Психосоциальная работа с пациентами психиатрической больницы

1.3 Психосоциальная работа с пациентами психиатрической больницы

В современном обществе актуальными являются проблемы реабилитации и интеграции психически больных людей в общество, в связи с чем повышается значимость социальных аспектов оказания психиатрической помощи. Говоря об общем подходе к охране психического здоровья, оказанию психиатрической помощи, нужно отметить, что использование только одной медицинской модели психических расстройств означает лишь одностороннюю оценку явления. Постепенно эта модель уступила место более свободному подходу к проблеме, который включает психосоциальную ориентацию. Объединение медицинской, психологической и социальной моделей в системной биопсихосоциальной модели является особой методологической установкой, дающей возможность избежать альтернативности в подходе к человеку (биологическое и социальное), страдающему тем или иным недугом, и открывающей большую возможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения [11, с. 57].

Социальная работа в психиатрии имеет следующие специфические черты. Во-первых, социальная работа тесно связана с клиническими показаниями, поэтому ее содержание различно на различных стадиях заболевания. При этом учитывают обусловленные нозологией и возрастом психологические аспекты, личностные характеристики, реакции личности на болезнь. Эта особенность определяет участие специалистов по социальной работе в полипрофессиональных бригадах. Во-вторых, социальная работа всегда несет в себе определенный социотерапевтический эффект. Лечебно-реабилитационные цели преследуются всеми видами психосоциального вмешательства. Социотерапевтическое вмешательство, направленное непосредственно на самого больного, является существенной частью терапии. Социальные и семейно-терапевтические методы лечения являются равноправными с лекарственными и должны использоваться наряду с ними, причем в некоторых случаях могут их полностью заменить. И наконец, социальная работа в тех случаях, когда это возможно, должна способствовать активации автономии больного, улучшению его социального функционирования и, в конечном итоге, повышению его социальной компетентности [22].

В соответствии с поставленными целями выявления основных направлений социальной работы в психиатрии, можно выделить следующие. Первое направление - социотерапевтическое вмешательство, ориентированное на пациента, целями которого являются организация медицинской помощи и наблюдения, ограничение и смягчение последствий заболевания, повышение качества его жизни, укрепление связей больного с окружающим миром, повышение адаптации и социализации, повышение социальной компетентности пациента, обеспечение максимально высокого уровня личностного и социального функционирования, преодоление социального дефицита. Диапазон этих форм вмешательства варьирует от восстановления навыков независимого проживания (элементарные навыки гигиены и самообслуживания, более сложные навыки повседневной жизни - ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня и т.п.) до преодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, социально приемлемого поведения; обучение навыкам уверенного поведения и самопредъявления). Формы вмешательства, направленные на восстановление трудовой занятости (трудовая терапия), по существу, также относятся к этой группе социотерапевтического воздействия [22].

К наиболее распространенным формам психосоциальной реабилитации относят психообразование пациентов и тренинг социальных навыков. Психообразование пациентов - это процесс обучения, направленный на обеспечение больных необходимыми знаниями в отношении собственного здоровья, влияющими на их установки и поведение [7, с. 63]. Образование пациентов осуществляется междисциплинарной бригадой профессионалов, в задачи которой входит повышение комплаентности пациентов, возможности своевременного распознавания начинающегося обострения; обучение стратегии совладания с остаточной психопатологической симптоматикой и обеспечение психосоциальной поддержки. Тренинг социальных навыков представляет собой структурированный образовательный подход к психосоциальной терапии психических расстройств и направлен на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом отношении хронически психически больных к стрессовым воздействиям(требованиям общества, семейным конфликтам и т.д.), способствует формированию различных навыков [22].

Второе направление - психосоциальное вмешательство. Оно может проводиться на микросоциальном уровне и быть направлено на работу с ближайшим окружением больного, включая как семейные формы вмешательства, в том числе и с применением психообразовательного подхода, так и воздействие на другие компоненты естественной сети социальной поддержки, а также ее замещение, осуществляемое путем создания искусственной социотерапевтической среды (различные формы защищенного жилья и вовлечение пациентов в групповые формы активности, в том числе в группы самопомощи и в психосоциальные клубы). Здесь решаются такие задачи, как создание благоприятной атмосферы проживания и труда больного вне стен психиатрического окружения, укрепление социальных связей; научение родных правилам общения и навыкам ухода за больным; решение проблем семей, имеющих психически больных [22].

Третье направление - социальное вмешательство на макросоциальном уровне. Этот уровень относится к сфере влияния общественно-ориентированной психиатрии как концепции, способствующей повышению толерантности населения к психически больным, преодолению проблемы стигматизации, совершенствованию законодательства в области охраны психического здоровья и в социальной сфере, профилактике психических и психосоциальных расстройств, привлечению внимания как государственных, так и частных, благотворительных, общественных организаций, средств массовой информации к проблемам психического здоровья и психосоциальной реабилитации лиц с психическими проблемами и хронически психических больных [22].

Совершенствование структуры психиатрических служб, переход к биопсихосоциальной модели и введение полипрофессионального бригадного метода создают предпосылки формирования системы обоснованной дифференцированной социальной работы как важной составной части помощи психически больным [22].

Итак, для нас наиболее предпочтительным направлением социальной работы в психиатрии является психосоциальное, основные аспекты которого были рассмотрены нами ранее. Именно в рамках этого направления будет осуществляться наша дальшейшая работа.

Каким же образом мы можем представить психосоциальную работу с психически больными людьми в действительности? Это можно сделать, рассматривая конкретные примеры. Одним из таких примеров является внедрение новых форм оказания практической социально-психологической помощи психически больным людям на опыте работы общественной организации «Мост» (г. Архангельск).

Исходя из убеждений, что все люди на земле рождаются с равными правами на жизнь и любые виды человеческой деятельности, инициативная группа врачей-психиатров Архангельской областной клинической психиатрической больницы учредила в 2000 году Архангельскую региональную общественную организацию «Мост».

Основными целями организации являются:

- привлечение внимания общественности и специалистов к проблемам психически больных людей;

- создание условий, способствующих социальной адаптации (повышению социально-адаптивных функций личности, формированию способности к адекватному общению, совместной деятельности, социальной компетенции) психически больных людей посредством приобщения их к общению, трудовой занятости;

- содействие в оказании практической социально-психологической помощи психически больным людям [23].

Организация осуществляет свою деятельность при поддержке немецкого благотворительного фонда «Акция человек», немецкой общественной организации «Брюкке» (Мост), департамента здравоохранения администрации Архангельской области.

Общественная организация «Мост» развивает связи в области здравоохранения, образования и социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами, в г. Архангельске [23].

Практической стороной деятельности организации явилось:

- открытие центра дневного пребывания психически больных людей, где осуществляется комплекс социально-психиатрической работы по программе «место контактных встреч»;

- содействие в открытии швейного цеха, организации трудового обучения и трудовой занятости 25 пациентов психиатрической больницы, находящихся на принудительном лечении в центре судебной психиатрии;

- содействие в организации программы физической, психосоциальной и личностной реабилитации людей с психическими расстройствами, базирующееся на использовании иппотерапии.

Сотрудниками организации, на основе оценки медико-социальных характеристик пациентов, разработаны методические материалы по социальной работе, направленной на дегоспитализацию пациентов, а также их социальную интеграцию [23].

Этот пример полностью отражает главную цель психосоциальной работы с душевнобольными людьми и имеет результативное практическое применение. Но, по мнению И.С. Бердышева, в нашей стране для людей с психической патологией практически отсутствует возможность продолжать квалифицированную работу. Здесь вина работодателей, а не психиатров. Низкоквалифицированный труд в лечебно-трудовых мастерских и мизерная пенсия по инвалидности -- вот максимально возможная социальная поддержка психически проблемных членов нашего общества. Отсутствует квотирование рабочих мест, широко распространенное в западных странах. В Дании, например, 25% налогов тратится на социальные нужды. Там создана целая система адаптирования людей с различными интеллектуальными нарушениями. Существуют специальные центры, где основную работу ведут не психологи и не врачи, а педагоги -- специалисты по адаптации. Когда, по их мнению, человек готов выйти в жизнь (обычно к 18-19 годам), его устраивают на работу. Корпорациям благодаря государственной финансовой поддержке выгодно получить подобного работника, так что они за него даже борются. Выделяется соответствующее количество рабочих мест, прикрепляются наставники; если что-нибудь не получается, то в любой момент приглашаются специалисты-посредники, если же совсем ничего не получается -- такой человек может вернуться в центр, получить психологическую поддержку, соответствующие профессиональные навыки и снова пойти на работу [24

Здесь сопоставляется бездействие российского общества и властей в отношении психически больных и положительный опыт европейского государства. Это естественно, что подобный контраст зрительно усугубляет положение изучаемой нами группы людей в России. Продолжим исследовать практические наблюдения И.С.Бердышева с целью изучения объективного положения душевнобольных в нашей стране.

Сейчас интеграция психически проблемных наших сограждан в здоровый социум, в частности в Санкт-Петербурге, происходит опосредованным образом -- за счет того, что специализированная помощь оказывается им на более высоком уровне. Причем все это на фоне крайне усеченного, нищенского бюджета: в Петербурге есть программы по оказанию помощи, в том числе людям с психическими проблемами, но финансируется только зарплата и еще несколько жизненно важных статей расхода, да и то на 70%. Конкретных же программ, направленных непосредственно на интеграцию этой категории жителей нашего города, нет, равно как и специалистов по социализации таких людей. Сейчас социальные педагоги еще более или менее работают с детьми и с так называемым «гериатрическим контингентом», то есть с пожилыми людьми. Социальных работников по обслуживанию людей с теми или иными нечрезвычайными состояниями просто нет. И не будет.

Большинство специалистов, работа которых непосредственно связана с охраной психического здоровья населения России, считают, что общество еще не готово («не созрело») для полноценной интеграции людей, имеющих психические расстройства [24].

Многочисленные общества детей-инвалидов, например ассоциация «Даун-синдром», ведут преимущественно замкнутый образ жизни, не пытаясь активно сотрудничать с коллективами здоровых и благополучных детей. В то же время в УВМ «Детская психиатрия», в течение многих лет осуществляется деятельность, непосредственно связанная с интеграцией детей, имеющих различные психические нарушения, в среду здоровых ровесников. Там есть давно уже сформированное сообщество подростков (часть из них -- бывшие пациенты, имевшие какие-то сложности, часть -- пришла со стороны), которые объединяются по интересам, по направлениям волонтерства.

И на Западе, в Америке существует много программ: «Подросток, помогающий подростку», «Ребенок, помогающий ребенку». В основе этих программ идея: помочь всем подросткам осознать необходимость человеческого отношения к инаким, воспитать милосердие. И.С.Бердышев считает, что будущее за теми школами, коллективами, сообществами, которые будут сознательно осуществлять программы интеграции [24].

Продолжая рассматривать опыт по адаптации и интеграции психически больных людей в г. Санкт-Петербурге, приведём пример создания театральной студии как центра психосоциальной реабилитации в психиатрическом стационаре.

Снижение уровня социального функционирования психически больных, в первую очередь больных шизофренией, во многом обусловлено так называемым социально-когнитивным дефектом, включающим недостаточную способность к эмоциональному и вербальному самовыражению и тонкой оценке ситуации, трудности коммуникации.

Психосоциальная работа, направленная на стимулирование личной творческой активности, самовыражения, навыков общения, в последние годы все более активно включается в программы реабилитации психически больных [25].

С этой целью в конце 2001 года в СППБ №1 им.П.П.Кащенко была создана театральная студия. Помещение площадью около 60 квадратных метров после косметического ремонта было переоборудовано в небольшой театральный зал на 30 мест с примыкающей к нему костюмерной, оснащено необходимым реквизитом - театральными креслами, софитами, осветительными приборами (“пистолет”), ширмами, задником, небольшим музыкальным центром и пианино.

Студию, названную “Артишок” (“Арт и шок”), возглавил социальный работник - профессиональный театральный режиссер.

Первой формой работы стали тренинги, проводившиеся с использованием методов психодрамы, (Морено, Киппер) и “Системы” Станиславского, поскольку элементы “Системы”, направленные на развитие сценического общения, одновременно стимулируют умения межличностной коммуникации, научают моделям поведения в различных предполагаемых обстоятельствах [25].

Группы пациентов, которых направляли в студию врачи отделений, были гетерогенны (по полу, возрасту, нозологии, длительности нахождения в больнице); противопоказанием являлись “острые” состояния или глубоко выраженный психический дефект. Включение в студийную работу каждого пациента происходило постепенно: предварительные (тестирующие) беседы с режиссером; посещение занятий в качестве наблюдателя, участие в технической работе (с осветительной и музыкальной аппаратурой, реквизитом и костюмами) и, наконец, непосредственное участие в тренингах, включавших сценическое чтение, пантомиму, танец и т.д.

Тренинги, в которых приняли участие более 100 пациентов, позволили их участникам улучшить навыки общения, повысить чувство уверенности в себе, возможности эмоционального и вербального самовыражения.

Следующим шагом стала постановка спектакля, участниками которого были пациенты относительно стабильной группы (около 30 человек). Постановка "Здорово" была построена в форме коротких интермедий с песнями, играми, “рекламой”, парафразами на темы больничной жизни, и представляла собой пародию на телевизионную передачу “Здоровье”. Кроме пациентов (спектакль посмотрели около тысячи больных), зрителями постановки были многочисленные гости больницы, ученые, врачи, журналисты. Следующим шагом стали выездные спектакли - в ряде психиатрических больниц С-Петербург и Ленинградской области [25].

Желание иметь постоянную труппу уже “опытных” актеров вступает в противоречие с тенденцией максимально скорой выписки больных из стационара. Это приводит к постоянной смене состава пациентов отделений и заставляет начинать работу “заново”.

Этот непродолжительный опыт свидетельствует о перспективности использования эстетически ориентированных методов работы в системе психосоциальной реабилитации психически больных [25].

Итак, мы видим, что в работе с психически больными людьми положительные результаты имеют творческие методы. Но здесь нужно оговориться: подобную работу должен выполнять опытный специалист по социальной работе, прошедший подготовку.

Далее обратимся к примерам социально-трудовой реабилитации как возвращении больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению.

В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предприятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени-ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации. Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обычное производство [26].

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 месяцев до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы [26].

Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].

Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития [26].

Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период 70--80-х годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8--10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в прошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приеме психически больных на обычное производство.

В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х -- начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации -- выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков [26].

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути, в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей [26].

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы, направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов [26].

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных -- это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары [26].

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности -- лечебно-трудовые мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных [26].

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них-- "Московский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России [26].

Таким образом, для успешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активное взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным и умственно отсталым.

Итак, психосоциальная работа понимается как направление социальной работы, основная цель которой - оказание первичной психологической помощи, социальной поддержки и содействия людям, находящимся в трудной жизненной ситуации, как организация комплекса условий для продуктивной адаптации человека в изменившихся условиях жизнедеятельности.

Главная цель психосоциальной работы - продуктивная социализация личности в изменившихся условиях, или, другими словами, в формировании адаптивности как жизненного качества, что в свою очередь является ещё и основным результатом психосоциальной работы.

Поскольку одним из субъектов психосоциальной работы являются психически больные, состояние которых характеризуется постепенным снижением уровня адаптации и социализации по мере пребывания в стационаре, осложняющееся также тяжестью психического заболевания, мы считаем наиболее продуктивным способом работы с данной категорией именно использование средств и способов психосоциальной работы. Тем более что данное направление социальной работы подтвердило свою эффективность на многочисленных примерах по адаптации, социализации, реабилитации (в том числе социально-трудовой, творческой), интеграции психически больных людей в общество.

Глава II Эмпирическое исследование психосоциальной работы с пациентами психиатрической больницы

2.1 Ход и организация исследования

В исследовании была выдвинута следующая гипотеза: отсутствие психосоциальной работы с психически больными людьми способствует искажению межличностного взаимодействия, процессов коммуникации, способности принимать активную позицию в решении вопросов устройства своей дальнейшей жизни.

Целью исследования является выявление особенностей искажения межличностного взаимодействия, процессов коммуникации, способности принимать активную позицию в решении вопросов устройства своей дальнейшей жизни, а также необходимости осуществления вследствие этого психосоциальной работы.

В ходе проведения исследования использовались стандартизированные методы: беседа и опрос.

Исследование проводилось на базе Калининградской областной психиатрической больницы №1 в первом мужском отделении. Исследовались: заведующая отделения, специалист по социальной работе, 10 пациентов отделения.

Итак, в теоретической части данного исследования было выяснено, что психосоциальная работа является эффективным методом работы с психически больными людьми, что подтверждается не только обширными теоретическими разработками в данном направлении, но и объёмным практическим опытом. Далее выясняется, каким образом осуществляется социальная работа, и, в частности психосоциальная работа, на конкретном учреждении - Калининградской областной психиатрической больнице №1.

Исследование представляет собой работу, состоящую из следующих основных этапов:

1) проведение беседы с заведующим одного из отделений больницы с целью ознакомления с деятельностью социальных работников - как идеальной модели осуществления социальной работы, а также одного из направлений - психосоциальной работы;

2) подобную же беседу необходимо провести с социальным работником, для того чтобы оценить реальную действительность, то есть понять, соответствуют ли требования, предъявляемые к деятельности социального работника, их непосредственной выполняемости;

3) уровень эффективности выполняемой социальной работы могут безошибочно оценить в первую очередь те, на кого она направлена, то есть пациенты. На данном этапе необходимо получить так называемую «обратную связь» от объекта. Данные о том, насколько важна и необходима пациентам психосоциальная работа, можно получить, проведя опрос.

Итак, в соответствии с первым этапом, была проведена беседа с заведующей первого мужского отделения. Беседа представляет собой набор последовательных вопросов (см. Приложение №1).

Содержание беседы и её ключевые моменты будут представлены несколько ниже.

Получив при помощи беседы первое общее представление о специфике социальной работы в психиатрии, переходим ко второму этапу, заключающемуся в похожей беседе с самим специалистом по социальной работе. Особенность вопросов (см. Приложение №2) для беседы состоит в их конкретике, более узком смысле, а ответы предполагают реальное положение дел в настоящий момент. Это необходимо для оценки работы специалиста как связующего звена между пациентом и окружающей действительностью, непосредственно влияющей на него и находящейся в зоне охвата специалиста, имеющего возможность повлиять на неё в случае неблагоприятной обстановки.

Анализ беседы и её ключевые моменты также будут представлены ниже.

На третьем этапе исследования, состоящего в получении информации от пациентов по поводу проводимой социальной работы, мы использовали опрос, представляющий собой набор вопросов (см. Приложение №3), исключающих выявление личных данных пациента. В начале опроса исследователь мог уточнить лишь имя опрашиваемого, которое при анализе и интерпретации данных зашифровывается.

Данный опрос направлен на выявление адаптированности пациентов к условиям жизни в больнице, особенностей времяпрепровождения, сохранения навыков и ценностей из жизни до поступления в больницу, способности вовлекаться во что-то новое, заинтересовываться, сохранности навыков общения, связей с родственниками и друзьями, роли и необходимости социального работника в учреждении - то есть всего того, что можно скорректировать либо восстановить посредством психосоциальной работы. Опрос также показывает необходимость психосоциальной работы для пациентов.

Отобранную для опроса группу пациентов можно охарактеризовать как менее дефектные, готовящиеся к выписке. Отбор осуществлялся заведующей отделения, предоставившей список тех лиц, с которыми возможно проведение подобного вида работы. Первоначальные вопросы были подкорректированы (а некоторые и вовсе подлежали удалению) специалистом по социальной работе и заведующей отделения. После они в окончательном варианте были предоставлены юристу больницы для одобрения. Вопросы не вызвали у юриста опасений насчёт нарушения прав пациентов и разглашения личной информации, и только после этого было разрешено проводить опрос.

Данные, полученные в результате опроса, были сведены в таблицу (см. Приложение №4).

2.2 Анализ и интерпретация полученных результатов

Итак, на первом этапе нашего исследования мы провели беседу с заведующей первого мужского отделения, основные аспекты которой представлены ниже.

Заведующая отделения отметила, что сама необходимость в социальном работнике в психиатрической больнице появилась в связи с тем, что многие пациенты стали поступать с утерянными документами, удостоверяющими личность. Процесс восстановления документов занимает большое количество времени, следовательно, нужен специалист, который выполнял бы эту работу. Первоначальными функциями социального работника в психиатрии были именно ведение и сбор документации. Причём выполнением этих функций занимались отнюдь не специалисты по социальной работе, и даже не социальные работники. В некоторых случаях это были сотрудники больницы, специалисты с высшим образованием из других сфер, либо люди без высшего образования, желающие выполнять данную работу.

В настоящее время из всех социальных работников больницы (а всего их четыре, как и отделений) только один является специалистом по социальной работе, который и занимается организацией социальной работы в отделении. В больнице лишь только начинает зарождаться психосоциальная работа, являющаяся одним из основных направлений социальной работы в психиатрии. Она проявляется в двух своих формах: индивидуальной (беседа, консультирование) и групповой (ведение психосоциальных групп).

Специалист по социальной работе также организует досуг больных. По словам заведующей отделения, в советские времена больница сотрудничала с производственными организациями, куда пациентов направляли на работу под руководством специалиста, отслеживающего состояние больного. Такая практика была очень эффективной. Больные, которые не имели возможности выхода из учреждения, занимались определёнными видами ручной работы непосредственно в больнице (изготовление папок, склеивание конвертов). Труд больных оплачивался и приносил большую пользу скорее даже от самого ощущения нужности, полезности обществу, чем от количества зарабатываемых денег. Но в результате смены власти такое сотрудничество прекратилось и больница осталась наедине со своими проблемами. В данный момент интеграция психически больных людей в общество посредством трудотерапии не осуществляется. Тем более что такие люди могут выполнять лишь низкоквалифицированный труд. Трудотерапия используются в стенах отделения и больницы в целом в целях поддержания порядка.

Помимо трудотерапии пациенты проводят время за просмотром телепередач, настольными играми. В дальнейшем планируется сотрудничество с городскими учреждениями культуры: музеями, кинотеатрами.

Как уже было упомянуто выше, трудности с организацией психосоциальной работы состоят в нехватке специалистов по социальной работе с опытом. Трудности в организации некоторых видов досуга - в отсутствии отдельных оборудованных помещений. Трудности с трудовой реабилитацией пациентов и их дальнейшей интеграцией в общество - в нежелании различных организаций идти навстречу таким людям, заключающееся в невыгодности данного мероприятия.

Психосоциальная работа сможет решить в дальнейшем многие проблемы психически больных, среди которых: выработка бытовых навыков, развитие коммуникативных способностей, умение взаимодействовать с окружающими, умение принимать себя и свою болезнь. Конечно, такая работа возможна не со всеми больными (здесь имеет место специфика заболевания), но на некоторых она действует благотворно и приносит свои плоды. Это направление необходимо развивать, поскольку в нём заинтересованы и нуждаются больные.

На данном этапе социальная работа в психиатрии далека от идеала, и потребуется много сил и времени для поднятия её на высокий уровень. Но начало уже положено, а поле деятельности обширно и бесконечно.

В перспективе в больнице планируется создание групп специалистов для комплексной работы с больными. В такую группу должны входить: специалист по социальной работе, психолог, психотерапевт и лечащий врач. Это будет способствовать использованию опыта других специалистов для более эффективной и целенаправленной работы.

В ходе беседы со специалистом по социальной работе, что предполагалось нами в качестве второго этапа исследования, было выяснено, что до появления в больнице специалиста по социальной работе с высшим образованием психосоциальной работы как таковой никогда не проводилось. В данный момент у специалиста по социальной работе (который в том числе выполняет и функции социального работника) есть разработки дальнейшей деятельности в данном направлении, которые представляют собой групповую работу в виде тренингов, игр, занятий. Для того чтобы организовать такую группу в целях проведения занятий, социальному работнику необходимо получить у врача список тех пациентов, с которыми возможна данная работа. Например, в первом отделении на лечении находится около 70 человек. В результате «отбора» (рекомендации врача, желание и возможность самих пациентов) группа составила 10-12 человек. Такая группа может быть полностью охвачена вниманием специалиста и эффективно функционировать.

Индивидуальная работа как форма психосоциальной работы представляет собой индивидуальное консультирование пациента со специалистом по вопросам, касающимся непосредственного ведения документации, встреч с родственниками, приёма некоторых препаратов, самочувствия.

Довольно большим недостатком работы является то, что специалист по социальной работе выполняет функции социального работника, которые занимают практически всё его время. Из-за чего страдает организация психосоциальной работы. В то время как необходимость в ней остро ощущается. Достаточно лишь пройтись по отделению и посмотреть, чем заняты больные. В основном это настольные игры, просмотр телепередач, сон. С другой стороны, сами сотрудники отмечают, что бывает довольно трудно организовать их на какую-либо деятельность ввиду специфики заболевания. На словах пациенты готовы выполнить какую-либо работу, заняться чем-либо, на деле - нет.

Также сложность в проведении групповых занятий в больнице обосновывается ещё и отсутствием свободных помещений, подходящих для подобной работы. А проводить занятия в холе не предоставляется возможным, поскольку многие пациенты не изъявляют желания делиться своими мыслями со всеми, а не только с группой и её руководителями. Хотя специалист по социальной работе отметил, что многим первые пробные тренинги понравились, что поспособствовало появлению мотивации к их продолжению.

Досуг больных (который также должен организовывать специалист) в целом однообразен, что создаёт большое количество возможностей для деятельности специалиста.

Единственное, что используется в работе с пациентами (в рамках психосоциальной работы) - это трудотерапия в целях поддержания порядка в палатах, отделении и на территории больницы.

Выходные дни в больнице проходят так же, как и будни. По праздникам устраиваются чаепития, иногда - концерты.

При поступлении пациентов в больницу проводится первичная адаптация, состоящая в ознакомлении больного с персоналом, структурой учреждения, распорядком дня, режимом приёма лекарств. Хотя, как отмечает специалист по социальной работе, нужно проводить с больными занятия, посвящённые навыкам бытового обслуживания, необходимости приёма лекарств, тренинги на тему «Жизнь с болезнью», что поспособствует адаптации пациента к новым условиям. Этого опять же, не проводится. При выписке пациента дальнейшей его деятельностью лишь интересуются, но не курируют пациента, поскольку в диспансере нет должности социального работника. И через некоторое время этот выписавшийся пациент в большинстве случаев вновь возвращается в больницу.

Родственники посещают больных довольно часто. В основном их задача - покупка продуктов и вещей, в которых нуждается больной, на деньги, выписанные по доверенности. Свидания с родственниками короткие, составляют 10-15 минут. Выезды домой - только с разрешения врача и крайне редко.

Больные интересуются тем, что происходит в мире, следят за новостями, читают газеты. Общаются в основном по подгруппам. Налаживанию контактов между пациентами способствует проведение тренингов и занятий.

Социальный работник работает самостоятельно. Совместная работа с другими специалистами не ведётся.

Итак, из беседы со специалистом по социальной работе было выяснено, что психосоциальная работа с больными лишь только начала осуществляться. И в основном она имеет одностороннее направление - групповая работа.

Далее мы представим анализ опроса, проведённого с пациентами мужского отделения психиатрической больницы. Этот вид работы был предусмотрен в качестве третьего этапа нашего исследования.

Рассмотрим вначале те вопросы, которые предполагают выявление особенностей времяпрепровождения в больнице. Режим дня чётко расписан и подлежит выполнению. В соответствии с этим все пациенты живут по расписанию, которое и формирует их времяпрепровождение. Это в основном приём пищи, лекарств, сон, просмотр телевизора, настольные игры. Половина опрошенных признались, что такое положение дел их не устраивает вовсе, либо они хотели что-то изменить. Например, добавить прогулки на свежем воздухе, «чтобы кормили лучше», разрешали посмотреть телевизор «часов до 12», среди особых желаний - наличие бассейна.

Среди увлечений больных можно отметить просмотр фильмов, чтение книг, прессы, интернет, музыку. Но всё это пациентам недоступно. Лишь единицы пишут стихи, рисуют. Творческая деятельность в больнице приветствуется.

Большинство опрошенных ничем не хотят заниматься в больнице по собственной инициативе, поскольку многие их желания недопустимы. Но, что особо важно, многие с удовольствием принимали бы участие в различных занятиях, кружках, мероприятиях, организуемых персоналом.

Все опрошенные пациенты интересуются событиями, происходящими в мире, стране, городе. Это можно объяснить их, пожалуй, единственным всеобщим занятием - просмотром телевизора. Но при этом многие читают журналы, газеты, книги, узнают информацию от вновь поступивших пациентов, по слухам, от сотрудников.

Многие больные часто общаются друг с другом, имеют друзей, но в то же время большую часть времени проводят в одиночестве. Этот факт порождает противоречия на счёт характера и целей такого общения. Один из пациентов отметил, что он скорее не общается, а спрашивает что-либо у других пациентов. Таким образом, можно сказать, что у многих видоизменено представление об общении, межличностном взаимодействии, потерян интерес к собеседнику, поскольку информация, которую можно получить от него, не имеет новизны. Поэтому лучшим «собеседником» считается телевизор, дающий пищу для размышлений в одиночестве, а не в группе.

Почти все респонденты до поступления в больницу либо работали, учились, либо занимались любимым делом. И только один из пациентов имеет желание работать, находясь на лечении, при предоставлении ему такой возможности. Хотя опять же превалирующее число больных после выписки хотят работать и устраивать свою жизнь. Это говорит о том, что в больнице жизнь пациентов как бы приостанавливается, теряет смысл из-за отсутствия возможности заниматься любимым делом.

Что касается взаимодействий больных со специалистом по социальной работе, то тут интересным будет следующий факт: с просьбами и вопросами к специалисту почти никто не обращается, а если и обращается, то только по вопросам, связанным с документами, пенсиями и покупкой продуктов. При этом необходимость наличия специалиста в отделении подтверждается всеми опрошенными. Но лишь для того, чтобы и решать те самые вопросы с документами и покупать продукты тем, у кого нет родственников. Таким образом, отсутствие психосоциальной работы в отделении порождает ещё одну важную проблему: специалиста по социальной работе сами пациенты воспринимают как социального работника. Лишь единицы отмечают его важность наравне с психологом.

Итак, проанализировав данные, полученные в ходе опроса пациентов, отметим основные аспекты:

1) досуг пациентов и времяпрепровождение в целом однообразны, что способствует снижению собственной инициативы пациента;

2) по мере длительности госпитализации у больных теряются навыки общения, межличностного взаимодействия, ведения беседы, интереса к другим как к личностям;

3) теряется мотивация к труду и другим видам активной деятельности;

4) у пациентов сложилось представление о специалисте по социальной работе как о социальном работнике.

Важно отметить, что подобные признаки длительной госпитализации можно постепенно сгладить путём продуманной и тщательно спланированной психосоциальной работы, необходимость которой ещё раз подтверждается существующим на данный момент состоянием пациентов. Это, пожалуй, является основополагающей рекомендацией.

Итак, гипотеза исследования, состоящая в том, что отсутствие психосоциальной работы с психически больными людьми способствует искажению межличностного взаимодействия, процессов коммуникации, способности принимать активную позицию в решении вопросов устройства своей дальнейшей жизни, подтвердилась.

Заключение

Пациенты психиатрической больницы, как было выяснено в ходе нашего исследования, теряют либо частично утрачивают навыки, которые были приобретены ими в процессе жизнедеятельности до поступления в больницу. Это навыки межличностного взаимодействия, общения, бытового самообслуживания, а также такие важные показатели самостоятельной жизни, как цели, планы, интересы, увлечения. Это подтверждается и экспериментально, и тем анализом психологической литературы, который мы осуществили.

Факторами, способствующими этому, являются: специфика психического заболевания, условия проживания в больнице и, что наиболее важно, отсутствие психосоциальной работы с больными.

В ходе нашего исследования мы достигли поставленной цели, а именно: выявили необходимость осуществления психосоциальной работы с пациентами психиатрической больницы, изучив предварительно особенности проживания больных и те изменения, которые происходят с их «социальной стороной жизни» по мере длительности госпитализации. Также для достижения объективности и полноты ситуации, существующей на данный момент в психиатрии, мы выяснили мнение и особенности деятельности специалиста по социальной работе.