Виды психосоциальной помощи при работе с ВИЧ-инфицированными

Отсюда возникают, по крайней мере, две задачи для исследователей.

Во-первых, задача корректного отношения к зарубежной социальной психологии, прежде всего к содержанию ее теоретических концепций, а также методов и результатов исследований. Как об этом свидетельствуют многочисленные западные работы, большинство практически ориентированных исследований в социальной психологии было вызвано к жизни совершенно конкретными потребностями практики. Следовательно, сама ориентация этих исследований должна быть внимательно изучена под углом зрения задач, в свое время поставленных практикой. Современные научные исследования не могут осуществляться без определенной системы их финансирования, а система эта сама по себе диктует и цель, и определенную «окраску» основного направления работы. Поэтому вопрос об отношении к традиции социальной психологии любой другой страны не имеет однозначного решения: нигиистическое отрицание чужого опыта здесь столь же неуместно, сколь и простое копирование идей и исследований. Не случайно в современной социальной психологии введено понятие «социального контекста», т.е. привязанности исследования к определенной социальной практике [37, 66].

Во-вторых, задача тщательной отработки проблемы прикладного исследования в социальной психологии. Исследования, проводимые непосредственно в различных звеньях общественного организма, требуют не только высокого профессионального мастерства, но и гражданской ответственности исследователя. Направленность практических рекомендаций и есть та сфера, где социальная психология непосредственно «вторгается» в общественную жизнь. Следовательно, для социального психолога весьма остро стоит не только вопрос о профессиональной этике, но и о формулировании своей социальной позиции. Французский социальный психолог С. Московиси справедливо заметил, что задачи для социальной психологии задает именно общество, оно диктует ей проблемы. Но это означает, что социальный психолог должен понимать эти проблемы общества, уметь чутко улавливать их, осознавать, в какой мере и в каком направлении он может способствовать решению этих проблем. «Академизм» и «профессионализм» в социальной психологии должны органически включать в себя и известную социальную чуткость, понимание сущности социальной «ангажированности» этой научной дисциплины.

В современном обществе раскрываются многочисленные сферы приложения социально-психологических знаний.

По мнению социолога Сорокина А.П., «все человеческое население распадается на ряд более тесных групп, образующихся из взаимодействия одного с одним, одного с многими и одной группы с другой. Какую бы социальную группу мы ни взяли - будет ли ею семья или класс, или государство, или религиозная секта, или партия - все это представляет собой взаимодействие двух или одного со многими или многих людей с обществом. Все бесконечное море человеческого общения составляется из процессов взаимодействия, односторонних и двусторонних, временных и длительных, организованных и неорганизованных, солидарных и антагонистических, сознательных и бессознательных, чувственно-эмоциональных и волевых» [14, 76].

В любом акте взаимодействия людей всегда присутствует их отношение друг к другу. Последнее следует рассматривать как социализированную связь внутреннего и внешнего содержания психики человека, результат его взаимодействия с окружающей действительностью и с другими людьми, ее представляющими. Начав формироваться и развиваться, отношения во многом зависят от целого ряда факторов - от самих индивидов, от условий окружающей действительности и социального строя, от последующей трансформации контактов и результатов совместной деятельности - и имеют свою динамику. Через межличностные отношения и общение индивид опосредованно включается в систему общественных отношений.

Сегодня ВИЧ-инфекция распространяется у нас в России, как и на Западе, главным образом половым путем и число инфицированных неуклонно растет. Половина случаев заражения приходится на возрастную группу от 15 до 24 лет. Поэтому изучение межличностных отношений социальной психологией в контексте проблем здоровья и болезни на современном этапе остаются актуальными.

В современной социальной психологии, решающей проблемы болезни и здоровья человека существуют три основных направления: использование некоторых традиционных социально-психологических теорий; создание моделей для разрешения проблем данной сферы; проведение серии эмпирических исследований. Среди социально-психологических теорий, принимаемых на вооружение психологией здоровья, можно выделить три: теорию аттитюдов, атрибутивные теории, теорию социального сравнения.

Изучение того, как представляют новую болезнь и что думают о ней люди, как относятся к больным, обусловлено важностью разработки глобальных кампаний по информированию о болезни и больных, по изменению этих представлений, по влиянию на поведение индивидов. Необходимы такие стратегии проведения этих кампаний, которые способны заставить людей осознать болезнь как проблему, затрагивающую их лично, повлиять на их поведение, т.е. учесть социальную идентичность заболевших. Недифференцированное обращение «ко всем» едва ли окажется эффективным, поскольку, не обладая высокой личностной релевантностью, может легко быть отвергнуто. С другой стороны, задача социальных психологов -- не допустить излишнюю морализацию и драматизацию ситуации, складывающейся вокруг болезни, объяснить пути ее избежания, указать возможный выход из нее, помочь преодолеть страх, который не может быть хорошим советчиком. Человек, сталкиваясь с пугающей информацией и отсутствием конкретных средств по реальному устранению источника опасности, предпримет наименее сложную стратегию поведения - отрицание риска. Это соответствует описанному в социальной психологии феномену -- перцептивной защите: легче убедить себя, что угроза заболевания касается лишь «групп риска», или просто оградить себя от травмирующей информации, чем принять ее как релевантную и изменить собственное поведение [18, 45].

Еще одна важная задача социальной психологии заключается в том, чтобы заставить общество задуматься о больных, ибо они страдают не только от болезни, но и от равнодушия и игнорирования окружающих, им необходимы поддержка и помощь, солидарность с ними. За счет многообразных кампаний, программ, фильмов, книг, рассказывающих о судьбах больных, представления о них в мире к концу 90-х годов значительно изменились.

В середине 90-х годов в средствах массовой информации фигурировали три образа больных СПИДом: первый -- мужчина гомосексуальной ориентации, виновный в своей болезни и наказанный за это; второй -- антипод первого: женщина гетеросексуальной ориентации, невинная жертва, зараженная партнером, или случайно зараженные дети; третий -- разносчик СПИДа, злонамеренно или легкомысленно распространяющий заболевание (чаще всего наркоман или бисексуальный мужчина). Как показано в одном австралийском исследовании, эти образы позже претерпели некоторую трансформацию. В качестве примера первого образа в средствах массовой информации стал фигурировать известный американский спортсмен Грег Луганис, запечатленный плачущим на многочисленных фотографиях в газетах и снискавший симпатию как раскаявшийся. Примером второго образа служил также спортсмен -- баскетболист Мэджик Джонсон. Он также заявил о своей болезни в масс-медиа, рассказал о многочисленных сексуальных контактах и назвал заболевание одной из своих главных ошибок. Было обращено внимание на его здоровый внешний вид, он был представлен как активно противостоящий болезни и отчаянью, не сломленный и продолжающий жить. Наконец, третий образ -- разносчик СПИДа, по халатности или неряшливости заражающий других, был представлен наркоманами, мужчинами и женщинами гетеросексуальной ориентации, имеющими случайные сексуальные связи, а также медсестрами, заражающими других. По отношению к этой группе демонстрировалось крайне негативное от ношение как к источнику опасности для окружающих [2, 99].

Характеристика таких образов в западных СМИ может быть сопоставлена с представлениями о больных СПИДом, распространенными в России, и послужить материалом для сравнения в отечественных прикладных исследованиях. На фоне политической и экономической ситуации, сложившейся у нас в начале и середине 90-х годов, широкое обсуждение проблем СПИДа отошло на задний план: отсутствовали широкомасштабные кампании, направленные на информирование об этом заболевании и пропагандирующие превентивное поведение, а предпринимаемые меры носили локальный характер. Лишь в конце 90-х годов стали появляться работы, затрагивающие социально-психологические аспекты проблемы.

Одно из таких исследований проведено коллективом сотрудников кафедры социальной психологии МГУ им. М.В. Ломоносова в сотрудничестве с Е.В. Власовой [10, 298-299]. Оно посвящено изучению представлений молодежи о СПИДе и раке и базируется на теории социальных представлений С. Московичи. Как известно, под социальным представлением понимается такая форма обыденного знания, которая облегчает процесс коммуникации в группе, придает смысл незнакомым событиям и объектам, переводя новое, незнакомое в понятное и знакомое. В области здоровья, где человек сталкивается с большим количеством противоречивой, пугающей информации, особенно значимым становится использование им социальных представлений, помогающих ему как-то адаптировать ее и использовать в целях собственной безопасности.

В исследовании ставилась цель выявить социальные представления молодых людей о раке и СПИДе, о путях заражения этими болезнями, способах излечения от них. Одновременно нужно было выяснить, что здоровые молодые люди думают о больных, как относятся к ним. Предполагалось, что обе болезни будут оцениваться как смертельно опасные, но СПИД будет восприниматься как контролируемая и неизлечимая болезнь, а рак -- как неконтролируемая, но излечимая. Больным в обоих случаях будут приписываться негативные черты, причем больные СПИДом будут оцениваться более негативно.

Выбрав в качестве основного метода исследования анкетирование и опросив 192 респондента (52 мужчины и 140 женщин), ученые получили следующие результаты. Обе болезни воспринимаются как смертельно опасные, ассоциируются с болью, слабостью, снижением тонуса организма в целом, физическими и эмоциональными страданиями. Действительно, СПИД воспринимается большинством респондентов как контролируемая, но неизлечимая болезнь, поскольку соблюдение ряда мер (безопасный секс, неупотребление наркотиков, контроль медицинских инструментов и пр.) позволяет избежать заражения, но отсутствие кардинальных способов лечения делает его неизлечимым. В отношении рака представления менее согласованны: 34% респондентов считают, что это контролируемая и излечимая болезнь, так как возможно соблюдение превентивных мер (неупотребление алкоголя и никотина, избегание излишней радиации и др.), что позволяет избежать заражения, к тому же существуют способы излечения (химио- и рентгенотерапия, хирургическое вмешательство); 21,7% респондентов считают, что рак при его контролируемости вряд ли излечим, так как имеющиеся меры неэффективны; 21,6% респондентов считают, что заболевание раком невозможно проконтролировать, так как сочетание генетических и ситуативных факторов непреодолимо, но в случае возникновения болезни излечить ее все-таки можно; на конец, 12,7% респондентов придерживаются фаталистической позиции, считая, что болезнь неизлечима (средства неэффективны) и не контролируема (сочетание факторов непредсказуемо) [6, 43].

Существуют различия и в восприятии «статуса» болезни: СПИД рассматривается как социальная проблема, в то время как рак в большей степени связывается лишь с определенными симптомами и эмоциональными переживаниями. Больные воспринимаются здоровыми людьми как аутгруппа, наделенная негативными чертами, что способствует, по-видимому, поддержанию позитивной идентичности собственной группы. Болезнь как бы делит мир на две части: здоровых и больных; ключевым для обозначения такого разделения служит понятие активности: здоровые полны жизни, они инициативны и энергичны, включены в общество, имеют работу и семью, их жизнедеятельность разнообразна и интересна, больные же лишены всего этого, в описании их отсутствуют указания на активность, включенность в общество, семейные связи и занятость, весь смысл их жизни -- излечение. Но далее начинаются различия: больные СПИДом по сравнению с больными раком характеризуются здоровыми людьми более негативно: у них не фиксируются какие-либо физические черты, которые их отличают, но зато акцентируется их групповая принадлежность. Указание на групповую принадлежность еще раз выступает как защита «своей» группы от болезни (она касается лишь маргинальных групп -- геев, наркоманов, проституток, но никак не «своей» группы). Что касается отсутствия фиксации физических черт у больных СПИДом, то это можно объяснить желанием просто подчеркнуть в ответах, что личного знакомства с больными у респондентов нет.

Одним из важных направлений прикладных исследований является изучение возможностей изменения поведения больных людей, анализ тех факторов, которые в наибольшей степени влияют на такое изменение, выяснение роли привычек и прошлого опыта в адаптации к новым формам поведения. Что же касается практического вмешательства социальной психологии в эту сферу общественной жизни, то на первый план выдвигается разработка мер и средств оказания помощи больным людям в их усилиях справиться с ситуацией [1, 112]. И на ту и на другую форму деятельности социальных психологов сегодня имеется социальный заказ. Социальные изменения, произошедшие в российском обществе, имели своим следствием «допущение» социальных наук в область здоровья, поэтому вполне актуально продолжить начатые исследования и перейти от анализа представлений о конкретных болезнях к активному воздействию на эти представления и связанное с ними поведение. Именно этим социальная психология может внести свой вклад в построение здорового общества.

2.2 Федеральные и целевые программы по профилактике и борьбе со СПИДом

С целью предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и снижения социально-экономических последствий от СПИДа Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году была принята Федеральная целевая программа на 1993-1995 годы по предупреждению распространения заболеваний СПИДом в Российской Федерации (Анти-СПИД). Однако эта программа была реализована не полностью из-за неудовлетворительного финансирования (получено 42 процента запланированных на программу средств) [29, 89].

Несмотря на угрозу эпидемии ВИЧ-инфекции в России, в стране не создана единая система целенаправленного информирования населения через средства массовой информации о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции, не проводится индивидуальная работа с населением.

Добровольное (анонимное) обследование на ВИЧ-инфекцию выполняется без проведения до- и послетестового консультирования, что резко снижает эффективность этого мероприятия в ограничении распространения заболевания.

Материально-техническое состояние 26 процентов лабораторий, осуществляющих диагностику ВИЧ-инфекции в России, не отвечает современным требованиям.

В стране не создана единая компьютерная информационная сеть, обеспечивающая закрытые информационные потоки по проблеме СПИДа, а также гарантирующая преемственность в лечении больных и полное сохранение врачебной тайны.

Проблема распространения ВИЧ-инфекции в России требует участия в ее разрешении федеральных органов исполнительной власти и должна решаться в рамках Программы и соответствующих региональных программ, обеспеченных финансовыми и материальными ресурсами.

Федеральная целевая программа по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 1996-1997 годы и на период до 2000 года «Анти-ВИЧ/СПИД» предусматривала следующие мероприятия:

- создание и трансляция по каналам телевидения и радиовещания тематических видеофильмов, видеоклипов, радиопередач и радиоклипов, их тиражирование и распространение для трансляции по каналам телевидения и радиовещания субъектов Российской Федерации;

- подготовка пресс-релизов, публикаций в печати, выступлений по телевидению и радио ведущих ученых и работников здравоохранения, санитарно-эпидемиологической службы, представителей общественных организаций по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции;

- подготовка, издание и распространение санитарно-просветительных материалов для различных групп населения;

- разработка и внедрение дифференцированных учебных программ, пособий по нравственному и половому воспитанию подростков и молодежи;

- разработка и внедрение в практику совместно с неправительственными организациями, занимающимися вопросами профилактики ВИЧ-инфекции, информационно-пропагандистских материалов для лиц из групп повышенного риска заражения (моряков, шоферов дальних перевозок, представителей сексуальных меньшинств, наркоманов, проституток);

- систематическое проведение социологических исследований по проблеме ВИЧ-инфекции;

- совершенствование эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекции и государственного контроля за проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий [32, 33]. В Российской Федерации разработана и внедрена система эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекции, комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако развитие социально-экономических процессов в обществе и особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России требуют пересмотра и совершенствования системы эпидемиологического надзора, усиления государственного контроля за выполнением профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- разработка и внедрение единой компьютерной информационно-аналитической системы эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекции;

- расширение сети, а также нормативное и методическое обеспечение работы кабинетов добровольного обследования и консультирования по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции при федеральном, региональных центрах эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекции, территориальных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, дерматовенерологических и наркологических диспансерах;

- организация и обеспечение деятельности оздоровительного лагеря для ВИЧ-инфицированных детей [47, 68].

Тенденции и медико-социальные особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции не могли не отразиться и на проблемах оказания наркологической помощи.

Укажем на наиболее важные из них:

* определение приоритетов в оказании медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ/ СПИДом, базирующихся на выработанных международных принципах;

* информация и образование;

* обеспечение легкодоступности социальных служб и служб здравоохранения;

* активная работа среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций;

* обеспечение лиц, вводящих наркотики путем инъекций стерильными инъекционными инструментами и дезинфицирующими средствами;

* предоставление лицам, вводящим наркотики путем инъекций возможности получать заместительную терапию;

* обеспечение больных, страдающих наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ/СПИДом, всеми современными методами и средствами профилактики, лечения и реабилитации;

* систематическое обучение медицинского персонала методам профилактики и лечения инфекционных заболеваний, у лиц с наркологической патологией;

* внедрение в практику медицинского обслуживания пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) наркологического профиля методики до- и послетестового консультирования по вопросам ВИЧ/СПИДа, с обеспечением соответствующего обучения медицинского персонала;

* соблюдение санитарно-эпидемиологического режима для профилактики внутрибольничных инфекций, гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и ИППП, и обеспечение защиты персонала и пациентов в ЛПУ наркологического профиля;

* проведение систематической разъяснительной, воспитательной и профилактической работы с персоналом ЛПУ наркологического профиля по правовым и этическим проблемам оказания медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ/СПИДом;

* систематический мониторинг социально значимых инфекций связанных с употреблением наркотических и других психоактивных веществ;

* взаимодействие наркологических и инфекционных служб при оказании медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ-инфекцией и СПИДом [53, 76].

Анализ современных форм и методов оказания наркологической помощи в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции, осмысление накопленного разностороннего международного опыта, с учетом достижений и ошибок, и результаты собственных исследований позволили определить основные направления лечебно-профилактической деятельности, опирающиеся на отечественное законодательство, существующую систему здравоохранения, реальные экономические факторы, конкретную социальную и эпидемиологическую ситуацию.

Профилактика ВИЧ-инфекции вообще и в наркологии в частности теснейшим образом связана с вопросами законодательства. Первым нормативным документом, посвященным этой проблеме, был принятый в Советском Союзе в 1985 году Министерством здравоохранения приказ «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД». В нем основной акцент был сделан на активное выявление больных СПИДом среди населения, и особое внимание уделялось обследованию иностранных граждан при наличии у них клинических симптомов, сходных с заболеванием ВИЧ. Также вводилось обследование активных доноров в Москве, Московской области и городе Ташкенте.

В 1986 году вышел приказ «О дальнейшей организации сети Лабораторий клинической иммунологии», в котором определялся список медицинских учреждений, проводящих анализы на СПИД, и содержалась инструкция о противоэпидемическом режиме работы в ЛПУ.

Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека».

В этом же году появился первый официальный документ Минздрава СССР «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД», обязывающий проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями. Характерной чертой того времени является то, что этот документ вышел с грифом: «Для служебного пользования», и категорически запрещал сообщать больным, для каких целей проводился забор крови.

В 1987-1989 гг. был принят еще ряд инструкций и указов, направленных на борьбу с распространением инфекции и определен круг лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. Был установлен порядок и правила обследования на СПИД советских и иностранных граждан. К числу лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, относились:

- доноры; граждане СССР, возвращающиеся из зарубежных частных, служебных, деловых поездок длительностью свыше 3-х месяцев;

- иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в СССР в течение 10 дней после прибытия; граждане СССР, выезжающие за рубеж в страны, по требованиям которых необходим сертификат освидетельствования на заражение ВИЧ;

- граждане СССР и иностранные граждане, имевшие половые контакты с больными или вирусоносителями СПИД и выявленные при эпидемиологическом расследовании, обследуются 1 раз в 6 месяцев в течение года; больные по клиническим показаниям, больные с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, сопровождающих СПИД;

- дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей; больные, систематически получающие переливание крови; беременные женщины при взятии на учет по беременности; беременные женщины, планирующие искусственное прерывание беременности; дети, поступающие в реанимационные, онкологические, торакальные и гематологические отделения; лица, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем; медицинские работники, работающие с вирусом СПИД или обеспечивающие диагностику, лечение и непосредственное обслуживание больных СПИД - 1 раз в год; лица из групп риска, страдающие наркоманией, токсикоманией, гомосексуалисты, бисексуалисты;

- лица занимающиеся проституцией; лица из группы риска, поступающие в СИЗО, ИТУ, ЛТП; лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством; граждане СССР, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование [10, 13].

В Приложении к приказу Минздрава РСФСР от 10.07.87 «О борьбе с распространением СПИД» органам внутренних дел и здравоохранения предписывалось составлять списки лиц с указаниями фамилий, имен, отчеств, года и места рождения, места жительства и работы:

· наркоманов, употребляющих наркотики путем инъекционного употребления;

· лиц, судимых начиная с 1981 года за половые преступления, связанные с гомосексуализмом, а также занимающихся мужеложством в настоящее время;

· судимых, начиная с 1981 года за распространение венерических заболеваний и уклонение от лечения;

· проституток.

Эти списки районные органы внутренних дел должны были передавать в отделы здравоохранения.

В том же 1987 году был выпущен еще ряд документов, направленных на профилактику заражения вирусом ВИЧ, а также приняты правила их медицинского освидетельствования. Тогда же указанием МЗ был определен порядок сбора, передачи информации и регистрации заболевания СПИД и инфицированных ВИЧ.

В 1988 году вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД», а в 1989 году - приказ МЗ № 239 «Об организации службы профилактики СПИД в СССР» и решение о создании Комитета по борьбе с ВИЧ, организации Центров по профилактике и борьбе со СПИД, и разработано Положение о таких центрах.

Первый Закон о профилактике заболевания СПИД был принят в Советском Союзе в 1990 году. В нем были закреплены многие вышеперечисленные положения, а также определено понятие врачебной тайны. Одновременно был издан приказ МЗ «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИД».

С самого начала эпидемии особое внимание уделялось подготовке медицинских кадров и обучению персонала лечебно-профилактических учреждений по проблеме СПИД, что нашло отражение в приказах Минздрава 1987-1990 годов. Особое внимание уделялось инструкциям для медицинского персонала, которые должны были способствовать исключению имевших место случаев внутрибольничного заражения [12, 78].

В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993-1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных.

Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этому закону:

1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров [36, 67].

В соответствии с Правилами обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ был утвержден перечень показаний и лиц, в который были включены больные с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.

В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.

Реакцией Министерства здравоохранения на ухудшение эпидемиологической ситуации в связи с попаданием вируса иммунодефицита человека в среду потребителей ПАВ были письмо: «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в ЛПУ наркологического профиля» (5.02.96 № 10-04/6-19) и Приказ № 293 от 19.07.96 «Об усилении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ», в которых предписывалось:

· проводить эпидрасследование каждого случая ВИЧ-инфекции у лиц, вводящих наркотики внутривенно;

· обучать медицинский персонал ЛПУ наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ и консультирования пациентов;

· ввести с 25-го июля 1996 года в ЛПУ наркологического профиля обязательное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции всех пациентов, обращающихся за наркологической помощью, а также лиц, у которых установлен диагноз - наркомания, токсикомания, алкоголизм;

· усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ наркологического профиля;

· рассматривать всех пациентов ЛПУ наркологического профиля, как потенциальные источники ВИЧ-инфекции и вирусных инфекционных гепатитов;

· принять меры к обеспечению ЛПУ наркологического профиля необходимым количеством инвентаря, средств индивидуальной защиты от заражения (перчатки) и дезинфекционными средствами;

· обеспечить оказание наркологической помощи лицам, инфицированным ВИЧ, в полном объеме, наравне с остальными гражданами РФ в специализированных ЛПУ наркологического профиля;

· принять меры, направленные на сохранение врачебной тайны, при выявлении ВИЧ-инфекции у лиц, страдающих наркологическими заболеваниями и др. [51, 34].

В приказе МЗ РФ № 290 от 06.10.98 «О медицинской помощи больным наркоманией ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами» было определено, что основными источниками распространения ВИЧ-инфекции в России стали лица, употребляющие наркотические средства внутривенно, на которых приходилось 90% вновь выявленных случаев заражения. Приказ предусматривал:

· повышение квалификации врачей по вопросам выявления и профилактики наркоманий, парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции;

· развертывание в ЛПУ наркологического профиля соответствующих отделений для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами;

· оказание всех видов медицинской помощи наркологическим больным, страдающим ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами;

· обеспечить наркологические учреждения необходимыми средствами для поддержания соответствующего эпидемиологического режима и создания материально-технической базы для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией;

· обеспечить предтестовое и послетестовое консультирование лиц, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию [11, 44].

Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких слоев населения.

Приведенные данные отражают динамику правовых процессов, происходивших в России на фоне двух эпидемий - наркомании и ВИЧ-инфекции, и свидетельствуют о реальном переходе от репрессивных и запретительных мер в отношении лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией, к демократическим и гуманным. Однако многие правовые, организационные и медицинские вопросы, связанные с оказанием наркологической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом пациентам остаются до конца не решенными и в настоящее время.

Разработка отечественной программы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологии осуществлялась в соответствии с общей стратегией медицинской профилактики, с учетом реально существующих условий и возможностей.

Рассматривая профилактику ВИЧ-инфекции в наркологии в едином контексте с профилактикой наркоманий, основываясь на единстве конечной цели этих форм работы - стремлении к полному отказу от употребления наркотиков - следует признать труднодостижимость такого результата. Это обстоятельство диктует необходимость поэтапного решения ряда промежуточных задач, теснейшим образом связанных не только с медицинскими, но и социальными, психологическими, юридическими, экономическими и многими другими проблемами [44, 47].

Профилактика ВИЧ-инфекции в наркологии подразумевает одновременное осуществление встречных процессов, направленных на разработку профилактических программ, как потребителей ПАВ, так и для медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля.

Основные формы профилактической деятельности определялись характером и особенностями каждой целевой группы.

Программы обучения для персонала наркологических учреждений всех уровней, начиная с администрации и заканчивая младшим медицинским персоналом, предусматривают систематическое обучение, опирающееся на современные представления о ВИЧ-инфекции и последние достижения в области профилактики. Программы ориентированы на подготовку персонала для работы в условиях ВИЧ-инфекции и вооружают медицинских работников методиками оказания консультативной помощи пациентам и способами самозащиты и предотвращения возможного распространения внутрибольничной инфекции.

Профилактические программы для потребителей ПВ предполагают дифференцированный подход в зависимости от условий, в которых они реализуются - в рамках медицинских учреждений, общественных и неправительственных организаций, СПИД сервисных служб, в местах лишения свободы и т.д.

Распространение СПИДа в среде потребителей наркотиков диктует необходимость включения в комплекс реабилитационных мер программ профилактики ВИЧ-инфекции, расширения и развития системы социальной помощи потребителям ПВ и выработки нестандартных методов и разнообразных форм работы с ними [47, 55].

Они базируются на индивидуальной консультативной работе с привлечением разнообразных адресных просветительских материалов и ориентируются на выработку мотивации к изменению форм рискованного поведения в отношении ВИЧ-инфекции и потребления ПВ и отказу от них.

Широкое распространение во многих странах нашла также такая форма работы, как консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, которое осуществляется до и после тестирования на ВИЧ. Роль такого консультирования необычайно велика, так как пациенты очень нуждаются в подобной индивидуальной профилактике и оценивают ее чрезвычайно высоко.

Все госпитализируемые в наркологические стационары проходят тест на ВИЧ. По существующему в России законодательству тест на ВИЧ должен обязательно сопровождаться до- и послетестовым консультированием. Такое консультирование является одним из основных и действенных методов профилактики ВИЧ-инфекции.

Основными целями консультирования являются:

· оказание психологической и информационной поддержки пациенту;

· предотвращение распространения ВИЧ-инфекции;

· предотвращение распространение других парентеральных инфекций;

· вовлечение потребителей ПАВ в лечебные, реабилитационные программы;

· вовлечение потребителей ПАВ в программы снижения вреда;

· вовлечение потребителей ПАВ в социальные программы помощи [44, 56].

Однако специалисты-наркологи недостаточно информированы по проблемам ВИЧ-инфекции, как правило, не владеют техникой до - и послетестового консультирования и не проводят его. Консультирование в условиях наркологического стационара осложняется клиническим течением наркоманий, сопровождающимся изменениями психического статуса пациентов, что значительно усложняет предъявляемые к нему требования.

В настоящее время во многих странах в подходах к профилактике употребления наркотиков не в медицинских целях все большее значение приобретает политика, именуемая «Harm reduction». Основной задачей этих программ является сведение к минимуму вреда, наносимого употреблением наркотиков: риска ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, постинъекционных абсцессов, эндокардитов и др. Исследователи, участвующие в реализации таких программ, считают, что они позволяют устанавливать контакт с теми наркоманами, у которых до этого отсутствовала мотивация к обращению за помощью, а посещение пунктов обмена игл и шприцев (ПОШ) со временем должно способствовать их приобщению к медицинским и социальным услугам.

Программы обмена шприцов (ПОШ) являются важным элементом программ снижения вреда и тесно связаны с аутрич-работой. ПОШ реализуются в стационарном и мобильном режиме (с автобусов). Они предоставляют потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) возможность беспрепятственно обменивать использованные иглы и шприцы, бесплатно получать презервативы и другие гигиенические средства. В рамках ПОШ ПИН предоставляются самые разные услуги: необходимая информация, консультации специалистов, тестирование на ВИЧ, гепатиты и другие инфекции, передаваемые половым путем и через кровь (ИППП), направление на лечение от зависимости. ПОШ особенно эффективны для тех ПИН, которые до этого не прибегали к каким-либо видам наркологической помощи. В ходе реализации ПОШ, сокращающих рискованное поведение среди ПИН, специалисты могут также мотивировать их на лечение от зависимости, в том числе ведущее к полному воздержанию от наркотиков [10, 55].

Наряду с этими используются различные формы информирования и просвещения, те или иные виды обучающих программ, включая обучение добровольцев и бывших наркоманов, внедрение волонтеров в сообщества, так называемую уличную работу («street work»), а также обучение медицинского персонала всех уровней.

К методикам, используемым с целью снижения вреда от внутривенного введения наркотиков, следует также отнести и различные виды заместительной терапии и, в частности, метадоновую терапию, отношение к которой в нашей стране определяется законодательным запретом на ее применение.

Таким образом, программы «снижения вреда» - СВ служат для:

· получения доступа к целевым группам потребителей инъекционных наркотиков практически закрытым для существующих служб здравоохранения, в том числе к таким контингентам, как работники коммерческого секса и лица, находящиеся в местах лишения свободы;

· организации профилактики заражения ВИЧ, гепатитами и другими инфекциями, передающимися половым путем и через кровь, среди ПИН, и ограничения распространения эпидемии;

· вовлечения ПИН в программы оказания им помощи и, прежде всего лечения наркозависимости;

· активного привлечения ПИН к программам лечения туберкулеза, ИППП, ВИЧ-инфекции, гепатитов.

· обеспечение реабилитации наркозависимых, привлекаемых в рамках программы СВ к общественно полезной деятельности в качестве волонтеров, аутрич-работников, инструкторов и т.д.;

· подготовки социальных и медицинских работников для работы в особых целевых группах;

· реализации любых других специальных программ в зонах эпидемиологического неблагополучия (вакцинации, лечение ИППП, скрининг на туберкулез, вирусные гепатиты и др.) [13, 59].

Первый проект «снижения вреда» начал осуществляться в России в 1996 году в Ярославле. Он финансировался «Международной программой развития снижения вреда» (IHRD), в нем принимал участие Институт «Открытое общество» (OSI). В 1997 году в Санкт-Петербурге был открыт первый мобильный пункт обмена шприцев (Автобус). Проект был поддержан организацией «Врачи Мира» (MDM) в сотрудничестве с местной общественной организацией «Возвращение» и финансировался программой Lien, TASIS и MDM.

С 1997 году в России начала формироваться широкая сеть проектов профилактики ВИЧ среди ПИН. Эта работа началась с подписания «Меморандума о Взаимопонимании» между MSF-H («Врачи без границ» - Голландия) и МЗ РФ, предусматривавшего проведение обучающего цикла для медицинских специалистов (из наркологических служб и СПИД-Центров), а также для представителей негосударственных организаций (НГО).

Одновременно была сформирована новая международная совместная инициатива - Российская Инициатива Профилактики СПИД - наркотики (RAPID), в которую входили такие организации, как IHRD, MSF-H, MDM, Институт «Открытое общество» - Россия (ИОО-Р), «Interactive Drogenhilfe» и Университет штата Коннектикут (США).

Развитию проектов «снижения вреда» в России способствовала финансируемая с 1999 года Министерством Международного Развития Великобритании (DFID), программа, проводимая в сотрудничестве с ИОО-Р и осуществляемая организацией «Международное Здоровье Семьи» (IFH) и ее партнерами в Свердловской и Самарской областях и в г.Тольятти.

Начало работы в стране проектов «снижения вреда», в том числе в рамках инициативы RAPID, получило поддержку со стороны МЗ РФ. Отделы МЗ РФ по ВИЧ/СПИДу и психоневрологической помощи активно участвовали в разработке первых специальных материалов и обучающих программ для применения в России. В 1998 году в приказе МЗ РФ для СПИД-Центров был отмечен высокий приоритет профилактики ВИЧ среди ПИН. Последовавшее в 1999 г. постановление Главного Государственного Санитарного врача Российской Федерации «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции», в котором отмечалась успешная работа проектов снижения вреда в Санкт-Петербурге и Калининграде, способствовало созданию более благоприятной обстановки для работы проектов снижения вреда и рекомендовало внедрение проектов обмена шприцев в российских регионах.

Коллегия Министерства здравоохранения, состоявшаяся в 2003 году, с целью совершенствования работы по профилактике ВИЧ-инфекции и усиления мер по борьбе с ее распространением в Российской Федерации, приняла решение считать первоочередными задачами обеспечение поддержки и расширение программ «снижения вреда». Рекомендуется осуществлять совместно с органами и учреждениями системы МВД комплексный профилактический подход при их реализации среди наркопотребителей и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату.

В 1999 году начала развиваться программа «Профилактика ВИЧ/СПИДа и охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации» MSF-H/AFEW. В рамках этой программы было обучено 3000 сотрудников и 15 000 заключенных в Москве, Краснодаре, Пензе и Омске. В октябре 2002 года ИОО-Р одобрил финансирование пяти проектов профилактики ВИЧ среди ПИН в пенитенциарной системе (Воронеж, Казань, Омск, Пенза и Тверь). Наиболее успешно программы СВ реализуются в уголовно-исполнительной системе Нижнего Новгорода [41, 59].

Обучение методам снижения вреда было включено в программу последипломного обучения наркологов Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

К 2003 году в России действовали проекты снижения вреда: в Центральном федеральном округе - 8; в Северо-Западном - 8; в Приволжском - 10; в Южном - 7; в Уральском - 3; в Сибирском - 8; в Дальневосточном - 5. Всего в настоящее время в России по этим проектам работает 81 организация. Из них: 38 НГО (47%); 19 краевых, областных, республиканских центров СПИДа (23%); 5 учреждений, оказывающих специализированную наркологическую помощь, включая диспансеры и больницы (6%); 7 государственных организаций (8,6%), в их числе Отделы по делам молодежи администраций г. Новоуральска и Свердловской области, администрация г. Покрова, муниципальные центры в Свердловской области; 12 лечебно-профилактических учреждений (15%), включающие Центр санитарно-эпидемиологического надзора, психоневрологический диспансер, центральные республиканские и районные больницы и поликлиники

Основным компонентом проектов, реализуемых в России, является обмен игл и шприцев, который проводится на базе стационарных или мобильных пунктов и через уличных социальных работников. Проекты предоставляют такие услуги, как: информирование по различным аспектам профилактики; консультирование социальными или медицинскими работниками; направление на обследование на ВИЧ, гепатиты В и С и ИППП; направление в программы лечения наркозависимости, включая детоксикационные отделения и реабилитационные центры; направление в кожно-венерологические диспансеры; предоставление презервативов и других профилактических материалов; обучение. В меньшей степени распространены такие услуги, как: консультации сексопатологов и гинекологов; вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ); стоматологическая помощь; направление на обследование на туберкулез; хирургическая помощь социальная и юридическая поддержка [56, 99].

Наиболее эффективно программы СВ в комплексе с другими программами профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании реализуются в Республиках Татарстан, Бурятия, Калмыкия, Алтайском, Ставропольском краях, Астраханской, Вологодской, Липецкой, Нижегородской, Пензенской, Псковской областях, где благодаря активной работе с подростками, молодежью и населением из групп высокого риска заражения удается сдержать развитие эпидемии ВИЧ-инфекции

Специалисты наркологи, работающие в территориях с высоким уровнем ВИЧ-инфицирования, считают необходимым безотлагательное внедрение программ, нацеленных на изменение поведения потребителей наркотиков, таких как программы обмена игл и шприцев и предоставления дезсредств и обучения потребителей менее рискованным способам введения наркотиков.

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ НА БАЗЕ ГЦПиБ со СПИДом

3.1 Цели, задачи, методика исследования

Первым этапом опытно-экспериментального исследования социально-психологической помощи больным СПИДом являлся контент-анализ. При исследовании за основу были взяты методики В.Б. Шапаря.

Методика констатирующего этапа эксперимента включала в себя метод наблюдения, анализ диагностических данных, анализ документации центра ГЦПиБ со СПИДом.

Исследование проводилось в отделении Городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом. В исследовании принимала участие группа пациентов из 20 человек на завершающем периоде жизнедеятельности, в возрасте 17-33 лет.

Организация и содержание исследования планировались исходя из следующих положений:

1. Диагноз ВИЧ/СПИД воспринимается людьми как смертельный приговор. К этому заболеванию относятся не только как к опасному, неизлечимому, но и как к позорному ярлыку, клейму: «плохая» болезнь, как проказа, сифилис. Отсюда ВИЧ/СПИД и особенности поведения пациентов, включая и суицидальную направленность.

2. Люди с диагнозом ВИЧ-инфекция умирают не от этого мифического вируса, а от конкретных заболеваний, которые возникают у них в связи со снижением по каким-то конкретным причинам иммунитета. Например, наркоманы умирают от сепсиса, бактериальных эндокардитов, гепатитов, другие от туберкулёза, паразитарных инфекций и т.п. Можно назвать несколько десятков, в том числе и инфекционных заболеваний, одним из условий развития которых является резкое снижение функций иммунитета.

Поэтому основными областями применения контент-анализа в социально-психологическом исследовании в работе с больными СПИДом были:

- сравнительные исследования типов личности индивидов и ценностей в различных обществах и культурах;

- изучение реальных социально-психологических явлений (объекта, субстанции сообщений), которые отражены в содержании сообщений (в том числе явлений, имевших место в прошлом, которые недоступны для исследования другими методами);

- изучение через содержание сообщений социально-психологической специфики различных средств коммуникации, а также особенностей форм и приемов организации содержания, в том числе пропагандистских;

- изучение через содержание сообщений социально-психологических особенностей их реципиентов;

- изучение через содержание сообщений социально-психологических аспектов воздействия коммуникации на реципиентов как представителей различных микро- и макрогрупп, а также изучение успешности общения.

Были изучены медицинская диагностика, особенности протекания болезни больных, жилищные и материальные условия, семейное и ближайшее окружение, количество и качество обращений к специалистам в течении 6 месяцев, психологические обследования больных.

Вторым этапом исследования явился мониторинг информированности и отношения профессионалов к современным методам профилактики и оказания наркологической помощи больным в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции.

За последние годы оказывать медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам приходилось практически всем наркологам, а около 70% из них сталкивались с необходимостью проведения дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями наркологической патологии и ВИЧ-инфекцией. У ВИЧ-инфицированных пациентов врачи чаще отмечали измененную чувствительность и толерантность к медикаментам; присоединение соматической патологии; сниженный иммунитет и необходимость коррекции медикаментозного лечения и иммуностимулирующей терапии; нетипичную картину абстинентного синдрома (АС); более тяжелый выход из состояния абстиненции и частые, по сравнению с другими пациентами, срывы.

Чтобы оценить профессиональный и этический аспекты оказания наркологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам мы выясняли ожидания врачей при лечении таких больных.

3.2 Анализ результатов исследования

Все больные научно получали антиретровирусную и психофармакологическую терапию. Отмечено, что 6 человек умерло от СПИДа, то есть конкретная причина смерти не обозначается ни в одном случае. Летальные исходы наступали, несмотря на лечение антиретровирусными препаратами. С другой стороны, назначение последних сыграло определённую негативную роль в механизме наступления смерти.

Социально-психологическая адаптация после установления диагноза инфекции диагностируется психоэмоциональными реакциями «приговоренных» ВИЧ к медленному умиранию.

В таблице № 1 (см. приложение № 1) пронумерованы психологические изменения и тенденции личности: