Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

2.2 Территориальные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ. ТФОМС осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Таблица 2.1

Виды медицинской помощи по Программе территориального фонда медицинского страхования Свердловской области

№ строки	Вид медицинской помощи	Единица измерения	Плановые объемы медицинской помощи на 2017 - 2019 годы
1	2	3	4
1	Медицинская помощь, предоставляемая гражданам в Свердловской области за счет средств областного бюджета
2	Скорая специализированная медицинская помощь, включая санитарно-авиационную эвакуацию	тыс. вызовов	6,990
3	Скорая медицинская помощь	тыс. вызовов	92,014
4	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, оказываемая:
5	с профилактической и иными целями, всего	тыс. посещений	3033,100
6	в том числе населению муниципального образования "город Екатеринбург" в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения	тыс. посещений	133,202
7	в связи с заболеваниями, всего	тыс. обращений	866,6
8	Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, всего	тыс. случаев госпитализации	79,188
9	в том числе населению муниципального образования "город Екатеринбург" в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения	тыс. случаев госпитализации	6,771
10	Первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, всего	тыс. случаев лечения	17,332
11	Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях, всего	тыс. койко-дней	398,636
12.	в том числе населению муниципального образования "город Екатеринбург" в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения	тыс. койко-дней	17,060
13.	Медицинская помощь, предоставляемая в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Свердловской области
14.	По видам и заболеваниям в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:
15.	скорая медицинская помощь	тыс. вызовов	1340,859
16.	первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, в том числе оказываемая:
17.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	10503,398
18.	в неотложной форме	тыс. посещений	2502,937
1	2	3	4
19.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	8849,671
20.	специализированная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. случаев госпит.	770,234
21.	в том числе медицинская реабилитация в стационарных условиях	тыс. койко-дней	174,312
22.	первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, всего	тыс. случаев лечения	268,172
23.	в том числе по поводу вспомогательных репродуктивных технологий	тыс. случаев	8,589
24.	Всего по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области
25.	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь	тыс. вызовов	1439,863
26.	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, в том числе оказываемая:
27.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	13536,498
28.	в неотложной форме	тыс. посещений	2502,937
29.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	9716,271
30.	Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. случаев госпитализации	849,422
31.	Первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. случаев лечения	285,504
32.	Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. койко-дней	398,636

Объемы медицинской помощи по видам, не входящим в территориальную программу ОМС, рассчитаны на численность населения Свердловской области по данным и прогнозу Федеральной службы государственной статистики на 2017 год по данным на 01 января 2016 года - 4333,0 тыс. человек с учетом населения закрытых административно-территориальных образований. Объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС рассчитаны на численность застрахованного населения Свердловской области по данным на 01 апреля 2016 года - 4469,531 тыс. человек.

Подушевые нормативы финансирования Программы Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/d3162427a7e8305d6b6b1582927e76217c3ce45d/ на 2016 год (без учета расходов федерального бюджета) составили:

- за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации - 3 488,6 рублей на 1 жителя (104,5% к 2015 году);

- за счет средств обязательного медицинского страхования - 8 438,9 рублей на 1застрахованное лицо (102,2% к 2015 году).

Одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере охраны здоровья являются профилактические мероприятия.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается в том числе путем, проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения.

Основной задачей профилактики является формирование здорового образа жизни населения посредством информации о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, обеспечение для этого условий, а также привлечение работодателей к проблеме профилактики. Реализация указанного направления возможна только на основе взаимодействия, предполагающего объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур.

С 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан Официальный сайт федерального фонда обязательного медицинского страхования http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/questions-oms/?sand-blind=Y.

Диспансеризация, скрининг (от англ. screening -- массовое обследование) -- комплекс мероприятий в системе здравоохранения, проводимых с целью выявления и предупреждения развития различных заболеваний у населения. Диспансеризация представляет собой профилактические медицинские осмотры, консультации врачей и медицинские исследования, проводимые в определённые возрастные периоды человека.

В Российской Федерации диспансеризацией охвачено все население (взрослое и детское население). Нормативные акты: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. № 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", Приказ Минздрава России от 06.03.2015 г. № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определённых групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению».

Объемы и порядки проведения диспансеризации, медицинских осмотров утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения"(с изменениями и дополнениями от 9 декабря 2016 г.). Гарант http://base.garant.ru/70883132/. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлен норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями), имеющий положительную динамику роста с 2013 по 2015 годы, и с 2016 года установленный в размере 2,35 посещения на одно застрахованное лицо. Официальный сайт федерального фонда обязательного медицинского страхования http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/questions-oms/

Диспансеризация, взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан 1 раз в 3 года в определенные возрастные периоды.

Диспансеризация, медицинские осмотры детского населения представляют собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, и проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.

В 2014 году диспансеризацию прошли 40,1 млн. человек, в том числе 22,4 млн. взрослых и 17,7 млн. детей.

По итогам диспансеризации взрослых, к 1-ой группе здоровья (практически здоровых) отнесены около 33% населения, ко 2-ой группе (лиц с высоким риском смерти при скрытом течении болезни) - 21%, к 3-й группе (лиц с хроническими заболеваниями) - 46%.

В ходе обследования у каждого 12-го взрослого россиянина (1,6 млн. человек) выявлены сердечно-сосудистые заболевания, у каждого сотого (почти 200 тыс. человек) - хронические бронхолегочные заболевания, у каждого двухсотого (более 100 тыс. человек) - сахарный диабет.

Значительно (на 40 - 69%) повысилась, по сравнению с 2013 годом, активная выявляемость онкологических заболеваний.

При этом важно отметить, что ранняя активная выявляемость (на 1-2-й стадиях рака) также значительно выросла и достигла 72% от всех случаев. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней.

Высокий охват диспансеризацией населения был обеспечен, в том числе, за счет активного использования выездных форм работы. В 2014 году в субъектах Российской Федерации использовали более 2 900 передвижных медицинских комплексов - центров здоровья, врачебных амбулаторий и ФАПов, флюорографов, маммографов и лабораторий. С использованием передвижных медицинских комплексов диспансеризацию прошли более 583 тыс. человек.

В целях сохранения и укрепления здоровья граждан, формирования здорового образа жизни, раннего выявления факторов риска и их индивидуальной коррекции в 2014 году работали уже 760 центров здоровья (их число увеличилось за 2 года в 2,4 раза). В них обратились более 4,7 млн. человек, что на 600 тыс. человек больше, чем в 2013 году. Все обратившиеся получили индивидуальные планы по оздоровлению и коррекции факторов риска.

Работа по формированию здорового образа жизни была продолжена и путем совершенствования нормативных правовых актов, а также реализации мер по профилактике алкоголизма и наркомании, противодействию потребления табака, популяризации культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ.

Диспансеризация включает два этапа. Первый - обязательный, необходимость во втором появляется в зависимости от итогов первого.

Первый этап диспансеризации позволяет выявить серьезные риски развития заболеваний. Так, в 2016 году уровень патологических отклонений значительно выше, чем за аналогичный период 2015 года. Данный факт связан с тем, что в 2016 году на диспансеризацию пришло на 8,5 процентов больше людей старше 60 лет, чем в 2015 году, а также в силу ряда организационных мероприятий, проведенных Минздравом, повысилось качество диагностики.

Возрастная структура прошедших диспансеризацию определила ряд особенностей выявленных отклонений здоровья. В 2016 году распространенность высокого сердечно-сосудистого риска у прошедших диспансеризацию на 35 процентов ниже, чем у более молодой группы людей, прошедшей диспансеризацию в 2015 году. Это можно объяснить тем, что в более старших возрастных группах, согласно методике, сердечно-сосудистый риск не подлежит оценке и является очень высоким.

Кроме того, можно констатировать, что уровень сахара в крови, индекс массы тела и артериальное давление у лиц, прошедших диспансеризацию в 2016 году, в полтора раза чаще превышает норму, чем у контингента 2015 года.

Важным критерием качества диспансеризации является направление граждан с высоким риском развития заболеваний или подозрением на заболевание на второй этап диспансеризации. На втором этапе проводятся дополнительные методы исследования и консультации профильных специалистов.

28 процентов лиц от числа прошедших первый этап диспансеризации были направлены и прошли второй этап, в результате чего им были поставлены первичные диагнозы.

Диспансеризация позволяет брать под контроль факторы риска неинфекционных заболеваний. Так, в 2016 году уже почти у 40% людей с повышенным давлением достигли целевых показателей уровни давления, тогда как в 2012 году таких было только 26%. Уровень холестерина достиг целевых значений в 36% случаев, а не в 10%, как это было в 2012 году. Это и есть критерии неформальности проводимой диспансеризации.

У прошедших диспансеризацию в 2015 году в основном выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта. Для прошедших диспансеризацию в 2016 году характерен более широкий спектр вновь выявленных заболеваний: болезни глаз, поджелудочной железы, нервной системы.

С 2018 года диспансеризация станет еще более таргетной и доказательной, что позволит дополнительно повысить ее эффективность.

Задача врачей - не только обеспечить качественную диспансеризацию и активное раннее выявление заболеваний, но и помочь пациентам осознать, что их здоровье в их руках.

2.3 Страховые организации, осуществляющие работу в системе обязательного медицинского страхования, принцип их работы

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), имеющая лицензию Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 (ред. от 26.08.2013) "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" (с изм. и доп., вступающими в силу с 21.01.2014). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_109134/, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Лицензия - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования производится Центральным банком Российской Федерации (далее - орган страхового надзора) в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 26.07.2017) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 22.08.2017).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017) Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ осуществляют одну из важнейших функций - осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Также договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Приложение №1 к Курсовой работе предусмотрены обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях включенных в реестр медицинских организаций, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме перечисленных выше функций страховых медицинских организаций, их функциями являются:

- страхование граждан и обеспечение их полисами обязательного медицинского страхования;

- оплата медицинской помощи в объеме и на условиях в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

- информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховые представители), о:

а) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

б) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

в) порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

г) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;

д) прохождении диспансеризации, прохождении профилактического медицинского осмотра;

е) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

ж) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц);

з) ежедневный контроль объемов и своевременного оказания медицинской помощи застрахованным лицам в стационарных условиях, в рамках информационного сопровождения застрахованных лиц при организации им медицинской помощи.

Основными вопросами организации системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающими выполнение Федерального закона № 326-ФЗ являются:

- участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- разработка форм отчетности и определение порядок ведения учета и порядка ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- издание нормативных правовых актов и методических указаний в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом №326-ФЗ;

- организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.

Таблица 2.2 Официальный сайт ФФОМС http://www.ffoms.ru/system-oms/analyst-ratings/details/?link=1

Рейтинг системы массового обслуживания в Российской Федерации

Данные на 01.07.2017 года

п/п №	Страховые компании	Численность застрахованных лиц в %
1	2	3
1	ООО "Росгосстрах-Медицина"	14,6
2	АО МАСК 'МАКС-М	12,6
3	ОАО "СК СОГАЗ-Мед"	11,7
4	ООО 'ВТБ МС'	10,9
5	ООО "АльфаСтрахование МС"	10,0
6	ООО 'ВТБ Медицина'	5,2
7	ООО МСК 'РЕСО-МЕД	4,4
8	ООО СК 'Ингосстрах-М	4,4
9	АО СМК "АСТРАМЕД -МС"	2,4
10	ЗАО Страховая группа 'Спасские ворота-М'	2,3



Рис. 2 Диаграмма рейтинга системы массового обслуживания в % по состоянию на 01.07.2017 года

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания.

Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Итоги работы страховых медицинских организаций в системе ОМС. В январе-сентябре 2016 года страховые медицинские организации распространили более 40 миллионов памяток и информационных материалов о правах пациента в системе ОМС, приняли более 1,4 миллиона обращений граждан на «горячие линии» колл-центров, провели более 5 миллионов экспертиз качества медицинской помощи, в том числе 2,5 миллиона целевых.

В рамках реализации масштабного проекта Минздрава РФ, ФФОМС и страховых медицинских организаций по введению с 1 июля 2016 года института страховых представителей была проведена большая подготовительная работа.

В итоге с июля текущего года во всех СМО заработали контакт-центры для застрахованных граждан, укомплектованные квалифицированными страховыми представителями 1 уровня.

Всего подготовлено более 1600 страховых представителей 1 уровня, которые уже сейчас работают во всех регионах РФ. Их основная задача - оперативное консультирование граждан по вопросам, касающимся ОМС, и, в первую очередь, при получении медицинской помощи.

Благодаря проведенной работе, граждане стали чаще обращаться в страховые компании по вопросам получения медицинской помощи. Так, за 9 месяцев 2016 года на горячие линии СМО поступило более 1,4 миллиона обращений застрахованных, что на 25% больше, чем за аналогичный период 2015 года.

В том числе поступило на 40% больше обращений с вопросами, связанными с предоставлением и качеством медицинской помощи по программам ОМС. Число консультаций по вопросам организации работы медицинских организаций также возросло на 16%. За 9 месяцев 2016 года количество рассмотренных СМО в системе ОМС жалоб от застрахованных лиц увеличилось на 60%.

Расширяется целевая деятельность СМО по экспертному контролю случаев лечения закончившихся летальным исходом, внутрибольничных инфекций, первичного выхода на инвалидность, повторных обращений за оказанием медицинской помощи по одному основанию, по жалобам застрахованных.

За 9 месяцев 2016 года проведено более 2,5 миллиона таких экспертиз, что на 30% выше, чем за аналогичный период 2015 года, а по экспертизе летальных случаев - более чем на 45%.

Причем выявляемые при этом СМО нарушения в оказании медицинской помощи передаются в органы управления здравоохранением для принятия управленческих решений, а при экспертизе по обращениям граждан - информация предоставляется заявителям.

По данным союза, за 1 полугодие 2016 года по урегулированным при содействии СМО спорным случаям при оказании медицинской помощи гражданам удалось в досудебном порядке получить от медицинских организаций возмещения на сумму более 10 миллионов рублей, а в результате судебных разбирательств - более 40 миллионов рублей, что в 2 раза больше чем в 1 полугодии 2015 года.

- Создание пациентоориентированной модели ОМС - общая задача всех участников российской системы здравоохранения, - отметил президент Межрегионального союза медицинских страховщиков, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. - В этом году страховому медицинскому сообществу удалось достичь существенных результатов на этом пути, о чем свидетельствует явно выраженная положительная динамика работы СМО по увеличению уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС и возможности получения качественной и доступной медицинской помощи, существенное повышение их активности в вопросах защиты прав пациентов.

При этом в будущем СМО намерены продолжить работу по эффективному взаимодействию с населением, чему будет способствовать развитие проекта по внедрению института страховых представителей в России, реализация информационно-разъяснительной кампании о правах застрахованных в системе ОМС - то есть подавляющей части населения нашей страны Страховые компании, работающие в системе ОМС, подвели итоги деятельности за 9 месяцев 2016 года http://www.gorobzor.ru/newsline/novosti-zdorovya/strahovye-kompanii-rabotayuschie-v-sisteme-oms-podveli-itogi-deyatelnosti-za-9-mesyacev-2016-goda-08-12-2016.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого - конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрев работу системы обязательного медицинского страхования мы можем сделать вывод, что повышение качества системы обязательного медицинского страхования возможно через инструментарий страхового администрирования.

В последнее время большое внимание уделяется эффективности налогового администрирования.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи.

Финансирование медицинских организаций из государственных источников следует реализовать по принципу «деньги следуют за пациентом».

Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях). Статья «СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ» http://diplomba.ru/work/7478

В российской системе обязательного медицинского страхования есть еще один серьезнейший камень преткновения - это неработающие граждане и платежи за них. Это особый элемент финансовой поддержки в системе ОМС, и очень важно ответственное поведение регионов, органов власти субъектов.

Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу. Необходимо повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием.

У человека должно быть реальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховой медицинской компании. Должны быть лишь показания, направление участкового врача к хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу.

В какую больницу человек пойдет за врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Появившаяся у пациента возможность идти с полисом ОМС как в частную, так и в муниципальную поликлинику - это реальный шаг к конкуренции в медицине. Это обеспечит доступ к бюджетным ресурсам на конкурсной основе частным и негосударственным структурам, это откроет дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения.

Участие частных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора. Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразными монополистами в оказании медицинских услуг.

В принципе, система ОМС должна гарантировать гражданам возможность получения медицинской помощи независимо от того, где она оказана, будь то государственное, муниципальное учреждение или частная структура.

Также разработан метод подушевого финансирования амбулаторной службы. Поликлиники должны получать средства на прикрепившихся к ним застрахованных. Чем больше прикрепленных, тем больше плановый объём финансирования.

Для того чтобы из планового он стал фактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковому врачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провести диспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре на дому.

Система обязательного медицинского страхования показала свою способность к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения в части сбора страховых взносов.

Наметились новые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области страхования и предоставление медицинских услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.

И все-таки дополнительные вливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит ещё больше увеличить уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной.

Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых -- повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

Мы считаем, что для достижения высокого уровня медицинского обслуживания населения, необходима абсолютная прозрачность услуг в поликлиниках и больницах, а именно за что должен платить пациент, а что предоставляется ему бесплатно.

Наша страна страдает от некомпетентности нашего народа в различных областях оказания услуг, они просто не знают, что государство предоставляет им (какие пособия, медицинскую помощь и т.д.) От незнания люди не хотят, а иногда и не могут заботиться о себе.

В организациях предоставляющих медицинскую помощь катастрофически не хватает квалифицированных врачей, врачей узких специальностей и обычных терапевтов.

Для этого максимально использовать специалистов, проучившихся по целевому направлению или возвращение к распределению после окончания института. Врачи и просто медики уходят в частные медицинские учреждения из-за не малой разницы в зарплатах. Нужны еще немало различных реформ в сфере здравоохранения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Анисимов В.И. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС/ В.И. Анисимов// Российский Экономический журнал. 2009. - № 3.

2. Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2009. - N 9. - С.41-46.

3. Беликова О. Медицина в базовой комплектации / О.Беликова, О.Хохлов // Коммерсантъ-Деньги. - 2008. - N 11. - С.47-51.

4. Веселовский, М. Я. Страховой сервис / М.Я. Веселовский. - М.: Альфа-М, Инфра-М, 2014. - 288 c.

5. Вилков И.М. Кризисные явления в российской экономике: как учесть риск инфляции в добровольном медицинском страховании? // Вопросы статистики. - 2011. - N 3. - С.48-61.

6. Воробьева Е. Страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования // Экономика и жизнь. - 1998. - Янв. (N 4). - С.23. - (Бух. прилож.).

7. Гейц, И. В. Практические рекомендации по выплате пособий по социальному страхованию / И.В. Гейц. - М.: Дело и сервис, 2015. - 208 c.

8. Гражданский Кодекс Российской Федерации от 30.11.1994 № 51, Москва, 2011.

9. Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ В.В. Гришин // Здравоохранение РФ. - 2009. - №4

10. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: "Анкил", 2008.

11. Емельянова Т. Здравствуй, новый ОМС // Финанс. - 2011. - N 1. - С.46-49.

12. Журавлев Ю.М., И.Г. Секерж. Страхование и перестрахование. - М.: Анкил, 2010. - 184 с.

13. Информационный сайт о Федеральной службе государственной статистики. Статистические данные по страхованию. Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rosstat.ru

14. Медицинская библиотека ОМС. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.bibliofond.ru

15. Мелянченко Н. Российская система обязательного медицинского страхования: иллюзии и реальность // Деловая жизнь. - 2003. - N 3-4. - С.25-36.

16. Мозалев А.В. Страховое возмещение при добровольном медицинском страховании в Российской Федерации // Финансы. - 2012. - N 10. - С.67-70.

17. Мухамадиева Д.Н. Здоровье нации: обязательное медицинское страхование как общественное благо // Страховое дело. - 2014. - N 8. - С.15-19.

18. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации // Рос. газета. - 2010. - 3 декабря. - С.18-20.

19. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.ffoms.ru/

20. Пиддэ А.Л. Проблемы медицинского страхования в современной России // Уровень жизни населения регионов России. - 2010. - N 2. - С.45-54.

21. Рейхарт. Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития // Экономика здравоохранения 2011. - № 10. - С. 10 - 11.

22. Русецкая Э.А. Проблемы и перспективы оценки качества медико-социальной помощи при реализации прав граждан Российской Федерации и ее регионов на охрану здоровья в системе медицинского страхования / Э.А.Русецкая, Е.В.Аксененко // Нац. интересы: приоритеты и безопасность. - 2010. - N 28. - С.59-65.

23. Русецкая Э.А. Реформа обязательного медицинского страхования: проблемы и перспективы / Э.А.Русецкая, А.П.Шевченко // Страховое дело. - 2012. - N 6. - С.3-7.

24. Русецкая Э.А. Совершенствование медицинского страхования как центрального звена безопасности жизнедеятельности граждан // Хоз. и право. - 2010. - N 5. - С.19-32.

25. Русецкая Э.А. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России и за рубежом / Русецкая Э.А., Аксененко Е.В. // Страховое дело. - 2010. - N 3. - С.3-11.

26. Сизова Е.С. Роль обязательного медицинского страхования в развитии государственно-частного партнерства в сфере медицинских услуг // Микроэкономика. - 2013. - N 6. - С.64-66.

27. Справочная правовая система Консультант Плюс - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (редакция от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/

28. Справочная правовая система Консультант Плюс - Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998г. №145-ФЗ (редакция от 30.09.2017) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_19702/

29. Справочная правовая система Консультант Плюс - Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.// Москва, 2010 [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/

30. Справочная правовая система Консультант Плюс - Налоговый Кодекс Российской Федерации от 05.08.2000 г. №117-ФЗ (редакция от 30.10.2017) глава 34. «Страховые взносы» введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 243-ФЗ (редакция от 03.07.2016г. №243-ФЗ) [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://giod.consultant.ru/documents/3711419?items=1&page=9

31. Справочная правовая система Консультант Плюс - Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 (редакция от 29.11.2016) "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_19743/

32. Справочная правовая система Консультант Плюс - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (с изменениями на 16 февраля 2017 года) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71274702/

33. Справочная правовая система Консультант Плюс - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (редакция от 29.07.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/

34. Справочный медицинский портал. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.medinfo.ru

35. Статья «Самая важная информация о бесплатной медицине в России. Наши права и льготы». [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://inva.tv/obzory-i-stati/8323-2015-09-10-11-09-13

36. Страховые взносы на обязательное пенсионное и медицинское страхование // Финансы и закон. - 2011. - N 23-24. - С.7-41.

37. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина.- М., 2008

38. Юрина М. Модернизация ОМС: "медстрахи" работодателя // Финансы и закон. - 2011. - N 1-2. - С.84-86.

Размещено на Allbest.ru