Старение и одиночество

Глава 1 Старость и старение

1.1 Основные понятия. Причины старения населения

Старение является неизбежным элементом развития как отдельных людей, так и всего населения. В развитии человека, общества можно выделить периоды молодости, зрелости, старости, а также глубокой старости. Границы между двумя последними периодами условны, ибо нет каких-либо оснований утверждать, что старость начинается всегда и у всех людей в момент достижения определённого возраста, например 60 или 65 лет. Скорее наоборот. Во многих случаях проявления старости нарастают значительно раньше, в других же случаях, несмотря на достижение условного порога, такие проявления ничтожны.

Именно поэтому учёные различают понятия календарного возраста (хронологического, астрономического), определяемого на основании даты рождения, и биологического возраста (функционального), который зависит от личных качеств и условий, в которых проходила жизнь данного человека. Однако в связи с тем, что в определении биологического возраста мы продолжаем наталкиваться на серьёзные трудности, в демографических трудах (как, впрочем, и в области социальной медицины) по-прежнему используется критерий хронологического возраста.

Среди многих классификационных схем, применяемых для оценки возраста отдельных людей и общества в целом, наиболее пригодной представляется следующая:

1) допроизводительный возраст (0--17 лет);

2) производительный возраст (мужчины:

18--64 лет, женщины: 18--59 лет);

3) послепроизводительный возраст (мужчины: старше 65 лет, женщины: старше 60 лет):

а) старость (мужчины: 65--79 лет, женщины: 60--79 лет);

б) глубокая старость (старше 80 лет).

Эта схема, подобно всем другим, не лишена недостатков, но отвечает основным требованиям, необходимым для исследования развития людей. Однако её нельзя без критических оговорок использовать в научных работах. Тут необходимы другие классификационные критерии.

Наиболее частым показателем старения общества является участие людей старшего возраста в его структуре, причём этот показатель выражается в процентах, а людьми старшего возраста считаются все люди, которые достигли 60--65 лет. Глубокими стариками, как и в предыдущей схеме, считаются люда в возрасте 80 лет и старше, а их доля в структуре общества рассчитывается по отношению к общей численности, а также (что значительно правильнее) по отношению к количеству людей в возрасте 60 лет и старше.

В исследованиях из области общественно-экономических наук определяется доля людей пенсионного возраста в общей структуре общества (следует напомнить, что в Польше порог пенсионного возраста установлен на уровне 65 лет у мужчин и 60 лет у женщин). Иногда применяют другие методы определения демографической старости (например, высчитывают отношение числа людей старшего возраста к числу детей и молодёжи).

По Россету, в процессе старения населения, в зависимости от доли в его структуре людей в возрасте 60 лет и старше, различают четыре фазы:

1) отсутствие признаков демографической старости -- менее 8%;

2) ранняя переходная фаза между состоянием демографической молодости и старости--8--10%;

3) поздняя переходная фаза между состоянием демографической молодости и старости--10--12%;

4) состояние демографической старости -- 12% и более от общего числа людей в обществе.

Последние статистические данные, полученные из развитых стран, заставляют, с общественно-хозяйственной точки зрения, выделить ещё одну фазу этого процесса. Этой фазой является глубокая демографическая старость, которая проявляется тогда, когда доля людей в возрасте 60 лет и старше превышает 15% всего населения.

В разработках ООН, где началом старости считается возраст 65 лет, в зависимости от доли людей старшего возраста в общей структуре населения, различают три фазы. "Молодым" считается общество, насчитывающее менее 4% людей в возрасте 65 лет и старше, "зрелым" -- от 4 до 7% людей в этом возрасте и "старым" -- свыше 7%. Порогом демографической "глубокой старости" следовало бы признать долю старых людей в общей структуре населения, равную 10%. Отмечая в каждой из этих классификаций преимущества и недостатки, в настоящей работе мы будем использовать шкалу ООН.

Очень распространено мнение, что главным фактором процесса старения населения является снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. Однако это убеждение, хотя и представляется весьма логичным, не соответствует действительности. Ибо речь идёт о том, что смертность снижается главным образом в самых младших возрастных группах и увеличение средней продолжительности жизни было бы фактором более предопределяющим, чем в случае снижения смертности в средних и старших возрастных группах. Если бы одновременно не проявлялось действие другого фактора, в результате таких изменений смертности в структуре населения увеличилась бы доля детей, молодёжи, людей производительного возраста, а доля людей старшего возраста уменьшилась бы и снизилось бы значение фактора демографической старости.

Увеличение вероятности доживания до пожилого возраста способствовало бы, конечно, росту абсолютного числа людей в этом возрасте. Однако в случае стабилизации уровня рождаемости или в случае повышения её уровня это не сопровождалось бы увеличением доли людей старшего возраста в структуре населения, а ведь именно эта доля является мерой демографической старости. Таким образом, в современной истории развития человечества снижение смертности и даже рост вероятности доживания до старости и увеличение абсолютного числа людей старшего возраста не могли сыграть роли главных факторов демографического старения. Такую роль играло снижение уровня рождаемости. Ибо чем меньше рождалось детей, тем впоследствии меньшей была их доля в общей структуре населения, где увеличивалась доля людей старшего возраста. Это, конечно, не означает, что движущие силы процесса демографического старения никогда не претерпят изменений. Скорее наоборот. В дальнейшей, уже предвидимой перспективе, если стабилизируется рождаемость и в то же время не будут исчерпаны возможности снижения смертности людей средних и старших возрастных групп, основным показателем демографического старения станет уменьшение смертности и увеличение средней продолжительности жизни.

Кроме того, следует обратить внимание на то, что описанный механизм старения действует в условиях, не отягчённых чрезвычайными внешними обстоятельствами. Радикальные социально-хозяйственные перемены, которым сопутствуют интенсивные миграции людей, равно как и такие катаклизмы, как войны, эпидемии и голод, нарушают классический ход процессов и приводят в действие дополнительные механизмы процесса демографического старения. Особую роль играют с этой точки зрения войны, во время которых наибольшее число потерь приходится на мужчин в возрасте, пригодном для военной службы.

В послевоенный период, когда это обескровленное и немногочисленное поколение сверстников постепенно перемещается к верхним этажам возрастной пирамиды, темп процесса демографического старения притормаживается. Именно этим следует объяснить изменение темпа процесса старения населения Полыни. Однако в более поздний период, после преодоления последствий войны, снова проявляется действие общих закономерностей развития и процесс демографического старения снова ускоряется (единственным фактором, уравновешивающим эту тенденцию, могло бы стать существенное повышение рождаемости, чего пока не происходит).

По мере старения возрастает риск заболевания такими болезнями, как склероз кровеносных сосудов и коронарная болезнь, ожирение, сахарный диабет, гипертония и др. Причины роста угрозы заболеваемости этими болезнями весьма сложны. Однако всё же следует подчеркнуть то значение, которое приобретает для профилактики этих болезней соответствующая диета и двигательная активность.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что достаточная двигательная активность в любом возрасте, в том числе и в пожилом, является одним из факторов, уменьшающих риск развития ожирения. Повышение двигательной активности является самым простым и эффективным средством увеличения количества энергии, затрачиваемой организмом, то есть средством профилактики ожирения.

Достаточная двигательная активность является наиболее эффективным способом отсрочки старения и уменьшения с возрастом физических возможностей организма, а также связанного с этим снижения трудоспособности и других форм жизненной активности.

Процесс старения человека начинается рано и до определённого момента протекает незаметно для окружающих. Родители, дедушки и бабушки, сосредоточенные на развитии своих детей и внуков, вдруг с огорчением отмечают у них первые признаки старения. То появится первый седой волос на виске после каких-нибудь серьёзных хлопот, то морщинки на лице, до того совершенно гладком.

Характерной чертой старения организма является постепенная утрата им способности к адаптации, в том числе к физическим нагрузкам, к повышенной или пониженной температуре окружающей среды, к изменениям характера питания и т. д.

Постепенное ухудшение с возрастом функционирования физиологических механизмов, которые играют решающую роль в процессе приспособления организма к изменениям условий внешней среды и профессиональной деятельности, а также повседневной жизни, является столь характерным для процесса старения, что его можно считать основным проявлением этого процесса. Само старение организма можно даже определить как обусловленную возрастом утрату адаптационных возможностей.

У людей пожилого возраста значительно снижается сила сокращения сердца, поэтому в результате каждого его сокращения в артерии поступает меньший объём крови. Для доставки нужного объёма крови в течение минуты к мышцам сердце должно сокращаться чаще, то есть увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, так же как и нагрузки на другие системы организма. В этом аспекте, по мере старения организма, возрастает цена физиологической адаптации. Уменьшается также её диапазон. По мере старения человек способен преодолевать всё меньшие препятствия, переносить всё меньшие колебания, например температуры окружающей среды и т. п.

Физическая (двигательная) пассивность и пассивность в нервно-психической сфере в значительной мере являются причиной уменьшения приспособительных возможностей организма человека в любом, в том числе и в пожилом, возрасте. Рассматривая старение как процесс постепенной утраты адаптационных возможностей организма, можно утверждать, что пассивность ускоряет этот процесс.

Физические возможности человека достигают своего максимума в 20--30 лет, затем они постепенно уменьшаются и в 65 лет составляют около 70% уровня, имевшегося в возрасте 25 лет. Таким образом, старению сопутствует уменьшение физических возможностей организма в результате ухудшения функций механизмов его физической адаптации. Снижается функциональный уровень органов, ответственных за транспорт кислорода из воздуха к мышечным клеткам, где он используется в процессах обмена веществ, доставляющих энергию для сокращения мышечных волокон, которые обеспечивают выполнение движений.

С годами ухудшается также деятельность органов дыхания. Уменьшается жизненная ёмкость лёгких, то есть объём воздуха, поступающего в лёгкие при максимальном вдохе. Вдыхаемый воздух менее равномерно распределяется по различным отделам лёгких, в связи с чем некоторые из них вентилируются хуже. Увеличивается так называемый остаточный объём воздуха, то есть воздуха, который остаётся в лёгких при максимальном выдохе; увеличивается также и так называемое мёртвое пространство, занимающее верхние дыхательные пути.

С возрастом снижается максимальная частота сердечных сокращений и уменьшается (главным образом в результате изменений сердечной мышцы) их сила. Вслед за этими изменениями уменьшается объём крови, выбрасываемой сердцем при каждом его сокращении (так называемый минутный объём сердца). Максимальная частота сердечных сокращений, составляющая в возрасте 25 лет около 195 в минуту, к 50 годам снижается до 175 в минуту, а к 75 годам -- до 150. Уменьшение с возрастом минутного объёма сердца не происходит столь закономерно, как уменьшение- частоты сердечных сокращений. В возрасте после 50 лет минутный объём сердца на 20--25% меньше, чем в возрасте 20--25 лет.

В костной системе с возрастом возникают изменения, которые можно в целом охарактеризовать как уменьшение механической стойкости костей. Оно является следствием глубоких изменений, происходящих с годами в структуре костной ткани, уменьшения её минерализации, нарушения соединительно-тканной основы и т. д. Уменьшается также эластичность и прочность связочного аппарата. Хотя всё это (исключая уменьшение подвижности суставов) и не влияет непосредственно на способность выполнять ту или иную работу, но делает костную систему очень подверженной риску травмирования при повышенных нагрузках.

Старению сопутствует, как уже упоминалось, наряду с уменьшением работоспособности ухудшение функций физиологических механизмов, ответственных за адаптацию человека к меняющимся средовым влияниям. Впрочем, нередко механизмы нагрузочной адаптации и адаптации к окружающей среде имеют общие составляющие (например, система кровообращения, ряд эндокринных органов и др.). Пожилой человек также хуже переносит повышенную температуру и влажность воздуха. В жарком пространстве организм избавляется от избытка тепла путём расширения кровеносных сосудов кожи (что усиливает отдачу тепла с поверхности тела) и усиленного потовыделения. В пожилом возрасте (после 55--60 лет) уменьшается чёткость регуляции притока крови к сосудам кожи с целью удаления излишков тепла и снижается функция желез, выделяющих пот. Поэтому в жарком или (и) влажном пространстве нарастает опасность перегрева организма, особенно тогда, когда человек вынужден в таких условиях выполнять физическую работу. В пожилом возрасте ухудшается также способность переносить низкие температуры воздуха. Причин этому существует несколько. Пониженный основной обмен веществ обеспечивает меньшее количество тепла, а характерное для молодого возраста увеличение выработки тепла в условиях повышенной его утраты на холоде, главным образом посредством мышечной дрожи, в пожилом возрасте либо становится незначительным, либо вообще отсутствует, вследствие чего внутренняя температура организма быстро падает. Поэтому у пожилых людей длительное пребывание без движений (отдых, сон) в плохо отапливаемом помещении может стать причиной развития состояния так называемой гипотермии, то есть понижения температуры тела ниже нормальных границ, что является угрожающим не только здоровью, но и жизни. Это составляет определённую медико-социальную проблему в странах, в которых спальни, а нередко и прочие помещения в жилых домах обычно слабо отапливаются. Следует помнить, что оптимальная температура воздуха в помещении, где пребывают люди пожилого возраста, составляет 21°С.

Все эти заболевания (например, синдром лёгочного сердца, желчнокаменная болезнь) вызывают нередко большие мучения, однако они не являются типичными для старческого возраста. Типичными недомоганиями старческого возраста являются болезни, обусловленные изменениями органов в связи с самим процессом старения и присоединяющимися дегенеративными процессами.

Значит ли это, что старческий возраст неизменно связан с недомоганиями и страданиями? Нет, старость может протекать вполне физиологично, без болезней и страданий. В некоторых случаях такое течение старости обусловлено наследственно, а в других -- достигается благодаря правильно осуществляемой профилактике, иногда же является результатом душевного равновесия и продуманного стиля жизни.

Боли в суставах занимают одно из первых мест среди недомоганий у людей пожилого возраста, особенно у женщин. Наряду со склерозом заболевания органов движения и опоры являются главной причиной старческой дряхлости и немощи. На органах движения можно более отчётливо, чем на любых других органах, проследить, как происходит наслоение процессов старения на хронические заболевания суставов, костей, мышц и связочного аппарата. Поскольку все эти процессы протекают медленно, но неуклонно, с годами функциональные возможности органов движения снижаются, появляются различные недомогания. Наконец, нарушение подвижности суставов может зайти настолько далеко, что больной оказывается прикованным к постели.

На втором месте по частоте проявления находятся головные боли и головокружения, шум в голове, а в преклонном возрасте -- нарушения памяти. Эти нарушения связаны со склеротическими изменениями мозговых сосудов. Головные боли и головокружения могут быть обусловлены также гипертонией.

В старческом возрасте процесс резорбции (рассасывания) костной ткани преобладает над процессами её обновления и восстановления, костная основа теряет соли кальция, в связи с чем в костях появляются полости, пустоты; развивается так называемый остеопороз. У женщин остеопороз наступает чаще и раньше и именно он является нередко причиной столь многочисленных расстройств со стороны органов движения.

Старческим изменениям подвергается также хрящевая ткань, покрывающая поверхности суставов, а также образующая межпозвонковые диски и рёберные хрящи. Хрящ теряет влагу и эластичность, становится хрупким. Поверхность хрящей утрачивает гладкость, деформируется, межпозвонковые диски истончаются, в связи с чем меняется и конфигурация позвоночника. В старческом возрасте возникает чрезмерный изгиб его кзади в грудном отделе, что приводит к сдавливанию передних краёв межпозвонковых дисков, их истончению и вторичному образованию костных выростов, в связи с чем может происходить срастание позвонков друг с другом. Для сохранения вертикального положения позвоночника образуются компенсаторные изгибы его кпереди в шейном и пояснично-крестцовом отделах. В этих отделах истончаются задние края межпозвонковых дисков, а соединяющиеся между собой дуги и отростки позвонков могут образовывать своеобразный костный мост, делающий позвоночник фактически неподвижным. Подобные деформации позвоночника определяют понятием "старческий дегенеративный ревматизм" (остеохондроз позвоночника).

К старческим изменениям могут присоединяться дистрофические изменения органов движения. По выражению одного учёного, "дегенеративный ревматизм является более древним, чем сам человек", поскольку дегенеративные изменения суставов обнаружены на скелетах людей каменного века, у египетских мумий и даже у старых животных. Эти изменения наступают в результате перегрузок и травм определённых костных образований и их нередко называют болезнями "от износа".

Старческий ревматизм основывается на появлении дегенеративных изменений в суставных хрящах и в связочном аппарате. Поверхности суставных хрящей становятся более тонкими, шероховатыми. Эти изменения вызывают боли в суставах и ограничение их подвижности. Более выраженные деформации создают механическое препятствие для выполнения полного объёма движения в суставе и постепенно могут приводить к его полной неподвижности. Старческий ревматизм поражает в основном крупные суставы -- тазобедренный, коленный, плечевой, а также позвоночник. Несмотря на теоретическое выделение старческого дегенеративного ревматизма и вторичного дегенеративного ревматизма, на практике эти процессы, наслаиваясь друг на друга, взаимно усугубляются.

К наиболее распространённым заболеваниям старческого возраста относятся болезни органов кровообращения и дыхания. Одышка у стариков, с одной стороны, обусловливается изменениями в системе кровообращения, а именно её недостаточностью, с другой -- хроническими дегенеративными изменениями системы дыхания, вызывающими нарушение лёгочной вентиляции. Одышка чаще возникает при совершении какой-либо физической работы, например при ходьбе, при подъёме по лестнице и т. д., однако может возникать и в покое, например во время ночного сна.

Не существует заболеваний, присущих только старческому возрасту. Все те болезни, которые причиняют страдания старикам, могут возникать и в молодом возрасте, но значительно реже. И наоборот, существует много болезней, которые встречаются главным образом у молодых людей, а у стариков они исключительно редки. Однако та же самая болезнь, возникая у молодого и старого человека, по своим клиническим проявлениям может выглядеть по-разному в связи с тем, что организмы у этих людей различны. Процесс старения вызывает изменения в различных тканях и органах, уменьшается количество функционирующих клеток, а их функции ухудшаются вследствие обезвоживания и накопления в них шлаков (кальций, холестерол, бронзовый пигмент липофусцин и др.). Сужаются просветы артерий и уменьшается количество капилляров, в связи с чем ухудшается снабжение тканей кислородом.

Кроме того, у старого человека могут возникать болезни, которые встречаются в любом возрасте (например, воспаление лёгких, абсцессы, малокровие), а старость лишь модифицирует их течение; могут также проявляться хронические, берущие своё начало в молодости болезненные процессы (такие, как желчнокаменная болезнь, хронический ревматизм или язвенная болезнь желудка), наконец, часто возникают весьма неприятные и угнетающие человека расстройства, которые являются следствием патологически ускоренных процессов старения некоторых органов и систем (например, эмфизематозная одышка, старческое слабоумие, боли в костях в связи с утратой ими солей кальция и т. д.).

В целом можно сказать, что организм старого человека характеризуется ухудшением функций всех органов и их скрытой до определённого момента недостаточностью. Деятельность этих органов осуществляется нередко на грани их возможностей, поэтому нет ничего удивительного, что при возникновении дополнительных нагрузок в виде травм, психических потрясений, отравлений или инфекций болезни развиваются легче, а их течение отличается большей тяжестью и, как уже говорилось, более выраженными отклонениями по сравнению с молодым возрастом. В стареющем организме существует много факторов, которые могут обусловить эти отклонения, или так называемую атипичность течения.

Важной чертой патологии старческого возраста является наличие одновременно нескольких болезней; в редких случаях у стариков мы имеем дело лишь с одним заболеванием, хотя в большинстве случаев действительно доминирует одно заболевание, причиняя наибольшие страдания. Обычно наряду с этой основной болезнью можно обнаружить и ряд других заболеваний. Например, кроме хронического бронхита могут иметь место симптомы желчнокаменной болезни, гастрита, недостаточности кровообращения, ревматизма и т. д. Среди всех заболеваний, несомненно, превалируют хронические, тянущиеся на протяжении многих лет.

Насколько рано они начинаются, можно продемонстрировать на примере атеросклероза -- заболевания, в основе которого лежит сужение просвета артерий вследствие отложения в их стенках холестерола и кальция. Выраженный атеросклероз значительно ухудшает кровоснабжение тканей и органов, в связи с чем ускоряется их старение, но во второй половине жизни атеросклероз становится также причиной многих тяжёлых, а иногда и смертельных осложнений, таких, как инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, тромбоз артерий, сердечная и почечная недостаточность, слабоумие и т. д. Основной причиной развития атеросклероза является обильное и сверхкалорийное питание, содержащее излишки животных жиров, сахара и др. Атеросклероз в большей степени и раньше поражает мужчин, чем женщин, так как у последних развитию заболевания препятствуют женские половые гормоны, и лишь после наступления климакса атеросклероз у женщин также прогрессирует ускоренными темпами. В целом, однако, можно сказать, что это заболевание начинается обычно в достаточно молодом возрасте, хотя долгое время ничем не проявляется.

Точно так же и другие заболевания, такие, как ревматизм, желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь, другие хронические заболевания сердца, почек или печени, нередко начинаются в молодом или среднем возрасте, но к старости они прогрессируют и вызывают тяжёлые осложнения.

Следующей чертой старческой патологии является определённая не типичность течения заболеваний. Классические проявления болезней в старости могут как бы стираться, изменяться или маскироваться симптомами других заболеваний. Отсюда вытекают и нередкие ошибки в диагностике заболеваний. Чаще такие ошибки возникают тогда, когда имеющиеся у стариков симптомы недооцениваются и их приписывают самой старости и старческой беспомощности, не проводя необходимых обследований. В таких случаях можно просмотреть, например, тяжёлую анемию, рак, недостаточность кровообращения и др. Легко также просмотреть и туберкулёз лёгких, если прогрессирующую слабость приписывать самой старости, а постоянный кашель увязывать с эмфиземой лёгких или с курением, не сделав даже анализа мокроты и рентгенографии лёгких. Ситуация с туберкулёзом складывается сейчас таким образом, что у молодых людей это заболевание идёт на убыль, "отступает", но у стариков оно выдвигается на первый план, представляя собой одну из главных опасностей. Это нередко происходит потому, что обычно старческий кашель мы игнорируем, и старые люди подолгу ходят со своей болезнью, рассеивая вокруг себя болезнетворные палочки, прежде чем обнаружится истинная причина недомогания и будут приняты соответствующие лечебные меры. Поэтому каждый старый человек, у которого имеется хронический кашель и прогрессирует общая слабость, независимо от того, является ли он курильщиком и есть ли у него выраженная эмфизема лёгких, должен быть тщательно обследован в отношении туберкулёза (рентгеновские снимки, анализы мокроты). У курильщиков, впрочем, имеется иная опасность -- вероятность развития рака лёгкого, который также можно обнаружить при рентгенографии.

В связи со старческими изменениями в нервной ткани старики в целом менее восприимчивы к боли, хотя это и не является правилом. Болезни, которые в молодости протекали с выраженным болевым синдромом, у старых людей, особенно немощных и малоподвижных, могут вызывать значительно меньшую боль или протекать вообще без болей, а в некоторых случаях, при расстройствах памяти, старики забывают о них и не сообщают об этом врачу.

Старческий организм в целом не способен на быстрые и выраженные реакции, характерные для молодого организма, который, например, на инфекцию реагирует высокой температурой, повышенным лейкоцитозом (увеличением в крови белых кровяных телец) и др. Для глубокой старости характерно состояние, которое обозначается как вегетативная ригидность. Это означает отсутствие ярких нервных и эмоциональных реакций со стороны вегетативной нервной системы (неспособность к покраснению или побледнению, бедность мимики, определённая ригидность и замедленность жестов и поведения в целом и т. д.); например, в ответ на неожиданную, плохую весть старый человек нередко реагирует тяжёлым заболеванием, которое может развиться в течение нескольких дней или недель, однако его непосредственные реакции могут быть при этом удивительно слабыми, приглушёнными и заторможенными, как если бы неприятное известие не вполне дошло до него. Действительно, его интеллект нередко не в состоянии сразу охватить ситуацию, а старческие изменения нервной системы не позволяют быстро реагировать на ситуацию.

Все эти обстоятельства приводят к тому, что у старых людей проявления острых заболеваний бывают нередко "приглушены", а некоторые из симптомов могут совершенно отсутствовать, причём даже при тяжёлых и грозных заболеваниях, требующих неотложной госпитализации. И хотя начальное течение острого заболевания может внешне протекать благоприятно, дистрофически изменённые и недостаточно снабжаемые кровью внутренние органы очень легко выходят из строя, в связи с чем довольно быстро развиваются тяжёлые осложнения как со стороны лёгких (пневмонии), мозга (обмороки, дезориентировка, расстройства сознания, делириозные состояния), так и со стороны сердца (острая сосудистая недостаточность, одышка, отёки) и почек (уремия) и др. Примером может служить грипп, который у молодых людей протекает как непродолжительное острое заболевание с ярко выраженной защитной реакцией организма (высокая температура) и быстро проходит без всяких последствий, а у стариков первоначально внешне протекает благополучно, но через несколько дней может осложниться тяжёлым воспалением лёгких или острой недостаточностью кровообращения, что и является наиболее частой причиной смерти. В настоящее время, в эпоху антибиотиков, от воспаления лёгких умирают главным образом старики, ослабленные длительными болезнями, немощные, у которых это заболевание является "последней каплей, переполняющей сосуд", в связи с чем его даже называют "закатным" воспалением лёгких. В этих случаях заболевание может протекать вообще без температуры, но зато с выраженным тяжёлым общим состоянием, помрачением сознания, острой недостаточностью кровообращения и др.

При острых желудочно-кишечных заболеваниях, которые требуют срочной хирургической операции (например, при аппендиците, непроходимости кишечника), начальные симптомы также могут быть сглажены и нетипичны, а недостаточно снабжаемая кровью стенка кишечника в области поражения быстрее подвергается омертвению и перфорации, что приводит нередко к смертельному воспалению брюшины (перитониту). После краткого, внешне благополучного течения болезни развивается тяжёлое состояние, при котором операция может быть уже не нужна. Поэтому во всех случаях с острой болью, рвотой, задержкой газов и стула следует немедленно обратиться к хирургу. Ни в коем случае не следует давать никаких лекарств, делать клизму и т. п.

Нетипичное и замаскированное течение болезни может быть также обусловлено тем, что вторичные проявления со стороны других внутренних органов могут доминировать в картине болезни и маскировать основное заболевание, симптомы которого слабо выражены; например, при инфаркте миокарда у стариков с выраженным атеросклерозом болевой синдром со стороны сердца может быть незначительным, но внезапная сердечная слабость и падение кровяного давления могут вызвать резкое уменьшение притока крови в поражённые склерозом органы, в связи с чем нарушения функций этих органов могут выдвинуться на первый план. Поэтому главная причина -- поражение сердца -- может быть незамеченной. В качестве вторичного проявления при инфаркте миокарда могут выступать мозговой удар, а если атеросклерозом в большей мере поражены артерии кишечника, то может развиться картина, напоминающая острую дизентерию с резкими болями в животе в связи с острой анемией какого-то отрезка кишечника. Поэтому в ряде случаев основная причина этого состояния, то есть инфаркт миокарда, остаётся незамеченной.

Головные боли и головокружения, а также умственное снижение являются типичными проявлениями атеросклероза мозговых сосудов. Но во всех случаях необходимо посредством тщательного обследования исключить другие причины этих проявлений.

Тромбоз кровеносных сосудов в старости, конечно, встречается несравненно чаще, чем в молодом возрасте. Оторвавшаяся от стенки сосуда склеротическая бляшка или сгусток крови, образовавшийся при патологии сердца, может циркулировать с током крови и в конце концов тромбировать какую-нибудь небольшую артерию мозга, другого органа или нижней конечности. Тромбоз мозгового сосуда даёт картину мозгового удара с гемиплегией, а тромбоз артерии нижней конечности вызывает острую боль, побледнение и охлаждение той части ноги, куда не поступает в связи с тромбозом кровь. В этих случаях необходима срочная операция для устранения тромба или ампутация ноги. Иногда возникает тромбоз кишечных артерий, в результате чего кровь не поступает в определённый участок кишечника, который подвергается омертвению. Это проявляется внезапной острой болью в животе, рвотой и жидким стулом с кровянистыми выделениями. Жизнь больного в этих случаях может спасти только немедленная операция.

В венозной системе у стариков тоже чаще, чем в более молодом возрасте, образуются тромбы, сгустки крови, так как вены расширены и ток крови в них резко замедлен. Отрываясь от стенок, такие тромбы могут попадать в лёгкие, образуя там препятствия для тока крови, что создаёт непосредственную угрозу жизни. Это чаще происходит при тяжёлом послеоперационном состоянии.

Воспалительные и инфекционные заболевания у стариков протекают внешне вяло, реакции организма маловыраженные, боли обычно незначительные, температура не очень высокая. Однако это вовсе не означает, что дела обстоят сравнительно благополучно и можно не принимать всерьёз возникшее заболевание; напротив, как уже упоминалось, внутренние органы у стариков, функционирующие на грани возможностей, довольно быстро могут выйти из строя под воздействием дополнительной нагрузки, которую представляет, например, бактериальная интоксикация. Поэтому следует помнить, что регуляторные механизмы организма и возможности адаптации у стариков менее совершенны, в связи с чем даже при нетяжёлых заболеваниях могут возникать нарушения водно-солевого обмена. У старых людей, особенно малоподвижных, легко развиваются отёки или наступает обезвоживание организма; в некоторых случаях, несмотря на выраженное обезвоживание, отсутствует жажда, что является следствием нарушения нервных механизмов регуляции водно-солевого обмена в организме.

Для старого человека характерна меньшая сопротивляемость инфекциям, поскольку продукция антител у него снижена. В течение жизни он сталкивается с большим числом инфекций и выработал к ним иммунитет -- переболев той или иной болезнью либо перенеся инфекцию без явных её симптомов, в связи с чем у старых людей может существовать иммунитет ко многим видам патогенных микробов. Но если в старости он сталкивается с какой-то новой инфекцией и заражается ею, то течение заболевания обычно бывает тяжёлым и даже опасным для жизни.

Аллергические реакции у стариков менее бурны, протекают легче. Некоторые аллергические заболевания (например, сенная лихорадка) в старости могут вообще исчезать. Но зато чаще возникают различные кожные аллергические высыпания, особенно в связи с приёмом лекарств.

Новообразования, особенно рак, у стариков возникают тоже чаще и их нередко вовремя не диагностируют, поскольку они длительное время протекают скрыто или нетипично, а такие проявления, как слабость, бледность кожи или желудочные боли, нередко приписываются самой старости. Подозрительными в отношении злокачественной опухоли являются прежде всего заболевания, которые возникли сравнительно недавно и протекают с выраженным упадком сил и похуданием, несмотря на усиленное питание. В этих случаях надо обязательно обратиться к врачу и тщательно обследоваться. Наиболее часто рак у стариков локализуется в лёгких (чаще у курильщиков), коже, гортани, желудке, толстом кишечнике и прямой кишке, предстательной железе у мужчин и молочной железе у женщин. Опухоль груди у старой женщины нетрудно обнаружить путём пальпации, приподнимая грудь второй ладонью и удерживая её на весу. Любой обнаруженный при этом узел должен быть осмотрен врачом (лучше всего онкологом), поскольку на ранней стадии болезнь можно полностью устранить путём операции, а рак груди у пожилых женщин встречается довольно часто.

Некоторые виды рака, например кожи, толстого кишечника, шейки матки, могут протекать в течение длительного времени сравнительно благоприятно. В целом же рак для стариков столь же опасен, как и для лиц среднего возраста.

Острые отравления у стариков протекают значительно тяжелее, что вполне понятно, так как они поражают уже достаточно изношенные вследствие старения органы. Если происходит случайное отравление (например, лекарствами, угарным газом) у молодого человека, то шансы спасти его значительно выше, чем при таком же отравлении у старика.

Дезинтоксикационные (устраняющие действие токсических веществ) и элиминационные (выделительные) функции организма в старости уже значительно снижены. Основными органами, выполняющими эти функции, являются печень и почки; ухудшение их функций приводит к тому, что они уже не могут в полной мере очищать кровь от внешних и внутренних токсинов. Старый человек более чувствителен к передозировке лекарств, так же как и к нарушениям диеты и интоксикациям, возникающим вследствие различных заболеваний. На них плохо влияет злоупотребление мясными продуктами, не переваренные остатки которых быстро подвергаются гниению в толстом кишечнике, а токсические продукты, выделяющиеся в процессе этого гниения, всасываются в кровь и с током разносятся по организму, повреждая различные ткани. Запоры, столь часто встречающиеся у стариков, ещё больше усиливают эти процессы. У более молодых людей такие токсины легче выводятся из организма, у стариков кровь может быть ими перенасыщена (так называемое старческое самоотравление, или аутоинтоксикация), а при выделении с потом и дыханием они являются причиной неприятного запаха, который нередко характерен для стариков.

Проблемы старческой немощности и малоподвижности обсуждаются в другом разделе. Однако здесь всё-таки следует подчеркнуть, что острые заболевания нередко являются причиной такой малоподвижности, немощности, которые особенно заметны в период реконвалесценции (выздоровления) и вызываются не только влиянием самой болезни, но являются следствием длительного лежания в постели. Острые заболевания у стариков нередко затягиваются в связи с осложнениями, поскольку процессы восстановления в старческом организме идут значительно медленнее (например, раны заживают намного дольше), и процесс выздоровления замедляется. Если в период пребывания пациента в постели не предпринимать ряд мер (растирания, массаж, гимнастические упражнения в постели, дыхательные упражнения и т. д.), то очень легко может развиться мышечная слабость, сочетающаяся с гипотрофией мышц и даже с тугоподвижностью суставов ног, так что человек, который до болезни был вполне работоспособен, сразу же становится инвалидом. В заключение необходимо отметить, что мы умираем не от старости, а от заболеваний. Причиной смерти всегда является какое-то осложнение болезни, чаще всего атеросклеротического происхождения, как, например, мозговой удар, атеросклеротическое размягчение мозга, инфаркт миокарда или сердечно-сосудистая недостаточность в связи с кардиосклерозом. Атеросклеротическое происхождение чаще всего имеют также почечная недостаточность и тромбозы. Частой причиной смерти стариков является также рак, а при различных, длительно текущих хронических заболеваниях жизнь заканчивается вследствие присоединения пневмонии. Чем старше возраст старика, тем легче может наступить смерть даже при сравнительно "пустячных" недомоганиях, которые для молодого организма не составили бы никаких проблем.

1.2 Психиатрическая помощь людям престарелого возраста

Демографический сдвиг в сторону старения населения привел к увеличению числа душевнобольных позднего возраста. Распространенность психических заболеваний в старших возрастных группах в 3-7 раз больше, чем в общем, контингенте населения. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что число психически больных пожилого возраста будет расти.

Организация психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста имеет свои специфические медицинские и социальные аспекты. Это определяется своеобразием психической патологии, практически всегда имеющимся сочетанием психических и соматических заболеваний, значительной социальной дезадаптацией и зависимостью лиц этой возрастной группы от окружающих. В связи с этим во многих странах организация геронтопсихиатрической помощи -- самостоятельное, достаточно обособленное направление в психиатрии.

В России в системе оказания психиатрической помощи взрослому населению значительное место занимают психоневрологические учреждения социального обслуживания, которые до принятия Федерального закона "Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации" были представлены одним типом учреждений -- психоневрологическим интернатом. Совместное проживание больных молодого и пожилого возраста с различной по выраженности тяжестью психосоматических расстройств, особенностью интересов создавали определенные трудности в организации медицинского обслуживания, ухода и проведения социально-трудовой реабилитации. Рост числа больных старше 60 лет и увеличение их доли в общей структуре, находящихся в психоневрологических интернатах, особенности геронтопсихиатрической патологии привели к необходимости создания специализированных учреждений, одним из которых и стал Геронтопсихиатрический Центр милосердия. Это учреждение создано как опытно-экспериментальная модель медико-социальной, геронтопсихиатрической помощи.

За период деятельности Центра в процессе накопления опыта работы в его штатно-организационную структуру внесены изменения, направленные на повышение качества обслуживания проживающих. В настоящее время в Центре действуют 8 отделений милосердия и 2 отделения медико-социальной реадаптации. Кроме того, есть физиотерапевтический кабинет, ЛФК, клиническая лаборатория.

В Центре 460 коек. Но и этого явно недостаточно для оказания специализированной помощи.

В период с 1991 по 2001гг. в Центр поступило 2224 человека, в том числе из психиатрических стационаров 971, из дома 648, из соматических больниц 327, из психоневрологических интернатов 144, из домов-интернатов общего типа 134. По возрасту 970 больных старше 80 лет, в возрасте 70-79 лет 684 больных, в возрасте 60-69 лет - 364 и только 206 больных моложе 60 лет. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин.

Анализ клинического состояния больных показал, что основное место в структуре психических расстройств занимали органические заболевания центральной нервной системы. При этом психические расстройства, связанные с церебрально-сосудистыми заболеваниями, составляли 46,67%, сенильно-атрофической природы или сложного (атрофического и сосудистого) генеза - 31,9%, остальные -- в результате других заболеваний олигофрении, шизофрении, старческих психозов.

Физическое состояние большей части больных в момент их поступления в Центр было довольно тяжелым: более трети не вставали с постели, были неспособны к самообслуживанию, нуждались в индивидуальном уходе и требовали круглосуточного наблюдения. Треть больных находились на полупостельном режиме содержания и сохранили лишь элементарные навыки к самообслуживанию.

Клические особенности состояния больных вызвали необходимость применять в организации медико-социальной помощи дифференцированный подход.

Качественно новым уровнем отношения к больным этого профиля стало внедрение в систему стационарных учреждений Комитета социальной защиты населения г_: Москвы такой новой формы, как отделения Милосердия, рассчитанные на 25 больных, находящихся на постельном или полупостельном режиме содержания. Штаты Центра позволили обеспечить условия содержания, соответствующие психофизическому состоянию больных, их возрасту. В Центре осуществлены мероприятия, помогающие приспособить внешнюю среду обитания больных к их психофизическим возможностям: переоборудованы жилые палаты, рекреации, производственные помещения, убраны потенциально опасные предметы, заменено покрытие пола, сделаны широкие двери, пандусы, подъемники для колясок, смонтированы поручни и механические устройства, помогающие передвижению больных и уходу за ними. Приобретены оборудование и мебель, в наибольшей степени отвечающие функционально-физиологическим особенностям людей старших возрастных групп. Обеспечена возможность посещать больных родственниками, отдельным больным предоставлена возможность пользоваться личными вещами, что имеет положительное психотерапевтическое воздействие и позволяет сохранить индивидуальность проживающего.

Разукрупнение отделений дало возможность врачам осуществлять индивидуальный подход к каждому больномy. Медикаментозное лечение любого заболевания назначалось после всестороннего обследования, с привлечением врачей других специальностей (терапевта, невропатолога, уролога, окулиста и др.) прикрепленной поликлиники или диспансера. Анализировались назначения врачей при обследовании больных до поступления в Центр. Важное значение придаем мы своевременному выявлению возможных побочных эффектов медикаментозного лечения. Такой подход объективно обоснован, учитывая характер, тяжесть и степень выраженности психических расстройств наших пациентов, вследствие чего они не всегда могут в 1остаточной мере изложить жалобы, оценить свое самочувствие. Более того, нередко сами жалобы нуждаются в психиатрической оценке.

В практической деятельности врачи Центра руководствуются такими принципами:

· из множества заболеваний следует лечить основное, определяющее тяжесть состояния больного;

· использовать средства с хорошо известным как прямым, так и побочным действием, с обоснованием приема именно данного, конкретного препарата;

· использовать, как правило, малые дозы с медленным их наращиванием;

· считать приоритетным комплексное лечение с использованием препаратов с различным механизмом действия;

· проводить основное лечение в сочетании с витаминотерапией, с терапией, нормализующей реактивность организма, с соблюдением пищевого, солевого и водного режимов.

Эти принципы предопределяют наблюдение за больными в динамике, способствуют предупреждению обострений и лечение психических расстройств. Использование такого подхода позволяет практически избежать перевода больных в психиатрические стационары, где бы они занимали остродефицитные и дорогостоящие места.

Медицинский персонал, оказывающий медико-социальную помощь больным, должен иметь, кроме соответствующей базовой, профессиональной подготовки, также и подготовку в вопросах геронтологии по соответствующим дисциплинам (терапии, психиатрии, неврологии и др.). Для повышения профессионального уровня и специализации двое врачей Центра прошли обучение по теме "Геронтология и гериатрия" в институте Геронтологии. Со средним и младшим медицинским персоналом ежегодно силами врачей Центра проводятся занятия по особенностям ухода за психически больными пожилого и старческого возраста.

Консультативную помощь оказывают не только медицинские учреждения Южного округа (поликлиника № 166, противотуберкулезный диспансер № 5, кожновенерологический диспансер, городские больницы и т.д.), но НЗЦП РАМН.

Вместе с тем, при оказании медицинской помощи геронтопсихиатрическим больным мы испытываем серьезные трудности. Так, несмотря на наличие в штатном расписании полставки стоматолога, реально найти такого специалиста сложно. Это определялось не только материальной незаинтересованностью, но и спецификой работы с психически больными. Решение этой проблемы нашло свое отражение в заключении договора с ООО "Вера-Юг", оказывающим стоматологические услуги не только больным Центра, но и осуществляющим протезирование в других психоневрологических интернатах Комитета социальной защиты населения Москвы. Нам также необходимы консультации ряда узких специалистов.

Важным условием, определяющим качество пребывания психически больных в Центре стало обеспечение единства медицинских и социальных мер. Организационно самостоятельное направление в системе оказания медико-социальной помощи психически больным -- социотерапия. Всячески поощряются самостоятельность больных, их активное времяпрепровождение, вовлечение их в трудотерапевтические процессы. Немаловажное значение придаем мы организации досуга проживающих. С этой целью на каждом этаже установлены телевизоры, организована работа библиотеки, выписываются журналы и газеты, организуются просмотры видеофильмов в домашнем кинотеатре. Проводятся также музыкальные вечера, конкурсы, к юбилейным датам готовятся тематические встречи, где проживающие делятся воспоминаниями об исторических событиях, свидетелями которых нередко они были сами. У проживающих есть возможность встречаться со священником и совершать религиозные обряды, для чего выделено и оборудовано необходимое помещение. Ряд прихожан церкви "Воскресенье" оказывает помощь в уходе за больными.

Важное значение придаем работе с родственниками наших больных. Из общего числа всех поступивших только 9 % одинокие люди. У остальных есть родственники. Решающим фактором для помещения больного в Центр является не одинокое проживание, а тяжесть психического и физического состояния, когда дети и родственники не в состоянии обеспечить надлежащий уход и наблюдение. Кроме того, среди родственников больных было большое число так называемых "пожилых детей" (старше 60 лет), которые физически не могли осуществлять уход за престарелыми родителями. С родственниками больных проводим беседы i правильном общении с психически больными. В Центре созданы условия для посещения и общения с больными, практикуется такая форма реадаптации, как домашний отпуск (при отсутствии противопоказаний). Наличие в семье психически больного оказывает влияние на всех ее членов, и необходима большая, кропотливая работа с родственниками. Кроме того, сами родственники активно участвуют в жизни Центра, организуют концерты, входят в состав опекунской комиссии.

Первые две недели пребывания в Центре -- наиболее сложные для вновь поступивших. Нередко наблюдались обострения психотических расстройств, усиливалась депрессия с выраженным тревожным компонентом. Больные предъявляли многочисленные жалобы соматического характера, иногда возникали реакции протеста.

В определенной мере это связано с отсутствием или наличием негативной информации об учреждениях социальной защиты.

Следует признать, что социальные работники нередко оказываются неподготовленными к общению с лицами пожилого и старческого возраста, т. к. им не хватает знаний из области гериатрии и геронтопсихиатрии. Объективная информация, полученная при первом знакомстве социальным работником, "психологическая подготовка" пожилого человека к пребыванию в стационарном учреждений социальной защиты является, на наш взгляд, важным звеном в профилактике обострения как соматического, так и психического заболевания.

1.3 Психологические проблемы старого человека

Психология, занимаясь поведением людей в различных фазах их развития, ставит также ряд вопросов по отношению к старым людям. Таких вопросов может быть очень много. К ним, среди прочих, относятся следующие: от каких факторов зависит старение, что означает плохая или хорошая адаптация к старости?

На вопрос, существует ли какой-нибудь типичный способ поведения старых людей, мы должны ответить отрицательно. То, как человек переживает свои преклонные годы, зависит как от внешних, так и от внутренних факторов. Поведение человека в пожилом возрасте зависит не только от биологических или физиологических факторов, хотя и не следует их игнорировать, но и от личности, личных переживаний и жизненного опыта.