2, P 0,05), отмечены реакции утраты (31,6%, 27,3%, и 5,1% по группам соответственно), фобии (26,6%, 42,6% и 1,8% по группам соответственно), с контрольной группой различия достоверны, t 2, P 0,05). У значительного количества исследуемых II группы (11,6%, 59,1%, 0% по группам соответственно) с группами I и III различия достоверны, t 2, P 0,05), отмечались признаки психического инфантилизма.

В двух группах исследуемых по сравнению с контрольной при анализе анамнеза и сопоставлении полученных данных с состоянием на момент обследования можно было зафиксировать случаи динамики нарушения адаптации. В большинстве случаев она носила отрицательный характер (35%, 58,9%по группам соответственно) - на протяжении нескольких лет личностные особенности углублялись, приобретали все более грубые, выраженные черты, часто возникали ситуационно обусловленные декомпенсации. Редко динамика носила положительный характер (снижалась частота декомпенсаций, улучшалась социальная адаптация, личностные реакции приобретали менее выраженный характер) (12,9%, 4,7% по группам соответственно).

Отмечалось нарастание отрицательной динамики расстройств личности по второй группе: так частые декомпенсации (ежегодно и чаще) встречались в 1,8%, 29% по группам соответственно, редкие - в 26,4%, 7,5% по группам соответственно (достоверные различия с группой I и контрольной, t 2, P 0,05).

Патопсихологические данные подвергались анализу по 65 показателям. Источником данных служили заключения психологов по данным экспериментально-психологического исследования и собственные наблюдения.

Для исследуемых первой группы характерным оказалось продуцирование конкретных ассоциативных образов в методике "Пиктограммы" (78,3% против 50,3% и 20,1% по группам соответственно). Для них была характерна завышенная самооценка (46,3% против 24% в группе II, и 10,1% в группе III, ), что вполне соответствует преобладающему в группе типу расстройства личности.

Характерным отличием исследуемых группы I, и II явилась выраженная личностная незрелость (41,5%, 56% против 18,6% в контрольной группе, различия достоверны, t 2, P 0,05).

В двух исследуемых группах отмечались негрубые нарушения операций сравнения и обобщения (16,7%, 45%, против 0% в контрольной группе), (методики на классификацию, исключение). Во всех группах случаев паралогичности не выявлено. Для исследуемых I, II группы оказались характерны незначительные нарушения критичности (13% , 20% против 0% в контрольной группе).

Личностные особенности исследуемых, определяемые при анализе данных MMPI (детский вариант), теста Роршаха и др., распределяясь по частоте по группам, точно соответствовали распределению типов особенностей личностного реагирования.

Таким образом, отмечается согласованность показателей, полученных при экспериментально-психологическом исследовании, и клинических данных.

Глава 3. Пограничные психические расстройства, развивающиеся у детей дошкольного и младшего школьного возраста при семейной депривации

Данную группу детей составили 60 человек: 36 мальчиков, 24 девочки. Это дети, находящиеся в условиях стойкой семейной дезадаптации, однако, продолжающие проживать в семье и обучающиеся в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа).

У большинства детей семьи были неполными. Во всех наблюдения ведущей формой семейного содержания являлся материнский уход и надзор, так как практически во всех случаях детьми занималась только мать. Отношения с матерью и другими членами семьи были хорошими в 53,3% случаев против 91,5% в контрольной группе, конфликтными в 25% или безразличными в 23,3% против 6,8% и 1,7% в контрольной соответственно. У большинства детей из исследуемой группы запас знаний соответствует возрасту (86,8% против 89,5% в контрольной группе). Отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом по отцовской линии (26,6% против 8,4% в контрольной группе), материнской линии (8,3% против 0% в контрольной группе), у близких родственников (10% против 0% в контрольной группе), в части случаев имеется отягощенность другими психическими расстройствами.

Характер воспитания в семьях соответствовал гипоопеке (33,3% против 3,4% в контрольной группе), на втором месте стоит воспитание без особенностей (28,3% против 81,4 в контрольной группе), затем физические наказания (11,6% против 6,5% в контрольной группе). По характер игровой деятельности дети предпочитали играть со сверстниками, однако в равных отношениях находились лишь 30% детей против 83% в контрольной группе, в подчинении у ровесников были 38% против 0% в контрольной группе. Лишь очень малая часть отвергались коллективом сверстников, поэтому играли в одиночестве (5% детей против 0% в контрольной группе), а контакта избегали 16,6% против 0% в контрольной группе.

У взрослых, дети этой группы в основном были на хорошем счету, но слыли "тихонями". Как "трудные дети" с дерзкими формами поведения характеризуются четверть детей группы, у 12% детей отношения с окружающими их сверстниками и игры носили деструктивный характер.

У части детей из группы отмечалась соматическая патология. В 30% случаев выявлена хроническая патология со стороны дыхательной системы, в 10% - со стороны желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом по отцовской линии, что сопровождалось высоким уровнем внутрисемейной конфликтности. В части случаев имеется отягощенность другими психическими расстройствами. При этом у детей отношения с другими членами семьи были большей частью безразличными или конфликтными.

Ведущий характер семейных отношений в исследуемой группе отражен в таблице 6.

Таблица 6. Характер семейных отношений в группе детей дошкольного и младшего школьного возрастов

*- обнаружены достоверные различия (t 2, P 0,05).

Характер воспитания в семьях при доминировании материнской формы ухода и надзора по типу воспитательных воздействий соответствовал гипоопеке с конфликтным и безразличным типом отношений, на втором месте по частоте встречаемости стоял "неустойчивый тип воспитания", на третьем - физические наказания.

При типологическом анализе выделены следующие формы воспитательных воздействий:

1. Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности.

При этом воспитательном подходе требования к ребенку (чаще девочке) были, как правило, велики и оправдывались необходимостью "строгого контроля". Высокие запросы к ребенку сочетались с пониженным вниманием к его актуальным интересам и потребностям или не соотносились с его возможностями, что обычно сопровождалось риском психогенной травматизации. В складе личности стимулировались черты педантичности, строгого следования установленному порядку в сочетании с неуверенностью в себе и конформностью.

2. Гипопротекция со стороны одного из родителей.

При этом стиле отношений, как в дисфукциональной (конфликтной), так и в распавшейся семьи, один из родителей - чаще отец не уделял внимания ребенку, что сопровождалось невниманием или пренебрежением его потребностями. В этих случаях ребенок вел себя своевольно, воспринимал семью как "обузу". За этой позицией стоит неспособность родителей установить конструктивные отношения с ребенком, неосознанное желание не нести ответственности за активные проявления его жизнедеятельности.

3. Неустойчивый стиль воспитания.

Этот стиль характеризовался неожиданной для ребенка сменой отношений с переходами от строгости к потворству или от значительного внимания к эмоциональному отвержению. Родители могли признавать неустойчивость в своих воспитательных требованиях, но, как правило, недооценивали тяжесть и негативный характер последствий такого отношения. Неустойчивый стиль воспитания формировал у ребенка черты упрямства, постоянного намерения поступать наоборот;

4. Эмоциональное отвержение и жестокое обращение.

В основе такого отношения, как правило, лежало неосознаваемое отождествление ребенка с отрицательными моментами в жизни родителей. При эмоциональном отвержении на первый план выходило невнимание к ребенку, который воспринимался как "помеха в жизни". При жестоком обращении эмоциональное отвержение сочеталось с мало мотивированными и неоправданно суровыми наказаниями в виде лишения удовольствий, избиений и наказаний. Такой стиль воспитания обуславливал проявления задержанного психического развития, формирование невротических расстройств и усиление черт эмоционально-волевой неустойчивости или импульсивности. Неустойчивый характер воспитания и эмоциональное отвержение во многих наблюдениях становились причинами саморазрушающего поведения ребенка, атрофии у ребенка способов психологической защиты, позволяющих ему справляться эмоциональным напряжением.

Таблица 7. Типы воспитания в семьях исследуемых.

* - обнаружены достоверные различия (t 2, P 0,05)

В дошкольном периоде для детей ведущей формой занятости и вовлечения в занятия различного характера была игровая деятельность. Дети предпочитали играть со сверстниками, однако, более чем в половине случаев они были вынуждены играть с младшими детьми или играть в одиночестве, так как были предоставлены сами себе. Некоторые дети избегали коллективных игр, так как находились в основном в подчинении у более старших детей. Определенная часть детей постоянно отвергалась коллективом сверстников, поэтому предоставленные сами себе они преимущественно время проводили бесцельно. При этом в их занятиях наблюдались элементы стереотипизации, когда дети, предоставленные сами себе, могли длительное время раскачиваться, грызть ногти, совершать скручивающие движения пальцами с одеждой, напольным покрытием, обоями на стене или другие сходные действия, которые взрослыми обычно расценивались как "вредные привычки". У взрослых (воспитателей, ближайших родственниках) эти дети в основном были на хорошем счету и описывались как "тихие, пассивные, скучные, но ведущие себя спокойно и безынициативно". В 25% случаях у детей наблюдались умеренно выраженные проявления гиперактивности, которые сопровождались стойкими, постоянно повторяющимися конфликтами с детьми-сверстниками из-за определенной деструктивности в их действиях - дети мешали групповым занятиям, ломали игрушки, разрушали постройки другие детей.

Для оценки патогенности факторов семейного неблагополучия проводится анализ связей между формами семейного неблагополучия и признаками пограничных психических расстройств, включая различные формы нарушений возрастного психологического развития. Анализ подтвердил, что отдельные факторы семейного неблагополучия и признаки пограничных психических расстройств в данной группе складываются в определенную совокупность коррелятивных связей, характеризующих следующие аспекты семейной запущенности. Первый из них связан с асоциальным и аморальным образом жизни одного или нескольких членов семьи, преимущественно родителей. При этом выявляются явления "материнской" или "отцовской" депривации, отчужденности и эгоистической направленности интересов взрослых с гипоопекой по отношению к ребенку.

Второй аспект семейной запущенности связан с хроническими конфликтными отношениями в семье, определяющими стойкое психоэмоциональное напряжение, ситуацию трудного положения для ребенка в связи с хаотичностью и непредсказуемостью эмоциональных реакций со стороны родителей, включая случаи жестокого обращения. Выявилась корреляция этого аспекта семейной депривации со следующими характеристиками:

- наркологическая отягощенность семьи, обусловленная клинически установленным алкоголизмом или наркотизацией одного или нескольких членов семьи (коэффициент корреляции +О,45);

- поведение родителей, связанное с пренебрежением детьми при

выполнении ими своих родительских обязанностей (коэффициент корреляции +О,37),

- акцентуированные или аномальные личностные расстройства у одного из членов семьи, сопровождающиеся длительными конфликтными отношениями (коэффициент корреляции +О,28);

- криминологическая отягощенность семьи в связи с судимостями одного из членов семьи (коэффициент корреляции +О,18);

По признакам отклонений возрастного психологического развития состояния семейной запущенности характеризовались следующими чертами.

У обследованных детей из группы с первым вариантом семейной запущенности (депривационный с признаками гипоопеки) отмечались нарушения физического развития, проявляющиеся в дисгармоничном телосложении с малорослостью, соматической ослабленностью, склонностью к инфекционным, простудным заболеваниям, а также указания на заболевания желудочно-кишечного тракта, рахит, анемию. В дошкольном и младшем школьном возрасте на первый план выступали изменения общего уровня активности. В 24 случаях (40%) в поведении преобладали признаки гипоактивности с чертами тормозимости и пассивности в отношениях с окружающими. В этих наблюдениях, как правило, в младшем школьном возрасте отмечался низкий уровень сообразительности, неудачи в ситуациях, требующих выбора, быстроты реагирования. В связи с этим при обычных школьных требованиях облегченно возникали пассивные протестные, отказные реакции; ведущей формой отношений было конформное и уступчивое поведение.

В 35 случаях (58,3%), начиная с периода раннего детства и в дошкольном периоде, преобладала не гипоактивность, а избыточная двигательная активность и неустойчивость внимания. Эти дети характеризовались низкой способностью к самоконтролю, импульсивностью и повышенной возбудимостью, были нетерпеливы, быстро переключались в своих интересах, стремились к маломотивированной смене впечатлений. При оценке знаний и сформированности школьных навыков предпочитали отвечать по типу случайных ассоциаций или угадать ответ, не проявляли заинтересованности в оценке результатов. В связи с неустойчивостью внимания, обращением его на меняющиеся или малозначимые детали внешней ситуации обследованные из этой группы дети в младшем школьном возрасте производили впечатление бездумных или поверхностных, плохо успевали в школе, не готовились к учебным занятиям. Наряду с этими особенностями у них постоянно наблюдалась раздражительность, склонность к ситуационным колебаниям настроения. У большинства детей с проявлениями гиперактивного поведения эмоциональные отношения с родителями были отягощены тем, что признаки беспокойства, неловкости, неспособности сосредоточиться являлись дополнительным источником раздражения в семье, так как подобное поведение, по сути являлось "провоцирующим" для родных или других окружающих взрослых на физические наказания детей, которые по тяжести не соответствовали характеру проступков.

Данные особенности поведения характеризует следующий пример.

Клинический пример №1:

Баранов Саша 03.04.95 г. обучается в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа) в 1 классе. Обследован 12 ноября 2003г.

Субъективных жалоб нет.

Анамнез (со слов деда по линии матери): Мать с отцом разведены с 1996 г., мать умерла в 2000 г. от рака. По характеру была нервная, "чуть что - сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Беременность пациентом протекала с сильным токсикозом и угрозой выкидыша. Роды в срок, без патологии. Вес при рождении 2950 г., рост 51 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В 1.5 года был консультирован у невропатолога с жалобами на непослушание, неусидчивость, повышенную возбудимость. Врач диагностировал минимальную мозговую дисфункцию и назначил лечение сонапаксом, однако назначение не выполнялось. Детский сад посещает с 2 лет. При поступлении невропатологом были диагностированы невротические реакции, по заключению логопеда отмечалась физиологическая дислалия, по органам и системам без патологии. Адаптировался легко, в группу ходит с удовольствием, не драчлив. В возрасте 3 лет был отправлен в санаторий, тяжело переносил разлуку с матерью, по возвращении некоторое время заикался. Курс лечения не проходил, заикание прошло самостоятельно. Эпизодически недержание мочи до 5 лет.

Семейный анамнез: Мать по характеру была нервная, "чуть что - сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Родители ребенка вступили в брак в 1994 году. Отношения родителей между собой с первых месяцев семейной жизни были конфликтными Отец по характеру холодный, недобрый. К ребенку интереса практически не проявлял, считал, что тот ему мешает. Был признан негодным к службе в армии по психическому заболеванию, состоит на учете в психоневрологическом диспансере № 18, регулярно несколько раз в год стационировался в психиатрическую клинику на обследование и лечение. Диагноз родственникам узнать не удалось. Мать с отцом разведены с 1996 г., так как отец "выгнал" мать из дома через год после рождения ребенка, с тех пор отношения с семьёй не поддерживал , мать умерла в 2000 г. от рака. После смерти матери ребенок проживает с бабкой и дедом по линии матери, оформлено опекунство. В настоящее время ребенок о матери почти не вспоминает

В возрасте 7 лет поступил в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа).

Со слов воспитателей повышенно возбудим, неусидчив, непослушен, беспокоит других детей, с трудом воспринимает обучающий материал из-за нарушенной концентрации внимания. Со слов деда боится оставаться один, старается находиться рядом со взрослыми, ночью засыпает с трудом, регулярно просыпается от кошмарных сновидений, плачет. Дома также расторможен, повышенно возбудим, непослушен.

Соматическое состояние

состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.

Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели(П=Л), легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок, несколько сглажена правая носогубная складка, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус: при первичном обследовании правильно ориентирован в месте времени и собственной личности, называет текущее время дня, правильно указывает, что он находится в школе. К обследованию относится спокойно, по существу понимает вопросы и инструкции, но активное внимание привлекается на короткое время, быстро утрачивает интерес к продолжению беседы, начинает отвлекаться, потягивается, встает с места, берет в руки со стола посторонние предметы. При замечаниях на короткое время ведет себя более сдержано. Предоставленный сам себе, постоянно находится в движении, подбегает к окну, залезает под стол, взбирается на стул с ногами. При удержании внимания на вопросы отвечает охотно. В спонтанной речевой продукции проявляется ускоренность речи и многословие. Возбужденно рассказывает, что "не может оторваться от просмотра страшных фильмов", а потом не засыпает, так как представляет "страшные картинки: кто-то залезет по веревке в окно и украдет его, или придут Баба-Яга и Кощей Бессмертный, которые любят есть непослушных мальчиков". Согласен, что от страхов надо избавляться, с удовольствием обсуждает с врачом способы борьбы со страхами. О своей семье в настоящее время рассказывает спокойно, поясняет, что проживает с бабушкой и дедушкой, любит их, но они "скучные, старенькие". При активных расспросах о матери отмечает, что скучает о ней, но вспоминает редко. К отцу безразличен, не думает о нем никогда. Подробно рассказывает, о том, что является учеником 1-го класса. Учебные занятия воспринимает как игру, домашние задания самостоятельно не выполняет

Мышление конкретно-образного типа, ассоциации изменчивы с элементами образного воображения. Характеристика памяти и общая оценка интеллекта - нет признаков выраженной интеллект. недостаточности.

Обсуждение. Данное клиническое наблюдение показывает особенности семейной депривации, которые связаны преимущественно с аномальными личностными особенностями родителей: тревожно-мнительная мать с постоянно гиперопекающими реакциями, отец эмоционально холоден. В условиях хронической конфликтной семейной ситуации с дошкольного периода у ребенка при отсутствии выраженной органической патологии фиксируется два типа расстройств:

- связанных с нарушением возрастного психологического развития. Характеризуется преимущественно проявлениями гипердинамичности в поведении: нарушениями внимания, гиперактивностью, расторможенностью.

- связанных с недифференцированными детскими страхами невротического типа. Они характеризуются образностью, высоким удельным весом в их формировании и фиксации, изменчивостью фабулы и отсутствием стойкого фобического компонента. Данные особенности невротических страхов определяются во многом признаками личностной незрелости. На это указывают подвижность эмоций, образность мышления, фантазийность, а так же неготовность к школьному обучению, низкий уровень продуктивности, отсутствие четкого представления о себе, как о ученике, игровой характер интересов.

Следовательно, рассмотренные особенности поведения при отсутствии четко выраженных признаков органического поражения головного мозга, с учетом стойкой конфликтности внутрисемейных отношений позволяют рассматривать проявления повышенной поведенческой активности как "ситуационную гиперактивность" или "гиперактивное поведение" по МКБ-10. В целом по обследованной группе детей это подтверждается следующими признаками:

1. Уровень поведенческой активности был более выражен вне домашней ситуации в условиях дошкольного учреждения (детского сада) или в условиях школы - на уроках, на переменах;

2. Повышенная поведенческая активность быстро сменялась подавленностью, тревожным ожиданием и внутренней напряженностью при семейных конфликтах, в ситуациях боязни наказаний. Следовательно, гиперактивное поведение характеризовалось преимущественно эмоциональными расстройствами со сменой настроения, лабильностью реакций, частыми переходами от ситуационно обусловленной раздражительности к реакциям страха;

3. Гиперактивное поведение причинно связывалось с психоэмоциональным напряжением, которое испытывали дети при сложности и конфликтности взаимоотношений со взрослыми, что усугублялось провоцирующим поведением или агрессивными реакциями гиперактивных детей. В связи с этими особенностями гиперактивное поведение в ряде случаев характеризовалось недостаточным прогнозированием возникающих конфликтных ситуаций и сопровождалось эмоциональным и поведенческим негативизмом при императивных требованиях сдержанности в поведении.

4. Гиперактивное поведение обследованных детей определялось преимущественно не достаточной сформированностью механизмов самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности;

5. В структуре гиперактивного поведения отсутствовали признаки выраженной психомоторной активности с нарушениями координации движений, изменениями мышечного тонуса, гиперкинетическими реакциями в виде стереотипно повторяющихся действий;

В гиперактивном поведении отсутствовали признаки стойкой истощаемости, сенсорной и эмоциональной гиперестезии, а также выраженные когнитивные затруднения с низкими познавательными способностями, слабой мотивацией на выполнение заданий, требующих интеллектуальных усилий.

В обследованной группе детей в 36% случаев (21 ребенок) наблюдались органические легкие когнитивные расстройства с ограниченностью познавательных интересов и личностной незрелостью. Указанные признаки преимущественно носили диссоциированный характер. Это выражалось в том, что дети испытывали трудности при вербализации своих переживаний и объяснении причин своих поступков. Одновременно отмечалась не сформированность значимых семейных, школьных представлений в сочетании с эгоцентричностью личностных установок. При этом в структуре интеллектуального дефекта существенной была "дефицитарность" социальных правил поведения, регулирующих межличностные детские взаимоотношения и ограниченностью учебных знаний, несформированность познавательных навыков и способностей. Эти легкие когнитивные расстройства коррелировали с ситуационной гиперактивностью. Данные особенности реагирования отражались и на речевом общении. Неразвитость навыков коммуникативного общения, примитивность грамматического строения речи сочетались с неразвитой импрессивной функцией речи. При этом отсутствовали нарушения артикуляции и другие признаки стойкой задержки речевого развития.