Стресс и заболевания, связанные со стрессом

Целостная, или интегрированная, личность более или менее остается сама собой, что бы с ней ни происходило. Множественная, или диссоциированная, личность кардинально меняется в зависимости от ситуации, становится неузнаваемой.

Тема диссоциированной личности с недавних пор становится самой модной в американской литературе и кинематографе. Например, известен роман (и снятый по нему фильм) Стивена Кинга "Темная половина" о том, как диссоциированная, больная, травмированная часть личности героя начинает свое собственное независимое существование, пытаясь разрушить здоровую часть.

Основные клинические симптомы ПТСР

Переживания людей, испытавших стихийные бедствия, катастрофы, войну, если даже они не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для их понимания необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития «посттравматической» ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда спустя даже несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. «Накопление невротизирующих механизмов» и их отдаленная активация от значимого для человека психогенного события является отражением общих закономерностей формирования функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации и их нарушений под влиянием, на первый взгляд, тех или иных незначительных факторов. Нередко эти факторы служат лишь пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате «на клиническом уровне» возникают те или иные формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными состояниями. Отличие ПТСР в том, что они возникают у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.

Данные эпидемиологического анализа ПТСР свидетельствуют о том, что их распространенность колеблется от 1 до 12 % среди общей популяции и достигает 30 % среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы (Ursano R., Mc Caughey, 1994). Впервые ПТСР были описаны в США на основе длительного изучения психического состояния солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме (Figley Ch., 1978). При этом были выделены основные клинические симптомы, объединяющие ПТСР и отделяющие их от других пограничных состояний. В настоящее время к их числу относят:

1. Немотивированная бдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает опасность.

2. «Взрывная реакция». При малейшей неожиданности человек делает резкие движения (бросается на землю при звуке низко летящего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую стойку, когда, кто-нибудь приближается к нему из-за спины).

3. Притупленность эмоций и агидония (отсутствие чувства удовольствия, радости жизни). Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность.

4. Агрессивность. Стремление решить проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда, хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда, требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит вмешаться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния. Когда, кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствует нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления, - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости, по силе подобные извержению вулкана. Многие пациенты сообщают, что такие приступы чаще возникают под воздействием наркотических веществ, особенно алкоголя. Однако они бывают и в отсутствие алкоголя или наркотиков, так что было бы не верно считать опьянение главной причиной этих явлений.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества. Важно отметить, что среди лиц страдающих ПТСР существует еще две большие группы: те, кто принимает только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те кто вообще не принимает ни лекарств, ни наркотиков.

10. Непрошеные воспоминания. Наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТСР. В памяти пациента внезапно вспыхивают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.

Непрошеные воспоминания, проходящие во сне, называют ночными кошмарами. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в пережившего его человека; во снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым, его мышцы напряжены, он весь в поту.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым пугающим аспектом ПТСР для пациента и люди редко соглашаются говорить об этом.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает на столько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся, менее реальными, чем воспоминания. В этом «галлюцинаторном», отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда, ему пришлось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные воспоминания свойственны не всем пациентам: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность.

12. Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда, человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть этот сон. Регулярное недосыпание, приводящее к нервному истощению, дополняет картину посттравматического стресса. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также не проходящим чувством душевной и физической боли.

13. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособности переживать радость, любовь, сострадание и т.д.) со времени травмирующих событий.

Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако, соединенные вместе, они составляют достаточно типичную клиническую картину. Выделение ПТСР как особой группы пограничных состояний имеет значение для прогнозирования их развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ.

Механизмы стресса

Согласно Селье, стрессовую реакцию можно разделить на три условные фазы:

1) тревоги;

2) сопротивления;

3) истощения.

Автор считал, что стрессоры вызывают стереотипный, автоматизированный ответ, начиная с активации гипоталамуса, повышения активности гипофиза и надпочечников с одновременным включением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Относительно того, как стрессовый фактор достигает гипоталамуса, нет единой точки зрения. Некоторые авторы считают, что стрессор через соответствующие анализаторные структуры воздействует на кору головного мозга. Далее через таламус сигнал поступает к гипоталамусу и параллельно -- в ретикулярную формацию, которая является «связующим звеном» между сознанием и телом. В таком случае физический по природе стрессор, так же как и психологический стрессор, может влиять на когнитивные процессы, запуская одни и те же психофизиологические механизмы, независимо от природы стрессора. В то же время существуют данные о том, что информация о стрессорах, воспринимаемых зрением, поступает прямо к гипоталамусу по специальному зрительному тракту. В любом случае ни у кого не возникает сомнения, что ретикулярная формация, гипоталамус и лимбические структуры принимают непосредственное участие в развитии стрессовой реакции; в осознании стрессора и формировании необходимой адекватной реакции принимает участие весь мозг, включая и вегетативную нервную систему. Всегда необходимо помнить о понимании мозга как части целостной нейроэндокринной системы, управляющей нашей психикой и поведением. Во многих современных работах развиваются новые представления о гормональных механизмах и пептидной регуляции дистрессовых состояний, вплоть до молекулярных механизмов стресса, включенности тех или иных медиаторных систем. Итак, по-видимому, под влиянием Селье, недооценивавшим роль ЦНС, основной акцент в изучении стресса делался на исследованиях механизмов дистресса, вегетативной и гормональной регуляции. В то же время роль ЦНС в возникновении стрессовой реакции или недооценивалась, или вообще игнорировалась. В 20-е гг. XX в., после работ У. Кеннона, постепенно пришло понимание, что управляющим органом является нейроэндокринная система, где некоторые нейроны ЦНС выполняют нейроэндокринные функции. П. К. Анохин, П. В. Симонов, К. В. Судаков и многие другие исследователи стали обращать внимание на важную роль ЦНС в развитии как стресса, так и дистрессовых состояний и связанных с ними психосоматических заболеваний. Основные структуры мозга, участвующие возникновении стресса, -- лобная кора и лимбические структуры; вегетативный компонент реализуется через гипоталамус и центры продолговатого мозга. В работах Симонова подчеркивается роль передних отделов коры, гиппокампа, миндалины и гипоталамуса в возникновении эмоций. Такое сходство структур, участвующих в генезе разных по функции стресса и эмоций, не должно смущать. Вес эти структуры чрезвычайно гетерогенны и полифункциональны. Если функциональной единицей мозга является распределенная система, тогда тесно связанные функции могут обеспечиваться разной системой модулей через взаимодействующие интегративные зоны в одних и тех же структурах. Так, функции гипоталамуса не ограничиваются регуляцией деятельности эндокринной системы. Являясь основным подкорковым центром управления вегетативной нервной системой, гипоталамус принимает участие в регуляции деятельности сердечнососудистой системы, терморегуляции, обмена веществ, управляет функциями сна и бодрствования, стрессовых и эмоциональных систем. Но остановимся на механизмах, которые хорошо изучены. Когда индивид сталкивается со стрессором, гипоталамус активирует эндокринную систему и вегетативную нервную систему. Эта активация может осуществляться как через нервные пути, так и гуморальным путем. От передней доли гипоталамуса по прямому нервному пути происходит активация гипофиза, который вырабатывает окситоцин и вазопрессин. Кроме того, эта доля гипоталамуса вырабатывает тиреотропный релизинг-гормон. Этот гормон, в свою очередь, действует на гипофиз таким образом, что там начинается выработка тиреотропного гормона. Последний гуморально активирует щитовидную железу, которая начинает производить тироксин, выбрасываемый в кровь. Задняя доля гипоталамуса через симпатический отдел вегетативной нервной системы активирует мозговое вещество надпочечников, которые начинают вырабатывать большие дозы адреналина и норадреналина, поступающие в кровь. Последние гормоны объединяются в группу метаболических гормонов, так как непосредственно активируют клеточный метаболизм. Передняя доля гипоталамуса при продолжении действия стрессора, помимо нервного пути воздействия, оказывает на гипофиз и гуморальное воздействие -- производит кортикотропный релизинг-гормон, который действует на гипофиз, заставляя его производить аденокортикотропный гормон. Он, в свою очередь, действуя на кору надпочечников, приводит к выбросу кортикоидных гормонов, одним из представителей которых является кортизол -- «гормон стресса» и альдостерон. Основная функция кортизола -- повышение уровня сахара в крови -- резко усиливает клеточный метаболизм, подготавливая нас к борьбе со стрессором. Альдостерон поднимает артериальное давление, обеспечивая быстрейшее поступление кислорода и питательных веществ к активным структурам организма. Исследования последних лет позволили выделить анатомически самостоятельные структуры системы стресса, к которым отнесено голубое пятно в заднем мозге. Эта зона богата нейронами, вырабатывающими норадреналин. Вторая структура -- паравентрикулярное ядро гипоталамуса (основной производитель кортиколиберина). Нейроны гипоталамуса, вырабатывающие кортиколиберин, регулируются в основном нейронами, которые содержат норадреналин и находятся в заднем мозге. Эти кортиколибериновые и норадреналиновые системы нейронов являются «узловыми станциями» системы стресса. Они соединяются с большим мозгом посредством связей, включающих нейроны, выделяющие дофамин, и проецируются в мезолимбический дофаминовый тракт, что позволяет им участвовать в регуляции мозговых систем мотивации и подкрепления. Обнаруженная связь нейронов, выделяющих кортиколиберин, с миндалиной и гиппокампом важна для извлечения из памяти и эмоционального анализа информации о тех внешних событиях, которые вызвали изменения стрессового уровня.

психологический стресс память внимание

Стадии стресса

Изучение стресса показало, что эта реакция протекает стадийно, характеризуется определенным комплексом изменений в нейроэндокринной системе и оказывает влияние на уровень неспецифической резистентности организма, его воспалительный потенциал и обмен веществ . Через 6 ч после стрессорного воздействия развивается первая стадия стресса -- «реакция тревоги», которая длится 24--48 ч. Эту стадию характеризует уменьшение тимуса, лейкоцитоз, определенное соотношение форменных элементов белой крови: лимфопения, анэозинофилия, нёйтрофилез и развитие кровоизлияний и язв в слизистой желудочно-кишечного тракта. В эндокринной системе -- выброс в кровь адреналина надпочечниками, стимуляция секреции АКТГ гипофиза, приводящая к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников. Секреция минералокортикоидных гормонов угнетена. Угнетены также деятельность щитовидной и половых желез. В исследованиях как зарубежных, так и отечественных авторов была показана роль различных катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) и их метаболизма в механизме развития стресса.

В чем же биологический смысл первой стадии -- реакции тревоги? При встрече с сильным раздражителем основная задача -- любой ценой получить энергию в короткие сроки, чтобы обеспечить необходимые условия для «битвы» или «бегства». Быстрый выброс энергии мобилизуется адреналином и глюкокортикоидами даже невыгодным путем за счет распада жиров, углеводов и белков (прежде всего, лимфоидной ткани). Глюкокортикоиды в больших количествах угнетают тимус, лимфатические железы, производство лимфоцитов, иммунные реакции, а также оказывают противовоспалительное действие, т. е. подавляют деятельность защитных систем организма (известно, что воспалительная реакция в процессе эволюции возникла как защитная реакция). Минералокортикоидные гормоны, которые оказывают противоположное влияние на течение воспалительного процесса, напротив, угнетены. Эти изменения биологически целесообразны, так как защитный ответ, адекватный большой силе раздражителя (например, воспалительная реакция), мог бы привести организм к гибели. Если бы не развивалась иммунодепрессия, то при стрессе в условиях повреждения тканей в постстрессорный период могли бы возникнуть аутоиммунные заболевания. Поэтому вначале организму приходится не усиливать а ослаблять свой ответ. Складывается парадоксальное, на первый взгляд, положение: в ответ на действие сильного раздражителя активность основных защитных систем не нарастает, а напротив, подавляется. Таким образом, изменения в эндокринной системе в реакцию тревоги представляют собой, по сути дела, не «призыв к оружию», а «призыв к разоружению», так как приводят к подавлению активности защитных систем организма. Вместе с этим повышается артериальное давление и свертываемость крови -- это обеспечивает готовность к борьбе и возможным кровотечениям при ранениях. Иные же функции, например пищеварения, так же как и активность других желез внутренней секреции (половых, щитовидной), ненужные для непосредственной борьбы с сильным раздражителем,-- подавлены. Все эти приспособительные изменения, происходящие в первую стадию стресса, могут вызвать тяжелые последствия в организме, особенно в условиях гипокинезии и гиподинамии, когда изменения, присущие стрессу, не реализуются на мышечную работу. Поэтому необходимо помнить, что реакция тревоги -- это типичный пример того случая, когда защита достигается ценой повреждения.

После реакции тревоги наступает стадия резистентности, т. е. стадия устойчивости. Селье установил, что в этой стадии устойчивость организма к вредным воздействиям повышена. Что же касается состояния желез внутренней секреции, то такого подробного описания их деятельности, как в стадии тревоги, не имеется. Отмечается, что происходит некоторая нормализация деятельности желез внутренней секреции и тимико-лимфатической системы, а иногда даже повышение функциональной активности желез, угнетенных в первую стадию реакции.

Но как представить себе, почему вслед за реакцией тревоги, т. е. на фоне угнетения защитных систем организма, формируется без каких-либо дополнительных воздействий стадия резистентности, т. е. происходит нормализация или даже повышение устойчивости? Известно, что в ЦНС под влиянием сильных раздражителей развивается резкое возбуждение, которое затем сменяется запредельным торможением -- «крайней мерой защиты» по И. П. Павлову. При запредельном торможении чувствительность центральных нервных аппаратов снижается. Создается впечатление, что именно благодаря этому падающие на организм другие сильные воздействия уже воспринимаются не как сильные, и тем самым устойчивость организма повышается. Переход стадии тревоги в стадию резистентности связан с развитием в ЦНС запредельного торможения.

Селье показал, что если раздражитель (стрессор) очень сильный или повторяется, то стадия резистентности переходит в стадию истощения. Сильное или длительное напряжение приводит к повторному угнетению защитных систем организма. Характер деятельности эндокринных желез очень близок к тому, что наблюдается при реакции тревоги: глюкокортикоиды преобладают над минералокортикоидами, снижена активность щитовидной железы и половых желез, угнетена тимико-лимфатическая система, система соединительной ткани, иммунная система. Однако, если при реакции тревоги отмечается резкое повышение секреции АКТГ и глюкокортикоидных гормонов, то в течение стадии истощения секреция глюкокортикоидов начинает снижаться и, наконец, тоже падает. Таким образом, стадия истощения еще в большей степени, чем стадия тревоги, является примером состояния, когда сохранение жизни достигается ценой повреждения. В наиболее тяжелых случаях эта стадия может привести к гибели.

Дистресс и болезни

Начальные стадии развития дистресса, возникающие при длительных действиях различных стрессоров и характеризующиеся дискомфортными соматическими нарушениями, а также сказывающиеся на психологическом состоянии человека, называют пограничными состояниями. Проявляются симптомы этих состояний строго индивидуально и выражаются в повышенной тревожности, не присущей данному человеку раздражительности, повышенной конфликтности. У таких людей нарушается сон: возникает бессонница, нарушается структура сна. Могут появляться периодические сердечные боли, похожие на боли при инфаркте миокарда. Часто появляются симптомы невротических реакций, депрессивное состояние в легкой форме, усиливается потоотделение, возникает одышка, головные боли, увеличивается мышечное напряжение и т. д. Все эти симптомы могут встречаться у человека, образуя диагностический симптомокомплекс. Особенностью этой стадии является «маскировка» под то или иное серьезное заболевание, что заставляет человека обращаться в различные диагностические центры терапевтической направленности, пока он не встретит опытного психолога или психиатра. К сожалению, развитие дистрессового состояния может приводить и к более серьезным последствиям. Мощнейшим стрессором для большей части населения нашей страны стал распад Советского Союза. В 1990-е гг. средняя продолжительность жизни мужчин упала до 54 лет. На 40% возросла смертность от кардиоваскулярных заболеваний, повысилась общая смертность. В это время на фоне общей политической и экономической нестабильности в России, неопределенности будущего заговорили об экопсихологической катастрофе населения. Превышение смертности над рождаемостью, разводов над браками, ежегодное уменьшение населения России позволяет говорить о том, что действие глобальных стрессоров на людей нашей страны сохраняется и в настоящее время. Перейдем к тем болезням, которые возникают в организме под влиянием вредоносных стрессоров. Такие болезни называются психосоматическими. В их основе лежат психологические причины, которые не всегда легко распознать. Психосоматические болезни бывают психогенными и соматогенными. Психогенные болезни (бронхиальная астма) относятся к физическим болезням, вызываемым эмоциогенными стрессорами. Соматогенные болезни возникают тогда, когда стрессоры повышают восприимчивость организма к некоторым патогенным микроорганизмам или нарушают нормальное функционирование защитных систем организма. Примером соматогенных болезней может быть ряд аутогенных заболеваний и, возможно, рак.

Биологическая обратная связь (БОС)

БОС используется в регуляции состояния человека в экстремальных условиях трудовой деятельности. Однако этот же метод может быть применен в сочетании с другими релаксационными методами для снижения повышенного стрессового состояния. Это, прежде всего использование специального инструментария для отражения в сознании психофизиологических процессов, которые могут осознаваться человеком или протекать непроизвольно. В качестве такого инструментария обычно используется полиграфическая регистрация психофизиологических показателей в преобразованном виде, удобном для сознательного восприятия человеком. Например, при снятии ритмограммы на экране монитора появляется виртуальное пульсирующее сердечко. Поэтому БОС можно определить как процесс, в течение которого человек обучается оказывать определенное влияние на физиологические реакции, неподвластные произвольному контролю, и на реакции, которые можно легко регулировать, но процесс их регуляции нарушен в результате сильного или длительного стрессового воздействия.

БОС состоит из нескольких фаз: измерения физиологического параметра, перевода результатов измерения в понятную форму и обратной связи -- передачи полученной информации человеку, обучающемуся контролировать процессы в своем организме. Измерение показателей и перевод их в понятную форму осуществляется с помощью полиграфической установки и соответствующего программного продукта, что позволяет ознакомить человека с ощущением расслабления и его физиологическими коррелятами. Обучившись правилам релаксации, человек сможет в дальнейшем конструктивно реагировать на действие стрессоров. Приборы БОС могут отражать степень овладения релаксационной техникой. БОС позволяет выделить образы, возникающие при визуализации и позволяющие человеку расслабляться.

Прежде чем использовать БОС на практике, надо было доказать, что те процессы, которые ранее считались непроизвольными, можно подчинить произвольному контролю. Было доказано, что человек способен изменять ритм сердцебиения, электропроводимость кожи, менять диаметр кровеносных сосудов и волновую активность мозга. Кроме этого, с помощью БОС можно регулировать мышечное напряжение, артериальное давление и ряд других параметров.

Эффективность БОС резко возрастает, когда обучающийся человек использует при этом релаксационные методики. Например, очень эффективно использовать методику дзен-терапии и метод визуализации приятных ассоциаций. До сих пор не вполне ясны психофизиологические механизмы воздействия сознания на протекание физиологических процессов в организме человека, но то, что люди умеют это делать, не вызывает сомнения.

Основным преимуществом использования БОС является объективное доказательство того, что мы умеем контролировать себя в большей степени, чем думаем. БОС показывает, что наше поведение, как и наша физиология, в достаточной мере зависит от нас самих.

БОС используется для улучшения психического и соматического здоровья людей: для успокоения детей с синдромом дефицита внимания и гиперактнвностью, в борьбе с бессонницей, при лечении дистонии, мигреней и головных болен. БОС очень эффективна при лечении пограничных состояний, других психических расстройств и психосоматических заболеваний. Фобии, тревожность, бессонница, алкоголизм и депрессии достаточно хорошо излечиваются с помощью БОС.

Стресс и копинги

Переживание стресса и управление им относятся к центральным, ключевым явлениям многих человеческих проблем внутри и вне области психопатологии. Под психическим стрессом понимается несоответствие между нагрузкой и имеющимися в наличии ресурсами, сопровождаемое такими эмоциями, как страх, гнев, удрученность и т. д. Вызванные или подавленные в связи с этим реакции, помогающие восстановить равновесие - копинг (coping - совладание), могут быть в той или иной мере соответствующими, т. е. адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий (Perrez M., 1988). Курение как реакция на стресс, так же как и неконтролируемый выплеск гнева, служит примером несоответствующего средства для преодоления нагрузок (даже если это непосредственно эффективно) прежде всего из-за продолжительных социальных последствий. К центральной характеристике психологического профилактического или терапевтического копинг-вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы в полном смысле могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Коттон (Cotton G., 1990) считал, что для такого вмешательства прежде всего подходят:

1) пациенты, которые хотят улучшить свое здоровье с профилактической целью, не имеющие при этом серьезных проблем;

2) пациенты, которые страдают от перегрузок и у которых в зависимости от обстоятельств наблюдаются хроническая подавленность, депрессивное настроение, страх;

3) пациенты, у которых развились вегетативные соматические нарушения, связанные с переживаниями и переработкой стресса. О профилактических вмешательствах для соответствующего влияния на нагрузку говорят, например, когда рассматривается вопрос, можно ли смягчить самоиндуцированные стрессоры путем снижения производственной перегрузки (Perrez M., 1990). Психологическая профилактика с целью укрепления здоровья при наличии стресса была разработана главным образом применительно к больным с коронарными сердечными заболеваниями, в большинстве случаев в рамках концепции так называемого поведения типа А.Важнейшие цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях могут быть систематизированы по местонахождению источника стресса (вызванного самой личностью, вне личности), по известным важным для адаптации признакам стрессоров или по структурам задач, внутренне присущих ситуации перегрузки (копинг-задачи - coping-tasks). Прежде всего это:

1) влияние на внутренние контролируемые эмоциональные стрессоры;

2) влияние на внутренние контролируемые когнитивные стрессоры;

3) влияние на внешние контролируемые когнитивные стрессоры;

4) влияние на неконтролируемые стрессоры;

5) влияние на многозначность.

Перре и Райхертс (Perrez M., Reicherts M., 1992) попытались сформулировать правила (условно-нормативные рекомендации) преодоления стресса и обосновать их эмпирически, а также рекомендовали поведение с учетом стрессорных признаков (например, контролируемость) и цели (например, решение проблемы).При воздействии на угнетающие эмоции важную роль играет способность к релаксации. Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит метод прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, широкое применение нашли также аутогенная тренировка и методы медитации. Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические приемы. При способности самостоятельно подавить гнев могут быть показаны тренинги самоутверждения и методы достижения социальной готовности. Обременяющие когниции также связаны с эмоциями, точнее, порождают их и могут привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому изменение дисфункциональных когниций или построение функциональных когнитивных реакций там, где таковые отсутствуют, является обязательным компонентом каждого профилактического тренинга, направленного на улучшение поведения в условиях стресса. Там, где дисфункциональное преодоление стресса вызвано некомпетентностью обращения с поддающимися влиянию и решаемыми проблемами, что часто наблюдается у депрессивных пациентов, необходимо усилить способность адекватного воздействия на контролируемые ситуации, например с помощью тренинга социальной компетентности, тренинга самоутверждения или коммуникативного тренинга. Недостаток профессиональной компетентности обычно не является предметом профилактического психологического вмешательства. Если причина нагрузки неконтролируема и носит хронический характер, то в определенных случаях целесообразно избегать стрессоров, обходить их. Поэтому пациент должен научиться уклоняться от не поддающихся воздействию стрессоров, уходить от них, например, если это возможно, поменять место работы или не думать о событиях, на которые повлиять невозможно. Лазарус (Lazarus R. S., 1983) в этой связи говорит о "benefits denial" ("пользе от отказа"). Для ситуаций, в которых нерегулируемые стрессоры невозможно обойти, адекватным способом преодоления является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью переоценки нужно заново сформировать способность к преодолению, например с помощью методов когнитивного переструктурирования или рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса (Ellis A., 1984). Поведение типа А характеризуется обычно недостаточным умением влиять на нерегулируемые стрессоры. Многозначность, частый отягчающий признак стрессоров, требует при определенных условиях адаптивной реакции в виде ее сокращения с помощью поиска информации. Это имеет смысл только тогда, когда информация может быть полезна для решения проблемы, например, когда перед неизбежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначности основывается на способности перед поиском информации оценивать потенциальную пользу ее или вред, а также на толерантности к многозначности.В условиях жизни при наличии стресса терапевтические (в том числе и профилактические) вмешательства для подавления его требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие процессы:

1) анализ проблемы (диагностическая фаза);

2) обдумывание средств и путей решения проблемы;

3) осуществление вмешательства;

4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства.

Цель диагностики состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне:

1) поведения (активное влияние на стрессор, или пассивность, или побег и т. д.);

2) когниций (вид самокоммуникации в стрессовых ситуациях);

3) эмоций (какие типичные стрессовые эмоции проявляются);

4) возможных психологических реакций, если это кажется целесообразным и технически осуществимым (имеется яркий психологический образец).В качестве других параметров представляют интерес частота, интенсивность и продолжительность стрессоров, а также копинг-реакций. Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий и психических и соматических воздействий. Пациент при этом должен быть в состоянии устанавливать связи. В качестве диагностических методов используются интервью, анкеты, систематическое самонаблюдение и возможные психологические измерения. После диагностической фазы определяются далекие и близкие цели вмешательства и методы их достижения. Разделение целей и методов продумывается так, чтобы терапевтическая работа была мотивированной для пациента, а это значит, что определенный успех должен быть в какой-то мере терапевтически запрограммирован. Вмешательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта, приобретенного в повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие положительного результата и изменить характер действий в адаптивном направлении. Эта адаптация при определенных обстоятельствах требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы. В качестве методов стрессового вмешательства, по Коттону (1990), могут быть названы те, которые позволяют без ущерба здоровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии:

1) индивидуальная,

2) групповая,

3) библиотерапия.

С помощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и программы упражнений посредством коммуникативного воздействия книги. Наряду с социальной формой вмешательства могут быть использованы и когнитивно-поведенческие или физиологические. К физиологическим вмешательствам Дороти и Коттон (Dorothy H. G., Cotton G., 1990) относят, например, биологическую обратную связь, к когнитивным - самовербализационный тренинг, к поведенческим - тренинг компетентности (skill-training). Почти все методы вмешательства при стрессах не были разработаны специально для этого, а использовались и в других терапевтических целях. Неудивительно поэтому, что речь все время идет о поведенчески-когнитивной технологии, имеющей значение для регулирования поведения. Дисфункциональная обработка нагрузки обычно автоматизирована и поддерживается комплексными внутренними и/или внешними факторами, их усиливающими, например типичные реакции раздражительности, курение, депрессивное поведение как реакции на стресс. Адаптивные поведенческие привычки, которые следует заново выработать и довести до автоматизма, обычно представляют собой очень важную поведенческую цель, для реализации которой в большинстве случаев недостаточно знаний и мотивации, необходимо включение большого количества мотивирующих факторов, способствующих поддержанию целесообразного поведения. Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий. Блёшль (Bloschl L. О., 1981) называет следующие:

1) формируемое поведение должно быть четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели? (например, точное установление частоты курения, определенных физических нагрузок и причин для этого поведения или выяснение частоты, качества и интенсивности стрессоров и реакций на них);

2) разделение целей поведения на частичные или этапные;

3) выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно применяются для целевого поведения (в качестве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек, т. е. социальные и материальные усилители, первичные и вторичные усилители. Незначительная эффективность усилительной программы, как правило, указывает на использование неподходящего усилителя и / или на установление слишком высоких этапных целей); 4) планирование поддерживающей помощи, предусматриваемой терапевтами, куда входят поведенческие контракты и подключение посредников (членов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек); 5) планирование постепенного "высвечивания" методических приемов, к чему относится пошаговое введение искусственного усиления в естественное, предусмотренное развитие. При образовании привычек через усилительные программы поддержкой могут оказаться так называемые поведенческие контракты, или контингентные договоры - соглашение, в которое вступают пациент с психотерапевтом для достижения поведенческой цели. Описан ряд правил и принципов, оказавшихся полезными при таких договорах: конечная цель этих поведенчески - психологических стратегий мотивирования должна постоянно находиться под самоконтролем; цели поведения необходимо разделить на небольшие "шаги", а условия для награды должны быть ясными и привлекательными; переход от терапевтически контролируемых к контролируемым пациентами вмешательствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности за выполнение договора под самоконтроль. О достижении цели самоконтроля говорит способность заключать поведенческие договоры с самим собой, когда поведенческие альтернативы содержат в себе конфликты для личности, что нормально при замене поддерживаемого самим пациентом или усиленного извне поведения, ведущего к риску. Как методический элемент самонаблюдение (self-monitoring) играет важную роль в различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ведущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаблюдение. Оно помогает самосознанию проблематичного поведения с количественных и качественных точек зрения (описательные функции), с тем чтобы пациент выучил условия дискриминации, предопределяющие поведение, ведущее к риску, например типичную чувствительность, которая связана с потребностью к курению. Подобная информация вносит вклад и в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция). Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффектов вмешательства. На начальной стадии очень поучительным может быть самонаблюдение незначительной степени структурирования - записи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структурирования - умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют за ним (как это, например, требуется для когнитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных самоинструкций или когниций). Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) перенос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек. Курильщику можно, например, каждый раз, выкуривая с удовольствием сигарету, протоколировать время, обстоятельства, социальную ситуацию и эмоциональную чувствительность перед курением, во время и после него. Для точного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурирования. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению признаки с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронными средствами. Перре и Райхертс (1989) разработали процесс самонаблюдения за переживанием нагрузок и их переработкой с помощью компьютера, позволяющего точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправления. Эта терапия исходит из того, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через процессы, которые "вводятся в действие самой личностью и поддерживаются ею" (Kanfer F. H), т. е. через когнитивные способы поведения - планирование, мышление, самокоммуникацию и т. д. Таким образом, это внутриличностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в отличие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организма. При саморегулировании иначе, чем при автоматизированном поведении, происходит контролируемая переработка информации. Терапия самоуправления отталкивается от того, чтобы проявить этот контроль, как минимум, на переходную фазу для создания новых, доведенных до автоматизма способов поведения. Самоконтроль понимается как особый случай саморегулирования, когда поведенческие альтернативы находятся в конфликте. Кэнфер и др. называют следующие основные цели самоконтроля:

1) научиться управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, в конфликтных) для достижения личных целей;

2) научиться распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль), воздействовать на них или по возможности избегать их;

3) научиться влиять на когнитивные (представляемые) процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели.

Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент максимально активен:

1) создание благоприятных рабочих условий;

2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения;

3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели;

4) объединение целей вмешательства;

5) планирование и проведение специальных методов;

6) определение прогресса;

7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, и завершение вмешательства.

К специальным методам саморегулирования относятся:

-изменение разговоров с самим собой (Meichenbaum D., 1973),

-коррекция и поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей (в частности, путем самоштрафования, например прием тетурама при алкоголизме)

-договоров с самим собой.

Понятие "самоинструкция" (или "самовербализация") означает, что речь может быть осознанно использована как средство планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции могут быть исследованы на предмет их влияния на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате: а) недостатка самоинструкций и б) несоразмерных, неправильных самоинструкций. Самовербализации, примененные при тренинге импульсивных детей, имели своей целью описать способы поведения, понять требования к задачам и пошагово управлять поведением и контролировать его. Самоинструкциями возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. В тренинговой программе участники разрабатывали примеры для самоинструкций в различных повседневных ситуациях, вызывающих трудности. Модифицированные самоинструкции помогают научить участников различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что является, согласно Новако (Novako R. W., 1976), эффективнейшим компонентом программы вмешательства. Посредством внутренних монологов, инструкций, направленных на себя, создается ощущение личного контроля. Если позитивные самоинструкции должны обусловить конструктивные поведенческие решения, предшествующим становится анализ поведения, ведущего к риску. Если личность распознает, что предварительные инструкции усиливали поведение, ведущее к риску, то можно применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие здоровое поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит, прежде всего, самонаблюдение с незначительной, а позднее и с высокой степенью структурирования. Модификация несоразмерных самоинструкций требует ментального тренинга с помощью когнитивного переструктурирования. Психотерапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Пошаговая трансформация в реальность осуществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоинструкции представляют сегодня центральную составную часть когнитивно-ориентированной модификации поведения, в особенности при скрытых поведенческих побуждениях, когнитивном переструктурировании и различных методах разрядки. Использование самоинструкций было позднее интегрировано в концепцию иммунитета к стрессу и методику прививки против стресса (Meichenbaum D., 1985, 1991).Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего, это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь и др. Обычно в терапии применяются несколько методов по отдельности или комплексно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В своей курсовой работе я проанализировала понятие «стресс» в разных аспектах. В ходе работы было рассмотрено 8 источников, показавшиеся мне наиболее значимыми. Я достигла своих задач: рассмотрела суть проблемы, его механизмы и стадии, перечислила заболевания связные со стрессом и разобрала методы борьбы. Надеюсь мой труд станет полезным источником, как для учащихся, так и для исследователей, которые будут заниматься данной проблемой в будущем. Что касается направления исследований, то на мой взгляд, более узкая, индивидуальная детализация.

Из последней главы курсовой становится очевидным, что без исследований психической адаптации будет неполным рассмотрение любой проблемы психологического стресса, а анализ описанных аспектов адаптационного процесса представляется неотъемлемой частью психологии человека.

Со стрессом можно справиться, нужно лишь желание и немного свободного времени для себя любимого. Другое дело, что нет желания - просто человеку приятно осознать, то, что он испытывает стресс, рассказывая и «жалуясь» всем, о том, в каком он глубоком стрессе, ища в этом сочувствия, понимания. Если же есть желание и немного свободного времени, то описанные выше способы преодоления стресса, весьма эффективны. Начав с релаксации (2-3 раза в день по 10-15 минут), постепенно может освоить аутотренинг, медитацию, что со временем войдет в вашу жизнь, как нечто неотъемлемое. Займитесь спортом, хобби и т.д.

Если же есть желание, но нет времени, кроме всего прочего вам поможет самовнушение - просто думайте о прекрасном, о том, что у вас все хорошо...

Назовите себя удачливым, и вы будете таким!

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1). Берковская М. И., Родионов А. В., Сухоруков Н. В. " Психотерапия ПТСР Материалы V Всероссийской научно-практической конференции"

2). Н. Е. Водопьянова «Психодиагностика стресса» // издатель «Питер Пресс» 2009

3). Ганзен «Системные описания в психологии»

4). Ениколопов С. Н. «Психотерапия при психотравматических стрессовых расстройствах» // Российский психиатрический журнал. 1998, N 3, с.с.50-56.

5). Л.А.Китаев-Смык «Психология стресса» // АМН СССР издательство «Наука» Москва 1983

6). Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Учебник (3-е издание)

7). Кровяков В.М. Психотравматология

8). Г. Селье. Стресс без дистресса. Москва «Прогресс» 1982.

Размещено на Allbest.ru