Психокоррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов методом психодрамы

И в том, и в другом случае важная часть своей собственной личности переживается как плохая. Не просто переживание ранней потери, но ее обстоятельства, которые затрудняют для ребенка реалистическое понимание произошедшего и нормальное переживание горя, порождают депрессивные тенденции. Одно такое обстоятельство возникает естественным образом в ходе развития ребенка. Двухлетний ребенок просто слишком мал, чтобы понять, что люди умирают и почему они умирают, и не способен понять такие сложные межличностные мотивы, возникающие, например, при разводе: "Папа любит тебя, но уходит, потому что он и мама больше не будут жить вместе ". Мир двухлетнего ребенка еще является магическим и категоричным. На вершине своего понимания вещей в грубых категориях хорошего и плохого тоддлер (начинающий ходить ребенок), чей родитель исчезает, разовьет предположение, что плох он сам. Этому предположению невозможно противопоставить разумные воспитательные комментарии. Значительная потеря на фазе сепарации - индивидуации фактически гарантирует некоторую депрессивную динамику.

Следует особо отметить пренебрежение со стороны поглощенных своими трудностями членов семьи по отношению к потребностям детей и игнорирование той степени, до которой дети нуждаются в соответствующем их возрасту объяснении происходящего (данное объяснение могло бы противостоять моралистическим интерпретациям детей, связанным с собственным поведением). Дж. Валерстейн в своем пролонгированном исследовании продемонстрировала, что наряду с отсутствием опыта расставания с бесценным родителем, лучшим условием не депрессивной адаптации к разводу является наличие корректного, приемлемого по возрасту объяснения ребенку того, что было неправильным в браке его родителей.

Еще одним поощряющим депрессивные тенденции обстоятельством является семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру). Когда родители или те, кто заботится о детях, моделируют отрицание горя или настаивают, чтобы ребенок присоединился к семейному мифу о том, что будет лучше без потерянного объекта, вынуждают ребенка подтвердить, что он не чувствует боли, переживание горя становится скрытым. Оно уходит вглубь и постепенно принимает форму убеждения, что в собственном "Я" что-то неправильно. Иногда дети переживают интенсивное, не выражаемое словами давление, исходящее от эмоционально отягощенного родителя для того, чтобы уберечь этого взрослого от дальнейшего переживания горя, поскольку признание печали как бы равноценно "распаду".

Иногда в семейной системе преобладает представление о том, что открытое переживание горя и другие формы самоподдержки и заботы о себе являются "эгоистичными", "потакающими своим слабостям" или выражением "просто жалости к самому себе" - как если бы подобные действия заслуживали презрения. Такого рода индукция вины и связанные с ней увещевания родителя переживающего ребенка перестать хныкать и справиться с ситуацией, вызывает необходимость скрывать любые уязвленные аспекты "Я" из - за идентификации с критикующим родителем, а также неизбежное отвержение этих аспектов собственной личности. Многих из моих депрессивных клиентов обзывали различными именами, когда они не могли контролировать свои естественные регрессивные реакции в ответ на семейные проблемы. Став взрослыми, они аналогичным способом психологически причиняли себе вред, если бывали расстроены. Сочетание эмоционального и актуального отделения с родительским критицизмом с определенной вероятностью создает депрессивную динамику.

Многие депрессивные установки представляют собой конденсаты подобострастия и агрессивности. Индивиды с постоянной потребностью в благах, которые одновременно доставляют сексуальное удовлетворенней повышают самоуважение, являются "любовными наркоманами", Не способными к активной любви, но испытывающими потребность быть любимыми. Кроме того, они характеризуются зависимостью и выбором объекта по нарциссическому типу. Объектные отношения у них имеют черты идентификации, они склонны к частой смене объектов, поскольку ни один из объектов не может обеспечить им необходимого удовлетворения. Эти индивиды требуют от объектов поведения, которое допускает или поощряет их соучастие, позволяет чувствовать единство с партнером.

Стремление к согласию с людьми вынуждает их отрицать у себя всякую враждебность. В соответствии с ранней фиксацией таких индивидов личность объекта не имеет для них большого значения. Они нуждаются в снабжении, и им безразличен источник. Это необязательно должен быть человек, иногда довольствуются наркотиком или навязчивым хобби. Некоторые особы этого типа находятся в худшем положении, чем остальные, они нуждаются в снабжении и одновременно испытывают страх, потому что бессознательно считают блага опасными. Как и в случае обычных наркоманов, "любовные наркоманы" тоже не способны получить желанное удовлетворение. При удовлетворении их наркомания только усиливается. Причина явной неспособности к удовлетворению - крайняя амбивалентность, связанная с оральной ориентацией. Понимание этого архаичного типа регуляции самоуважения упрощается при знакомстве со стадиями развития чувства вины [38, c.71-77]

Депрессия представляет собой отчаянную попытку вынудить объект предоставить жизненно необходимые ресурсы, тогда как при психотической депрессии эти ресурсы окончательно утрачиваются, и регуляторные усилия адресованы исключительно суперэго. Данное различие, однако, не абсолютно. При ситуативной депрессии чувство вины и страх оказаться покинутым суперэго тоже играют важную роль, любовь со стороны внешних объектов тогда необходима, чтобы противодействовать обвинениям суперэго. При психотической депрессии, Когда борьба разворачивается на нарциссическом уровне, все еще сохраняется амбивалентное отношение к внешним объектам.

В состоянии печали снижается самоуважение. Слегка опечаленный индивид нуждается в утешении, жалости "ресурсах". Глубоко опечаленный индивид отворачивается от объектов и становится нарциссичным, инкорпорируя не удовлетворивший объект. После интроекции борьба за восстановление самоуважения продолжается на интропсихическом уровне. При определенных условиях нарциссическая потребность опечаленной особы и конфликты вокруг интроекции интенсивнее, чем обычно. Это происходит, если: а) любовь к утраченному объекту была незрелой и он использовался просто как поставщик нарциссических ресурсов; б) отношение к объекту отличалось амбивалентностью; в) индивид орально фиксирован и бессознательно сексуализирует "питание".

Деструктивные элементы, высвобожденные этим насилием, порождают чувство вины и страх перед возмездием. Депрессивный индивид оказывается в невыгодном положении, так как боится, что предоставление столь необходимых ему ресурсов одновременно означает месть со стороны объекта или интроекта. Амбивалентность входит в картину печали не только в случаях депрессии. Она проявляется и в навязчивых самообвинениях при смерти близкого человека. Для депрессии патогномонична глубина, определенность и полнота регрессии, которая распространяется за пределы анальной стадии вплоть до нарциссизма оральности.

Обстоятельства, провоцирующие депрессию, подразумевают либо утрату самоуважения, либо утрату ресурсов, с помощью которых клиент надеялся сохранить или повысить самоуважение. Сюда относятся события, снижающие самоуважение и у нормального индивида: постоянные неудачи, утрата престижа, потеря денег, угрызения совести. Самоуважение снижается при утрате источников его поддержания: разочаровании в любви, смерти любимого человека. Играют роль задачи, которые клиент собирался решить, вынудившие его, по объективным или субъективным причинам, осознать свою "неполноценность" и нарциссические нужды.

Парадоксально, но даже события, в норме повышающие самоуважение, при патологии могут способствовать депрессии. Успех, например, может ассоциироваться с наказанием или возмездием, восприниматься как предпосылка возложения новых обязанностей, требующих дополнительных ресурсов. Клиенты, впадающие в тяжелую депрессию при любовных разочарованиях, всегда те, кому любовный объект приносит не только сексуальное, но и нарциссическое удовлетворение. Вместе с любовью они утрачивают само существование. Они боятся такой утраты и обычно очень ревнивы. Сила ревности у них не соответствует силе любви. Самые большие ревнивцы - это лица, не способные к любви, но в ней нуждающиеся. После любовной утраты они сразу пытаются найти замену утраченному партнеру, например, пьянствуя или ища другого партнера. Этот поиск может усилить ревность на основе механизма проекции. Жажда другого партнера проецируется, и клиент думает, что бывший любовник ищет новый объект.

В феноменологии депрессии на передний план выступает большая или меньшая утрата самоуважения. Если утрата самоуважения обусловлена главным образом утратой внешних ресурсов, то субъективная формула такова: "Я потерял все, теперь мир пуст". Если же в основном утрачиваются блага от суперэго, то формула иная: "Я потерял все, потому что ничего не заслуживаю". Клиенты, чтобы восстановить самоуважение, пытаются влиять на окружающих. Нередко они стараются очаровать объекты характерным для мазохистов способом, демонстрируя свои страдания и обвиняя в них объекты. Объекты принуждаются к любви и в целях ее завоевания даже шантажируются но методам вышеупомянутого прусского короля Фредерика Вильяма. Все это проще наблюдать при невротической депрессии, чем при меланхолии, потому что лесть невротика распространяется тогда в основном на внешние объекты.

Подобное поведение очевидно при простом невротическом чувстве неполноценности и "плохом настроении", которое очень часто принимает форму: "Я не хорош". Латентное чувство вины весьма свойственно невротикам, поскольку они чувствуют, что в них все еще действенны отвернутые "плохие" побуждения. Невротическое чувство неполноценности коренится в неудаче эдипова комплекса. Это чувство означает: "Поскольку моя инфантильная сексуальность потерпела неудачу, я склонен считать, что всегда буду неудачником". Чувство неполноценности тесно связано и с комплексом кастрации: сравнивая себя с другими, клиент бессознательно сравнивает гениталии. Но не только эти комплексы определяют чувство неполноценности. Его подлинный источник - осознание обнищания эго вследствие бессознательных невротических конфликтов. [39, c.110-127]

Во многих случаях невротическая депрессия обусловлена расходом энергии на бессознательные конфликты и ее недостачей на жизненные функции и нормальное наслаждение жизнью. Другая причина невротической неполноценности - латентное чувство вины из - за активности отвергнутых побуждений. Индивиды, склонные впадать в депрессию, пытаются избавиться от чувства вины, влияя на объекты в целях получения любви. Если это влияние приобретает садистский оттенок, то возникает новое чувство вины и образуется порочный круг. Даже клиенты с психотической депрессией склонны обвинять объекты в нелюбви к ним и относиться к внешним объектам садистским образом. Некоторые модусы поведения таких клиентов явно противоречат их сознательному представлению, что они наихудшие создания.

Депрессивный клиент, кажущийся очень покорным, зачастую успешно доминирует над окружающими. Согласно психоанализу, в этом проявляется оральный садизм. В одной из пьес герой меланхолично заявляет: "Если я не смогу надоедать людям своей меланхолией, она перестанет приносить мне радость". Снова отметим размытость границы, разделяющей невротическую депрессию, при которой клиент ведет амбивалентную борьбу с объектами за нарциссические ресурсы, и психотическую депрессию, при которой конфликт интернализован. Конфликт суперэго с эго имеется у всех, кто испытывает нарциссические нужды. И при тяжелой психотической депрессии может сохраниться надежда на внешнюю помощь.

Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарциссических потребностей, т. е. представления об отсутствии любви со стороны окружающих ("никто меня не любит"), напрашивается предположение, что клиент чувствует всеобщую ненависть к себе. Бред такого рода действительно встречается. Однако в ненависти к ним окружающих чаше убеждены клиенты в состоянии, переходном к бреду преследования. Клиенты с классической депрессией склонны чувствовать, что они заслуживают большей ненависти и их порочность недостаточно очевидна для других. Характерная позиция выражается не столько утверждением: "Все ненавидят меня", сколько утверждением: "Я себя ненавижу". Депрессивные клиенты не могут любить себя больше, чем они любят внешние объекты. Они столь же амбивалентны к себе, как и к внешним объектам. Но два компоненты амбивалентности различно стратифицированы. В отношении к объекту (по крайней мере, к любимому объекту) любовные побуждения проявляются относительно открыто, скрывается а ненависть.

В отношении к собственному эго ненависть очевидна, первичная нарциссическая переоценка эго, напротив, остается скрытой. Только психоанализ обнаруживает, что депрессивные клиенты ведут себя очень высокомерно и навязываются объектам. Враждебность к фрустрирующим объектам оборачивается враждебностью к собственному эго. Ненависть к себе проявляется в форме чувства вины, т. е. разлада эго и супер - эго. О существовании психического посредника, известного как суперэго, впервые заговорили при изучении депрессии. Действенность суперэго становится очевидна только при его разногласиях с эго, явным образом в состоянии нечистой совести и в крайней степени при Депрессии. Смещение враждебности с объектов на эго приводит к патологическим конфликтам внутри личности и встречается не только при депрессии.

При ипохондрии и некоторых прегенитальных конверсионных симптомах конфликты индивида с внешними объектами тоже смешаются внутрь личности, где продолжаются в форме конфликтов эго с суперэго или эго с определенными органами. Некоторые компульсивные симптомы возникают вследствие атаки эго на суперэго. Интернализация исходного внешнего конфликта при депрессии осуществляется тем же путем, как при указанных феноменах: посредством интроекции, т. е. фантазии, что амбивалентно любимый объект поглощен и теперь находится внутри тела. Эта интроекция одновременно представляет собой сексуально - оральную фантазию клиента.

Характерные при депрессии, особенно при психотической депрессии, попытки путем интроекции объектов восстановить прежний нарциссический баланс терпят неудачу. Интроекция в силу своей садистской природы воспринимается как угроза или виновность, и борьба, осуществляемая первоначально с внешним объектом, продолжается с интроецированным объектом в "животе" клиента.

1.2 Психодрама как метод психологического воздействия

Психодрама -- это метод психотерапии, в котором клиенты продолжают и завершают свои действия посредством театрализации, ролевой игры, драматического самовыражения.

Классическая психодрама - это терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира клиента. Психодрама, по существу, является таким видом драматического искусства, который отражает действительные проблемы клиента, а не создает воображаемые сценические образы. В психодраме искусственный характер традиционного театра заменяется спонтанным поведением ее участников [6, c.115].

Следует отметить, что именно психодрама является первым методом групповой психотерапии, разработанным для изучения личностных проблем, мечтаний, страхов и фантазий. Она основывается на предположении, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации. Возможно, психодрама имеет более значительный потенциал для трансформации пятиминутного словесного обмена мнениями в получасовое активное исследование, чем другие виды групповой работы. Интенсивность переживаний усиливается использованием разнообразных психодраматических приемов, которые облегчают выражение чувств и эмоций.

Ролевая игра - широко применяемый в психодраме прием - состоит в исполнении какой-либо роли в любительском представлении. Кроме того, ролевая игра используется как терапевтический прием в различных терапевтических подходах, особенно интенсивно в гештальттерапии и поведенческой терапии для разучивания и совершенствования желательного и адаптивного поведения [18, c.256].

Психодрама признает естественную способность людей к игре и создает такие условия, при которых индивидуумы, исполняя роли, могут творчески работать над личностными проблемами и конфликтами. Психодрама дает возможность активному экспериментированию как с реалистичными, так и нереалистичными жизненными ролями. В целях исследования личностно значимого материала нельзя запрещать во время психодраматического занятия члену группы играть любую из ролей - будь то жестокий убийца, обольстительный соблазнитель, нереалистичный или гротесковый персонаж.

В роли терапевта режиссер психодрамы пытается помочь членам группы изменить неудачные стереотипы поведения. С одной стороны, режиссер может не вмешиваться в групповой процесс, позволяя группе самой продолжать занятие. С другой стороны, он может агрессивно, настойчиво и ласково требовать от участников работы в драматическом действии. Как любой лидер, терапевт иногда становится мишенью для комментариев и критики со стороны группы; но, будучи членом группы, он должен реагировать на эти нападки открыто и не защищаться от них.

В роли аналитика руководитель группы интерпретирует и комментирует поведение участников, анализирует реакции всех членов группы на какое-то действие.

Тот член группы, который является субъектом конкретного психодраматического действия, называется протагонистом. Протагонист, изображая события из своей жизни, имеет редкую возможность дать собственную интерпретацию прошлой жизненной ситуации перед группой равных партнеров, сочувствующих ему. С помощью режиссера, аудитории и специальных творческих приемов протагонисты осуществляют действия по принципу "здесь и сейчас" для того, чтобы достичь инсайта при осознании своей психической реальности и улучшить способность функционирования в реальной жизни.

Участник, задействованный в работе с протагонистом, исполняет роль "вспомогательного Я". "Вспомогательное Я" олицетворяет всех значимых других в жизни протагониста. Зерка Морено выделила пять основных функций "вспомогательного Я":

· сыграть ту роль, которую замышляет протагонист для осуществления психодрамы;

· помочь понять, как протагонист воспринимает взаимоотношения с отсутствующими персонажами действия;

· сделать видимыми те аспекты взаимоотношений, которые протагонист не сознает;

· терапевтически направлять протагониста в решении его внутри- и межличностных конфликтов;

· помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни;

Как и руководители большинства групповых подходов, руководитель психодраматической группы должен выстраивать с участниками теплые, человеческие взаимоотношения. Так же как и гештальттерапевт, режиссер психодрамы является одним из наиболее активных руководителей психокоррекционных групп. Однако в отличие от гештальттерапевта режиссер психодрамы выступает в роли катализатора, статус которого в большей или меньшей степени аналогичен статусу члена группы. Более того, он, как правило, не работает с участником один на один, а старается использовать потенциальные возможности всей группы. Одной из положительных сторон психодрамы является то, что члены группы активно вовлекаются в работу внутри группы, особенно если они выступают во время представлений как "вспомогательные Я". Такие особенности групповой динамики, как групповые нормы, темы и борьба влияний, имеют в психодраме большое значение. Обратная связь, которую дают члены группы, расценивается в психодраме не как проекция, которая мешает терапевтическому процессу, а как существующая реальность.

Конечным результатом психодраматического процесса является изменение в структуре организации перцептивного поля участников, получившее название инсайт. Инсайт - это вид познания, который приводит к немедленному решению или новому пониманию имеющейся проблемы. Групповая психодрама ставит своей целью создание такого климата в группе, в котором возможны максимальные проявления катарсиса, познания и инсайта. Психодрама дает участникам возможность заново пережить важные события своего прошлого, используя разнообразные приемы. Как правило, наивысшее эмоциональное напряжение возникает в группе во время сценического действия, а не после него, при обсуждении информации или групповом анализе. Однако иногда инсайт может возникать одновременно с катарсисом, а также при обсуждении переживаний, возникших в ходе психодраматического действия.

Таким образом, драма может служить терапевтическим целям и что психодраматическое действие имеет преимущества перед вербализацией в ускорении процесса изучения переживаний и формирования новых отношений и типов поведения.

Ролевая игра - это одно из основных понятий психодрамы. В отличие от театра в психодраме участник исполняет роль в импровизированном представлении и активно экспериментирует с теми значимыми для него ролями, которые он играет в реальной жизни [8,с. 344]

Второе понятие - спонтанность - было выделено Морено на основе наблюдений за игрой детей. Он считал, что спонтанность - это тот ключ, который поможет открыть дверь в область творчества. В психодраматическом смысле спонтанность предполагает способность движения в заданном направлении, а, следовательно, она не чужда контроля над собой. Понятие теле описывает двусторонний поток эмоций между всеми участниками психодрамы. Катарсис, или эмоциональное освобождение, возникающее у актера в психодраме, представляет собой важную ступень в достижении конечного результата - инсайта, нового понимания имеющейся проблемы.

Психодрама привносит в психокоррекционные группы такую важную особенность, как ролевые игры по принципу "здесь и сейчас". Этот подход имеет разнообразные приложения как к лечению, так и к личностному росту. Между практическими способами ведения групп в рамках психодрамы существуют различия, аналогичные различиям между групповыми подходами.

Морено вывел несколько важных понятий, таких как "спонтанность", "креативность", "здесь-и-теперь" и др., и, опираясь на них, построил теорию психодрамы и групповой психотерапии.

В психодраматическом действии Морено выделял три фазы [6, c.115]:

Первая служила для сплочения и разогрева группы и помогала установлению контакта между директором и членами группы. Вместе с тем в процессе разогрева выяснялось, кто из присутствующих был готов стать протагонистом и какова была его проблема, которую ему хотелось бы "разыграть".

Вторая фаза - само драматическое действие. Теперь протагонист выступал в роли главного действующего лица, а директор отступал в сторону, управляя процессом со второго плана. Время от времени в игру включались другие участники, исполнявшие различные роли. "Протагонист получает возможность встретиться не только с частями своего "я", но и с другими персонажами, участвующими в его внутреннем конфликте". В это время протагонист забывал о существовании директора и группы. Теперь он находился в окружении вспомогательных лиц, воплощавших образы и символы его внутреннего мира.

Протагонист получал возможность войти в соприкосновение со своими конкретными жизненными трудностями, а также с реальными, преувеличенными или даже вымышленными проблемами. В процессе действия он мог войти в конфликт с конкретными антагонистами или своими проекциями на них. Подобно детским переживаниям в психодраме Морено, это взаимодействие иногда могло оказаться болезненным, так как оно приводило человека к открытию в себе не самых приятных личностных черт. Но иногда оно освобождало от субъективных заблуждений и позволяло вновь объективно взглянуть на жизнь.

Именно поэтому, говоря о катарсисе в психодраме, Морено видел в нем высшую ценность психодраматического метода. Он называл его "катарсисом интеграции, очищающим восстановлением". В своем труде "Театр спонтанности" он писал, а позже повторял: "Каждое последующее событие освобождает человека от впечатлений, оставшихся от предыдущего... При повторении события, происшедшего ранее и не коснувшегося сознания, которое теперь вспоминается как бы полуосознанно и достигает сознания, может освобождаться энергия, связанная с этим событием..."

На третьей фазе театр заканчивался, и на первый план выступала группа. Иногда протагонист мог почувствовать себя жертвой, отданной на заклание группе. Только теперь, когда протагонист и группа вступили в прямой контакт, он опять по-настоящему осознавал существование группы. Каждый участник говорил о своих чувствах и переживаниях, которые возникали у него во время психодрамы. Избавившись от своего тяжкого груза, протагонист получал ответный дар. Он узнавал о том, что и у других существуют похожие проблемы, и больше не чувствовал себя ущербным. Или же он начинал понимать, что похожие проблемы могут иметь иное решение. Его собственный жизненный опыт расширялся и обогащался за счет жизненного опыта окружающих. Кроме того, он узнавал, как его воспринимают другие, в чем они ему сочувствуют, а в чем, может быть, и нет, и получал возможность увидеть свое отражение в "объемном зеркале" группы.

Морено называл психодраму "естественным методом реального исцеления". Во время психодраматического процесса оживали древнейшие немые слои человеческой психики, возникшие значительно раньше слова и потому не имевшие возможности вербального выражения. "Как ни важна роль языка в развитии индивида и группы - он все-таки является устной и письменной формой общения и, разумеется, может считаться великим социальным завоеванием, - но в его в истории остаются более ранние ступени развития человеческого общения и довербальная жизнь ребенка..." [11, c 17].

Сознание связано с языком, бессознательное немо. Оно возникло задолго до языка и потому может считаться коллективным. "Теория психодрамы отводит немым слоям психики значительную роль в образовании неврозов и психозов". Но "в процессе исцеления не имеет никакого значения, относится ли "спонтанность" клиента к его "бессознательному" или нет" 36а. Здесь уже упоминалось о том, что Морено отвергал психоанализ Фрейда, избегая употреблять термин "бессознательное". Источником всех психических процессов он считал жизненную реальность и, по нашему мнению, одновременно пытался найти подход к бессознательному, к немым слоям психики через символическое содержание драматического действия.

Психодраму Морено рассматривал как цельный терапевтический метод, основанный на спонтанном действии и позволявший использовать все формы выражения душевного состояния: слово, мимику и символику жеста.

Размышляя о ранней фазе детского развития и характерном для нее симбиотическом слиянии младенца с матерью, (по выражению Нойманна - "первичном единстве") , Морено пришел к мысли о возможном установлении тождества Я и Ты. Эти рассуждения привели его к развитию метода дублирования: один человек мог попробовать посмотреть на мир глазами другого, говоря, чувствуя и действуя от его лица. Иными словами, дубль - это вторая половина "Я", его возможное дополнение. Здесь имеется в виду только ощущение человеком своей целостности, а не полное тождество, характерное для сильного "Я", способного идентифицироваться с другими. Возможность отождествления одного субъекта с другим, а также с окружающими объектами, которая позже была технически реализована в психодраме, впервые была использована Ф. Перлзом в созданном им методе гештальт-терапии³⁷.

Следующей фазой психического развития Морено считал осознание ребенком своего "я", то есть уникальности своей личности. Психологические механизмы, характерные для этой фазы, просматриваются в психодраматической технике "зеркала". Подобно ребенку, который, глядя в зеркало, постепенно осознает, что отражение в зеркале является его собственным, протагонист видит свое отражение в других участниках драмы и постепенно осознает свое "я" и его внешние проявления.

Техника "зеркала" была очень проста в применении: человек наблюдал отражение, копию своей характерной манеры поведения, формы выражения своей личности и т.д. или, если говорить вообще, - отражение содержания своей психики [17, с. 27-30].

На третьей фазе развития психики возникает отношение "Ты", т.е. - познание другого. Этой фазе в психодраме соответствует введение в роли, их исполнение и обмен ролями с характерным для этой техники "проникновением в другого". По всей вероятности, этот обмен ролями является наиболее важной техникой для знакомства с внутренним миром другого человека. Она может успешно применяться, если протагонист готов быть открытым и честным, а в некоторых случаях - достаточно мужественным. Например, иногда протагонисту, по указанию директора, неожиданно для себя приходится поменяться ролями со своим антагонистом. Или в драме, посвященной взаимоотношениям отца и сына, сыну требуется войти в роль отца. В таком случае он должен изменить свое мировоззрение и чувства, свои мерки и эмоции, чтобы вжиться в образ отца и какое-то время находиться в этом образе. Если ему это удастся, он сможет субъективно воспринимать своего отца, воспринимая себя объективно с точки зрения отца. Таким образом, у протагониста появляется новый взгляд на самого себя, которого до сих пор просто не существовало. (В таком случае опять можно говорить о возвращении проекций.)

Межличностные отношения в психодраме

При обмене ролями необходима ровная эмпатия; ее наличие может служить главным условием того, что имел в виду Морено, говоря о встрече: "Тогда я посмотрю на тебя твоими глазами, а ты на меня - моими". Обмен ролями позволяет одному человеку проникнуть в сущность другого.

Дублирование, техника зеркала и обмен ролями - три основных технических элемента психодрамы. В процессе работы Морено периодически их изменял и дополнял. Впоследствии эти техники претерпевали изменение в соответствии с фантазией того или иного директора, применявшего их в конкретной ситуации.

Достижение спонтанности и креативности" - основная цель психодрамы. Эти понятия в теории Морено являются центральными. В них он видел возможности, благодаря которым человек способен исцелиться и стать цельной личностью, открывая для себя путь к Запредельному. Только если спонтанность и креативность будут соответствовать внутренней динамике драматического действия, может произойти "естественный процесс исцеления" - процесс самоисцеления.

В психодраматической терапии ни в коем случае нельзя пренебрегать всевозможными межличностными отношениями. Говоря о "межличностных отношениях". Морено имел в виду три типа "отношений между людьми: эмпатию, перенос и "теле". "Теле" - объективный социальный процесс с патологическим (перенос) и психологическим (эмпатия) ответвлениями. Несмотря на позитивную роль эмпатии, по своему смыслу она не отражает взаимности процесса. Перенос играет отрицательную роль и способствует прекращению и разрушению социальных отношений. "Теле" же, наоборот, только укрепляет взаимодействие между членами группы..."

В первом приближении можно считать, что наличие эмпатии предполагает способность отказаться от предвзятого восприятия другого человека как неповторимой индивидуальности, возможность поставить себя на его место, умение ему сочувствовать. В психодраме существование эмпатической связи является непременным условием дублирования.

Подлинная эмпатия требует не только наличия непредвзятости, но и самоощущения и самопознания во избежание вторжения собственных переживаний и проецирования их на другого человека.

Такая опасность безусловно существует, ибо эмпатия - это процесс односторонний: я вчувствуюсь в сущность другого человека, в положение, в котором он находится, но поскольку при этом исключается всякая возможность анализа, моя эмпатия не может считаться верной или, наоборот, признана неадекватной и исправлена. И тем не менее вчувствование, то есть сознательная идентификация, оказывается необходимой, чтобы обрести возможность разделить переживания другого человека, а значит, обогатить и свои собственные эмоциональные переживания.

Понятие "перенос" является спорным из-за его разнообразного толкования различными психологическими школами. Морено подразумевал под переносом то же самое, что Фрейд: "Когда один человек вступает в отношения с другим, он является для него не личностью, значимой самой по себе, а главным образом носителем его бессознательных ожиданий и представлений, связанных с его воспоминаниями. Основанные на переносе отношения не могут развиваться долго, так как в действительности никакой человек не соответствует ни ожиданиям, ни опасениям, содержащимся в переносе. В процессе переноса невозможно установление прочных отношений между людьми, между "Я" и "Ты". Партнер в отношениях выступает более или менее нейтральным объектом, на который выплескиваются собственные иллюзии" .

В психодраме проекции существуют в полном объеме. Они обусловливают динамический игровой процесс, изменяющий представления человека о его ближних. "Распознавание" проекций происходит при каждом столкновении с ними и тем раньше, чем большее число людей является их носителями: в общем случае - все участники группы и, в частности, каждый исполнитель роли. Здесь на разных людей могут быть спроецированы и восприниматься со стороны разные интрапсихические факторы, желания, страхи, положительные и отрицательные черты личности. В таком случае соприкосновение с источниками проекций проходит легче, чем в "нормальной" жизненной ситуации (или при индивидуальном анализе в терапевтическом альянсе), когда на одного человека переносятся всевозможные бессознательные аспекты своего "я", что приводит аналитика к необходимости различать свои и чужие черты.

В результате проективного процесса изменяется восприятие: "Ты" начинает восприниматься в соответствии с тем, каким человек является в действительности. Это проясняется в общении между людьми, а в психодраме становится особенно ясным, в первую очередь при обмене ролями и дублировании. С другой стороны, проекции имеют еще и огромную терапевтическую ценность: однажды их "распознав", человек изменяет представление не только о "Ты", но и о самом себе.

"Процесс индивидуации имеет два принципиальных аспекта: с одной стороны, это процесс интеграции, а с другой - столь же необходимый процесс общения - найти себя, свое "ядро" можно только в процессе общения с людьми - и наоборот". То есть процесс самопознания может протекать от проецирования к распознаванию этих проекций и их интеграции [17, с. 57].

Возможность творчества в человеческих отношениях Морено усматривает в развитии процесса "теле", под которым он подразумевает соответствующие реальные представления людей друг о друге и на основе которого возможны истинная встреча, подлинные взаимоотношения и взаимное узнавание.

Психодрама стремится к достижению встречи в смысле достижения реального представления о партнере. Такое становится возможным при помощи разных психодраматических техник. Тогда на конкретных примерах можно увидеть, что мир и люди оказываются совсем не такими, какими мы их себе представляем. Основанное на проекциях ложное представление об окружающем мире получает шанс измениться и стать соответствующим действительности.

Психодраматическая группа [5, с. 114].

Психодраматические группы невелики. Их цель заключается в самопознании и приобретении "собственного опыта".Эти группы обычно состоят из 10 - 12 участников и образуются по гетерогенному принципу, то есть из людей разного возраста, пола и социального положения. (Вместе с тем могут существовать группы со схожей проблематикой участников.) Все участники находятся в равном положении. Не следует отбирать участников, исходя из их возраста или социального положения.

Со временем в каждой группе выкристаллизовывается свой определенный стиль, отвечающий как особенностям отдельных ее членов, так и ориентации ведущего или пары ведущих.

В любом случае цель работы остается терапевтической: устранение симптомов, разрешение конфликтов и, наконец, даже исцеление, имея в виду обретение целостности. У Морено это означало бы возвращение к космической размерности и вместе с тем достижения контакта с окружающими; у Юнга - поиск человеком себя в смысле возможного синтеза сознания и бессознательного, налаживания контакта между внутренним и внешним миром, так как "индивидуация предполагает интеграцию мира, а не его исключение "⁵⁴.

Общая задача - найти середину, и при этом для каждого - свою. Она может означать констелляцию группой Самости - главного архетипа, установленного Юнгом, которому подвластны все прочие архетипы и структуры, возникающие в процессе переживаний.

В работе группы не существует обязательной цели или идеи. Существует лишь терапевтическая идея "способствующего действия", которая не может быть обязательной, а только объединяющей.

В давно работающих группах возникает атмосфера доверия, ответственности друг перед другом. Всех объединяет желание встретиться с конкретными или еще неизвестными трудностями и с помощью группы (или несмотря на присутствие других) вступить на путь внутреннего развития, внутренней самоорганизации.

Здесь нет первых и последних, ибо в течение определенного времени состав группы остается неизменным. Однако это означает, что участникам следует примириться со взаимными затруднениями в общении, друг друга понять и в процессе работы повлиять друг на друга. Все должны активно участвовать в работе независимо от того, насколько им это комфортно. Именно в этом и состоит одна из возможностей столкновения со своими трудностями, когда "ошибки" других режут глаз.

Поскольку психодрама имеет дело с процессом развития, а не с театром, в ней нет места персоне. Это введенное Юнгом понятие означает "маску", которая является приложением (к личности), за которым можно - часто бессознательно - надежно спрятаться. Если эту маску удается сбросить, чтобы увидеть самому и показать другим свое настоящее лицо, для психодрамы это событие. Здесь под персоной понимается не только не собственная роль, не только "верхняя одежда", в которой удобно представать перед окружающими. Персона - это так называемая социальная оболочка личности, кокон, который защищает ее от окружающего мира. Персона, будь то маска или социальная оболочка, от человека, обладающего слабым личностным ядром или находящегося в неблагоприятной для него социальной обстановке, может отделяться с большим трудом. Чтобы со временем у человека появилась возможность отказаться от этой защиты, между ним и группой должно существовать исключительное доверие. Чем лучше это получится, чем непосредственнее сможет вести себя человек, тем полнее его смогут узнать и понять в группе, а кто-то - и полюбить. При этом никого не принуждают поступиться тем, чем бы он не хотел. Это касается не только персоны, но и других личностных аспектов, которые хотелось бы сохранить в тайне. Группу объединяет бережное отношение к тайне, к уязвимой стороне каждого человека. Поэтому чем больше участники группы доверяют друг другу и чем они между собой откровеннее, тем выше гарантия сохранения конфиденциальности. В такой группе увеличивается ответственность. Морено требовал, чтобы каждый член группы дал обет молчания и прежде всего ясно понимал: все, что может повредить кому-либо из участников группы, не должно выйти за ее пределы. Он сравнивал такой обет с клятвой Гиппократа. Однако "обет, данный всей группой, не был бы психологичен и постепенно вошел в противоречие со спонтанным характером психодрамы". Члены группы постепенно проникаются чувством "полной взаимной ответственности" и усваивают соответствующий способ поведения.

В жизни возможно такое разделение ответственности между несколькими людьми, если каждый существует обособленно от остальных и вместе с тем их молчание дает им ощущение собственной защищенности.

Вот почему в психодраматической группе создается "защитное поле", которое столь необходимо для индивидуального процесса. Свой вклад в создание этого "защитного поля" вносит ритуальность, правила игры, а также общее построение драмы, прообразом которой является греческая трагедия. Однако об этом я скажу более подробно в следующей главе.

Личность и группа в психодраме [4, с.227].

Личность и группа подобны двум полюсам: они представляют собой противоположности и вместе с тем обусловливают и дополняют друг друга. Группа является таковой, если в ее состав входят люди, которые более или менее различаются между собой. Но стать индивидуальностью можно, только противопоставляя себя группе.

В этих двух аспектах существует скрытая причина амбивалентного отношения к группе многих людей: с одной стороны, их привлекает ощущение сплоченности и защищенность, а с другой - они испытывают жгучую потребность в том, чтобы проявить свою индивидуальность.

Обоснования возражений против групповой работы и групповой терапии основаны на скрытом страхе - перед неприятием группой или неким авторитетом, а также опасения, связанные с возможностью оказаться под давлением группы или ведущего. Существует и страх перед коллективным сознанием группы и боязнь получить репутацию "ненормального". Многие участники бессознательно опасаются, что в психодраматической группе их персона не сможет послужить им достаточной защитой, и тогда проявятся их слабые места, которые хотелось бы скрыть не только от окружающих, но и от самих себя. Ни один из нас не желает предстать обнаженным перед другими, сбросив свою "социальную оболочку". Вследствие страха или недостаточного понимания кто-то из нас заключает все свои внутренние ценности в "башню из слоновой кости" (то есть уходя от жизни) и расплачивается за это длительной изоляцией, которая считается процессом индивидуации.

Когда, вопреки всем сознательным доводам, появляется ощущение, что чего-то не происходит и существует потребность в чем-то еще, возникает необходимость в человеческом общении. В бессознательном имеется знание о том, что "отношение к себе проявляется в отношении к ближнему и нет ничего, что в отношении к ближнему не относилось бы изначально к себе". Здесь подразумевается, что сначала следует выработать правильное отношение к самому себе, взглянуть на себя по-новому, быть может, увидеть себя в зеркале других, чтобы затем прийти к реальным, взимообогащающим отношениям с окружающими.

Для каждого конкретного человека характерны не только его сознательные установки, но и связи коллективного бессознательного. Он представляет собой не только долю коллективного сознания, но и некую часть коллективного бессознательного. Тогда для человека может возникнуть определенная опасность не справиться с содержанием коллективного сознания. В таком случае субъективное сознание отождествляется с коллективным и расширяется, при этом содержание коллективного бессознательного полностью вытесняется, и человека начинает переполнять психическая энергия. Таким образом, перед феноменом возрастающего накопления коллективного бессознательного он оказывается совершенно беспомощным.

Вследствие такого процесса появляется так называемый человек толпы, каковым никто себя не считает. Между тем пренебрежение человеком толпы и стремление держать его на расстоянии свойственны именно коллективному сознанию. И та настойчивость, с которой каждый из нас этот аспект отвергает, вызывает естественное подозрение о его присутствии в качестве тени. То, что отвергается сознанием, продолжает жить в бессознательном.

эмоциональный онкологический депрессия психологический

Выводы по первой главе

Таким образом, депрессией является психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; (ангедония), Выраженная утомляемость, "упадок сил", характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца) - типичные симптомы.

При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трех дополнительных.

Депрессии классифицируют на психогенные (возникающие на психотравмирующие события), эндогенные (обусловленных внутренними, в первую очередь, генетическими факторами) и экзогенные (возникающие на фоне соматических заболеваний).

Депрессии, возникающие у онкологических больных чаще всего являются экзогенными, т.к. возникают на фоне соматического заболевания. И коррекция данных видов депрессии будет происходить на ряду с лечением соматического заболевания.

Под психодраммой же понимается метод групповой психокоррекции, в котором клиенты продолжают и завершают свои действия посредством театрализации, ролевой игры, драматического самовыражения.

Классическая психодрама - это групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира клиента. Психодрама, по существу, является таким видом драматического искусства, который отражает действительные проблемы клиента, а не создает воображаемые сценические образы.

Она основывается на предположении, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации

Вследствие того, что психодрама признает естественную способность людей к игре и создает такие условия, при которых индивидуумы, исполняя роли, могут творчески работать над личностными проблемами и конфликтами происходит ускорении процесса изучения переживаний и формирования новых отношений и типов поведения, что, несомненно, является весьма важным компонентом дальнейшей структуры модулирования личности.

ГЛАВА 2. Экспериментальное исследование и программа психологической коррекции депрессивного состояния у онкологических больных

2.1 Описание исследования онкологических пациентов на выявление депрессии

Исследование проводилось на базе ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский. В выборку испытуемых входили мужчины и женщины в возрасте 30-45 лет, имеющих онкологическое заболевание на стадиях от I до IV. Количество испытуемых составило 40 человек. Им было предложено пройти:

1. Методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга

Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состоянии и состояний, близких к депрессии (или другими словами измерение степени выраженности сниженного настроения -- субдепрессии), для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Исследование по валидизации выполнено с участием пациентов с депрессией, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, страдающих психическими или органическими заболеваниями.

Внешняя валидность шкалы подтверждена клиническими данными и результатами факторного анализа.

Чувствительность шкалы подтверждена сравнением результатов тестирования пациентов с депрессивным и недепрессивным состоянием до и после терапии, а также групп пациентов, различающихся по полу, возрасту, расовой принадлежности, уровню образования, социальному и материальному положению.

При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Зунга используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств.

Полное тестирование с обработкой занимает 20-30 мин. Испытуемый отмечает ответы на бланке.

Имеется мнение, что Шкала Зунга при самостоятельной оценке депрессии не всегда дает точные результаты. Все дело в том, что психика человека устроена таким образом, что он всегда хочет казаться лучше, чем это есть на самом деле.

Тем более, что при разработке алгоритма создателями шкалы Зунга не были учтены различные психотипы людей. То, что для сангвиника может быть депрессией, для меланхолика является всего лишь вариантом нормального поведения.

В результате получаем УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.

-- Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии; лица, не имеющие в момент опыта сниженного настроения.

-- Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза; незначительное, но отчетливо выраженное снижение настроения.

-- При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется как субдепрессивное состояния или маскированная депрессия; значительное снижение настроения.

-- При УД более чем 70 баллов диагностируется как истинное депрессивное состояние; глубокое снижение настроения.

2. Тест смысложизненых ориентаций

Цель данной методики - изучение смысложизненных ориентаций личности, составляющих основу образа Я.

Система ценностей человека представляет собой осознаваемую, интернализованную часть системы его личностных смыслов. Результат осознания целей и смысла собственной жизни представляет собой смысложизненные ориентации человека. Цель жизни авторы теста определяют как переживание индивидом ее "онтологической значимости". Состоит из трех частей: 20 утверждений с двумя полярными вариантами окончания, оцениваемыми по семибалльной шкале; 13 незаконченных предложений; задания изложить свои устремления и цели в жизни, а также успешность их реализации. Данная методика количественно измеряет наличие цели жизни и позволяет тем самым диагностировать степень "экзистенциального вакуума", субъективного ощущения утраты смысла, являющегося следствием "экзистенциальной фрустрации", т.е. неудачи в поиске человеком смысла жизни. Позднее Дж. Крамбо создал еще один тестовый инструмент, рассматриваемый им в качестве дополнения к СЖО - шкалу поиска смысложизненных целей . Эта шкала направлена на измерение силы мотивационной тенденции к поиску смысла жизни.

Методика СЖО включает 20 описаний действий, переживаний или состояний, которые оцениваются по семибалльной шкале в зависимости от того, насколько они характерны, типичны для испытуемого

Показатели теста включают в себя общий показатель осмысленности жизни (ОЖ), а также пять субшкал, отражающих три конкретные смысложизненные ориентации и два аспекта локуса контроля:

1. "Цели в жизни". Характеризует целеустремленность, наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей (намерений, призвания) в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу.