Физиологические и клинико-психологические аспекты боли

К хроническим болевым синдромам относят поясничные боли, рецидивирующие и постоянные головные боли, боли в костях и суставах, а также в области живота. Причинами постоянных болей могут быть артрит, воспаление или травма нервов, определенные формы рака, недостаток снабжения тканей кислородом, очаговый воспалительный процесс в любом органе, заболевания кровеносных сосудов, повреждение костной ткани, функциональные нарушения определенных отделов нервной системы, а также другие формы патологии. Многим больным удается помочь избавиться от боли, особенно если она, лишь симптом основного заболевания, излечение которого устраняет и боль. К сожалению, при неизлечимых заболеваниях врач может только контролировать болевые симптомы с помощью анальгетиков (средств, притупляющих боль). В ряде случаев хронической боли не удается даже поставить диагноз. Бывают случаи, когда боль продолжается годами без видимых причин после вылеченной травмы или давно прошедшего заболевания. Такие состояния лечить чрезвычайно трудно. Боль может быть одним из симптомов депрессии, излечение которой устраняет жалобы пациента на болевые ощущения.

Боль можно классифицировать на ноцигенную, нейрогенную, психогенную.

Данная классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное разделение групп невозможно из-за их тесного сочетания.

Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Наиболее известные примеры отражённой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела, а не vice versa. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам и может контролироваться состоянием "ворот".

Этот тип боли может быть, определён, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли:

1. Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая.

2. В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.

3. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.

4. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ "болевой залп" (1959). Более ста лет назад (1877) было отмечено сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие нейрогенные боли могут лечиться антиконвульсантами (Свердлов,1984).

5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли.

6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая невропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой. Это то, что известно под классическим названием "таламического синдрома", хотя недавние исследования показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.

Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.

В клинической психиатрии парадоксальность проживания боли давно описана у больных шизофренией и лиц с шизотипическим или шизоидными расстройствами личности, а также свойственна детям и подросткам с синдромом Каннера или Аспергера. Изменения на этой стадии развития не соотносятся с каким-либо объектом в окружающей среде или осознанием собственной отдельности и связаны с физической (телесной) и психической (эмоциональной) болью. Чаще всего боль вызывают интенсивная тревога, ужас, растерянность, беспомощность и безнадежность [24].

2.2 Социальная составляющая боли

Когда болевые импульсы, возникшие в нервных окончаниях, достигают высших мозговых центров, они воспринимаются почти так же, как и другие формы информации, т.е. сенсорные импульсы от отдаленных нервных окончаний интегрируются с воспоминаниями, ожиданиями, эмоциями и мыслями, что обеспечивает полноту восприятия. Представление о боли как о простом сигнале тревоги, звучащем в мозгу, кажется верным только на первый взгляд. Современная точка зрения гораздо сложнее. В осознании интенсивности боли неизмеримо большее значение, чем степень физического повреждения, имеют эмоциональные аспекты травмы. Целостное восприятие боли зависит от эмоционального состояния и мыслительного процесса, координированных с идущими из очага повреждения болевыми сигналами.

Психогенная боль обусловлена, главным образом, психологическими и социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру (Кассиль Г.К.., 1975 г.; Лиманский Ю.П., 1986 г.) [4, c.8].

Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.

Как выяснилось, порог болевой чувствительности не имеет значительных возрастных различий, однако лабораторный анализ выявляет целый набор небольших вариаций в характере ответов на болевые раздражения. Отмечены также половые различия в переносимости боли. Мужчины, в общем, несколько лучше женщин переносят боль, вопреки расхожим представлениям, имеющим в виду родовые муки. В целом, однако, судить трудно, поскольку внешнее выражение боли часто обусловлено воспитанием. Кроме того, между пожилыми и молодыми, так же как и между мужчинами и женщинами, существуют различия в выражении реакций на боль даже при сходном воспитании.

У человека есть собственные противоболевые системы: опиатная, серотониновая и норадреналиновая. Поэтому, если назначаются наркотические анальгетики или препараты, которые активизируют функцию серотонина и норадреналина, это может усилить защиту против боли [16, c.117].

Психологические приемы лечения боли, например с помощью гипноза, имеют особую ценность в случаях, когда требуется устранить страх, сопутствующий острым болевым приступам, и помочь пациенту отвлечься от болезненных ощущений. Существенную помощь больному может оказать обучение тому, как изменить восприятие боли. Такого рода занятия проводятся с беременными женщинами; в результате нормальные роды у них, как правило, протекают лишь со слабой болью или вовсе без нее. По-видимому, эта психологическая профилактика помогает пациентам максимально мобилизовать против боли естественные ресурсы, в том числе высвобождение эндорфинов [16 с.74-77].

В ходе терапевтической реконструкции боль постепенно помещается в многозначный контекст жизни. Естественно, сохраняется важность феноменологической работы с актуальными компонентами психической боли. Однако, чем более многозначным становится выявленный контекст (фон), тем больше появляется возможностей для его терапевтической деконструкции, превращения незавершенного гештальта реальной боли в семиотическую боль и выявления ее ресурсов [14 c.207][15 c.127].

Боль - сложный комплекс физиологических и психологических реакций, чувствительности и состояния духа человека в конкретный момент, привычек, воспитания, культуры [4, с.6].

Боль -- цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности [1, c.57].

Отмечается значительное различие внешнего выражения боли у людей, принадлежащих к разным культурам. Европейцы, населяющие Средиземноморье, например, гораздо эмоциональнее и драматичнее реагируют на болевые раздражения, чем жители Северной Европы. Скандинавы, в противоположность южноевропейским народам, переносят боль стоически.

В первобытных культурах наиболее важные ритуалы сопряжены с добровольным нанесением себе повреждений. Как правило, внешнее выражение боли при этом отсутствует. Например, у австралийских аборигенов юноши, по традиции, отмечают совершеннолетие особым ритуалом, включающим обрезание, нанесение многочисленных порезов на кожу груди и удаление двух зубов (центральных резцов верхней челюсти). От посвящаемого в мужчины юноши требуется полное отсутствие какой-либо реакции на боль. Антропологи могут привести множество таких примеров. Вероятно, человек, подвергаемый ритуальному увечью, на самом деле испытывает меньшую боль, однако, скорее всего, он просто подавляет внешние выражения страдания. В проявлении стоицизма при первобытных обрядах могут играть роль и эндорфины.

Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведёт к появлению тревожности и напряжённости, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз применяются в качестве психологического вмешательства и могут оказаться полезными в некоторых упорных, рефрактерных к лечению случаях. Лечение может быть более эффективным, если учитывает психологическую и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную, поведенческую), которые потенциально влияют на болевое восприятие (1982). Обсуждение психологического фактора хронической боли ведётся на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций.

Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли. Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, она кажется врождённой. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, проводимых в настоящее время и направленных на поиск локализации и выделение "гена боли" [28].

2.3 Душевная боль

Современная культура душевную боль культивирует. Она воспитывает людей с душевной болью, считая ее добродетелью и приучая к тому, что переживание душевной боли естественно, неизбежно и есть достоинство воспитанного человека.

Душевная боль как сказка нашей культуры - богатое переживание, говорящее о глубине и близости отношений. В этой сказке, чем больнее душе при потере, тем, значит, больше тебе потерянное было дорого, и более любящий не тот, кто больше заботится, а кто больше страдает. Душевная боль считается драгоценностью, которую нужно беречь.

Душевная боль как житейское обстоятельство, как реальность - неприятное ощущение психосоматического характера, ответственность за возникновение которого перекладывается на внешние обстоятельства и окружающих.

Вместе с тем, психическая боль является общим и весьма распространенным переживанием для подавляющего большинства людей: не существует, пожалуй, ни одного человека на свете, который совершенно не испытывал бы глубоких и болезненных чувств, касающихся экзистенциальной проблемы "быть или не быть", в кризисные периоды своей жизни, например, в ситуации утрат. Возникновение и феноменология душевной боли утраты детально описана в психологии переживания Ф. Е. Василюка. Он полагает, что душевную боль вызывает сам горюющий, уходя от умершего или отталкивая объект утраты. Разрушение старой связи при произвольном отрыве и наблюдении за отдалением образа утраты вызывает душевную боль [3, с.19-32].

Душевная боль -- это эмоция также связанная с потерей чего-то важного для жизни, только человек теряет не ткани тела, клетки или физиологические функции, а близких родственников, любимых людей, личные вещи, собаку или кошку, либо он теряет статус или уважение и т. д. Здесь возникают прямые параллели с физической болью в том плане, что боль -- это всегда потеря чего-нибудь, приводящая к угрозе смерти. Душевная боль может быть столь интенсивной, что сопровождается явственным ощущением физической боли. Возникновение душевной боли можно предупреждать, развивая свою эмоциональную стабильность, крепя душевную неуязвимость при встрече хотя бы с жизненными мелочами, тренируя свою душевную стойкость.

Ощущение душевной тяжести, душевного напряжения и душевной боли вызывается стойким мышечным напряжением и мышечными зажимами, обычно в районе груди и диафрагмы. Соответственно, расслабляющие и дыхательные техники, снимающие грудные зажимы, обычно ведут к уменьшению или снятию душевной боли.

Вот определение душевной боли, которое дал психолог Эдвин Шнейдман:

"Душевная боль не похожа на телесную или физическую боль. Это то, что человек как личность чувствует в душе. Она относиться к тому, насколько вам больно как уникальному человеческому Я. Она является душевным страданием, мучением и поэтому именуется душевной болью. Она предполагает переживание в душе смятения, мучения, тоски, страдания. Эта боль порождается чрезмерным чувством стыда, вины, унижения, одиночества, горя, печали, страха перед старением или мучительной смертью и другими близкими эмоциями. Когда человек переживает душевную боль, её интроспективная реальность не вызывает у него никаких сомнений" [24].

Нормальному человеку понятно, что не сама по себе боль мешает нам жить, а та причина, которая вызывает эту боль. Поэтому, когда у нас что-то болит в организме, мы стараемся понять локализацию боли и найти ее причину. Если есть надежда, что причина может исправиться сама - ждем, терпим, принимая обезболивающие средства, а если понимаем, что причина остается, и боль не проходит, то идем к врачу, проходим диагностическое исследование, и с помощью соответствующего специалиста исправляем эту причину. Если болит почка - идем к урологу, если болит горло - к отоларингологу, если болит желудок - к гастроэнтерологу, если болит сердце - к кардиологу. А к кому же обратиться, если болит душа? Но наука решительно и однозначно утверждает, что сознание человека не локализовано в теле.

Боль не существует сама по себе. Она сопровождается эмоциональной реакцией и страхом. Страх смерти существует независимо от логики. Как бы человек себя не убеждал, какие бы доводы не приводил, глубинные структуры все равно будут бояться. Для устранения страха необходимо принять все, что предлагает нам жизнь. Все хорошее и все плохое. Если к жизни относиться с доверием, полагая, что все в мире гармонично, все, что к нам приходит, выбрано нами самими, в том числе и время смерти, то страхи становятся другими. Они либо исчезают с вида, либо становятся малозначительными и не мешают жить. Доверие, если удастся его добиться от собственной психики, должно перевернуть все прежнее мировоззрение, мир изменится в нашем восприятии. Изменится мир, изменится отношение и восприятие боли [28].

Вывод по второй главе

Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Воздействие боли на человека имеет эмоциональные, физические, экономические и социальные последствия как для него самого, так и для его семьи и общества в целом. Что касается психической боли, то она является общим и весьма распространенным переживанием для подавляющего большинства людей.

На уровне отношений с другими людьми психическая боль сигнализирует о пределе переносимости чувств, фрустрированных потребностей или реальных отношений в целом.

А что касается душевной боли, то она сигнализирует нам, что с душой что-то не в порядке, возможно, мы где-то ранили её и должны исправиться. Постараться переключиться на другие вещи, окружающие нас.

Заключение

Боль - это то, что знакомо всем. Боль бывает разной: физической и внутренней или душевной (в психологии такую боль называют психалгией). Любая боль - это тяжесть, мучение, страдание. Мы воспринимаем боль как жестокое наказание, несправедливость, зло. Это то, что мы хотим прекратить. Но сама по себе боль не существует, она является побуждающим механизмом. Порог болевой чувствительности не имеет значительных возрастных различий, однако отмечены половые различия в переносимости боли. Мужчины в общем несколько лучше женщин переносят боль. В целом судить трудно, поскольку внешнее выражение боли часто обусловлено воспитанием.

Психическая боль открывает для индивида определенную, часто неосознаваемую "внутреннюю" ценность и заставляет проявить заботу о ней, мобилизуя соответствующие ресурсы личности. На уровне отношений с другими людьми психическая боль сигнализирует о пределе переносимости чувств, фрустрированных потребностей или реальных отношений в целом.

В качестве части реальности, психическая боль, являясь незавершенным гештальтом, по мере развития личной истории человека имеет тенденцию к усилению, превращаясь в невыносимую душевную боль в критических ситуациях. Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль. Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами.

Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей. Анализ психосоматической проблемы позволяет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Боль нередко бывает первым проявлением соматического заболевания на ранних этапах, когда его еще невозможно обнаружить какими-либо объективными методами исследования.

Невыносимая психическая или душевная боль, ведущая к страданию, является выражением утраты смысла жизни и возникает при столкновении с ситуациями изоляции, одиночества, свободы или умирания. Но человек должен развивать в себе силу желания к дальнейшим изменениям и, соответственно, толерантность к боли.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ананьев, В. А. Введение в психологию здоровья. - СПб, 1998. - 259 с.

2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - 2 -е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 744 с.

3. Василюк, Ф. Е. Переживание горя и утраты // Психологи о мигрантах и миграции в России: Информационно-аналитический бюллетень. - № 3. - М.: Смысл, 2003. С.30.

4. Грицук, С.Ф. Анестезия в стоматологии. - М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 1998. - 459 с.

5. Иваничев, Г.А Механизмы развития, лечение и профилактика миодистонических синдромов: дис. … д-ра мед. наук / М., 2001. - 215 с.

6. Камчатнов, П.Г. Справочник поликнического врача / П.Г. Камчатнов // Лечебная тактика у больных с нейропатическим болевым синдромом - 2007. - № 2. - С. 78.

7. Карвасарский, Б.Д. Клиническая психология: Учебник. - СПб.: Питер, 2004. - 312 с.

8. Карлов, В.А. Неврология // Руководство для врачей. - 2-е изд., перер. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 644 с.

9. Карпов, А.Н. Феномен страдания в философии Н.А. Бердяева / А.Н. Карпов // Личность. Культура. Общество - 2008. - № 5. - С. 288-295.

10. Кассиль, Г.Н. Наука о боли. - 2-е изд., доп. - М.: Наука, 2003.

11. Конечны, Р., Боухал, М.: Психология в медицине, 1982. - 437 с.

12. Краткая Медицинская Энциклопедия / Под ред. Б.В.Петровский. - 2-е изд. - М.: Изд-во "Советская энциклопедия", 1989. - 143 с.

13. Лакосина, Н.Д., Ушаков, Г.К. Медицинская психология . - 2-е изд., перер. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 272 с.

14. Моховиков, А. Н. Суицидальный клиент: взгляд гештальт-терапевта // Суицидология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. - М.: Когито-Центр, 2001. - 512 с.

15. Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб.: Питер, 2005. - 565 с.

16. Моховиков, А. Н. Экзистенциальная боль: природа, диагностика, особенности психотерапевтической работы с клиентом // I Всероссийская научно-практическая конференция по экзистенциальной психологии: Материалы сообщений. - М.: Смысл, 2001. - 206.

17. Мюррей, Дж. Психические расстройства. // Неврология. / Под ред. М.Самуэльса. - М.: ЭКСМО, 2007. - 276 с.

18. Нудельман, Р. Краткая история боли / Р. Нудельман // Знание-сила - 2008. - № 3. - С. 75.

19. Соложенкин, В.В Психологические основы врачебной деятельности. Учебник для вузов. - М.: ГРИФ. 2004. C.304 .

20. Шнейдман, Э. Десять общих черт самоубийств / Суицидология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. Под ред. А. Н. Моховиков. - М.: Когито-Центр, 2003. - 400 с.

21. Шнейдман, Э. Душа самоубийцы. Пер. с англ. - М.: Смысл, 2001. - 290с.

22. Филин, В.И. Энциклопедия боли // О возникновении боли, её причинах и избавлении от неё. - СПб.: Питер, 1996. - 639 с.

23. Хайдарова, Г.Р. Феномены боли: дис. … канд. филос. наук / Хайдарова Гульнара Равилевна. - М., 2003. - 135 с.

24. http://www.painclinic.ru - Клиника боли. Сайт профессиональной медицинского сообщества.

25. http://www.bigpi.biysk.ru/encicl/articles/34/1003468/1003468A.htm -

физиология боли.

26. http://www.4medic.ru/page-id-369.html - информационный медицинский портал.

27. http://www.psychologos.ru - медицинский портал для врачей и студентов.

28. http://www.ronl.ru/obshaya_medicina/21741.htm - информационный портал общей медицины

Размещено на Allbest.ru