Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

2.2.1.

Неблагоприятно повлиявшие на состояние пациента - застрахованного гражданина, течение заболевания, сроки и стоимость лечения

До 25% размеров оплаты медицинских услуг

2.2.2.

То же, повлекшее инвалидизацию пациента - застрахованного гражданина или летальный исход

До 100% размеров оплаты медицинских услуг

2.3.

Ненадлежащие действия медицинского персонала учреждения, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента - застрахованного гражданина (развитие ятрогенной патологии)

До 100% размеров оплаты медицинских услуг

N п/п

Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи

Размер уменьшения оплаты

Штрафы

3.

Haнeceние экономического ущерба застрахованному гражданину:

3.1.

Оплата застрахованным гражданином медицинской услуги (ее части), предусмотренной программой ОМС и подлежащей оплате за счет средств ОМС, при отсутствии на эту оплату информированного добровольного согласия гражданина в письменной форме

B размере суммы, неправомерно полученной от застрахованного гражданина, но не более суммы тарифа, установленного в генеральном тарифном соглашении по этому страховому случаю, если возврат денежных средств гражданину не произведен самим ЛПУ

4.

Нанесение экономического ущерба СМО:

4.1.

Выставление счетов за неоказанные медицинские услуги

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.

Ненадлежащее выставление счетов за оказанные медицинские услуги:

4.2.1.

Выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги

До 100% размеров оплаты медицинских услуг; необоснованно предъявленных к оплате

4.2.2.

Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.3.

Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную Программу ОМС и (или) не предусмотренных действующей лицензией

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.4.

Выставление счета за оказанные застрахованному гражданину медицинские услуги одновременно СМО и ТФОМС

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

N п/п

Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи

Размер уменьшения оплаты

Штрафы

4.3.

Применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения

Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить

4.4.

Применение завышенного тарифа, не соответствующего объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг

Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить

4.5.

Госпитализация пациента - застрахованного гражданина в стационар на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям

Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом, который установлен генеральным тарифным соглашением для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю

4.6.

Необоснованная госпитализация пациента - застрахованного гражданина, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях

До 50% размеров оплаты медицинских услуг в соответствии с тарифом, установленным генеральным тарифным соглашением

4.7.

Использование при выставлении счета за пациента - застрахованного гражданина заведомо ложных сведений

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

5 МРОТ за каждый случай

5.

Нанесение экономического ущерба ЛПУ:

5.1.

Необоснованная и/или преднамеренная задержка платежей по счетам ЛПУ

5 МРОТ за каждый случай

N п/п

Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи

Размер уменьшения оплаты

Штрафы

6.

Организационные нарушения, препятствующие либо затрудняющие экспертизу в системе ОМС:

6.1.

Необоснованный отказ администрации ЛПУ в проведении вневедомственной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

100% размеров оплаты страхового случая, подлежащего экспертизе.

Для АПУ 100% тарифа, установленного ГТС для оплаты медицинских услуг для АПУ

5 МРОТ за каждый случай МРОТ за каждый за случай

6.2.

Оформление медицинской документации либо ее дефекты, препятствующие проведению вневедомственной, медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи

До 10 % размеров оплаты медицинских услуг, подлежащих экспертизе

МРОТ определяется в размере, установленным законодательством РФ для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в настоящий момент - 100 руб. согласно ст.5 Закона РФ «О минимальном размере оплаты труда» от 19 июня 2000 года N 82-ФЗ).

Сумма снижения оплаты медицинских услуг направляется на возмещение застрахованному гражданину понесенных им убытков.

Конкретный размер снижения оплаты определяется СМО по результатам медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.



ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (НА ПРИМЕРЕ СПБГБУЗ ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №68)

2.1 Анализ порядка взаимодействия плательщиков и медицинских организаций при оплате медицинских услуг в Санкт-Петербурге

Существует определённый порядок взаимодействия плательщиков и медицинских организаций при оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в Санкт-Петербурге, который регулируется Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (с изменениями на 18 июня 2007 года). В части 2 данного Положения рассматривается порядок оплаты медицинской помощи[ Приказ Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 года N 178-п (ред. от 18.06.2007) «Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг)в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»].

Оплата за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Программе ОМС, осуществляется согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующим генеральным тарифным соглашением данным Положением.

Оплата за медицинскую помощь, оказанную в Базовом или Базовом специализированном АПУ, которое согласно действующему генеральному тарифному соглашению финансируется по дифференцированным подушевым нормативам, проводится СМО в сроки, устанавливаемые договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Тарифицированные амбулаторные медицинские услуги оплачиваются в соответствии с тарифами, действующими на момент оказания медицинской услуги гражданину.

Оплата стационарной медицинской помощи (услуг) производится по тарифам, действующим на момент выписки гражданина.

Оплата за медицинские услуги, оказываемые базовыми специализированными АПУ, производится в соответствии с действующим генеральным тарифным соглашением.

По каждому тарифицированному случаю оказания медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованному гражданину возможно выставление и оплата только одного счета.

При выставлении счета на оплату медицинских услуг ЛПУ предоставляет информацию о застрахованном гражданине, которая необходима для определения плательщика за предоставленную медицинскую услугу в соответствии с п.1.7 и п.1.8 данного Положения.

В случае отсутствия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между СМО и ЛПУ СМО после проведения первичного экспертного контроля оплачивает счет, выставленный ЛПУ за экстренную медицинскую помощь застрахованным гражданам, по тарифам, установленным генеральным тарифным соглашением. Оплата медицинской помощи должна быть оформлена договором в соответствии с действующим законодательством и на условиях, изложенных в данном Положении.

В случае отсутствия договора ОМС, заключенного в пользу гражданина, и иных внештатных ситуациях счет, выставленный ЛПУ, оплачивает ТФОМС в соответствии с особым порядком финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга, утвержденным ТФОМС.

Если иное не установлено в данном Положении, время расчетов между ЛПУ и СМО или ТФОМС (далее - Плательщик) исчисляется в рабочих днях, во время которых банки работают с клиентами (далее - банковские дни).

Все виды медицинских услуг, оказанные пациенту по программе ОМС за период его стационарного лечения (как входящие, так и не входящие в тариф по профилю), должны быть выставлены в едином счете ЛПУ в течение десяти банковских дней со дня следующего за выпиской пациента.

АПУ, оказывающие медицинскую помощь (медицинские услуги) гражданам (включая иногородних), не прикрепленным к данному АПУ, вправе выставлять счета в течение 20 банковских дней со дня оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Моментом получения Плательщиком счета, выставленного ЛПУ (далее день получения счета), является зафиксированное время отправления медицинским информационным центром Плательщику электронной посылки (счета) при условии наличия в медицинском информационном центре этого счета на бумажном носителе, зарегистрированного в установленном порядке.

В течение десяти банковских дней со дня, следующего за днем получения счетов, выставленных ЛПУ (приложение 1, п.п.1 и 2), Плательщик проводит 100% первичный экспертный контроль выставленных счетов и осуществляет предварительную оплату всех счетов, прошедших первичный экспертный контроль. Порядок оформления предварительной оплаты, отказов в оплате счетов по результатам первичного экспертного контроля и окончательный расчет между ЛПУ и Плательщиком осуществляются в соответствии и в сроки, установленные порядком приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) (раздел 3 данного Положения).

В случае прекращения действия договора ОМС и (или) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых было начато в период действия договора.

В случае ошибочной оплаты счета после проведенного первичного экспертного контроля ненадлежащей СМО последняя обязана в трехдневный срок с момента выявления ошибки уведомить об этом ТФОМС с предоставлением соответствующего акта.

Не допускается без уведомления ТФОМС удержание СМО выплаченных ею ранее финансовых средств ЛПУ за случаи оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным другой СМО, или за случаи, подлежащие оплате непосредственно ТФОМС.

Не допускается повторное выставление ЛПУ счетов по одному и тому же тарифицированному страховому случаю до получения письменного отказа Плательщика либо до письменного уведомления ЛПУ Плательщика об аннулировании предыдущего счета.

В случае прекращения действия договора о финансировании ОМС, заключаемого между СМО и ТФОМС, и возврате СМО в ТФОМС страховых резервов СМО вправе предъявлять к ЛПУ претензии, связанные с защитой интересов застрахованных граждан, в пределах срока исковой давности.

Оплата медицинской помощи в ЛПУ, использующих для расчетов за оказанную медицинскую помощь программное обеспечение ЕИС ОМС.ВМУ, осуществляется СМО на основании сводного счета.

Указанные ЛПУ и СМО осуществляют взаиморасчеты с предварительной оплатой (авансированием) СМО медицинской помощи на основании электронной информации об оказанной застрахованному гражданину медицинской помощи (далее - реестр) с представлением ЛПУ в СМО. Сводный счет для оплаты за оказанные медицинские услуги (далее - сводный счет) (приложение 7), в котором отражается информация по всем реестрам, полученным СМО за отчетный период (месяц), сводный счет датируется последним днем отчетного месяца и представляется на бумажном носителе в медицинский информационный центр ежемесячно в течение 4 банковских дней по окончании отчетного периода (месяца). Акт сверки расчетов на бумажном носителе (приложение 8) за отчетный период (месяц) в сроки, установленные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Реестр на бумажном носителе (приложение 9) в течение 3 банковских дней со дня, следующего за днем получения запроса от СМО.

В течение отчетного месяца ЛПУ формирует и направляет реестры в централизованную базу данных ЕИС ОМС.ВМУ.

Моментом получения СМО реестра, сформированного ЛПУ в ЕИС ОМС.ВМУ и подлежащего оплате (далее - день получения реестра), является дата рабочего дня, следующего за днем приема реестра в централизованную базу данных ЕИС ОМС.ВМУ, соответствующая дате подтверждения в приложении 7.В течение 10 банковских дней со дня, следующего за днем получения реестра, СМО проводит 100% первичный экспертный контроль информации, содержащейся в реестре, и производит перечисление денежных средств в ЛПУ.

В течение отчетного месяца СМО осуществляет перечисление авансов. Размер аванса определяется суммой, принятой к оплате по результатам первичного экспертного контроля реестра, с учетом удержаний по ранее оплаченным страховым случаям. Размер аванса может быть уменьшен на сумму незакрытого ранее выданного аванса. Зачет авансовых платежей СМО проводит последним днем отчетного месяца на основании сводного счета за отчетный месяц.

После окончания отчетного месяца СМО осуществляет оплату сводного счета. Размер оплаты определяется суммой, принятой к оплате по результатам первичного экспертного контроля реестра, с учетом удержаний по ранее оплаченным страховым случаям. Размер оплаты может быть уменьшен на сумму незакрытого ранее выданного аванса.

При проведении расчетов за медицинскую помощь на основании сводного счета отношения между СМО и ЛПУ по приему-сдаче работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) регулируются разделом 3 данного Положения (в части, не урегулированной разделом 2.18 данного Положения).

При этом сроки для процедуры приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи на основании сводного счета определяются не со дня, следующего за днем получения счета (первичного или повторного) Плательщиком, а со дня, следующего за днем получения СМО реестра.

(Пункт дополнительно включен приказом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 года N 70-п).

Часть 3 данного Положения посвящена порядку приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга.

Процедура приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга начинается со дня, следующего за днем получения счета (первичного или повторного) Плательщиком, и осуществляется в течение трех календарных месяцев. В течение этого периода должен быть произведен окончательный расчет между ЛПУ и Плательщиком. После завершения этого периода не допускается уменьшение размеров оплаты медицинских услуг или удержание Плательщиком средств из последующих платежей за предыдущие без письменного поручения ЛПУ или решения судебных органов.

Прием-сдача работ начинается с проведения Плательщиком первичного экспертного контроля.

Первичный экспертный контроль подразделяется на первичный общий и первичный медико-экономический экспертный контроль и проводится экспертами-организаторами Плательщика по данным, содержащимся в предъявленных к оплате сводных счетах (реестрах) за оказанные медицинские услуги.

Экспертом-организатором в системе ОМС является специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности организатора здравоохранения, подтвержденную действующим сертификатом, специальную подготовку по организации экспертизы в условиях ОМС и медицинский стаж, включая работу в системе ОМС, не менее пяти лет.

Первичному экспертному контролю подвергаются все 100% счетов, выставленных ЛПУ к оплате (сплошным методом), с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичный общий экспертный контроль проводится с целью проверки правильности оформления счетов, установления страховой принадлежности граждан к данной СМО. Первичный медико-экономический экспертный контроль проводится с целью проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС или с целью проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов размеров оплаты медицинских услуг. Сроки проведения первичного экспертного контроля не должны превышать десяти банковских дней со дня, следующего за днем поступления счета Плательщику, и не могут быть основанием для задержки платежей свыше десяти банковских дней.

В этот период с учетом результатов первичного экспертного контроля Плательщик осуществляет следующие действия:

- в случае принятия решения об отказе в оплате или уменьшения размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу) официально направляет в адрес ЛПУ акт первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов (приложение 4), подписанный руководителем Плательщика;

- одновременно уведомляет ЛПУ через информационную систему взаиморасчетов о произведенном отказе (уменьшении) в оплате счета (реестра счетов);

- производит 100% предоплату по выставленным счетам за минусом суммы, указанной в акте первичного экспертного контроля, предъявленных к оплате счетов.

ЛПУ вправе в период не позднее пятнадцати банковских дней до завершения времени, отведенного на прием-сдачу работ, повторно выставить счет, произведя следующие действия:

- исправить выявленное Плательщиком нарушения в оформлении финансовых документов;

- направить Плательщику свои мотивированные возражения по основаниям отказов (уменьшения) в оплате счетов с одновременным повторным выставлением счета.

Плательщик вправе после получения исправленных финансовых документов или мотивированных возражений оплатить (произвести доплату) по повторному счету дли отказать. Решение должно быть принято и направлено в ЛПУ в течение десяти банковских дней, следующих за днем получения повторного счета.

В случае несогласия ЛПУ с решением, принятым Плательщиком, споры по инициативе ЛПУ разрешаются в соответствии с порядком, установленным в разделе 6 данного Положения.

При необходимости уточнения медико-экономической информации в процессе приема-сдачи работ эксперт-организатор Плательщика имеет право провести медико-экономическую экспертизу.

Медико-экономическая экспертиза - это исследование страхового случая (случаев), подлежащего оплате за счет средств ОМС, и отвечающее следующим требованиям:

- проводится на основании изучения соответствия информации, содержащейся в счете (реестре счетов), оперативной (технологической) и иной медицинской документации, представленной ЛПУ нормативным документам, действующим в системе ОМС Российской Федерации и Санкт-Петербурга;

- осуществляется с целью выявления ошибок (дефектов), содержащихся в представленной документации, определения степени их влияния на стоимость страхового случая и обоснования уменьшения размеров его оплаты;

- выполняется врачом, имеющем удостоверение эксперта-организатора Плательщика;

- завершается оформлением акта регистрации результатов медико-экономической экспертизы в двух экземплярах за каждый страховой случай.

Медико-экономическая экспертиза назначается Плательщиком в следующих случаях:

- в процессе приема-сдачи работ по оказанию ЛПУ медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованному гражданину;

- в процессе работы над жалобой застрахованного гражданина (его представителя);

- в процессе проведения плановых мероприятий для изучения развития ОМС.

Медико-экономическая экспертиза в процессе приема-сдачи работ проводится с целью:

- уточнения наличия страхового случая, подлежащего оплате за счет средств ОМС, находящихся в распоряжении Плательщика;

- уточнения правильности тарификации страхового случая, представленного к оплате.

Сроки проведения медико-экономической экспертизы для осуществления приема-сдачи работ не должны превышать двух месяцев со дня, следующего за днем поступления счета к Плательщику[ Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 23.05.2007 №102-А «Положение о медико-экономической экспертизе страховых случаев в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»].

В этот период с учетом результатов медико-экономической экспертизы Плательщик осуществляет следующие действия:

- в месячный срок со дня, следующего за днем получения счета Плательщиком, официально направляет в ЛПУ экспертную выборку из числа случаев, по которым произведена предварительная оплата, которая представляется в форме заявки на получение доступа к оперативной (технологической) и иной медицинской документации;

- проводит медико-экономическую экспертизу;

- в случае выявление ошибок (дефектов), которые являются основанием для отказа в оплате или уменьшения размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу), организатор экспертизы оформляет акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы.

Акт подписывается организатором экспертизы и руководителем организации-Плательщика (уполномоченного им лица), Организатор экспертизы обязан под роспись ознакомить с актом руководителя ЛПУ или уполномоченное им лицо. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного акта и исключительно в соответствии с приложением 2 к настоящему Положению.
ЛПУ обязано в течение семи календарных дней обеспечить доступ представителей Плательщика к заявленной оперативной (технологической) и иной медицинской документации.

ЛПУ вправе в течение двенадцати календарных дней с момента получения акта устранить выявленные Плательщиком нарушения в оформлении документов и письменно уведомить об этом Плательщика.

При несогласии ЛПУ с результатами медико-экономической экспертизы руководитель ЛПУ производит в акте запись: «Ознакомлен с разногласиями».

Разногласия оформляются отдельным документом в форме мотивированных возражений, подписываются руководителем ЛПУ (уполномоченным лицом) и направляются в адрес СМО в течение десяти календарных дней с момента подписания акта.

Плательщик принимает решение об отказе в оплате счета или уменьшении размеров оплаты медицинской услуги после истечения десяти календарных дней со дня окончательного оформления акта с учетом поступивших уведомлений об устранении выявленных нарушений и (или) мотивированных возражений. Принятое решение в трехдневный срок направляется в ЛПУ.

В случае разногласий ЛПУ в течение семи календарных дней, следующих за днем поступления решения Плательщика, оформляет претензию или иск по решению, принятому Плательщиком, и официально доводит до его сведения.

В том случае, если факт оформления претензии или иска доведен до сведения Плательщика в сроки, установленные данным Положением, но не позднее одного банковского дня до истечения приема-сдачи работ, Плательщик приостанавливает окончательный расчет по спорному случаю до разрешения спора.

За исключением спорных случаев (п.3.3.11 данного Положения) Плательщик должен провести окончательный расчет в пределах трехмесячного срока, установленного для приема-сдачи работ (п.3.1 данного Положения). При повторном выставлении счета процедура и сроки приема-сдачи работ повторяется.

При необходимости в процессе приема-сдачи работ Плательщик вправе организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП).

Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок.

Экспертом КМП является специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, подтвержденную действующим сертификатом, имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, квалификационную категорию или ученую степень, продолжающий заниматься врачебной практикой, а также прошедший специальную подготовку по экспертизе КМП, получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности и допущенный к этой деятельности в установленном порядке.

Эксперт КМП обязан предъявить в ЛПУ удостоверение или иной документ, выданный СМО, удостоверяющий право проведения экспертизы КМП.

Экспертиза КМП назначается Плательщиком в следующих случаях:

- в процессе приема-сдачи работ для контроля выполнения ЛПУ взятых на себя обязательств по предоставлению застрахованному гражданину медицинской помощи надлежащего качества;

- в процессе работы над жалобой застрахованного гражданина на КМП;

- в процессе изучения влияния на КМП различных медико-социальных и медико-экономических реорганизаций в сфере здравоохранения и ОМС.
Экспертиза КМП в процессе приема-сдачи работ проводится с целью исключения возможных ошибок в процессе:

- выбора и применения медицинских технологий;

- использования ресурсов ОМС;

- снижения возможных рисков возникновения осложнений, развития нового патологического процесса;

- изучения объективных условий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинским учреждением.

В случае когда сроки проведения экспертизы КМП укладываются в период, определенный для приема-сдачи работ, применяются процедуры принятия, оспаривания и реализации решения об уменьшении размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу), описанные в п.п.3.3.4-3.3.12 данного Положения.

Задержка сроков проведения экспертизы КМП не может влиять на сроки приема-сдачи работ. В этом случае окончательный расчет Плательщика с ЛПУ осуществляется без учета результатов экспертизы КМП.По результатам экспертизы КМП экспертом-организатором составляется акт регистрации результатов экспертизы КМП (приложение 6). Акт подписывается организатором экспертизы и руководителем организации-Плательщика (уполномоченного им лица) на основании экспертного заключения, составленного экспертом КМП. Эксперт-организатор обязан под роспись ознакомить с актом руководителя ЛПУ или уполномоченное им лицо. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании указанного акта и исключительно в соответствии с приложением 2 к настоящему Положению. В случае разногласий по решению, принятому Плательщиком, споры разрешаются в соответствии с порядком, установленным п.6.1 данного Положения.

2.2 Этапы формирования счёта за медицинскую услугу

Алгоритм формирования счёта зависит от медико-информационной системы (МИС), в которой работает медицинская организация. В СПбГБУЗ Детская поликлиника 68 используется МИС «АУРА» .

Этапы формирования счёта выглядят следующим образом:

1. Получение и обработка данных

Пациенту выдаётся статистический талон для посещения врача,врач вносит в статистический талон данные о пациенте ( заболевание, случай заболевания, дату посещения, исход),далее заполненный статистический талон отправляется в отделение медицинской статистики. Медицинский статистик или оператор ЭВМ вносит данные на основе статистического талона в компьютерную базу, после внесения всех статистических талонов в базе автоматически формируется посылка по дате отправки ( данные из МИС импортируются в ЕИС ОМС). В ЕИС ОМС происходит идентификация полученных данных ( возможность сравнить данные медицинской организации и центрального сегмента). Если есть какие-либо отличия, программа автоматически предлагает заменить старые данные на новые.

2. Образование счёта в ЕИС ОМС

Счета формируются по трём направлениям:по плательщику ( по названию страховых компаний и т.д), по тарифному месяцу ( 1 счёт на 1 посещение),по типу счёта ( Об- счёт за амбулаторные посещения и посещения на дому, ОП- счёт за неотложную помощь , ОН1- профилактический осмотр согласно Приказу Комитета здравоохранения №1346, ОН2- предварительный осмотр согласно Приказу Комитета здравоохранения №1346, ОН3- периодический осмотр согласно Приказу Комитета здравоохранения №1346)

3. Правка счёта

4. Отправка счетов в ТФОМС СПб

5. Контроль счетов экспертами СМО или ТФОМС СПб.

100% счетов ежемесячно подвергаются страховыми медицинскими организациями (СМО) и/или ТФОМС медико-экономическому контролю в автоматизированном режиме.

Прежде представления счетов на оплату в СМО и/или ТФОМС медицинская организация:

1) обращается к Региональному сегменту единого регистра лиц, застрахованных по ОМС, с целью идентификации СМО, застраховавшей пациента (плательщика) или подтверждения факта страхования пациента на другой территории РФ;

2) проводит «внутренний контроль», в процессе которого программный продукт Инфонома позволяет обнаружить ошибки идентификации или учета (проверка на соответствие лицензии, договору, и т.д.)

С исправлениями счет на застрахованных по ОМС в Санкт-Петербурге направляется в СМО, на иногородних - в ТФОМС СПб. Обмен файлами между СМО и ТФОМС СПб с исправлениями допускается в течение 5 дней. Окончательный вариант на бумажном носителе представляется медицинской организацией СМО в соответствии с Календарным планом-графиком.

По результатам медико-экономического контроля (МЭК) к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции, или проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, или экспертиза качества медицинской помощи.

8 % счетов, сформированных в стационаре и/или дневном стационаре, 0,8 % счетов, сформированных в амбулаторно-поликлиническом учреждении, включая счета, отобранные на этапе МЭК, не реже 1 раза в год подвергаются плановой медико-экономической экспертизе (МЭЭ), в процессе которой устанавливается соответствие сроков, объемов, условий представленной в счетах медицинской помощи записям в первичной медицинской документации.

По результатам плановой МЭЭ к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции, или проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, или экспертиза качества медицинской помощи. Возможна целевая МЭЭ - по инициативе юридического или физического лица. Повторная МЭЭ (реэкспертиза) проводится специалистами ТФОМС - плановая по плану, утвержденному директором ТФОМС, целевая - на основании претензии юридического лица, как правило, СМО или медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - плановая - организуется СМО не реже 1 раза в год; выборка составляет 5% от объема помощи в стационаре, 3% от объема помощи в дневном стационаре, 0,5% от объема помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Целевая ЭКМП организуется СМО или ТФОМС на основании претензии гражданина или медицинской организации.

ЭКМП проводит врач-эксперт, включенный в территориальный реестр, который осуществляет:

1) оценку правильности выбора технологии;

2) оценку достижения клинического результата, а также устанавливает причинно-следственную связь между организационными и лечебно-диагностическими процедурами, принятыми в медицинской организации, и системными нарушениями:

• порядка оказания медицинской помощи,

• стандартов / методических рекомендаций (клинических).

6. Обжалование результатов экспертиз

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11. 2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС по рекомендуемому образцу (приложение 9 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230)[ Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ,ст.42 // «Собрание законодательства РФ», 06.12.2010, N 49, ст. 6422 ].

Претензия оформляется в письменном виде и направляется в ТФОМС вместе с необходимыми материалами:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

ТФОМС в течение 30 рабочих дней от даты поступления претензии рассматривает поступившие документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в СМО и медицинскую организацию, направившую претензию.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в Городской арбитражной экспертной комиссии или в судебном порядке.

2.3 АНАЛИЗ ОТКАЗОВ В ОПЛАТЕ ИЛИ УМЕНЬШЕНИИ РАЗМЕРОВ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

В Таблице 2.1 приведен АВС-анализ сведений об отказах в оплате в разрезе причин отказов за 2014 год по сумме в рублях (без ТФЗ- то есть отказы по пациентам ,застрахованным в СМО СПб).

Таблица 2.1- ABC-анализ отказов по петербуржцам в рублях

Вид помощи / наименование отказа	Отказы к счетам текущего отчетного периода	Доля отказов по сумме	Накопленный процент отказов	Группа
	Кол-во(тыс.)	Сумма (тыс.руб.)
МЭК	62э	Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС	77	34 612,6	83,11%	83,11%	A
МЭК	71э	Дубл. случаев оказания МП в одном реестре	3,6	1 881,5	4,52%	87,63%	B
Вид помощи / наименование отказа	Отказы к счетам текущего отчетного периода	Доля отказов по сумме	Накопленный процент отказов	Группа
	Кол-во(тыс.)	Сумма (тыс.руб.)
МЭК	65э	Несоответствие тарифа	1,9	1 174	2,82%	90,45%
МЭК	53э	Некорректное заполнение полей реестра счетов	1,2	903	2,17%	92,62%
МЭК	58э	Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	1,7	840	2,02%	94,63%
МЭК	38э	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП	1,4	762	1,83%	96,46%
МЭК	56э	Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО	0,7	357	0,86%	97,32%
МЭК	70э	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	0,6	334	0,80%	98,13%
МЭК	52э	Неполное заполнение полей реестра счетов	0,4	184	0,44%	98,57%
МЭК	74э	Пересечение сроков лечения	0,4	170	0,41%	98,98%
МЭК	57э	Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	0,3	133	0,32%	99,30%
МЭК	61э	Включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр. программу ОМС	0,72	33	0,08%	99,79%
МЭК	63э	Включение в реестр счетов случаев, не входящих в терр. программу ОМС	0,07	31	0,08%	99,87%
МЭЭ	65м	Несоответствие тарифа	0,06	26	0,06%	99,93%
МЭК	50э	Ошибки в реквизитах при оформлении и предъявлении счетов	0,018	10	0,02%	99,96%
МЭК	59э	Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	0,017	7	0,02%	99,97%
МЭК	55э	Дата оказания МП в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	0,04	2	0,01%	99,98%
МЭЭ	37м	Необоснованное удлинение сроков лечения и увеличение количества медицинских услуг по вине МО	0,005	1,8	0,00%	99,98%
МЭК	60э	Предоставление МП гражданам, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	0,003	1,43	0,00%	99,99%
МЭЭ	72м	Повторное включение услуги, учтенной в другой услуге	0,003	1,33	0,00%	99,99%
МЭЭ	48м	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	0,003	1,31	0,00%	99,99%
ЭКМП	44к	Дефекты оформления первичной медицинской документации	0,014	0,593	0,00%	100,00%
ЭКМП	65к	Несоответствие тарифа	0,001	0,532	0,00%	100,00%
МЭЭ	70м	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	0,001	0,443	0,00%	100,00%
МЭЭ	44м	Дефекты оформления первичной медицинской документации	0,10	0,439	0,00%	100,00%
ЭКМП	25к	Невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ	0,007	0,184	0,00%	100,00%
ЭКМП	45к	Отсутствие в первичной документации согласия ЗЛ на МП	0,005	0,138	0,00%	100,00%
МЭЭ	45м	Отсутствие в первичной документации согласия ЗЛ на МП	0,002	0,056	0,00%	100,00%
не	н92	удержание доплаты по тарифу при отказе	0,001	0,016	0,00%	100,00%
МЭЭ	м0	МЭЭ без финансовых санкций	0,162	0,00	0,00%	100,00%
МЭЭ	43м	Непредставление мед. документов при оказании МП	0	0,00	0,00%	100,00%
ЭКМП	к0	ЭКМП без финансовых санкций	0,254	0,00	0,00%	100,00%
ЭКМП	27к	Невыполнение необходимой МП ЗЛ, повлекшее вред	0	0,00	0,00%	100,00%	С
Итого Амбулаторная помощь:	90,35	41 647

По данным Табл. 2.1 можно сделать вывод о том, что основная причина потери денег СПб ГБУЗ Детская поликлиника 68 является «Включение в реестр МП сверх территориальной программы ОМС». За 2014 год поликлиника потеряла 34 612 678,82 рублей по данной причине. Это составило 83,11% от общего количества отказов. Данное явление произошло по причине некорректного кодирования заболеваний.

В группу В вошли 5 причин отказов : «Дублирование случаев оказания МП в одном реестре» , «Несоответствие тарифа» , «Некорректное заполнение полей реестра счетов» , «Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ» , «Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП». Все 5 причин отказов данной группе произошли чисто по вине человеческого фактора.

Все остальные причины отказов вошли в группу С. Их количество ничтожно мало, можно не заострять внимание на борьбе с ними.

В Табл. 2.2 приведен АВС-анализ сведений об отказах в оплате в разрезе причин отказов за 2014 год по количеству (без ТФЗ- то есть отказы по пациентам ,застрахованным в СМО СПб).

Таблица 2.2-АВС-анализ отказов по иногородним

Вид помощи / наименование отказа	Отказы к счетам текущего отчетного периода	Доля отказов по кол.-ву	Накопленный процент	Группа
	Кол-во	Сумма (руб.)
МЭК	62э	Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС	77 058	34 612 678	85,29%	85,29%	А
МЭК	71э	Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	3 649	1 881 546	4,04%	89,33%	В
МЭК	65э	Несоответствие тарифа	1 931	1 174 119	2,14%	91,46%
МЭК	58э	Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	1 684	840 063	1,86%	93,33%
МЭК	38э	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП	1 433	762 827	1,59%	94,91%
МЭК	53э	Некорректное заполнение полей реестра счетов	1 158	903 560,40	1,28%	96,20%	С
МЭК	56э	Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО	721	357 359,30	0,80%	96,99%
МЭК	70э	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	639	334 326,40	0,71%	97,70%
МЭК	52э	Неполное заполнение полей реестра счетов	364	184 773,70	0,40%	98,10%
МЭК	74э	Пересечение сроков лечения	337	170 833,27	0,37%	98,48%
МЭК	57э	Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	277	133 644,90	0,31%	98,78%
ЭКМП	к0	ЭКМП без финансовых санкций	254	0,00	0,28%	99,06%
МЭК	64э	Отсутствие тарифа	184	83 074,60	0,20%	99,27%
МЭК	72э	Повторное включение услуги, учтенной в другой услуге	166	88 285,10	0,18%	99,45%
МЭЭ	м0	МЭЭ без финансовых санкций	162	0,00	0,18%	99,63%
МЭК	61э	Включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр. программу ОМС	72	33 758,90	0,08%	99,71%
МЭК	55э	Дата оказания МП в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	40	2 154,74	0,04%	99,90%
МЭК	50э	Ошибки в реквизитах при оформлении и предъявлении счетов	18	10 220,00	0,02%	99,92%
МЭК	59э	Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	17	7 644,78	0,02%	99,94%
ЭКМП	44к	Дефекты оформления первичной медицинской документации	14	593,44	0,02%	99,95%
МЭЭ	44м	Дефекты оформления первичной медицинской документации	10	439,54	0,01%	99,97%
ЭКМП	25к	Невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ	7	184,71	0,01%	99,97%
МЭЭ	37м	Необоснованное удлинение сроков лечения и увеличение количества медицинских услуг по вине МО	5	1 821,18	0,01%	99,98%
ЭКМП	45к	Отсутствие в первичной документации согласия ЗЛ на МП	5	138,01	0,01%	99,98%
МЭК	60э	Предоставление МП гражданам, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	3	1 437,20	0,00%	99,99%
МЭЭ	72м	Повторное включение услуги, учтенной в другой услуге	3	1 331,40	0,00%	99,99%
МЭЭ	48м	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	3	1 310,80	0,00%	99,99%
МЭЭ	45м	Отсутствие в первичной документации согласия ЗЛ на МП	2	56,22	0,00%	100,00%
ЭКМП	65к	Несоответствие тарифа	1	532,60	0,00%	100,00%
МЭЭ	70м	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	1	443,80	0,00%	100,00%
не	н92	удержание доплаты по тарифу при отказе	1	16,81	0,00%	100,00%
МЭЭ	43м	Непредставление мед. документов при оказании МП	0	0,00	0,00%	100,00%
ЭКМП	27к	Невыполнение необходимой МП ЗЛ, повлекшее вред	0	0,00	0,00%	100,00%
Итого Амбулаторная помощь:	90 350	41 647 145

По данным Таблицы 2.2 можно сделать вывод о том, что по количеству отказов СПб ГБУЗ Детская поликлиника 68 также лидирует причина под названием «Включение в реестр МП сверх территориальной программы ОМС». За 2014 год поликлинике было отказано в оплате 77 058 медицинских услуг. Это составило 85,29% от общего количества отказов.

В группу В вошли 4 причины отказов : «Дублирование случаев оказания МП в одном реестре» , «Несоответствие тарифа» , «Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ» , «Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП».

Все остальные причины отказов вошли в группу С. Их количество ничтожно мало, можно не заострять внимание на борьбе с ними.

В Табл. 2.3 приведён АВС-анализ отказов в оплате медицинской помощи за 2014 год по пациентам, застрахованным в СМО регионов РФ(по сумме в рублях).

Таблица 2.3 - АВС-анализ отказов по иногородним (по сумме в рублях)

Вид помощи / наименование отказа	Отказы к счетам текущего отчетного периода	Доля отказов по сумме	Накопленный процент	Группа
	Кол-во	Сумма (руб.)
МЭК	53э	Некорректное заполнение полей реестра счетов	2 069	968 248,10	48,26	48,26	A
МЭК	58э	Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	1 339	657 184,70	32,76	81,01
МЭК	57э	Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	218	106 391,00	5,30	86,32	B
МЭК	71э	Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	206	106 261,50	5,30	91,61
МЭК	59э	Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	163	81 428,30	4,06	95,67
МЭК	56э	Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО	125	61 400,70	3,06	98,73	C
МЭК	70э	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	33	16 473,00	0,82	99,55
МЭК	61э	Включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр. программу ОМС	6	2 789,50	0,14	99,69
МЭК	33э	Повторное обоснованное обращение ЗЛ за МП	5	2 510,80	0,13	99,82
МЭК	37э	Необоснованное удлинение сроков лечения и увеличение количества медицинских услуг по вине МО	2	1 065,20	0,05	99,95
МЭК	38э	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП	1	532,60	0,03	99,97
МЭК	74э	Пересечение сроков лечения	1	532,60	0,03	100,00
МЭК	48э	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	0	0,00	0,00	100,00
МЭК	52э	Неполное заполнение полей реестра счетов	0	0,00	0,00	100,00
МЭЭ	м0	МЭЭ без финансовых санкций	15	0,00	0,00	100,00
МЭЭ	43м	Непредставление мед. документов при оказании МП	0	0,00	0,00	100,00
МЭЭ	48м	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	0	0,00	0,00	100,00
Итого Амбулаторная помощь:	4 186	2 006 339

По данным Таблицы 2.3 видно, что в группу А входят 2 причины: «Некорректное заполнение полей реестра счетов» и «Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ». В группу В вошли 3 причины : «Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации» , «Дублирование случаев оказания МП в одном реестре», «Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ». Все вышеупомянутые ошибки возникли по вине медицинских регистраторов и невнимательности врачей при передаче статистических талонов в отдел медицинской статистики.

В Табл. 2.4 приведён АВС-анализ отказов в оплате медицинской помощи за 2014 год по пациентам, застрахованным в СМО регионов РФ(по количеству отказов). Исходные данные сведений об отказах в оплате медицинской помощи представлены в Приложении 2.

Таблица 2.4 - АВС-анализ по иногородним (по количеству)

Вид помощи / наименование отказа	Отказы к счетам текущего отчетного периода	Доля отказов по количеству	Накопленный процент	Группа
	Кол-во	Сумма (руб.)
МЭК	53э	Некорректное заполнение полей реестра счетов	2 069	968 248	49,43	49,43	A
МЭК	58э	Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	1 339	657 184	31,99	81,41
МЭК	57э	Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	218	106 391	5,21	86,62	B
МЭК	71э	Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	206	106 261	4,92	91,54
МЭК	59э	Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	163	81 428	3,89	95,44
МЭК	56э	Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО	125	61 400	2,99	98,42	C
МЭК	70э	Повторное выставление счета за уже оплаченную МП	33	16 473	0,79	99,21
МЭЭ	м0	МЭЭ без финансовых санкций	15	0,00	0,36	99,57
МЭК	61э	Включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр. программу ОМС	6	2 789	0,14	99,71
МЭК	33э	Повторное обоснованное обращение ЗЛ за МП	5	2 510	0,12	99,83
МЭК	54э	Заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна	3	1 521	0,07	99,90
МЭК	37э	Необоснованное удлинение сроков лечения и увеличение количества медицинских услуг по вине МО	2	1 065,20	0,05	99,95
МЭК	38э	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при амбулаторной МП	1	532,60	0,02	99,98
МЭК	74э	Пересечение сроков лечения	1	532,60	0,02	100,00	С
МЭК	48э	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	0	0,00	0,00	100,00
МЭК	52э	Неполное заполнение полей реестра счетов	0	0,00	0,00	100,00
МЭЭ	43м	Непредставление мед. документов при оказании МП	0	0,00	0,00	100,00
МЭЭ	48м	Несоответствие данных первичной мед. документации данным реестра счетов	0	0,00	0	100
Итого Амбулаторная помощь:	4 186	2 006 339

Согласно данным Табл. 2.4 в группу А вошли причины «Некорректное заполнение полей реестра счетов» «Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ» , а в группу В «Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации» и «Дублирование случаев оказания МП в одном реестре».

На Рисунке 1 наглядно показано графическое представление результатов АВС-анализов отказов в оплате за 2014 год.



Рис.2.1 Графическое представление результатов АВС-анализов уменьшения оплаты медицинских услуг за 2014 год

В Приложении 3 представлен XYZ-анализ отказов в оплате медицинских услуг за 2012-2014 годы.

Для совмещения полученных результатов АВС-анализа и XYZ-анализа строим совмещенную матрицу[ Алесинская Т.В. Основы логистики : Учеб. пособие. - М.: ТТИ ЮФУ, 2001. - 79 с]. В результате данного совмещения по двум показателям - степень влияния на конечный результат (АВС) и стабильность/прогнозируемость этого результата (XYZ) - получаем 9 групп объектов анализа (рис. 2.2).

Рис. 2.2 Совмещенная матрица

В Табл. 2.5 представлены возможные комбинации групп причин уменьшения оплаты медицинских услуг.

Таблица 2.5 - Комбинации групп причин отказов

Группы	X	Y	Z
А и В	Причины группы АХ и ВХ отличаются высоким процентам ущерба для медицинской организации и стабильностью возникновения.	Причины группы АY и ВY при высоком проценте ущерба не отличаются стабильностью в прогнозировании. Возникают редко, но метко.	Причины данной группы при высоком проценте ущерба отличаются крайне низкой стабильностью в прогнозировании их возникновения.
С	Причины группы АС и ВС незначительным процентом ущерба для медицинской организации, но вполне предсказуемы.	Причины группы CY и BY отличаются незначительным процентом ущерба для медицинской организации и нестабильностью возникновения.	В группу CZ попадают причины с крайне незначительным процентом ущерба для медицинской организации и очень низкой вероятностью возникновения.

Исходя из этой таблицы можно сделать вывод о том, что все усилия нужно направить на устранение причин отказов ,вошедших в группы АХ и ВХ поскольку именно эти причины возникают регулярно и наносят серьёзный финансовый ущерб медицинской организации.

В Табл. 2.6 приведены наименования отказов в оплате медицинских услуг, вошедших в группы АХ и ВХ и возможные причины их возникновения.

Таблица 2.6 - Причины отказов групп АХ и ВХ

Наименование причины	Группа	Возможная причина возникновения
Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС	АХ	«Непрозрачная» система кодирования
Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов
Некорректное заполнение полей реестра счетов	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов
Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО		Невнимательность медицинских регистраторов
Несоответствие тарифа	ВХ	Непрозрачность кодирования заболеваний
Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов
Дублирование случаев оказания МП в одном реестре	ВХ	Невнимательность врача (подал один и тот же талон в статистику несколько раз)
Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ	ВХ	Невнимательность медицинских регистраторов

Как можно заметить, самой главной причиной потери денег медицинской организацией, вошедшей в группу АХ, является Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС. В группу ВХ вошли 7 наименований отказов и, как можно, заметить, происходят они в основном из-за медицинских регистраторов. В Главе 3 будут рассмотрены мероприятия по сокращению и устранению вышеперечисленных причин отказов.



ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (НА ПРИМЕРЕ СПБ ГБУЗ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА 68 )

3.1 Организационный проект создания службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг

Реализация проекта создания службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг обусловлена необходимостью усовершенствования оплаты медицинских услуг.

Основная цель реализации данного проекта: снижение отказов в оплате медицинских услуг плательщиками и увеличение оплаты медицинских услуг.

Создаваемая служба по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг должен стать ключевым подразделением медицинской организации , занимающимся вопросами отказов и причин отказов в оплате медицинской помощи.

Ключевой компетенцией службы будет являться взаимодействие с плательщиками медицинских услуг.

Отличительной особенностью данной службы будет являться её непосредственная зависимость в сокращении отказов в оплате медицинских услуг плательщиками и, как следствие, увеличение выручки медицинских организаций , а также сокращение и предотвращение штрафных санкций для медицинской организации.