Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения дыхательной системы у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения республики узбекистан

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Кафедра пропедевтики детских болезней

РЕФЕРАТ

На тему:

Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения дыхательной системы у детей

Ташкент - 2010 г.



Дыхательная система у эмбриона человека

Закладка дыхательной системы у эмбриона человека наблюдается в конце 3-ей начале 4-ой недели развития. На передней поверхности энтодермальной трубки появляется выпячивание - гортанно- трахеальный рудимент. Выпячивание постепенно превращается в тубулярное образование, в котором дифференцируется гортань и трахея. На 5-6 недели нижний конец трахеи расширяется и на нем появляются два зачатка - рудименты главных бронхов. Зачатки вытягиваются в трубочки, которые в свою очередь дают ветвления в виде долевых бронхов. На 6 неделе появляются долевые, а в начале 8-10-й недели - сегментарные, а с 16 недель респираторные бронхиолы. В это время вокруг внутридольковых бронхов начинают размножаться и скапливаться мезенхимальные клетки, и закладывается начало долек легкого. Одновременно с процессом ветвления идет и формирование бронхиальной системы. Вокруг разветвлений эндодермальных трубочек скапливается мезенхимальная ткань, постепенно превращайся на две зоны: ближайшая и эндодермальная трубке, с 10 недели превращается в хрящ и мышцы, входящие в состав стенок бронхов, другая более отдаленная - в перидольковые и межальвеолярные прослойки.

Одновременно среди мезенхимальных клеток начинают формироваться зачатки кровеносных капилляров. Особенно быстро васкуляризация легких происходит на 26-28 неделях. Лимфатические сосуды образуется на 9-10 неделе, к рождению они полностью формируются. В период от 7-го месяца до рождения ребенка развитие бронхолегочного аппарата характеризуется появлением новой структуры - альвеол, благодаря которым легкое становится органом газообмена.

В период 8-9 мес. внутриутробной жизни бронхиальное дерево в целом топографически обозначено, и в легком идет интенсивный процесс дифференцировки его дистальных разветвлений - терминальных и респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков. Происходит образование функциональных единиц - ацинусов, но формирование их к рождению не заканчивается и продолжается в постнатальном периоде.

Появление дифференцировка каждой новой генерации бронхов и терминальных бронхиол сопровождаются формированием соответствующих разветвлений легочной артерии и вен. К 7-8 мес. развития легкие уже настолько дифференцированы, что могут функционировать, как орган внешнего дыхания и газообмена. Однако органы дыхания у детей раннего возраста имеют ряд характерных анатомо-физиологических особенностей: полость носа недоразвита, носовые ходы узкие и короткие, нижний носовой ход отсутствует (формируется к 4-5 годам). Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхание через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади. Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа - хоаны, что часто является причиной длительного нарушения у них носового дыхания. Слизистая оболочка носа нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами, но кавернозная ткань в ней развита слабо, она усиленно развевается в период полового созревание.

Придаточные полости носа у маленьких детей развиты слабо. Лобная пазуха и гайморова полость развиваются к 2 годам и достигают полного развития к началу периода полового созревания.

В связи со слабым развитием придаточных полостей носа у детей раннего возраста на эти полости редко распространяются воспалительной процессы со слизистой оболочки носа. Из-за недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемой воздух, в связи с этим детей нельзя выносить на улицу при температуре ниже -10^оС. Евстахиева труба короткая, широкая и расположена горизонтально, чем у взрослых, в связи, с чем воспалительные процессы из полости носа и носоглотки легко распространяются на среднее ухо. Слёзно-носовой канал так же короток, наружное отверстие его расположено близко от угла век, клапаны недоразвиты, и это облегчает попадание инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Носоглотка у детей относительно узка и коротка, имеет вертикальное направление. Глоточное лимфатическое кольцо развито слабо и становятся видимыми лишь к концу 1-го года жизни. Поэтому ангины у детей до года бывают реже, чем у более старших детей. У детей старше одного года лимфоидная ткань и, в частности, миндалины несколько гипертрофируются, особенно в возрасте 5-7 лет.

Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму, старшего - цилиндрическую, расположена она несколько выше, чем у взрослых. Хрящ ее нежный, очень податливый, голосовая шаль узкая, слизистая оболочка богата кровеносными и лимфатическими сосудами, истинные голосовые связки относительно короткие.

Трахея у новорожденных имеет длину 4 см, к 14-16 годам -7,2 см, у взрослых -12 см. она имеет у детей раннего возраста воронкообразную форму и расположена несколько выше: у новорожденных верхней край трахеи находится на уровне 6 шейного позвонка: у взрослых - на уровне 7

Слизистая трахеи нежна, богата кровеносными сосудами, мышечный слой развит хорошо, содержит мало эластических волокон, хрящевой ее каркас мягкий. Такое строение гортани и трахеи способствует легкому сдавливанию под влиянием воспалительного процесса и возникновению в них стенотических явлений. Осиплость голоса, часто отмечаемая у грудных детей после крика, обычно зависит от вялости легко утомляющихся мышц голосовой щели.

Бронхи у детей более узкие, хрящи их мягкие, мышечные и эластические волокна развиты слабо, слизистая оболочка богата кровеносными сосудами. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, а левый отходит под большим углом, поэтому инородные тела чаще попадают в правый бронх. Каждый бронх разветвляется на более мелкие веточки и, наконец, на мельчайшие бронхиолы, оканчивающиеся легочными пузырьками или альвеолами.

Легкие у новорожденного весят 50-60 г, 1 /50 массы тела, к 6 месяцам вес их удваивается, к 1 году - утраивается, увеличивается в 5 раз к 4-5 годам, к 12 годам в 10 раз и а 20 раз к 20 годам. Рост легких происходит преимущественно за счет увеличения объема альвеол. Ацинусы появляются перед рождениям, но усложнение их строения, дифференцировка альвеолярных ходов и мешочков, а также образование новых альвеол происходит лишь в процессе дыхательной функции после рождения и продолжается до 20-25 лет. Правое легкое несколько больше левого, причем левое имеет 2 доли, правое 3 доли. Каждая из этих долей полностью разъединение и как бы висит на своем бронхе границами между долями легких являются междолевые щели. Каждая доля легкого разделяется, на сегменты, которые имеют самостоятельную иннервацию, кровоснабжение и вентилируются бронхом третьего порядка. Правое легкое делится на 10 сегментов, а левое - на 9 сегментов.

Одной из характерных особенностей легких у детей в правые годы жизни является то, что анатомически сегменты хорошо обособлены и ограничены узкими бороздками с обильной прослойкой соединительной ткани. Рост легких происходит преимущественно за счет увеличения объема альвеол. Легкие у детей раннего возраста бедны эластическими волокнами, особенно в окружности альвеол, рыхлая соединительная ткань между дольками легких и альвеолами сильно развита и богата кровеносными сосудами.

В связи с богатством легких кровью и недостаточным эластической ткани дети, особенно раннего возраста, склонны к частым ателектазам и гипостазам.

Средостение у детей относительно больше чем у взрослых: в верхней части заключает трахею, крупные бронхи, зобную железу и лимфатические узлы, артерии и крупные нервные стволы, в нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы. Знание топографии средостения имеет большое значение для определения легко возникающих там воспалительных процессов.

Плевра у новорожденных и грудных детей очень тонка и легко смещается при глубоких дыхательных экскурсиях и при скоплении жидкости. Плевральная полость у детей раннего возраста чрезвычайно легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков плевры.

Пальпация. Пальпация грудной клетки позволяет, прежде всего, уточнить данные осмотра. Пальпация производится обеими руками: их кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. При пальпации выявляется утолщение кожной складки и ее тестоватость, болезненность грудной клетки, голосовое дрожание.

Голосовое дрожание - эта ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон. У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуется во время крика или плача. В норме у здоровых детей на симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой.

Перкуссия. При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимания на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей наиболее раннего возраста удобнее всего перкутировать при лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умнеющих еще держать голову, можно перкутировать, положим, их на живот или взяв ребенка на левую руку. В этом случаю, ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа.

Детей-малюток лучше всего перкутировать, посадив на стол, старших детей перкутировать в положении стоя. При этом при перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнутся вперед. При перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела.

Пальпация пациента при исследовании органов дыхания

· Общий подход к больному, усадил (уложил) больного так, чтобы больному было удобно: если не сидит - лёжа (маленьким детям - при помощи ухаживающего), сидя или стоя.

· Ощупывание проводит двумя руками на симметричных участках грудной клетки, оценивая:

- Болезненность

- Напряженность и утолщение мышц

- Крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе

- Пальпаторное восприятие шума трения плевры

- Вибрация грудной клетки при сухих низкого тона басовых жужжащих хрипах.

· Определяет эластичность грудной клетки: толчкообразными движениями полусогнутых пальцев с боков и спереди - назад, (иногда при этом можно определить шум плеска жидкости в плевральной полости).

· Толщина кожной складки на симметричных участках грудной клетки ниже угла лопатки большим и указательным пальцами.

· Определение эпигастрального угла проводит ребрами ладоней, либо большими пальцами, устанавливая их на реберные дуги грудной клетки.

· Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки, в то время как ребенок либо плачет (раннего возраста), либо произносит букву р -р - р. Проводит после 5 лет начиная с подключичных областей.

· Сантиметровой лентой правильно определяет экскурсию грудной клетки в покое, при глубоком вдохе и выдохе.

· У старших детей проводит определение частоты дыхательных движений за 1 минуту, положив руку на эпигастральную область (пальпаторно), отвлекая ребенка беседой.

· У детей до 1 года с помощью фонедоскопа, приближенного к носу ребенка.

· Правильно сделал заключение, на основании результатов данных пальпации, предположил поражение систем, органов.

Опосредованная перкуссия. Средней палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средних пальцем правой руками, который должен быть согнут в меж фаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть возможности, коротким, движение производят только кистью в лучезапястных суставах: как правильно, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся по междреберьям или ребрам. Перкуссия проводится от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем руки, согнутой в локтевом суставе по ребрам грудной клетки. Палец-молоточек должен быть слегка согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихая, чтобы имелась возможность улавливать переход от воздухосодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения соединяются с обязательными. Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Начинают перкуссию с сравнительной, которая позволяет более четко определить изменение звука.

Сравнительная перкуссия проводится на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый, ясный, полный, довольно низкий перкуторный звук. У детей раннего возраста проводиться только сзади.

Топографическая перкуссия. При определении границ легких топографической перкуссией палец - плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

Границы легких. Верхняя граница легких у детей бывает различной, а зависимости от возраста. У детей дошкольного возраста она не определяется, т. к. верхушки легких могут еще не выступать выше ключицы.

Определение высоты стояния верхушки легких начинают спереди. Палец - плессиметр ставят над ключицей, концом фаланги касаясь наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Перкутирутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укороченного перкуторного звука. В норме этот участок находиться на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца - плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Высоту стояния легких сзади определяют от надосной ямки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Определение ширины полей кренига. Поля Кренига представляют собой полосу ясного перкуторного звука шириной 4-6 см, идущую от плеча к шее. Пальца - плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышце. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками есть ширина полей Кренига.

дыхательный ребенок перкуссия аускультация



Нижние границы легких:

Сосковая линия справа 8 ребро

средняя подмышечная линия слева 9 ребро

Лопаточная линия 9-10 ребро 10 ребро

Паравертебральная линия на уровне 11 грудного позвонка

Очень важно знать границу между долями легкого: известно, что левое легкое состоит из 2 долей, правое легкое - из 3. Спереди: слева расположена верхняя и средняя.

Сбоку: справа определяется все три доли, слева - две доли.

Сзади: с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, проведенной по нижнему углу лопатки до ее пересечения с позвоночником, или по линии, начинающейся от 3 грудного позвонка к месту пересечения ее с задней подмышечной линией с 4 ребром.

В первый год жизни величина отдельных долей легкого отличается от таковых у взрослого. К рождению ребенка хуже развита верхняя доля левого легкого, а величина верхней и средней долей справа почти одинакова. К двум годам размеры отдельных долей соответствуют друг другу, как у взрослого человека.

Необходимо исследовать подвижность нижнего края легких, которая приводится следующим образом: перкуссией находят нижнюю границу легких по средне подмышечной или заднеподмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого. Таким же образом определяют экскурсию легких на входе, для чего просят больного вдохнуть и задержать дыхание.

Значительно труднее судить о подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста, у которых об экскурсии можно судить при плаче или крике ребенка.



Сравнительная перкуссия легких у детей старшего возраста

· Усадил (уложил, поставил, и.т.д.) больного так, чтобы больному было удобно.

· Начал сравнивать перкуторный звук над верхушками легких спереди, расположив палец-плессиметр параллельно ключице.

· Пальцем-молоточком наносил равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. (В норме над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над левой из-за более короткого правого верхнего бронха и развития мышц правого плечевого пояса).

· Ниже ключиц палец-плессиметр кладет в межреберные промежутки паралельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки (В норме во 2 и в 3 межреберьях слева перкуторный звук тише и короче за счет близкого расположения сердца).

· По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивал только до уровня 4 ребра (ниже него находится левый желудочек сердца, изменяющий перкуторный звук).

· Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях, попросил больного поднять руки и заложить ладони за голову. (В норме в правой подмышечной области по сравнению с левой перкуторный звук тише и короче из-за близости расположения печени, а также примыкания желудка слева к диафрагме и легкому, что дает громкий тимпанический звук-пространство Траубе).

· Сравнительную перкуссию сзади начал с надлопаточных областей, установив палец-плессиметр горизонтально.

· При перкуссии межлопаточных областей, палец-плессиметр ставит вертикально, предварительно попросив больного скрестить руки на груди и тем самым, отведя лопатки кнаружи от позвоночника

· Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывал к телу горизонтально в межреберья паралельно ребрам.

· Сделал правильное заключение о поражении систем органов

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек их

· Поставил (усадил) больного так, чтобы больному было удобно.

· Определил положение верхних границ легких, или верхушек, спереди и сзади.

· Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставил параллельно ключице и от середины ее перкутировал вверх и немного кнутри (В норме верхушки выступают на 3-4 см над ключицами).

· Для определения верхней границы легких сзади поместил палец - плессиметр в надостную ямку параллельно ости лопатки.

· Перкутировал от середины ости лопатки по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка, на его уровне и до появления тупости. (В норме высота положения верхушек сзади находится на уровне 1 остистого отростка 7-го шейного позвонка)

· Сделал правильное заключение.

Определение ширины полей Кренига

· Правильно усадил (уложил, поставил) больного так, чтобы больному было удобно

· Поставил палец-плессиметр на середину верхнего края трапецевидной мышцы.

· От этой точки провел перкуссию по направлению к шее до притупления, сделав отметку дермографом со стороны более ясного звука.

· От середины верхнего края трапецевидной мышцы провел перкуссию по направлению к плечу до притупления, сделав отметку со стороны более ясного звука.

· Измерил сантиметровой лентой полученное расстояние между двумя точками. (В норме поле Кренига имеет ширину 4-6 см).

· Сделал правильное заключение.

Определение нижних границ легких у детей старшего возраста

· Уложил (усадил, поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.

· Поставил средний палец-плессиметр левой руки в 1 межреберье параллельно ключице и, перкутируя вниз по правой среднеключичной (сосковой) линии до укорочения ясного легочного звука, отметил искомую границу со стороны более ясного легочного звука. (В норме 6-7 ребро).

· Попросил ребенка сложить рук за головой. Расположил палец-плессиметр параллелью межреберьям в подмышечной области, перкутируя сверху-вниз по среднеподмышечной линии до укорочения легочного звука, определил границу. ( В норме 9 ребро слева, 8 - справа).

· Скрестил руки ребенка на груди и слегка нагнул его вперед. Расположив палец-плессиметр параллелью искомой границе по лопаточной линии, перкутирует вниз до укорочения легочного звука. (В норме 9-10 ребро справа, 10 ребро слева)

· Оставив ребенка в прежнем положении, расположил палец-плессиметр параллелью искомой границе по паравертебральной линии в области межлопаточного пространства. Перкутировал вниз до укорочения легочного звука. (В норме уровень остистого отростка 11 грудного позвонка слева и справа).

· Перкуссию проводил в правильной последовательности: сначала определил нижнюю границу правого легкого, затем левого.

· Сделал правильное заключение, предположив поражение систем и органов.



Определение подвижности нижнего края легких (экскурсия) у детей старшего возраста

· Усадил (поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.

· Сложил руки ребенка за головой.

· Расположил палец-плессиметр в подмышечной области параллелью межреберьям на линии axillaries media.

· Перкутировал вниз, нанося слабые равномерные удары до изменения ясного легочного звука и сделал правильную отметку дермографом. (Справа - тупой, легочно-печеночная граница, слева - притупленно-тимпанический, селезенка и дно желудка).

· Не убирая пальца, попросил больного сделать максимально глубокий вдох и на высоте его задержать дыхание.

· Продолжил перкуссию, перемещая палец вниз па 1-1,5 см до появления изменения ясного легочного звука и по верхней стороне пальца сделал вторую отметку.

· Попросил больного сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание.

· Произвел перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.

· На границе с появлением тупого звука дермографом сделал третью отметку.

· Измерил сантиметровой лентой расстояние между 2 и 3 отметкой.

· Сделал правильное заключение.

Аускультация легких

· Усадил (уложил и т.д) больного так, чтобы больному было удобно, придерживая пациента свободной рукой с противоположной стороны.

· Выслушивал в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки, начав спереди и сверху от надключичных и подключичных областей.

· Попросил больного поднять руки вверх и заложить ладони за голову, затем от выслушиваемой точки тела в подмышечные области, область сердца (при поражении язычковой доли).

Попросил больного скрестить руки на груди тем самым отведя лопатки его кнаружи от позвоночника (для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства).

· Выслушал: пространство по обеим сторонам позвоночника (паравертебральное пространство) над spina scapula, между позвоночником и лопаткой (Область корня легких), подлопаточные области.

· При аускультации сравнивал дыхательные шумы, но время вдоха (при дыхании больного через нос при закрытом рте), продолжительность, силу (громкость).

· Сравнивал дыхательные шумы с дыхательными шумами в аналогичной точке в другой половине грудной клетки (сравнительная оценка).

· После получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов, оценивал побочные дыхательные шумы (при глубоком дыхании через открытый рот).

· Сделал заключение правильно, предположив уровень поражения систем и органов.

Аускультация. При выслушивании нужно уяснить вначале характер дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым - сидя, лежа и т.д.

У новорожденных и детей первых 3-6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет прослушивается пуэрильное дыхание, которое является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхиальное дыхание у здоровых детей выслушивается над гортанью трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области. Этот дыхательный шум может быть воспроизведен, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох.

Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

Бронхофония - проведение голоса. У здорового человека, если приложить ухо у груди, слова во время разговора, как следует, неразличимы и сливаются.

Для исследования бронхофония больного просят произносить слова по возможности низким голосом (низкие звуки лучше проводятся): сорок четыре, тридцать четыре и т.д. Выслушивается бронхофония с помощью стетоскопа или непосредственно ухом. Можно пользоваться шепотной речью, при этом иногда удается выявить наличие бронхофонии.

Исследование внешнего дыхания имеет важное значение при определении степени и формы дыхательной недостаточности как при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так и при врачебном контроле спортивных занятий в школе. Все виды нарушения внешнего дыхания являются следствием расстройства его нервной регуляции и газообмена. При определении показателей функции внешнего дыхания могут применяться простые клинические методы и более сложные клинико-лабораторные, требующие специальной аппаратуры. Дети моложе 4-5 лет не способные активно участвовать в обследовании, выполнять функциональные пробы, связанные с форсированным дыханием и задержкой дыхания. В этом возрасте применяют пневмографию, спирометрию, общую спирографию при спокойном дыхании (используют специальные детские спирографы), пневмотахометрию, оксигенометрию, определение напряжения кислорода методов полиграфии. У детей старше 5 лет применяют весь комплекс методов, используемых для характеристики легочной функции.

Условия проведения исследования должны быть строго стандартизированы. Обследования проводят в условиях основного обмена (утром натощак при максимальном физиче6ск5ом и психическом покое, исключив в течение 3 дней перед исследованием из питания пищу, богатую белками, а накануне исследования - все значительные раздражители и 61 прием лекарств).

Определение большинства показателей вентиляционной функции легких: легочные объемы, механика дыхания, легочного газообмена и газового состава крови можно проводить также и в условиях покоя (утром натощак или через 2-3 часа после еды).

Легочные объемы. Легочные объемы определяют с помощью спирометрии, спирографии, брохоспирографии и др.

Спирометрия. При спирометрии опреде6ляется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, т.е. это жизненная емкость легких, которая определяется с помощью сухих и влажных спирометров (спирометр Гутчинсона, спирометр 18-В). Увеличение жизненной емкости легких происходит параллельно с улучшением физического состояния ребенка: повышением мышечного тонуса, исправле6нием нарушенной осанки (лордоз, сколиоз, кифоз), развития (динамикой веса, роста и увеличением окружности груди) считается показателем улучшения общего состояния.

Техника спирометрии. Испытуемому зажимают нос зажимом, предлагают вдохнуть как можно глубже и затем выдохнуть до отказа в мундштук спирометра. Таким образом, получают величину ЖЕЛ. Исследования повторяют 2-3 раза с некоторыми промежутками времени и отмечают максимальный результат. Полученную величину сравнивают со спирометрическими показателями здоровых детей (см. табл. 1). Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения должной величины на 15-20%). Для количественной оценки дыхательных объемов у детей первых лет жизни применяют влажный спирометр с горизонтальным колоколом (типе С-1) конструкции ВНИИМП. У детей первых лет жизни методом спирометрии можно также условно измерить ЖЕЛ, если за ее величину принимать выдыхаемый объем газа за время громкого плача. Низкое сопротивление дыхательного канала позволяет применять данный прибор у ослабленных детей.

С помощью спирометрии можно определить не только ЖЕЛ, но и ее компоненты, но результаты получаются менее точные, чем при спирографии.

Спирография - метод графической регистрации дыхания. Для обследования детей школьного возраста используют спирограф типа СГ-2, моложе 5 лет - спирограф СГ-2М, у новорожденных и детей первых месяцев жизни - специальные детские спирографы. Спирограф для взрослых и детей имеет два колокола - на 6 и 3л с дополнительным мехом для кислорода на 6л. Масштаб записи на большом колоколе 1л-50 мм, на малом №1л - 100мм. Скорость протяжения бумаги 50 и 600мм/мин.

Методика записи спирограммы. Исследования рекомендуется проводить утром, натощак, после 10-15 минутного отдыха (в условиях основного обмена). Ребенок подключается к крану рабочей системы при помощи загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание ребенка прекращается наложением носового зажима.

По спирограмме определяют основные показатели, характеризующие вентиляционную функцию на четырех уровнях дыхания, соответствующих положению легких при измерении их объема: уровень спокойного выдоха, спокойного вдоха, максимального выдоха и максимального вдоха. Спиро графическое исследование у детей старше 4 лет включает регистрацию частоты дыхания, дыхательного объема, минутного объема дыхания, поглощения кислорода, определения жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких. Спирограмму обычно записывают одновременно, скорость движения бумаги 50-60 мм/мин. У ослабленных (больных) детей и тяжелобольных обследование производят двухмоментно: вначале записывают спокойное дыхание и жизненную емкость легких, затем после небольшого отдыха выполняют остальные функциональные пробы - определяют форсированную жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию легких. У детей раннего возраста исследования продолжают не более 2-3 минут ограничивается регистрацией спокойного дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, поглощение кислорода, соотношение вдоха и выдоха).

У детей старшего возраста после записи спокойного дыхания в течение 3-5 минут регистрируют ЖЕЛ, для чего испытуемый должен выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. Пробу повторяют 2-3 раза и учитывают максимальный показатель. ЖЕЛ можно определить и двухмоментно. Для этого испытуемый после спокойного выдоха делает максимально глубокий вдох и возвращается к спокойному дыханию, а потом делает максимальный выдох. ЖЕЛ при этом несколько большую величину. Для определения ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), испытуемый делает максимальный вдох и с предельной быстротой форсированный выдох. Скорость движения бумаги при записи ФЖЕЛ - 600 мм/мин. Исследования приводят 2-3 раза и учитывают максимальный показатель.

Для определения МВЛ (максимальной вентиляции легких) испытуемого просят дышать с оптимальной частотой (50-60- дыханий в минуту) и глубиной (от 1/3 до Ѕ ЖЕЛ) 15-20 секунд, скорость движения бумаги при этом 600 мм/ин.

После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давле6ние, возраст, рост, массу тела исследуемого.

Оценка спирографических показателей. Дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемого (и выдыхаемого) при каждом дыхательном цикле в спокойно состоянии. На отрезке спирограммы вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху и выдоху) в мм, определяется средняя величина и делается пересчет на мл в соответствии с масштабами шкалы спирографа. Например, если средняя величина составляет 25 мм, а 1 мм шкалы спирографа соответствует изменению объема под колоколом спирографа на 20 мл, то объем дыхания в этом случае равен 500 мл (20 мл х 25 мм = 500 мл). Фактическую величину ДО сравнивают с должной величиной дыхательного объем. (см. табл. 11).

Резервный объем вдоха, или дополнительный объем - максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется высота зубца максимального вдоха и пересчитывается в мл в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Резервный объем выдоха - максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется величина зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца и дается перерасчет в мл в соответствие с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется расстоянием от вершины инспираторного колена и делается перерасчет в соответствие с масштабом шкалы спирографа. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.

Фактическую величину ЖЕЛ сравнивают с должной ЖЕЛ, которую у детей определяют по табл.11. Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать 100 ± 20%.

Наиболее частыми причинами уменьшения легочных объемов является эмфизема легких, туберкулез, пневмония, выпот и сращения в полости плевры, пневмоторакс, пневмосклероз и др.

Форсированная жизненная емкость легких - максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Большую практическую значимость имеет изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ФЖЕЛ). Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывается отрезок в 1 с (равной 1 с.). Из конца отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения его с ФЖЕЛ, величина которого и есть ФЖЕЛ. Если вершина спирограммы ФЖЕЛ можно найти на пересечении горизонтали, проведенной через вершину ФЖЕЛ и продолжение вверх прямолинейного участка кривой форсированного выдоха. Фактическую величину ФЖЕЛ сравнивают с должной ФЖЕЛ, для чего используют уравнение регрессии: Мальчики: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,78 х длина тела (м) - 3,18; девочки: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,30 х дл.тела (м) - 2,79.

В норме ФЖЕЛ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ. Снижение ФЖЕЛ характерно для заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости (бронхиальная астма, распространенные формы хронической пневмонии).

Минутный объем дыхания (МОД) - количество воздуха, выдыхаемого и вдыхаемого испытуемым за 1 минуту. МОД - есть произведение частоты дыхания на дыхательный объем (ДО). При равномерном дыхании для расчета среднего ДО через все вершины и основания зубцов спирограммы проводят линии и измеряют расстояние между ними по вертикали. Вершины выходов на СГ образуют так называемый «уровень спокойного выдоха». В случае неравномерного, аритмичного дыхания МОД измеряют путем определения глубины каждого вдоха на протяжении 2-3 мин, результаты складывают и делят на число минут. Фактический МОД сравнивают с должной величиной, которую определяют по табл. 11 или должную величину МОД (ДМОД) рассчитывают непосредственно из основного обмена по формуле ДМОД = 00/7,07 х КИО₂ где 00 - основной обмен (по табл. Гарисса-Бенедикта); 7,07 -коэффициент; КИО₂ - коэффициент используемого кислорода. Особенностью МОД у детей является изменчивость его с возрастом и лабильность показателей.

Максимальная вентиляция легких - (МВЛ) максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими за минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на число дыханий в минуту или по спирограмме вычисляют сумму величин зубцов за 10 сек, далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за одну минуту. Фактическую величину МВЛ сравнивают с должной (ДМВЛ), которую определяют по табл.11. Отношение фактической МВЛ у детей к должной не должно превышать 100 ± 20%.

Практическую ценность имеет определение показателя скорости движения воздуха, который позволяет судить о характере нарушений вентиляции. Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) находят по формуле:

ПСДВ = МВЛ (% от ДМВЛ) / ЖЕЛ (% от ДЖЕЛ)

Если ПСДВ выше единицы, преобладают рестриктивные нарушения вентиляции, если меньше единицы - обструктивные.

Резерв вентиляции, резерв дыхания - разница между МВЛ и МОД - показывает насколько может увеличить вентиляцию. Отношение резерва к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания. В норме резерв дыхания составляет 85-90% МВЛ. Снижается при дыхательной недостаточности до 50-55% МВЛ. Норма в 7 лет - 36,4; в 10 лет - 43,7 л; в 12 лет - 56,3 л; в 15 лет - 69,6 л.

Пневмония. Простой и доступный метод исследования бронхиальной проходимости. С помощью его определяют объемные скорости движения воздуха на входе и выдохе. При этом исследовании требуется активное участие пациента, поэтому его проводят лишь у детей школьного возраста.

С учетом возраста ребенка подбирается диаметр трубки. Исследование обычно начинается трубкой с отверстием 20 мм и, лишь убедившись в том, что мощность входа и выхода мала, продолжают исследование трубкой с отверстием 10 мм. Испытуемый, плотно обхватив губами, наконечник дыхательной трубки, делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находится в положении «выдох», а нос закрыт при помощи носового зажима. Далее переключают для исследования «вдоха» и производят регистрацию максимально быстрого вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза, и расчет ведут по максимальному показателю. Полученные данные пневмотахометрии сравнивают с должными величинами.

Допустимые отклонения индивидуальных показателей пневмотахометрии от должных величин ± 20%. Снижение показателей мощности выдоха.

Бронхоспирография - изменение легочных объемов и других показателей внешнего дыхания каждого легкого. Удобен для данного исследования спирограф СГ-1 м. Дополнительным инструментарием, который требуется для бронхоспирографии, является двухпросветная трубка для раздельной интубации правого и левого главного бронха. Данное исследование проводится под местной анестезией детям старше 7 лет, после предварительного приучения ребенка к аппаратуре и к обстановке в лаборатории в течение нескольких дней. После проверки на герметичность производится запись внешнего дыхания при положении трубки в трахее, а затем последовательно в каждом из бронхов.

Для каждого легкого рассчитывают МОД, ЖЕЛ и другие показатели , а также вычисляют долю участия в дыхании каждого легкого в процентах. В норме в покое правое легкое выполняет около 55% суммарной функции, левое - 45%. Бронхоспирография позволяет выявить степень нарушения легких, оценит. Их функциональные резервы.

Легочный газообмен. Для определения легочного газообмена изучают:

1. поглощение кислорода (ПО₂) - количество кислорода, которое поглощается в легких за 1 мин.

При спирографии (ПО₂) определяют по кривой регистрации подача кислорода. При этом сохраняется постоянный объем кислорода под колоколом спирографа за счет поступления кислорода по мере его поглощения: под вторым колоколом находится кислорода, он убывает по мере его поглощения, объем кислорода под этим колоколом уменьшается, что регистрируется на бумаге кривой поглощения кислорода. В спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колпаком спирографа: запись спирограммы наклонная.

Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству мм, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определить количество поглощенного кислорода в 1 минуту. Нормальные величины поглощения кислорода в минуту составляют в 4-6 лет - 100 мл: 6-8 лет - 115 мл: в 9-10 лет - 140 мл: в 11-13 лет- 170 мл: у взрослых - около 22 мл.

Проба Штанге - определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов.

Возраст, года Длительность задержки дыхания, сек.

6 - 16

7 - 26

8 - 32

9 - 34

10 - 37

11 - 39

12 - 42

13 - 39

Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча). В этой пробе ребенок делает три глубоких вдоха и на неполном четвертом выходе задерживает дыхание, зажав нос пальцами. У здоровых детей время задержки составляет 12-15 с. У детей с патологией органов дыхания и кровообращения продолжительность задержки дыхания снижается более чем на 50%.

Методика исследования органов дыхания включает: расспрос, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструментальные и лабораторные методы исследования. При расспросе родителей или больного ребенка выясняют: имеется ли насморк и его характер. Выделение из носа могут быть слизистые, слизисто-гнойные при кори, гриппе, аденовирусных заболеваниях, гайморите: серозные или слизисто-серозные - при аллергическом рините, острых респираторных вирусных инфекциях: сукровичные - при попадании инородного тела, сифилисе, дифтерии носа.

Кашель является одним из основных признаков поражения органов дыхания и поэтому необходимо выяснить наличие кашля и его характер. Грубый лающий кашель, «как в бочку», напоминающий лай собаки, бывает при ларингите, при истинном крупе. Мучительный, сухой кашель при фарингите, трахеите, в начальной стадии бронхита. При разрешении бронхита кашель становится влажным и начинает отделяться мокрота. Короткий, болезненный кашель - при плеврите. Кашель приступами, с закатом и репризами - при коклюше. Битональный спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный звонкий, высокий 2-ой, тон при увеличении бронхиальный лимфоузлов (зависит от раздражения кашлевой зоны вблизи бифуркации трахеи увеличенными лимфоузлами).

При расспросе важно выяснить, было ли повышение температуры. Не была бы озноб, спросить о мокроте (ее количество характер и цвет) одышке, - когда появляется (в покое, при физической нагрузке), наличие приступов удушья. Были ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и степень выздоровления от них. Большое значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье.

Осмотр. При общем осмотре ребёнка обычно легко удается отметить целый ряд признаков, дающих основание заподозрить поражение органов дыхания. К таким симптомам относится насморк. Нужно обратить внимание на характер отделяемого из носа. Слизистое или слизисто-гнойное при катаре верхних дыхательных путей, ОРВИ, кори, с примесью крови при дифтерии носа, сукровичные выделения из одной ноздри бывают при инородном теле в носовых ходах. У маленьких детей в углах рта, под языком можно при пневмонии заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из легких и дыхательных путей в полость рта. Цианоз при заболеваниях органов дыхания бывает резко выраженным или ограничивается только областью носогубного треугольника, усиливается при крике и плаче ребенка. Другой признак, выявляющийся при осмотре - раздувание крыльев носа, указывает на работу вспомогательных дыхательных мыши, чем ребенок несколько усиливает вдох и до некоторой степени компенсирует недостаток в воздухе. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который нередко изменяется при поражении гортани и голосовых связок.

Сиплый голос до афонии наблюдается при воспалении голосовых связок при истинном крупе. Гнусавый голос бывает при хроническом насморке, аденоидах, тонзиллите, при волчьей пасти, заднеглоточном абсцессе и при параличе мягкого неба после перенесенной дифтерии.

Инспираторная одышка - затруднение на вдохе, наблюдается при сужении и спазме верхних дыхательных путей. Клинически проявляется втяжение при входе подложечной области, межреберных промежутков, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением крыльев носа.

Экспираторная одышка затруднение выхода, выдох совершается медленно, иногда со свистом, с участием мышц брюшного пресса. Наблюдается при понижении эластичности легочной ткани: эмфиземе, бронхиальной астме, бронхиолите.

Смешанная одышка: затруднение обоих фаз дыхания. Дыхание обычно при этом учащается. Наблюдается при различных поражениям бронхов, легких и плевры, метеоризме, асците, при заболеваниях сердца, сопровождающихся застойными явлениями в малом круге кровообращения.

Одышка шика: экспираторное пыхтенье, зависит от сдавления корня легкого, нижней части трахеи и бронхов ТБС инфильтратами или увеличенными железами.

Уменьшение частоты дыхания - брадипноэ - у детей встречается редко. Например: при коматозных состояниях, отравлении опием, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга).

Изменение ритма дыхания. Ритм дыхания у детей отмечается значительной изменчивостью. Менее глубокие дыхательные движения сменяются более глубокими, это связано с функциональной возрастной недостаточностью центральной регуляции дыхания.

Своеобразные нарушения ритма известны под названиями: Чейн - Стокса, Биота, Куссмауля. Первые два типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений.

При дыхании Чейн - Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностное и, наконец, снова прекращается на некоторый срок.

Дыхание Биота - отличается от дыхания Чейн - Стокса только - тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Дыхание Чейн - Стокса встречается при менингите, энцефалите, при отравлении морфином, опием, вероналом, при тяжелых интоксикациях.

Биотовское дыхание бывает при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Дыхание учащается и углубляется при токсических диспепсиях у детей, при ацетонемической рвоте, при коматозных состояниях. Такое дыхание называется «дыханием загнанного зверя» или Куссмаулевское дыхание. Оно характеризуется не только учащением дыхательных движений, но и отсутствием обычной паузы. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что указывают на поражения плевры. Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении центра, при эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели и трахеи. При высокой температуре, резкой анемии дыхание становится частым и глубоким.

При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на форму грудной клетки. К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся различные деформации ее при рахите; эмфизематозном вздутии легких - бочкообразная форма; западение грудной клетки с одной стороны (хронической пневмонии) Сглаженность межреберных промежуток наблюдается при экссудативном плеврите. При плеврите наблюдается отставание грудной клетки в акте дыхания на больной стороны.

Пальпация. Утолщения кожной складки на больной стороны наблюдается при экссудативном плеврите (симптом Н.Ф. Филатова). Болезненность грудной клетки наблюдается:

При воспалительных процессах в мягких тканях грудной клетки.

При поражении межреберных мышц.

При поражении межреберных нервов.

При поражении ребер и грудины.

1. Голосовое дрожание усиливается, когда легкие (доля или сегмент) становятся безвоздушными: крупозная пневмония, туберкулез, поджатие легких в результате скопление жидкости в плевральной полости. Ослабление голосового дрожание происходит; при ожирении, при полной закупорке просвета бронхов опухолью, инородным телом.

Перкуссия. При патологических изменениях в легких при сравнительной перкуссии будет выявляться неодинаковый перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.

1. Притупление перкуторного звука наблюдается в следующих состояниях:

при воспалении легких в тот период, когда просвет альвеол и мелких бронхов заполнен воспалительным экссудатом;

при кровоизлияниях в легочную ткань;

при обширных рубцовых изменениях в легких;

при ателектазе легких;

2. Образование в легких безвоздушной ткани:

при опухолях;

При абсцессе легкого;

При скоплении жидкости в плевральной полости.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Элисса - Дамуазо-Соколова - верхнюю границу тупости с высшей точкой по задне-аксилярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости и образуется смещением легких к корню выпотом. На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенуза линия Соколова - Дамуазо катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Соколова - Дамуазо на позвоночник. Сзади, на здоровой стороне, вследствие смещения средостения, образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольника. Это так называемый треугольник Раухфуса-Грокко. Один его катет составляет линия позвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону.

В некоторых случаях полученный при перкуссии звук имеет громкий, звучный оттенок, обычно называемый тимпаническим звуком.

Тимпанический звук возникает:

При образовании содержащих воздух полостей;

В ткани легкого при гнойном расплавлении легочной ткани (опорожнившийся абсцесс легкого, распад опухоли);

бронхоэктазы;

Пневмоторакс;

При эмфиземе.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук, возникающий при ударе по коробочке - возникает при эмфиземе легких, при увеличении воздушности легких.

Над очень большой гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу. Такой звук называют металлическим перекуторным звуком. Если такая большая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, то перкуторный звук над ней приобретает тихий своеобразный дребезжащий оттенок «звук треснувшего горшка».

Перкуторно можно определить увеличение лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации трахеи, переднего средостения, корня легкого.