Глава 2. Посттравматическое состояние у жертв сексуального насилия

2.1 Понятие сексуального насилия

Сексуальное насилие определяют как: любой сексуальный акт или попытку его совершить; нежелательные сексуальные замечания или заигрывания; любые действия против сексуальности человека с использованием принуждения, совершаемые любым человеком независимо от его взаимоотношений с жертвой, в любом месте, включая дом и работу, но не ограничиваясь ими.

Принуждение может быть очень разным по степени применения силы. Помимо физической силы преступник может использовать психологическое запугивание, шантаж, может угрожать, например, физической расправой, увольнением с работы или отказом дать работу, которую хотят получить. Насилие может также происходить, когда человек, принуждаемый к сексу, не может дать на это своего согласия, например если он пьян, находится под действием наркотика, заснул или психически не способен оценить ситуацию.

К сексуальному насилию относится собственно изнасилование, определяемое как насильственное (с использованием любого вида принуждения) проникновение - даже небольшое - внутрь вульвы или ануса, с использованием пениса, других частей тела или предмета. Попытка совершить такое действие называется попыткой изнасилования Антонян Ю.М. Криминальная сексология. - М.: Спарк, 1999..

Травматический синдром изнасилования - это наиболее общая травма, которая с большей вероятностью продуцирует симптоматику близкую к ПТСР. Предполагается, что здесь можно выявить 3 фазы в процессе реагирования на изнасилование: краткосрочная, промежуточная и долговременная. Краткосрочная реакция характеризуется набором травматических симптомов типа соматических жалоб, расстройств сна, ночных кошмаров, страха, подозрительности, тревожности, общей депрессии и дезадаптации в социальной деятельности. Специалисты утверждают, что на кризис, немедленно следующий после изнасилования, воздействует стиль эмоционального реагирования женщины. Некоторые женщины выражают свои чувства, проявляют страх, тревожность; они часто плачут и находятся в состоянии напряжения. Другие женщины пробуют управлять своим поведением, маскируют свои чувства и пытаются выглядеть спокойными Антонян Ю.М. Криминальная сексология. - М.: Спарк, 1999..

Симптоматика остается относительно устойчивой в течение 2-3 месяцев. В промежуточной фазе, от 3 месяцев до 1 года после ситуации нападения, диффузная тревожность обычно становится специфической, связанной с изнасилованием. Затем женщины испытывают состояние депрессии, социальной и сексуальной дисфункции. В период продолжительной реакции, более 1 года после нападения, к текущему состоянию добавляется гнев, гиперактивность к опасности, сексуальная дисфункция и снижение способности наслаждаться жизнью. Согласно описательным исследованиям, проведенным группой исследователей под руководством Реннера (1988), всего лишь 10% жертв насилия не проявляют никакого нарушения своего поведения после нападения. Поведение 55% жертв умеренно изменено, и жизнь 35% жертв сопровождается серьезной дезадаптацией. Спустя несколько месяцев после нападения, 45% женщин каким-то образом способны адаптироваться к жизни; 55% жертв испытывают длительные воздействия травмы Малкина-Пых, И.С. Психология поведения жертвы. - М.: Наука, 1999..

Из всего выше сказанного можно вывести, что более половины жертв изнасилования проявляют некоторый уровень ТСИ после изнасилования. Выход из депрессии и социальная корректировка обычно занимают несколько месяцев после ситуации травмы. С другой стороны, страх, тревожность, переживание травмы, расстройства сна, ночные кошмары, избегание стимулов, напоминающих о нападении - это симптомы, которые сохраняются во многих жертвах изнасилования на многие годы, если не навсегда. Жертвы нападения также испытывают трудности в МЛО со значимыми фигурами и органами власти; их удовлетворенность трудом ниже, чем у большинства, и существует негативное воздействие по отношению к их надежде на будущее. Дополнительно, их самооценка (самоуважение) ниже, чем у других женщин даже по прошествии 2 лет после ситуации нападения.

Для понимания ситуации и чувств жертвы насилия, нужно учесть несколько факторов. На вероятность развития ТСИ и степени его серьезности, естественно, влияют личностные характеристики жертвы. Очевидно, что женщины с большим набором механизмов преодоления и с высокой эмоциональной и психологической стабильностью имеют меньшую вероятность к тому, чтобы испытывать симптомы ПТСР, чем женщины, у которых данные характеристики отсутствуют. Например, было обнаружено, что и принятие и избегание стратегий преодоления негативно связывались с восстановлением. Однако, так как насилие - это атака (нападение) на один из наиболее ранимых аспектов человека, то справиться с этим сможет не каждая женщина. Следовательно, психологическая выносливость не является только единственным фактором, но и не должна быть наиболее важным.

Следует отметить, что изнасилование имеет социальный характер. Жертва сталкивается не только с изнасилованием и воздействием на нее, но также и с реакцией окружающих на это. Риннер предлагает понимать ситуацию женщины, подвергшейся изнасилованию, как безысходную ситуацию. Если женщина решает сопротивляться в момент нападения, то более вероятно, что она получит социальную поддержку от своей семьи и друзей; также более вероятно, что полиция и медицинский персонал поверят ей Малкина-Пых, И.С. Психология поведения жертвы. - М.: Наука, 1999.. С другой стороны, она вынуждена оплатить стоимость этой поддержки. Во-первых, вероятно, что в результате нападения она получит повреждения. Таким образом, ей потребовалась бы медицинская помощь, были бы привлечены правоохранительные органы и она была бы вынуждена давать показания, объясняя многим людям произошедшую ситуацию, то есть переживая заново ситуацию травмы. Что могло бы привести к усилению ее критического состояния.

Однако, если жертва не желает рисковать и получать дополнительный ущерб, то получение помощи от различных институтов и понимание ее ситуации окружающими маловероятно. Она будет обвинена сама собой и окружающими за неоказание сопротивления и она будет испытывать намного большее чувство вины и количество трудностей, мешающих разрешению проблемы в конечном счете.

Все сказанное является лишь частью социальных проблем, связанных с сексуальным нападением. Стереотипы относительно изнасилования являются довольно-таки распространенными в обществе и еще сильны среди чиновников правоохранительных органов и судов. Это объясняет некорректное «лечение», которое жертвы получают от представителей этих учережедений. Жертвам часто задают вопросы относительно их собственного поведения, стиля одежды, сексуальной жизни и умственного здоровья - вопросы, которые предполагают виновность жертвы. Фактически, имеется огромное количество случаев изнасилования, которые не доходят до судебной практики из-за некоторых характеристик жертвы. К примеру, это такие особенности как: потребление жертвой алкоголя, история ее неуправляемого поведения, разведенные женщины, отдельно живущие или одинокие матери, безработные или находящиеся на содержании. Также, если жертва знала насильника (является истиной приблизительно в 70% случаев), приняла приглашение поехать (предприняла поездку) в машине насильника, или добровольно сопроводила насильника до его дома, полиция, вероятно, отклонит ее заявление как необоснованное.

Поддержка, которую жертва получает от своих родителей, мужа или партнера, друзей, играет очень важную роль в успешности преодоления жертвой ее ситуации. Их поддержка и понимание очень полезны для жертвы. Однако, эти значимые окружающие переживают очень тяжелое время, имея самостоятельно дело с нападением. В некоторых случаях женщины отвергаются своими родителями или обвиняются в неоказании сопротивления нападавшему.

Было обнаружено, что индивидуальные различия в серьезности симптоматики связаны с возрастом жертвы, социоэкономическим статусом и предшествующей жизни до сексуального нападения (в детстве или во взрослом возрасте). Реакция связана также с тем, сообщила ли жертва о насилии в правоохранительные органы или доверялась ли кому-либо об этом сразу после нападения. Еще одним фактором в серьезности симптоматики является использование насильником силы, устных и физических угроз, или оружия.

2.2 Переживание сексуального насилия детьми

Сексуальное насилие характеризуется как одна из форм жестокого обращения с ребенком. В литературе отмечается, что не существует единого определения этого понятия по целому ряду причин, в том числе в силу трудности определения границ насилия, а также из-за часто встречающихся сочетаний разных видов насилия, в которые входит и сексуальное.

В этом случае сексуальное насилие сопровождается, например, побоями и угрозами, что означает также физическое и психологическое насилие.

Сексуальное насилие является частным случаем злоупотребления. В большинстве стран насилие над ребенком преследуется по закону, поэтому четкое определение понятие сексуального насилия имеет еще и юридический смысл.

Сексуальное насилие - это использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения.

Сексуальным насилием (посягательством) называется вовлечение зависимых, незрелых детей и подростков в сексуальную активность, которую они не полностью осознают, на которую они не могут дать информированное согласие или которая нарушает социальные (общественные) табу на семейные роли.

Виды сексуального насилия:

- инцест;

- сексуальное соблазнение;

- сексуальное нападение;

- изнасилование;

- эксплуатация ребенка для порнографии и проституции;

- приглашение или поощрение к прикосновениям для сексуального удовлетворения.

Реагирование ребенка на факт сексуального насилия зависит от его возраста, этапа психосексуального развития и условий совершения насильственного акта. Предлагается рассматривать последствия сексуального насилия, пережитого ребенком, с учетом его возрастных особенностей. В разные периоды жизни реакция на подобную травму проявляется по-разному.

Для дошкольников наиболее общими симптомами являются тревога, ночные кошмары, общее посттравматическое стрессовое расстройство, избегающее поведение, уходы, депрессия, боязливость, задержка и чрезмерный контроль. Однако возможны: агрессия, антисоциальное и неконтролируемое поведение, а также сексуальное поведение неподходящее, не соответствующее возрасту. Маленькие жертвы могут воспроизводить сексуальные действия в играх со сверстниками. Это также является сигналом опасности, который должен привлечь внимание родителей и специалистов. Часто у детей возникает компульсивное желание, и они пытаются сами себя сексуально удовлетворить, независимо от времени, места или присутствия кого-либо, то есть мастурбируют Пятницкая Е.В. Психологическая помощь детям и подросткам, переживающим психотравмирующие события. - Николаев, 2008..

Важен факт, что клиническая структура реактивных состояний у детей до 6-7 лет отличается малой выраженностью и полиморфизмом расстройств с преобладанием малодифференцированных реакций и стертых атипичных депрессивных состояний, и поэтому данные расстройства могут быть не замечены окружением ребенка.

Для детей школьного возраста характерными симптомами перенесенной психотравмы являются страх, невротические и общие психические заболевания, агрессия, ночные кошмары, школьные проблемы, гиперактивность и регрессивное (примитивизированное) поведение. Для подростков общими были депрессия, суицидальное поведение, соматические жалобы, противозаконные действия, побеги из дома и злоупотребление наркотическими веществами. В подростковом возрасте для жертв сексуального насилия характерны случайные половые связи, часть девочек впоследствии занимаются проституцией. Согласно данным опроса, 60% проституток в детстве были жертвами сексуального насилия.

Подробно описаны наиболее частые симптомы, характерные для детей и подростков разных возрастов:

- детям до 3 лет свойственны страхи, спутанность чувств, нарушения сна, потеря аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми, сексуальные игры;

- у дошкольников психосоматические симптомы выражены в меньшей степени, на первый план выступают эмоциональные нарушения (тревога, боязливость, спутанность чувств, чувство вины, стыда, отвращения, беспомощности, испорченности) и нарушения поведения (регресс, отстраненность, агрессия, сексуальные игры, мастурбация);

- у детей младшего школьного возраста - амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, отвращения, испорченности, недоверия к миру; в поведении отмечаются отстраненность, агрессия, молчаливость либо неожиданная разговорчивость, нарушения сна, аппетита, ощущение «грязного тела», сексуальные действия с другими детьми;

- для детей 9-13 лет характерно то же, что и для детей младшего школьного возраста, а также депрессия, диссоциативные эпизоды - чувство потери ощущений; в поведении - изоляция, манипулирование другими детьми с целью получения сексуального удовлетворения, противоречивое поведение;

- для подростков 13-18 лет - отвращение, стыд, вина, недоверие, амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье, чувство собственной ненужности; в поведении - попытки суицида, уходы из дома, агрессия, избегание телесной и эмоциональной интимности, непоследовательность и противоречивость поведения Софонова Т.Я., Цымбал Е.И., Ярославцева Н.Д. Последствия сексуального насилия, перенесенного в детстве: Дети от 3 до 17 лет // Актуальные проблемы современного детства. - М., 1996..

На этапе адаптации и эмоционально-когнитивной переработки у потерпевших старшего подросткового возраста, вследствие осведомленности в вопросах половых отношений и понимания их сущности на личностно-социальном уровне, выраженными становятся чувства оскорбления, унижения их чести и достоинства. Возрастная личностная незрелость и недостаточность механизмов психологической защиты могут способствовать срыву индивидуального адаптационного барьера и возникновению у некоторых потерпевших кризисных состояний и невротических проявлений. При этом в сознании у них формируется пессимистическая концепция будущего, доминируют негативные переживания, появляются искажения когнитивных процессов с идеями самообвинения и суицидальными мыслями.

Проявления и развитие ПТСР у детей по сравнению со взрослыми имеют ряд особенностей, что связано, в первую очередь, с особенностями детской психики. Е.М. Черепанова отмечает, что маленькие дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактом психологической травмы, а это крайне важно для преодоления стресса. Навязчивое воспроизведение травматического случая у детей может иметь форму повторяющихся игр, в которых прослеживаются тема или аспекты травмы. Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет, не внося туда никаких изменений, никакого развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катартические элементы, т.е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения.

У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена катастрофа, тогда как постороннему взрослому человеку это очевидно. Нарушения в познавательной сфере у детей порой достигают такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это. Вероятно, у детей имеют место тревожные мысли неосознаваемого содержания, вызванные травматическими переживаниями. Часто ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети и т.д.

2.3 Поиск методов и форм психологической помощи при посттравматических стрессовых расстройствах

На сегодняшний день накоплен относительно большой объем наработок по методам психологической помощи при травме многими направлениями психологии. В результате многочисленных теоретических и практических исследований специалисты пришли к выводу, что для устранения последствий травмирующей ситуации нужна комплексная помощь человеку. Это объясняется тем, что психотравмирующие события изменяют жизнь и функционирование психики участников этих событий по основным четырем измерениям (см. рис 1):

- Изменяется внутреннее ощущение себя в мире («Я - Духовное») т.е. изменяется система ценностей и концепция окружающего мира.

- Изменяется субъективная характеристика течения времени (в травматической ситуации время либо «останавливается», либо возникает острая его нехватка) («Я - реальное»).

- Изменяется чувство безопасности («Я - Социальное»).

- Изменяется физическое состояние («Я - телесное») Кадыров Р.В. Комбинированная психологическая помощь при психической травме и критерии ее эффективности//Инновационный потенциал психологии в развитии человека XXI века: сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием /Под общ. Ред. Проф. В.С. Чернявской; ВГУЭС 25-27 июня 2009. - Владивосток: Изд-во ВГУЭС, 2009..

Уровни травмы	Духовный (Я духовное) Психический (Я реальное) Социальный (Я социальное) Биологический (Я телесное)
Модель психологической помощи	Телесно - ориентированная терапия Групповая терапия (разные психотерапевтические подходы) Психотерапевтические подходы: бихевиорально-когнитивный; психодинамический; гуманистический и др. Экзистенциальная терапия

Рис. 1. Модель психологической помощи пережившим травму Там же.

Вышеизложенное обуславливает необходимость использования биопсихосоционоэтической модели психологической помощи при психической травме, которая позволяет выделить четыре уровня работы с последствиями психотравмирующих событий и применить соответствующие этим уровням методы психологической помощи.

Эта модель позволяет выделить и теоретически обосновать практическое применение различных психотерапевтических направлений в работе с психологической травмой (мультимодальный подход в психологической помощи). В контексте практической работы разделение психотравмы на несколько уровней затруднительно, поэтому используемые психологические техники позволяют корректировать психотравму как многофакторное целостное образование.

Система (программа) предлагаемой психологической помощи основывается на следующих требованиях: комплексность, дифференцированность и этапность.

В предлагаемой модели основное внимание уделяется в начале первому уровню, а затем второму, третьему и четвертому уровням травмы.

1-й уровень психологической помощи - телесно-ориентированная терапия. Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой должна быть направлена, прежде всего, на восстановление естественной способности к саморегуляции, которая в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция им рассматривается как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активизация и телесное осознание которых помогает преодолеть психотравмирующую ситуацию

2-й уровень психологической помощи - групповая работа. Групповая психотерапия позволяет решать более широкий круг общих для клиентов задач, в число которых входят следующие: создание безопасного социального пространства, обучение методам совладания с последствиями травмы, возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям.

3-й уровень психологической помощи - Разные психотерапевтические подходы.

4-й уровень психологической помощи - экзистенциальная терапия

Осмысление произошедшего, «придание смысла» травме - необходимый элемент для полноценного завершения фазы исцеления.

Таблица

Методы (техники), используемые при работе с психической травмой

Уровни психики	Психотерапевтическое направление	Методы и техники
«Я - телесное»	Телесно-ориентированная терапия	Прогрессивная мышечная релаксация; Техники соматической терапии травмы; «Осознавание границ»; «Перегрузка и невесомость»; «Опоры внешние и внутренние» и др.
«Я - реальное	Бихевиорально - когнитивная терапия	Когнитивно-имагинативный метод; «Заполнение пробела»; «Логическая и эмпирическая конфронтация»; Переструктурирование мышления; Терапия погружением и др.
	Психодинамическая терапия	Психодрама: «Работа с метафорой», «Семейная история»; «Исполнение желаний»; «Источник силы»; «Убежище»
	Арт-терапия	Работа с песочницей; Лепка (глина); Сказки (медитативные сказки, сказочное путешествие, сочинение сказки, драматизация сказки); Медитативное рисование; Синквейн. и др.
«Я - Духовное»	Экзистенциальная терапия Арт-терапия	Фокусировка на процессе; «Шаги поиска»; Направленная визуализация; Рефрейминг; «Линия жизни», «Мета-модель» и др. «Путь» и др.



Заключение

травмирующий стрессовый сексуальный насилие

Посттравматические стрессовые расстройства развиваются у лиц, которые пережили эмоциональный или физический стресс, который является в высшей степени травмирующим практически для каждого человека.

Такой травмой может являться сексуальное насилие.

Сексуальное насилие - сильнейший стрессор, вызывающий у большинства пострадавших долговременные психологические последствия. Изнасилование меняет взгляд жертвы на мир и окружающих людей, вторгаясь в её систему убеждений и нивелируя её базовые потребности в контроле собственной жизни, в осмысленности мира. В отличие от пострадавших от других экстремальных стрессоров, жертвы сексуального насилия оказываются в ситуации сложнейшего переплетения правовых, медицинских, социальных, культурных проблем, которые зачастую служат причиной вторичной виктимизации и значительно отсрочивают, а порой и делают невозможным, возврат к нормальной жизни.

При диагностике посттравматического стрессового расстройства следует проявлять осторожность - прежде всего необходимо исключить другие синдромы, которые могут появиться после травмы. Особенно важно распознавать поддающиеся лечению неврологические или соматические заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие посправматических симптомов.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Важное значение в диагностике посттравматического стрессового расстройства имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и тревожного расстройства.

Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства естественно очень разнообразна у множества людей, испытавших тяжелые страдания и переживших травматизирующие ситуации.

Психологическая помощь для жертв сексуального насилия чрезвычайно важна. Моральные травмы не так заметны, как физические, но они не менее серьезны.



Библиография

1. Александровский Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общие вопросы развития психогенных заболеваний//Российский психиатрический журнал. - 2005. - №1.

2. Антонян Ю.М. Криминальная сексология. - М.: Спарк, 1999.

3. Горьковая И.А., Баканова А.А., Маликова Т.В. и др. Технологии психологической помощи в кризисных и чрезвычайных ситуациях. - СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2009.

4. Кадыров Р.В. Комбинированная психологическая помощь при психической травме и критерии ее эффективности//Инновационный потенциал психологии в развитии человека XXI века: сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием /Под общ. Ред. Проф. В.С. Чернявской; ВГУЭС 25-27 июня 2009. - Владивосток: Изд-во ВГУЭС, 2009.

5. Калшед Д. Внутренний мир травмы: Архетипические защиты личностного духа: Пер. с англ. - М.: Академический Проект, 2001.

6. Кровяков В.М. Психотравматология. - М.: Наука, 2005.

7. Левин П.А. Пробуждение тигра - исцеление травмы. Природная способность трансформировать экстремальные переживания. - М.: АСТ, 2007.

8. Малкина-Пых И. Г. Экстремальные ситуации. - М.: Изд-во Эксмо, 2005.

9. Малкина-Пых, И.С. Психология поведения жертвы. - М.: Наука, 1999.

10. Опыт переживания последствий изнасилования// http://www.vetkaivi.ru/main /post_iz?id=201

11. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2000.

12. Пятницкая Е.В. Психологическая помощь детям и подросткам, переживающим психотравмирующие события. - Николаев, 2008.

13. Самоукина Н.В. Экстремальная психология. - М.: Ассоциация авторов и издателей «ТАНДЕМ», Издательство ЭКМОС, 2000.

14. Сельчёнок К.В., Тарас А.Е. Психология экстремальных ситуаций. Хрестоматия. - СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2008.

15. Смирнов Б.А., Долгополова Е.В. Психология деятельности в экстремальных ситуациях. - Харьков: Изд-во Гуманитарный Центр, 2007 Стасенко В.Г., Хуторная М.Л. Экcтремальная психология и психотерапия экстремальных состояний. - Воронеж: НОУ ВПО «Международный институт компьютерных технологий», 2010.

16. Софонова Т.Я., Цымбал Е.И., Ярославцева Н.Д. Последствия сексуального насилия, перенесенного в детстве: Дети от 3 до 17 лет // Актуальные проблемы современного детства. - М., 1996.

17. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб.: Питер, 2001.

18. Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В. и др. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1 Теория и методы. - М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007.

19. Трубицына Л.В. Процесс травмы. - М.: Смысл; ЧеРо, 2005.



ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV

Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).

Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.

Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов.

Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.

Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

Повторяющиеся тяжелые сны о событии.

Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды - «флэшбэк»-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).

Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.

Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing - блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов.

Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

Раздражительность или вспышки гнева.

Затруднения с сосредоточением внимания.

Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.

Гипертрофированная реакция испуга.

Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.



ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Кризисная интервенция как форма психологической помощи женщинам, пострадавшим от сексуального насилия

В практике психологической помощи женщинам - сексуальным жертвам используются две модели индивидуальной психотерапии: модель кризисной интервенции и модель краткосрочной психотерапии. Рассмотрим модель кризисной интервенции, т. е. вмешательства в кризис.

Главная цель кризисной интервенции - помочь женщине избавиться от психологической травмы, возникшей вследствие пережитого насилия; интегрировать опыт пережитого насилия в общую систему жизненного опыта пострадавшей. Для этого психологу необходимо выполнить следующие задачи:

1) сформировать у женщины-жертвы адекватное и ясное представление о происшедшем;

2) научить потерпевшую управлять своими чувствами и реакциями, помочь в преодолении аффекта;

3) способствовать формированию поведенческих моделей, позволяющих преодолеть последствия травмы.

Предлагается следующая схема кризисной интервенции:

1. Представьтесь пострадавшей и объясните, как вы связаны с кризисной службой для женщин.

2. Расскажите о той помощи, которую вы можете оказать пострадавшей.

3. Признайте тяжесть происшедшего. Девальвируйте событие: беда, но не катастрофа.

4. Побудите пострадавшую говорить с вами о случившемся. Будьте терпеливы, дайте ей время для ответа на ваши вопросы. Возможность рассказывать о травматических событиях и связанных с ними переживаниях помогает женщине избавиться от чувства беспомощности, стыда, в связи с воспоминанием о насилии. Накопившиеся переживания и эмоциональное напряжение ищут выхода, и он должен быть предоставлен активным слушанием.

5. Объясните, что многие жертвы сексуального насилия испытывают подобные чувства и у них возникают сходные реакции.

6. Выясните, что известно женщине о травматическом воздействии сексуального насилия, что она думает о своих действиях до и во время изнасилования. Объясните, что многие пострадавшие имеют неверные представления о мере своей ответственности за случившееся. На самом деле женщина, пережившая насилие, не может быть виновата в том, что она оказалась жертвой. Даже если женщина кокетничала, даже если позволила себя поцеловать - это не значит, что она давала согласие на все «остальное». Всегда, во всех случаях ответственность лежит на насильнике за то зло, которое он причинил. Мы с детства впитываем доверительное отношение к миру и к людям, и страшная вина лежит на тех, кто разбивает это доверие. Задача психолога состоит в том, чтобы женщина смогла прийти к пониманию и переосмыслению происшедшего.

7. Резюмируйте высказанное и переходите к фазе решения проблемы.

8. Помогите пострадавшей определить отдельные переживания и установить приоритеты, т.е. выявить то, что ее больше всего беспокоит и чем нужно заняться в первую очередь. Убедите женщину принять этот опыт и научиться жить с ним, в конце концов, теперь она понимает в жизни чуть-чуть больше, чем прежде. Восприятие и усвоение травматического опыта на когнитивном уровне поможет пострадавшей контролировать свои реакции, укрепить уверенность в себе и будет способствовать возвращению к привычному образу жизни.

9. Вместе составьте план действий, необходимых для решения важнейших проблем, вызванных пережитым насилием. Обсудите, что сделала, сказала бы жертва, если бы такое случилось с ее (его) подругой (другом). Предложите альтернативные решения для каждого из обсуждаемых вопросов. Параллельно происходит обучение приемам саморегуляции, позволяющим пострадавшей справиться с симптомами посттравматического стрессового расстройства. Для этого используются: релаксация (расслабление) и редукция (снижение) стресса; физические упражнения; снижение сензитивности (чувствительности) и когнитивное переформирование (изменение точки зрения). Укрепите появившуюся у женщины уверенность, что она контролирует ситуацию, подчеркивая, что принимает решения она сама и будет выполнять их так, как считает нужным; что именно она несет ответственность за то, что будет происходить в ее жизни дальше.

10. Проверьте способность женщины-жертвы справиться с последствиями насилия. Узнайте, кто из ее близких или друзей может оказать ей поддержку. Просвещение и защита интересов пострадавшей являются важной частью терапевтического процесса.

11. Подготовьте пострадавшую к возможным реакциям на травму. Необходимо отметить, что женщины, пережившие сексуальное насилие в детстве, нуждаются в особом подходе. Они могут обратиться за помощью спустя многие годы, вдруг осознав, что травма, полученная ими в детстве или давным-давно, мешает им жить, заставляет страдать. В этом случае перед психологом стоят следующие задачи:

1) Помочь женщине полнее осознать то, что с ней случилось в детстве. Это становится возможным благодаря раскрытию «ужасной тайны», которая хранилась многие годы. И вот впервые на приеме у психолога женщина получает возможность открыто говорить и вспоминать о своей боли.

2) Помочь избавиться от чувства одиночества вследствие раскрытия секрета.

3) Помочь женщине в понимании возникающих у нее чувств и умении их выражать. Важным моментом является диссоциация (отделение) негативных чувств во времени, т.е. осознание женщиной того, что все произошедшее уже в прошлом.

4) Сформировать у пострадавшей чувства ответственности за себя и свою жизнь.

5) Избавить женщину от чувства вины.

6) Поддержать стремление женщины к новому образу жизни, к заботе о себе, наметить цели на будущее. Осознав, что с ней произошло, женщина учится получать то, чего была лишена многие годы. Она должна решить, как жить дальше, изменить ли что-то в семейной ситуации.



ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Помощь ребенку - жертве сексуального насилия

Она включает следующие задачи:

- идентификация сексуально оскорбленного ребенка;

- лечение острых медицинских проблем;

- получение и запись аккуратного воспроизведения насилия с получением ответов на вопросы: кто? где? когда? что? как? С маленькими детьми специалист работает, используя игру, рисование. Не рекомендуется проведение расспроса более трех раз, так как каждый повтор травматичен для ребенка и влечет вторичную травматизацию. Интервьюирование ребенка-жертвы сексуального насилия проводится только в присутствии взрослых, законных представителей ребенка, представителей органов опеки и других, которые должны находиться вне поля зрения ребенка. Часто дети моложе шести лет испытывают страх, оставаясь наедине с незнакомым взрослым. В этих случаях допустимо присутствие во время беседы близких ребенку людей, которые будут находиться рядом, чтобы он чувствовал их поддержку и заботу;

- преодоление острой эмоциональной травмы ребенка и его семьи;

- предотвращение дальнейшего сексуального преследования ребенка (при необходимости изоляция ребенка из семьи);

- назначение дальнейшей медицинской и психологической помощи ребенку, направленной на достижение его благосостояния;

- сбор необходимых свидетельств сексуального преступления для правоохранительных органов.

Решением всех перечисленных задач занимаются различные специалисты, взаимодействуя друг с другом: врачи, психологи, юристы, социальные работники.

Проведение расспроса - наиболее сложный и ответственный этап работы с ребенком - жертвой сексуального насилия. Этот этап включает в себя пять стадий:

1. Установление эмоционального контакта и доверительных Отношений с ребенком. Целесообразно начать беседу с безопасных для ребенка тем, например рассказа психолога о себе и своей роли.

2. Оценка развития ребенка, уровня его психологической зрелости, в том числе его способности понимать происшедшее событие.

3. Получение необходимой информации. Если не удается вызвать ребенка на откровенность, то ему следует задавать конкретные вопросы о случившемся. Беседа начинается с открытых общих вопросов, затем следуют целенаправленные вопросы о насилии (времени и обстоятельствах, характере насилия, о человеке, совершившим насилие и т.д.). Вопросы с несколькими заданными вариантами ответа, прямые и наводящие вопросы можно задавать, если все остальные возможности получения сведений от ребенка не дают эффект.

4. Завершение беседы. В конце беседы необходимо выразить признательность ребенку за сотрудничество вне зависимости от того, сколь плодотворна была беседа. Кроме того, необходимо успокоить ребенка, если он взволнован, укрепить уверенность в его защищенности.

5. Анализ полученных сведений. При этом важно учитывать информацию, полученную из разных источников. Для этого необходимо получить сведения о семье ребенка, включая информацию об отношениях родителей между собой, с родственниками и с ребенком, о распорядке дня ребенка, его интересах и увлечениях, о его отношениях со сверстниками, как он учится в школе, каков он по характеру. Эти сведения помогут дополнить рассказ ребенка и увидеть случившееся в более широком контексте.

Оптимальной формой работы с детьми, пережившими сексуальное злоупотребление, как показывает многолетний опыт работы, является групповая психотерапия. Именно в ходе групповой работы у детей появляется возможность в спокойной доброжелательной обстановке разобраться в собственных противоречивых чувствах, проанализировать внутренние конфликты и переживания. В процессе такой работы у них снижается чувство изолированности, развиваются навыки общения. Работа в группе дает возможность детям почувствовать, что они не одиноки в своей беде, поверить в свои силы и ощутить радость дружеских отношений, построенных на взаимном уважении.

При организации детской психотерапевтической группы важно учитывать следующее: для детей предпубертатного возраста больше подходят однополые группы, это способствует установлению более доверительных отношений; желательно, чтобы число участников группы не превышало восьми человек; лучше, чтобы с девочками работала психотерапевт-женщина, а с мальчиками - мужчина. Занятия в терапевтической группе проводятся еженедельно и длятся по полтора часа.

Содержательно работа делится на три этапа. Основная задача первого этапа - адаптировать детей к групповому взаимодействию и создать обстановку, способствующую работе с болезненными чувствами и душевными конфликтами, порожденными происшедшим насилием. На втором этапе психотерапевт работает непосредственно с психологической травмой, полученной в результате сексуального злоупотребления и последующей огласки случившегося. Анализируются возникающие у детей чувства стыда, вины, беззащитности, беспомощности, ответственности за случившееся, ощущение предательства и потребность скрыть случившееся. Задача третьего этапа - помочь участникам психотерапевтической группы увидеть «свет в конце тоннеля», переключить внимание с пережитой ими травмы на продолжение нормальной жизни. Затрагиваются такие темы, как самооценка, умение отстаивать свои права, половое созревание.

Групповая психотерапия с детьми включает в себя и параллельную работу с родителями или опекунами, не причастными к сексуальному насилию. Это позволяет взрослым, несущим ответственность за ребенка, почувствовать свою причастность, вовлеченность в процесс его выздоровления, проанализировать свои собственные переживания, лучше понять влияние психической травмы на дальнейшее развитие ребенка. Основные цели работы со взрослыми:

- помочь осознать взрослому, что поддержка ребенка и активное участие в его жизни являются основными условиями успешности терапии;

- помочь каждому родителю (опекуну) разобраться в противоречивых переживаниях, сопутствующих вызванной сексуальным насилием над ребенком психической травме, и научиться отделять свои чувства от переживаний ребенка;

- разъяснить взрослому динамику психического состояния детей - жертв сексуального насилия, дать более ясные представления о скрытых мотивах поведения ребенка;

- помочь взрослому научиться эмпатии и стать более заботливым и сопереживающим ребенку;

- наладить общение взрослого и ребенка, способствовать усилению их взаимной привязанности.



ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Тест на уровень посттравматического, стрессового расстройства

Выберите, в какой степени Вы согласны, или не согласны, с утверждениями теста.

1. В прошлом у меня было больше друзей чем сейчас

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

2. У меня нет чувства вины за то, что я делал в прошлом.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

3. Если кто то выведет меня из терпения, я скорее всего не сдержусь (применю физическую силу)

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

4. Если случается что-то, напоминающее мне о прошлом, это выводит меня из равновесия и причиняет мне боль

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

5. Люди, которые очень хорошо меня знают, меня боятся

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

6. Я способен вступать в эмоционально близкие отношения с другими людьми.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

7. Мне снятся по ночам кошмары о том, что было со мной реально в прошлом

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые я делал в прошлом, мне просто не хочется жить

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

9. Внешне я выгляжу бесчувственным

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

10. Последнее время я чувствую что хочу покончить с собой

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

11. Я хорошо засыпаю, нормально сплю и просыпаюсь только тогда, когда надо вставать.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

12. Я всё время задаю себе вопрос, почему я ещё жив, в то время как другие уже умерли

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

13. В определённых ситуациях я чувствую себя так, как будто вернулся в прошлое

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

14. Мои сны настолько реальны, что я просыпаюсь в холодном поту и заставляю себя больше не спать

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

15. Я чувствую, что больше не могу

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

16. Вещи, которые вызывают у других людей смех или слёзы, меня не трогают

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

17. Меня по прежнему радуют те же вещи, что и раньше.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

18. Мои фантазии реалистичны и вызывают страх

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

19. Я обнаружил, что мне работать нетрудно.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

20. Мне трудно сосредоточиться

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

21. Я беспричинно плачу

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

22. Мне нравится быть в обществе других людей.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

23. Меня пугают мои стремления и желания

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

24. Я легко засыпаю.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

25. От неожиданного шума я легко вздрагиваю

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

26. Никто, даже члены моей семьи, не понимают, что я чувствую

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

27. Я лёгкий, спокойный, уравновешенный человек.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

28. Я чувствую, что о каких-то вещах, которые я делал в прошлом, я не смогу рассказать кому-либо, потому что этого никому не понять

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

29. Временами я употребляю алкоголь или снотворное, чтобы помочь себе заснуть или забыть о тех вещах, которые случались со мной в прошлом

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

30. Я не испытываю дискомфорта, когда нахожусь в толпе.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

31. Я теряю самообладание и взрываюсь из-за мелочей

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

32. Я боюсь засыпать

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

33. Я пытаюсь избегать всего, что могло бы напомнить мне о том, что происходило со мной в прошлом

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

34. Моя память такая же хорошая, как и раньше.

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

35. Я испытываю трудности в проявлении своих чувств, даже по отношению к близким людям

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

36. Временами я веду себя или чувствую так, как будто то, что было со мной в прошлом, происходит снова

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

37. Я не могу вспомнить некоторые важные вещи, которые произошли со мной в прошлом

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

38. Я очень бдителен и насторожен большую часть времени

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

39. Если случается что-нибудь, напоминающее мне о прошлом, меня охватывает такая тревога или паника, что у меня начинается сильное сердцебиение и перехватывает дыхание; я весь дрожу и покрываюсь потом; у меня кружится голова, появляются «мурашки», и я почти теряю сознание

Совершенно неверно

Иногда неверно

До некоторой степени верно

Верно

Совершенно верно

Баллы подсчитываются по следующей схеме:

для вопросов: 1,3-5,7-10,12-16,18,20,21,23,25,26,28,29,31-38,39

«Совершенно неверно» - 1 балл.

«Иногда неверно» - 2 балла.

«До некоторой степени верно» - 3 балла.

«Верно» - 4 балла.

«Совершенно верно» - 5 баллов.

для вопросов: 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34

«Совершенно неверно» - 5 баллов.

«Иногда неверно» - 4 балла.

«До некоторой степени верно» - 3 балла.

«Верно» - 2 балла.

«Совершенно верно» - 1 балл.

Интерпретация результатов теста

- 35-96 баллов - хороший уровень адаптации.

- 97-111 баллов - нарушение адаптации.

- 112 баллов и более - посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендовано обратиться в медицинский центр или в центр психологической реабилитации военнослужащих.

Размещено на Allbest.ru