Психотравмирующий стресс и его последствия

Иллюзия справедливости основывается на принципе: «Каждый получает по заслугам», если я буду делать добро людям, то оно вернется ко мне».

Травматическая ситуация подчеркивает неправильность, нереальность данной иллюзии. Для человека это может стать настоящим потрясением, которое обесценивает все усилия: зачем быть честным и хорошим человеком, когда это не принесет спасения.

Иллюзия простоты устройства мира предполагает его дихотомию (в нем есть только черное и белое, добро и зло, наше и не наше, жертвы и агрессоры), деление мира на две антагонистические части.

2.2.2 Тема свободы

Внешние обстоятельства не могут выступать ограничителями свободы, так как они не связаны с психической реальностью. Имея полную свободу действий, можно чувствовать себя несвободным.

Самым сильным ограничителем свободы является чувство вины. Человек с этим чувством как бы «застревает» в прошлом, не изменяясь, не продвигаясь вперед, иногда начиная считать, что он не достоин жить. При психотравмирующем стрессе чувство вины может возникнуть из-за того, что человек выжил, в то время как близкие погибли или за поступки, которые он совершал при жизни близкого ему человека. Погибший отец, «являющийся» во сне сыну, как бы говорит: «Как ты можешь жить, когда я здесь умираю?»

Это чувство лица, перенесшего психотравмирующий стресс, выражают такими словами: «Почему я выжил, в то время как он умер?» Это чувство называется «смертельной виной» и связывается с беспомощным состоянием потерпевшего в травмирующей ситуации. Чувство вины заполняет пустоту, возникшую в результате физической и психической пассивности, с одной стороны, и сознания невыполненного долга с другой. Оно может выражаться в трех видах:

1) вина за воображаемые грехи. Анализируется поведение по отношению к погибшему отцу и всегда находятся причины его огорчавшие. Чувство особенно выражено, если у потерпевшего были сложные отношения с погибшим.

2) вина за то, что не сделал («болезненное чувство ответственности»). Человека заботит реальная или воображаемая ответственность за действия в прошлом. Пример воображаемой ответственности: в Армении женщина послала своего ребенка в магазин за хлебом. В этот момент произошло землетрясение, магазин разрушился, мальчик погребен под его развалинами.

Особенно тяжелы случаи, когда человек действительно виноват. Во время ночного пожара женщина в шоковом состоянии выбежала из дома, позабыв о детях. Когда же она пришла в себя, было уже поздно. В подобных случаях практически невозможно отправиться от потрясения.

3) «вина выжившего» (чувство вины испытывается только потому, что человек остался жив, а тот другой, умер, например, при выполнении ответственного боевого задания в зоне военного конфликта).

2.2.3 Тема изоляции

Лица, перенесшие психотравмирующий стресс, страдают от одиночества, от трудности или невозможности установления отношений с другими людьми. У них меняется характер и круг общения, который был до психотравмирующего события. Переживания этих людей и их опыт настолько уникальны, что другим людям просто невозможно или затруднительно бывает понять таких людей. Лица, перенесшие психотравмирующий стресс, тянутся друг к другу, так как, по их мнению, только человек, испытавший подобное, может понять их.

Одиночество, переживаемое пострадавшими, это не только психологическая реальность, но и социальная, которая связана с отношением окружающих к таким людям. Вместо сочувствия такие люди часто вызывают агрессию (попал в аварию - надо было быть внимательней и т.д.). Люди начинают сторониться пострадавшего. Особенно это проявляется при отношении к беженцам. Родители не позволяют своим детям играть с детьми-беженцами, сидеть с ними за одной партой. В результате пострадавшие оказываются не только в психологической, но и в физической изоляции.

Таким образом, при оказании психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, необходимо учитывать, что переживание полученной психотравмы может усугубляться агрессивным отношением окружающих.

2.2.4 Тема бессмысленности

Психическая травма неожиданна, беспричинна и поэтому воспринимается как бессмысленная. Это заставляет пострадавших искать какое-нибудь объяснение тому, что произошло, чтобы травматическое переживание не было напрасным. Это приводит к созданию социальных мифов с целью объяснения случившегося. Для человека важно и необходимо знать, почему он страдал. Если этого объяснения не существует в действительно, он его придумывает.

Необходимо рассмотреть изменения механизма восприятия прошлого, настоящего и будущего под воздействием травмы. Травматический опыт кажется наиболее существенным событием с жизни, разделяющим ее на события, происшедшие до травмы и после.

Полученная психотравма меняет видение не только настоящего, но и будущего. Человек, переживший травму, ощущает себя не таким, каким он был прежде, а значительно взрослее, старше и даже старее, чем его сверстники, не имевшие такого переживания. Психотравматическое событие как бы притягивает человека к себе и не отпускает его. (Пример - ветераны войны в Афганистане едут воевать в горячие точки, с целью повторения травматической ситуации в будущем, так как они стремятся вернуться в то время и прожить его вновь. Поэтому психологически человек как бы остается в том времени и в том же возрасте. Если психотравма была получена ребенком, человек имеет шанс никогда не стать психологически взрослой личностью. И даже в старости может быть инфантильным.

Влияние психотравмы на будущее обусловливается реализацией жизненного сценария, направленного на саморазрушение. Например, лица, перенесшие психотравмирующий стресс, чаще других совершают самоубийства, увлекаются алкоголем, наркотиками. Более 70 % насильников сами переживали психотравмы, связанную с насилием. Человек как бы предпринимает все усилия, чтобы погибнуть или причинить вред самому себе. Причинами этого явления могут быть:

1) потребность повторения психотравмирующего события с целью его отреагирования. Так, человек, не имевший возможности спасти близких во время пожара, бесконечное число раз во сне будет видеть точки, пытаясь пережить все заново, но уже с успешной концовкой.

2) чувство вины, выступающее базовым переживанием любого травматического стресса. Как уже говорилось, чувство вины всегда разрушительно и направлено на саморазрушение, переживаемое как заслуженное наказание за неправильное поведение. Для человека, имеющего чувство вины, чем хуже его жизнь, его здоровье и т.п., тем лучше.

Если человек реализует указанный жизненный сценарий, это свидетельствует о личностных изменениях, типичных для людей, переживших психотравмирующий стресс и не справившихся с ним. Таким образом, психически-травмированная личность - личность, сформировавшаяся под воздействием психотравмирующего стресса и считающая позитивными патологические изменения, происшедшие с ней, так как находит определенные психологические выгоды в этом.

Выделяют следующие черты травматической личности:

1. Романтизм (готовность пожертвовать всеми, кто имеет другие представления о счастье).

2. Преобладание групповых ценностей над индивидуальными. Жизнь группы становится важнее жизни отдельного человека.

3. Стремление к саморазрушению. Имеет прямую связь с базовой иллюзией бессмертия при преобладании групповых ценностей: моя смерть не важна, если дело группы живет и побеждает.

4. Наличие в сознании базовых иллюзий справедливости и простоты устройства мира. У таких людей мир поделен на «наших» и «не наших», действует принцип: «Кто не с нами, тот против нас». Пример - для женщины, подвергшейся насилию, все люди стали делиться на насильников-мужчин и жертв-женщин. Другие варианты не учитываются.

Травмированная личность живет в мире идеальных представлений, имеет устойчивый образ самого себя, неадекватную самооценку, она инфантильна.

Поэтому очень важна роль психолога в оказании помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс. Особенность оказания психологической помощи в преодолении человеком последствий травматического стресса определяется оценкой его состояния после перенесенной психотравмы. Под действием стресс-факторов организм последовательно переходит в состояния напряжения, перенапряжения, а в случае недостаточности адаптационных механизмов - в предболезнь и далее в нозологические состояния (собственно болезнь). Степень тяжести состояния человека, перенесшего психотравмирующий стресс, зависит от ряда объективных и субъективных факторов, среди которых:

- успешность когнитивной переработки психотравмирующего опыта («Смогу ли я жить после случившегося горя?»);

- характер психотравмирующего события (степень угрозы жизни; тяжесть потери: внезапность события; изолированность в момент события от других людей; степень воздействия окружающей обстановки; наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события (нахождение в зоне боевых действий, стихийного бедствия или выход из нее); моральные конфликты, связанные с событием (например, чувство вины за смерть родственников); пассивная или активная роль пострадавшего в зависимости от того, был ли он жертвой или активно действующим лицом во время травматического события; непосредственные последствия воздействия данного события);

- индивидуальные характеристики (трудности адаптации, психические отклонения, социальный статус и т.п.);

- особенности условий жизнедеятельности после случившегося, которые характеризуются уровнем взаимной поддержки, отношением окружающих (например, к жертвам насилия, беженцам, ветеранам), своевременностью оказания социальной и психологической помощи.

Взаимодействие этих факторов с процессом когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к психическому напряжению, либо к постепенному усвоению психотравмирующего опыта. Это обеспечивает психическую реадаптацию (приспособление к жизни в новых условиях) или способствует возникновению негативных последствий психотравмирующего стресса - посттравматических стрессовых расстройств (см. Приложение 8).

В зависимости от характера действующего фактора, его силы и продолжительности действия состояние напряжения либо поддерживается в течение некоторого времени на уровне, необходимом для выполнения заданной деятельности (например, состояние спасателя при расчистке завалов, организация похорон родственника, состояние родителя во время поиска пропавшего сына), либо организм адаптируется к действующему фактору (например, адаптация к пребыванию в зоне боевых действий), либо происходит срыв адаптации. Длительное напряжение механизмов адаптации ведет к истощению процессов управления и регуляции в организме и к развитию состояний перенапряжения и астенизации (бессилие, слабость). Последнее из этих состояний можно рассматривать как предболезнь. Это состояние может быть как неспецифическим, когда имеются признаки общего угнетения функциональной деятельности, падение уровня функционирования организма в целом, так и специфическим, когда наиболее существенные изменения проявляются в одной из систем (сердечно-сосудистой, мышечной, дыхательной). С учетом наличия переходных состояний между нормой и напряжением выделяют следующую классификацию состояний:

- состояние физиологической нормы;

- состояние, пограничное между нормой и напряжением;

- состояние напряжения;

- состояние перенапряжения;

- состояние предболезни: а) стадия неспецифических изменений; б) стадия специфических изменений;

- состояния нозологические (патологические состояния и конкретные формы заболеваний).

Под действием стрессогенных факторов организм последовательно переходит в состояния напряжения, перенапряжения, а в случае недостаточности адаптационных механизмов - в предболезнь и далее в нозологические состояния. Знание исходного состояния и направленности его изменений открывает возможность оказания эффективной психологической помощи человеку, пережившему психотравмирующий стресс. Ускорить процесс реадаптации может психологическое воздействие, осуществляемое специально подготовленным психологом в соответствии с симптоматикой стресса, характером состояния и особенностями личности, силой психотравмы, а также условиями оказания психологической помощи.

3. Психологическая помощь в преодолении последствий психотравмирующего стресса

Среди мероприятий, направленных на обеспечение высокой эффективности сохранения психического здоровья граждан, большое значение принадлежит системе оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс. Психологическая помощь понимается как область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологической компетентности людей, оказания психологической поддержки и помощи как отдельному человеку, так и группе. Содержание психологической помощи заключается в цели взаимодействия психолога с клиентом и может быть представлено следующим образом Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М., 1999.:

1. Психодиагностика (оказание помощи через сообщение объективной информации).

2. Психологическая коррекция (организованное воздействие на клиента, с целью обеспечения его полноценного развития и функционирования и предполагающее изменение показателей его активности).

3. Психологическое консультирование (вид психологической помощи, заключающийся в обеспечении человека продуктивным существованием в конкретных обстоятельствах его жизни, в поиске решений выхода из проблемной ситуации).

4. Психотерапия (вид психологической помощи при решении проблем или затруднений психологического характера).

5. Другие виды психологической помощи: психотерапевтическое обучение (применяется при обучении родителей работе с детьми), совместная помощь (осуществляется супругами после психотерапевтического обучения), самопомощь.

Психотерапия, проводимая вместе с другими видами психологической помощи, является одним из основных методов лечения психотравм, наряду с медицинской и социальной помощью. Она призвана обеспечить человеку, перенесшему психотравмирующий стресс, способность самостоятельно регулировать свое функциональное состояние, изменение его поведения в сторону большей независимости и усилению у него чувства ответственности за себя, что является конечной целью психотерапии. Она должна проводиться профессионально, чтобы избежать развития многих нежелательных побочных явлений.

3.1 Основные подходы к проблеме психологической помощи в преодолении негативных последствий психотравмирующего стресса. Характеристика методов психологической помощи

Существуют различные психологические концепции и взгляды на процесс оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс.

Психоаналитические, отражающие психоаналитический подход к личности и к психической травме. Их сущность заключается в преодолении психической травмы, преодолении негативных изменений в «эго», гармонизации отношений в системе «эго» и «суперэго», расширении сферы сознания.

Поведенческие - основаны на бихевиористском подходе. Главную причину последствий психотравмирующего стресса представители данного направления видят в том, что те формы поведения и реакции, которые человек приобретает после перенесенной психотравмы, не соответствуют формам поведения и реакциям, которые необходимы или целесообразны в повседневной жизни. Задача поведенческой психотерапии - помочь человеку привести его поведение и реакции в соответствие с принятыми нормами в обществе.

Когнитивные концепции объясняют причины последствий воздействия стрессоров в резком изменении представлений о себе, о жизни, о мире, о безопасности своих близких в этом мире. Задача когнитивной терапии - помочь сформировать представление травмированной личности более адаптивным окружающей действительности.

Психофизиологические модели исходят из условно-рефлекторного подхода проявления последствий стресса. Они считают, что в основе негативных психических последствий психотравмирующего стресса лежит прочно сформировавшийся условный рефлекс. Психологическая помощь должна оказываться в направлении разрушения или переструктурирования условно-рефлекторных связей.

В практике оказания психологической помощи выделяют три методологических подхода. Первый основывается на идее, что для успешной коррекции психических нарушений необходимо точно знать этиологию (предпосылки) и патогенез (развитие болезненных симптомов) этих нарушений. Второй подход исходит из предположения, что, воздействуя на конкретные проявления психических нарушений, можно добиться общего улучшения психического состояния. Примерами первого подхода являются патогенетическая психотерапия (Б.Карвасарский) и психоанализ, примером второго - техники NLP.

Третий подход основывается на знании и выявлении структурных компонентов психотравмирующего стресса - конкретных посттравматических состояний (как правило, это - просьбы или жалобы, с которыми обращаются участники психотравмирующих событий), с целью воздействия на каждое такое состояние наиболее адекватным природе его возникновения психокоррекционным методом. Подобная стратегия основывается на работе не с синдромом в целом, а с возникающими в процессе его формирования конкретными и целостными психическими состояниями. Иными словами, если человек жалуется на ощущение «потери вкуса жизни» - необходимо работать с его эмоциональными состояниями, если он жалуется на бессонницу или на регулярные кошмарные сновидения - нужно сделать упор на коррекцию повышенной тревожности. Центральной задачей психотерапевта, в данном случае, является создание условий для постепенной ассимиляции (усвоения) психотравмирующего опыта.

В рамках третьего подхода существуют конкретные методы коррекции психических состояний, включающие различные виды психологической помощи (рациональная терапия, трансмедитативная (методы психической саморегуляции), когнитивная, поведенческая, личностно-ориентированная, терапия искусством, творческим самовыражением и т.д.) и формы ее проведения (индивидуальная, групповая, семейная), а также возрастные категории пациентов (дети и подростки, взрослые, люди пожилого возраста) и тип психической травмы: угроза жизни и целостности Я-образа (изнасилование, физические и психические методы пыток, боевой стресс и т.п.), потеря близкого окружения (члены семьи, близкие родственники, друзья), потеря благополучия (места жительства, материальных ценностей) в результате стихийного бедствия или вынужденного переселения. Психологическая помощь лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, может носить срочный характер, иметь ограниченный срок или быть рассчитанной на длительный период Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992..

Срочная психотерапия - вид психологической помощи, которая проводится в ближайшее время после получения человеком психической травмы с целью восстановления психического равновесия и недопущения дезадаптивной реорганизации личности. Она имеет задачей оказание оперативной психологической помощи, как правило, в непосредственной близости к району боевых действий, стихийных бедствий, чрезвычайных происшествий, при освобождении из плен и т.д. Психотерапия, рассчитанная на короткий срок - вид психологической помощи, проводящейся с людьми, у которых отсроченные реакции на психотравмирующий стресс не приняли хронической формы. Она имеет задачу помочь человеку в возвращении к нормальному процессу восстановления после травматического события. Процесс краткосрочной психотерапии состоит из 12 сессий (встреч). Психологическое воздействие в данном случае подразумевает подведение человека к воспоминанию о травматическом событии, эмоциональную поддержку при воспоминании, создание условий для более ясного осознания происшедшего и его переосмысления. Одним из важнейших условий этого признается все более углубляющийся по ходу психотерапии контакт психолога с клиентом. Более глубокому переосмыслению происшедшего помогает размышление клиента о взаимосвязи психотравмирующего события с прошлым жизненным опытом, о влиянии его на жизнь в настоящий период, а также размышление о будущем. Основное внимание при этом уделяется разрешению основного невротического конфликта, лежащего в основе реакций на психотравмирующее событие.

Психологическая помощь, рассчитанная на длительный период, предполагает следующие этапы работы: установление доверительных отношений между клиентом и психологом; ознакомление клиента с необходимой информацией о процессе преодоления последствий психотравмирующего стресса; контроль за состоянием клиента и редукция (уменьшение) повышенного напряжения; возвращение к повторным переживаниям, имеющим отношение к психической травме; интеграция травматического опыта.

При организации психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, применении определенного вида и формы психологического воздействия необходимо учитывать четыре ключевых момента:

- психотравмирующее событие и непосредственную реакцию на него, сопровождающуюся, как правило, его отрицанием;

- последующее осознание и повторное переживание негативных аспектов, имеющих отношение к психической травме;

- попытки контролировать, снизить или устранить навязчивые мысли путем использования взаимодействия психологических механизмов отрицания психотравмы и повторения психотравмирующих переживаний;

- интеграцию психотравмирующего отношения со значимыми другими и окружающими в целом.

3.2 Рациональная терапия как метод терапевтического обучения травмирования личности

В основе метода лежит правильная, доступная пониманию человека трактовка характера и причин возникновения травматического стресса путем логического переубеждения, обучения правильному мышлению. Основными методиками здесь являются: логическая аргументация, разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие авторитетом. Цель психотерапевтической работы - разъяснение пострадавшему характера, причин и механизмов возникновения негативных последствий психотравмирующего стресса с тем, чтобы убедить его, что такие состояния являются нормальной, естественной реакцией человека на ненормальные обстоятельства.

Рациональная психотерапия - метод, в котором используется способность человека проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность.

Данным методом психотерапевт воздействует на искаженные представления пациента, создающие дополнительный источник эмоциональных переживаний. Основными направлениями воздействия считаются: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами (объяснение, разъяснение, убеждение, переориентация и др.), которые построены на логической аргументации, что является существенным качеством рациональной терапии. Значительную роль в эффективности аргументации психотерапевта, опровержении неправильных доводов больного, побуждении его к формулировке новых выводов может сыграть методика сократовского диалога. Сократовский диалог - метод рациональной терапии, имеющий целью коррекцию непоследовательных, противоречивых и бездоказательных суждений больного, производимую на основе убеждения посредством логической аргументации.

Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным. Примерами бездоказательных суждений могут быть следующие: «Я боюсь высоты, потому что упал с крыши»; «Я раздражаюсь, потому что был в зоне боевых действий»; «Я пью, потому что у меня стресс» и т.п. Психотерапевт, используя методику «сократовского диалога» аргументированно доказывает пациенту, что, например, причиной его раздражительности является не пребывание в зоне боевых действий, а его субъективное восприятие определенных ситуаций повседневной жизнедеятельности и заостренная реакция на них. В рациональную терапию может включаться процесс терапевтического обучения пациента, который проводится на всем протяжении оказания психологической помощи и может использоваться как отдельный прием, так и совместно с методикой «сократовского диалога». В терапевтическое обучение лиц, перенесших психотравмирующий стресс, включаются следующие основные компоненты Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика стрессов. М., 2000..

1. Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции. Многие из них могут негативно влиять на психическое здоровье личности и отношение к процессу психотерапии. Поэтому для психотерапевта важно предупредить развитие таких представлений и оказать им противодействие на разных этапах психологической коррекции психотравмирующего стресса.

2. Второй главный компонент терапевтического обучения пациента состоит в предоставлении ему информации об общей природе стрессовой реакции. Пациенту должно быть дано общее представление о сущности субсиндромов стресса: каким образом мысли и эмоции могут воздействовать на сам организм человека и каким образом стресс может играть позитивную (эустресс) и негативную (дистресс) роли.

3. Третий компонент терапевтического обучения фокусируется на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания. Необходимо познакомить пациента с тем, каким образом чрезмерный стресс может приводить к развитию определенных заболеваний.

4. Четвертый компонент состоит в том, чтобы заставить пациента развить сознание того, как у него проявляется стрессовая реакция, какие имеются характерные симптомы психотравмирующего стресса. В итоге пациент должен научиться отличать эустресс от дистресса.

5. Пятый компонент: пациент должен развить у себя способность самоанализа, для того чтобы идентифицировать характерные для него стрессора. Как для больного, так и для психотерапевта важно помнить, что стрессоры у каждого человека носят присущий только ему характер. Если пациент может идентифицировать свои источники стресса, то становится возможным предпринять конструктивные шаги с целью предотвращения его воздействия на человека.

6. Психотерапевт, воздерживаясь от всяких суждений оценочного характера, сообщает пациенту о той активной роли, которую сам он играет в развитии и лечении психотравматического стресса.

Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, последовательной систематической работы с ним.

3.3 Методы психической саморегуляции (самовнушение)

На ранних этапах развития психотравмирующего стресса часть наблюдаются симптомы нарушения баланса вегетативной нервной системы (группа симптомов гиперактивации). Это такие симптомы как нарушения сна, тремор конечностей, головные боли, неприятные ощущения в желудке, общая мышечная скованность и т.п. Для снятия подобных нарушений наиболее адекватными и эффективными являются методы психической саморегуляции: нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона), аутогенная тренировка (метод Шульца), гипносуггестивная терапия с элементами саморегуляции по методу Куэ, медитативные техники Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992..

Психотерапевт должен владеть методами погружения в измененные состояния сознания (гипнотическими техниками), с целью обучения методам саморегуляции пациента. Гипноз - временное состояние сознания, характеризующееся снижением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушении. Внушение - процесс словесного воздействия на психическую сферу человека в условиях снижение речи психотерапевта.

Чтобы эффективно использовать данные методы, человек должен иметь способность обладать определенной внушаемостью. Внушаемость - степень восприимчивости человека к внушению, определяемая субъективной готовностью подвергнуться или подчиниться внушающему воздействию.

Существует много определений самовнушения. Так, А.М.Свядощ под самовнушением понимаем «усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение. М.Е.Бурно считает, что самовнушение - методика внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. Самовнушение возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца), сопровождающемся расслаблением определенной группы мышц (метод Джекобсона), путем воображения и концентрации на внешнем предмете (йога, медитация).

3.4 Посттравматические стрессовые расстройства. Возможности коррекции

Данным термином специалисты обозначают состояния, которые возникают у 20-30 % людей, перенесших тяжелые стресс-ситуации самого разнообразного характера (землетрясение, аварии, пожар, ожоги, отморожения, военные действия, психологическая травма и т.д.), длятся от нескольких дней до года (редко - и более того), переходя порою в хронические реакции, тянущиеся десятилетиями, иногда в виде периодически возникающих состояний (вьетнамский, афганские, чеченский и др. синдромы). Они протекают весьма многообразно (от ступора до психического и физического возбуждения, панических расстройств, чувства постоянной тревоги, безудержных, необъяснимых страхов, других фобий, галлюцинаторно-бредовых расстройств, бессонницы, «беспричинной» раздражительности, депрессий и т.д.) Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика стрессов. М., 2000..

С подобной терминологией можно спорить, ибо она не вполне верна с патохимических и физиологических позиций. Во-первых, следует уточнить, что в основе всех названных синдромов и реакций лежит психотравмирующая ситуация чрезвычайной силы (и длительности), а на каком фоне это происходит (Вьетнам, Афганистан, землетрясение и т.д.) не имеет определяющего значения. Во-вторых, коль скоро речь идет о стрессе, то и оперировать терминологически нужно в рамках общего адаптационного синдрома Г.Селье, предложившего понятие о стрессе и дистрессе. В дальнейшем данная теория была дополнена и уточнена нашими учеными, но главное в ней - стадийность синдрома. Автор выделил следующие стадии: тревоги (мобилизации защитных сил); резистентности (приспособление к травмирующей ситуации); истощения (при чрезмерно сильном и длительном стрессе может закончиться летально).

Сам синдром определяется как общебиологическая, неспецифическая и стереотипная реакция (прежде всего защитного характера) организма (преимущественно его эндокринной, в первую очередь, гипоталамонадпочечниковой системы) именно при стрессе, то есть при действии сильных и сверхсильных раздражителей самой различной природы.

Стресс-реакция, закономерно возникающая при действии экстремальных или принципиально новых для данного организма факторов окружающей среды, не представляет собой самостоятельного явления. С самого начала она реализуется как необходимое звено индивидуальной адаптации организма к среде. Однако при чрезмерной силе или сложности воздействия среды эффективная адаптация может оказаться неосуществимой. Тогда нарушения гомеостазиса, вызывающие стресс-реакцию, сохраняются длительное время. Соответственно стресс-реакция становится чрезмерно длительной и интенсивной. Из общего звена механизма адаптации различным факторам она может превратиться в общее звено патогенеза различных болезней.

С этих научных позиций не представляется достаточно точным использованием термина посттравматические стрессовые расстройства, как не отражающего суть явления. Ибо, с одной стороны, они наблюдаются вслед за самыми разнообразными воздействиями на организм многофакторных стресс-ситуаций.

А с другой стороны, вторичные патологические состояния возникают лишь у 20-30 % индивидов именно по внутренним причинам (эндогенного генеза), то есть вследствие изначальной, скорее всего, генетически детерминированной, несостоятельности, нескоординированности систем и звеньев, участвующих в формировании нормальной реакции общего адаптационного синдрома - по адекватности ее выраженности и длительности стресс-ситуации (в том числе, наличие определенного типа личности в преморбиде). О необходимости уточнения - «психотравмирующая ситуация» - мы уже сказали.

Отсюда при так называемых посттравматических стрессовых расстройствах речь идет либо о «незавершенной» стресс-реакции, то есть о пролонгации первой стадии синдрома - тревоги, когда идет мобилизация защитных сил, дефицитарность совокупных факторов которой у данных 20-30 % индивидов очевидна, хотя бы в силу возникновения у них клинических (синдромологических и гормонально-метаболических, патохимических) проявлений, в том числе нервно-психических расстройств; либо - о развитии, минуя стадию резистентности общего адаптационного синдрома (именно по причине невозможности ее формирования), стадии истощения, выраженность которой определяется степенью недостаточности факторов защиты (в первую очередь, на уровне гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси взаимоотношений). Не исключено также и то, что у таких людей слишком чрезмерна реакция на стресс-ситуации подобного масштаба со стороны «аварийных» гормонов (дофамин-норадреналин-анреналин) «запускающих», как известно, необходимый каскад «защитных» гормонов (гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников). И в данном звене возможны дефекты (в частности, нарушение активности тех или иных ферментных систем метаболизма катехоламинов и индоламинов наследственного характера). Говорим об этом потому, что именно «аварийные» гормоны являются важнейшим из звеньев механизма формирования психопатологической симптоматики.

Известно, что при перенапряжении той или иной функции, она может стать неадекватной условиям и из физиологической стать патогенетической, то есть источником дальнейших нарушений. Так, например, перенапряжение процесса возбуждения в коре головного мозга может привести к развитию запредельного торможения, которое само становится причиной различных расстройств. Первичная реакция тревоги может оказаться неадекватной, более сильной, чем того требует данная ситуация, ослабленной или извращенной и стать причиной последующих патологических изменений в организме. Сам Г.Селье подобные патологические изменения назвал «болезнями адаптации».

Изложенное указывает на то, что не так важна причина и вид самой стресс-ситуации, сколь значима ответная реакция данного организма. Отечественные патофизиологи и клинические биохимики, тем не менее, никогда не были согласны с Г.Селье в том, что «патогенная ситуация» сама может стать причиной заболевания. Ибо подобный подход отвергает, или не учитывает преморбид, то есть то состояние гомеостазиса и его потенций в каком-либо организме до действия стрессовой ситуации (факторы риска и соответственно им группы риска).

В любом случае при наличии названной патологической реакции на стресс-ситуацию имеется возможность дополнительного использования в комплексном лечении профильных больных всех эффектов лазерного воздействия низкой интенсивности как уникального и универсального адаптогена по изложенным в общем разделе руководства позициям механизмов его влияния на организм (в том числе, на головной мозг, вегетативную нервную систему, гормональное звено гомеостазиса и др.).

В лечебном плане комбинированная лазеротерапия осуществляется по следующим режимам: ГНЛ-воздействие - при плотности мощности на конце световода - 1,0-1,5 мВт, внутривенно - экспозицией 10-15 мин. на сеанс, или надвенно - 15-30 мин., 1 раз в день, ежедневно или через день, общим количеством 10-15 процедур на курс ЛТ (все параметры и обратной зависимости от тяжести состояния и реакции больного на стресс-ситуацию, а не от ее силы);одновременно - контактное ИК-лазерное воздействие - мощностью в импульсе -3,5-4,5 Вт, частотой следования импульсов - последовательно 80 и 1500 Гц, на зоны крупных сосудов на шее, проекцию тимуса, кардинальные зоны Захарьина-Геда, височные и орбитальные зоны, надпочечники (проекция с обеих сторон; экспозицией 15-30 сек. С каждой насадкой (магнитной, зеркальной), последовательно сменяя регион их наложения (тоже в обратной зависимости от тяжести состояния).

Результаты ближайшего и отдаленного катамнеза указывают на высокую эффективность применения лазеротерапии в подобных группах больных, существенно превосходящую известные традиционные способы, использующие фармако- и психофармакотерапию, психотерапию и др. виды воздействия. Магнитолазеротерапия обеспечивает хорошую результативность комплексного лечения даже в тех случаях, когда общепринятые мероприятия оказывались неудовлетворительными или безуспешными(именно в силу извращения адаптогенных реакций и общей реактивности организма), вследствие чего собственно и наблюдаются пролонгированные «посттравматические стрессовые расстройства».

Кроме названного методического подхода, следует остановиться также и на возможностях применения комбинированного способа магнитолазерного воздействия в профилактических режимных дозировках для предупреждения подобных расстройств в группах риска, либо для резкого ослабления их клинического и патофизиологического (патохимического, гормонально-метаболического) синдромокомплекса.

Под группами риска подразумеваются различные патологические состояния и перморбидные расстройства гомеостазиса, которые могут служить основой для развития извращенной стрессовом реакции (тревоги и т.д.) и ее обычной стадийности. Например, особенности личности, тяжелые ожоги, физические травмы, чрезмерные психотравмирующие факторы, тяжелые соматические болезни, патология эндокринной системы и др.

В данном случае совокупное проведение процедур лазерного воздействия идет в таким режиме: ГНЛ-свет надвенно - 1,0-1,5 мВт, 5-10 мин., 1 раз в день, сеансами через два-три дня, общим количеством 5-7 процедур на курс; одновременно - ИК-3,0-4,0 Вт в импульсе, на те же регионы, что названы выше, при такой же последовательно сменяемой частоте следования импульсов, но при экспозиции - 8-15 сек. На каждый регион с одной из насадов, чередуя их.

Катамнез выявил высокую эффективность профилактического курса лазерных воздействий в группах риска по развитию патологических ответных реакций на стрессорные ситуации.

Особое внимание нужно обратить на необходимость динамического контроля за больными с подобными расстройствами для обязательного проведения у них лечебно-профилактических, противорецидивных или протектирующих курсов ЛТ на последующих этапах реабилитации. При этом режимные моменты сохраняются такими, как они описаны применительно к группам риска.

Заключение

Как указывалось выше, невозможно связывать стресс непосредственно с характеристиками среды. Это объясняется тем, что, возникая при воздействии широкого круга стрессоров, индивидуальная значимость их может существенно варьировать. Т.е. стресс представляет собой определенное состояние, он выступает не как нечто, навязанное извне, а как ответ организма на внутренние и внешние процессы, которые напрягают физиологические или психологические интегративные способности до степеней, близких к пределу или превышающих его.

В исследованиях стресса все больше уделяют внимания индивидуальным различиям между людьми и пытаются коррелировать психологические интегративные способности до степеней, близких к пределу или превышающих его.

В исследованиях стресса все больше уделяют внимания индивидуальным различиям между людьми и пытаются коррелировать психофизиологические изменения (биохимические, гормональные) с конкретными социальными условиями, провоцирующими возникновение стрессорной реакции.

Известно, что одни люди более, другие менее предрасположены к дистрессу. Для одних свойственно активное поведение при стрессе, для других - пассивное. По мнению Селье, это связано с индивидуальными различиями гормональной продукции при стрессе.

Лица, имеющие внутренний контроль за своей деятельностью - «интерналы» (уверенные в себе, надеющиеся только на себя, не нуждающиеся во внешней поддержке), менее подвержены дистрессу в экстремальных условиях при социальном давлении, чем «экстерналы» с внешним контролем (неуверенные в себе, нуждающиеся в поощрениях, полагающиеся на случай, судьбу). Установлено, что при стрессе увеличение гормона роста в крови происходит только у людей, характеризуемых высокой степенью эгоизма. У невротических личностей при психоэмоциональном стрессе обнаружено увеличение в крови как кортизола, так и гормона роста. Выявлено повышение при стресс уровня кортизола в крови у лиц, склонных к оборонительному поведению, хотя они общительны и у них не отмечалось чувства тревоги. Возрастание содержания гормона роста наблюдалось у испытуемых с такими чертами личности, как враждебность, склонность к преувеличению и т.п.

Итак, стресс может оказывать как мобилизующее влияние - австресс (буквально: «хороший стресс»), так и угнетающее влияние - дистресс (от англ. distress - горе, истощение). Для формирования адаптивного поведения человека необходимо накопление опыта его пребывания в трудных ситуациях, овладение способами выхода из них. Австресс обеспечивает мобилизацию жизненных сил индивида на преодоление жизненных трудностей. Однако стратегические защитные психофизиологические резервы организма нужно использовать лишь в решающих жизненных ситуациях; необходимо адекватно оценивать встречающиеся на жизненном пути трудности и правильно определять место и время для генеральных жизненных «сражений».

Негативно-стрессовые явления возникают в случаях длительного пребывания индивида или социальной общности в условиях нормативной неопределенности, затяжного ценностного противоборства, разнонаправленности социально значимых целей, интересов и устремлений, конфликта норм.

Стрессогенный характер может приобрести длительная изоляция социальной группы. При этом снижается уровень внутригрупповой солидарности, возникает межличностная разобщенность, эгоцентрическая замкнутость отдельных индивидов. Ситуация становится взрывоопасной.

Устойчивость к стрессу может специально формироваться. Существует ряд приемов самозащиты человека от травмирующих нагрузок в критических ситуациях. Стрессовые ситуации могут возникать внезапно и постепенно. В последнем случае человек некоторое время находится в предстрессовом состоянии. В это время он может принять меры с целью соответствующей психологической защиты. Одним из таких приемов является рационализация надвигающегося отрицательного события, всесторонний его анализ, снижение степени его неопределенности, вживание в него, предварительное привыкание к нему, устранение эффекта внезапности. Можно снизить психотравматическое воздействие стрессовых ситуаций, имеющих личностную значимость, путем их обесценивания, снижения значения.

Существует и прием предельного мысленного усиления возможных отрицательных последствий предстоящих событий, формирование установки на худшее. Реальность же может быть легче ожидаемых кризисных ситуаций.

В преодолении стресса проявляются два поведенческих типа личности - интерналы, рассчитывающие только на себя, и экстерналы, рассчитывающие преимущественно на помощь других людей. В стрессовом поведении выделяются также тип «жертвы» и тип «достойного поведения».

Стресс опасен для жизни, но он и необходим для нее: при австрессе («хорошем» стрессе) отрабатываются адаптационные механизмы индивида.

Особую разновидность стресса составляет «стресс жизни» - острые конфликтные состояния личности, вызванные стратегически значимыми социальными стрессорами - крах престижа, угроза социальному статусу, острые межличностные конфликты и т.д.

При социально обусловленном стрессе резко меняется характер коммуникативной деятельности людей, возникает неадекватность в общении (социально-психологический субсиндром стресса). При этом сами акты общения могут стать стрессогенными (скандалы, ссоры). Регуляция поведения переходит здесь на эмоциональный уровень. Отдельные индивиды становятся способными на бесчеловечные, антигуманные действия - жестокость, мстительность, агрессивность и т.п.

Если стрессовая ситуация создает угрозу благополучию группы людей, то в малосплоченных группах происходит групповая дезинтеграция - возникает активное непризнание роли руководителя, нетерпимость к личностным особенностям партнеров. Так, перед угрозой разоблачения распадается связь между членами преступной группы, возникает внутригрупповая «грызня», члены группы начинают искать индивидуальные выходы из конфликтной ситуации.

Возможен и неадаптивный «уход» от стрессовой ситуации - индивид направляет свою активность на решение второстепенных проблем, уходит от «давления жизни» в мир своих увлечений или даже грез и несбыточных мечтаний.

В связи с особенностями стрессора выделяют, по крайней мере, два варианта стресса: физический (физиологический, первосигнальный) и психоэмоциональный (второсигнальный).

Физиологический стресс возникает в результате воздействия раздражителя через какой-либо сенсорный или метаболический процесс. Например, удушье или слишком сильные физические нагрузки приобретают роль стрессоров, провоцирующих физиологический стресс. Психоэмоциональный стресс возникает как следствие собственной интерпретации внешних стимулов. Так, звук чужих шагов за спиной человека, идущего ночью по пустынной улице, также может оказаться сильным стрессором. Во втором случае перестройки функциональных систем как таковых не происходит. При этом реакции на внешние воздействия имеют преимущественно локальный характер.

Физиологический стресс, как правило, связан с объективным изменением условий жизнедеятельности человека. В отличие от него, психоэмоциональный стресс нередко возникает в результате собственной позиции индивида. Человек реагирует на то, что его окружает в соответствии со своей интерпретацией внешних стимулов, которая зависит от личностных особенностей, социального статуса, ролевого поведения и т.п. Основной чертой, различающей физиологический и психоэмоциональный стресс, является необходимое для возникновения последнего восприятие угрозы.

В случае кратковременного стресса, как правило, актуализируются уже сложившиеся программы реагирования и мобилизации ресурсов.

Все это говорит о том, что в стрессорной реакции принимают участие все системы: нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и даже половая. Очень часто, особенно после продолжительно стресса вследствие истощения всего организма наступает слабость. Как правило, стресс вызывает ухудшение деятельности самого «слабого» звена в организме, уже больного органа, например, язву желудка на фоне хронического гастрита. Ослабляя иммунную систему, стресс повышает риск инфекционных заболеваний.

Установлено, что при стрессе дыхание становится более частым. При непродолжительном стрессе попадание избытка кислорода в кровь вызывает одышку. Если же стресс длительный, то частое дыхание будет продолжаться до тех пор, пока не пересохнут слизистые поверхности носоглотки. Человек в этом случае ощущает боль в грудной клетке из-за спазма дыхательных мышц и диафрагмы. При этом вследствие ухудшения защитных функций слизистой оболочки носоглотки резко возрастает вероятность заболевания различными инфекционными заболеваниями. Повышение уровня сахара в крови, также являющееся частью реакции организма на стресс, вызывает свою цепную реакцию.

Повышение уровня сахара (глюкозы) провоцирует усиленную секрецию инсулина - гормона поджелудочной железы, который, в свою очередь, способствует отложению глюкозы в виде гликогена в печени, мышцах и частичному превращению в жир. В результате концентрация сахара в крови падает, и у человека возникает чувство голода, а организм требует немедленной компенсации. Этот состояние стимулирует дальнейшую секрецию инсулина, и уровень сахара в крови продолжает снижаться. В конечном итоге эндокринная функция поджелудочной железы истощается, что создает реальные предпосылки для развития сахарного диабета.

Таким образом, при избыточном стрессе, так или иначе, страдают все системы организма.

Терапия стрессовых состояний - сложная задача, включающая целый ряд аспектов. Среди них следует отметить, в первую очередь, собственную позицию человека. Утверждение, что чрезмерный стресс и эмоциональные расстройства зависят от способа интерпретации индивидом своего окружения, прямо связано с признанием личностной ответственности человека за свое отношение к происходящему и за свое здоровье. Психофизиологические методы коррекции стрессовых состояний связаны с использованием приемов обратной связи.

Библиографический список

1. Абрамова Г.С. Практическая психология. М., 2007.

2. Баиткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимодействие лекарственных веществ. М., 1991.

3. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М., 1984.

4. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедер Л. Мозг, разум и поведение. М., 1988.

5. Василюк Ф.Е. Психология переживания: Анализ преодоления критических ситуаций. М., 1984.

6. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А.М.Вейна. М., 1998.

7. Годфруа Ж. Что такое психология: в 2-х т. И.1: Пер. с франц. М., 1992.

8. Данилова Н.Н. Психофизиология: учебник для ВУЗов. М., 1998.

9. Данилова Н.Н.Психофизиологическая диагностика функциональных состояния: Учеб. пособие. М., 2008.

10. Дроздов Д.В., Аллилуев И.Г., Полтавская М.Г. // Психологические расстройства и сердечно-сосудистая патология / Под ред. А.Б.Смулевича, А.Л.Сыркина. М., 2008. - с.101-113.

11. Дроздов Д.В., Новикова Н.А. // Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А.Б.Смулевича. М., 2006. - с.136-147.

12. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 1: Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему. / Под ред. М.Д.Машковского. М., 1996.

13. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992.

14. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. Минск, 1997.

15. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М., 2009.

16. Клиническая фармакология. / Под ред. В.Г.Кукеса. М., 1991.

17. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика стрессов. М., 2008.

18. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М., 1999.

19. Марютина Т.М., Ермолаев О.Ю. Введение в психофизиологию: Учебное пособие по курсу: «Общая и возрастная психофизиология». М., 1997.

20. Методы исследований в психофизиологии: Учебн.пособие / Дорошенко В.А., Канунников И.Е., Смирнов А.Г. и др.; Под ред. Батуева А.С. С-Пб., 2008.