Организация системы здравоохранения в современных условиях: состояние, проблемы и пути решения

1.3 Современные модели развития системы финансирования здравоохранения в России

Целесообразно выделять три основных организационно-экономических варианта формирования национальных систем охраны здоровья: частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи), государственная (бюджетная) модель и модель здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском страховании. Следует заметить, что различия в подходах к финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения.

Первая модель - платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования [4].

Для неё характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования [7]

Вторая модель - государственная медицина с бюджетной системой финансирования [4], характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.).

Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон, поскольку такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Другими преимуществами этой системы является ее высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.

Государственная система здравоохранения в значительной степени представлена в таких странах, как Великобритания, Италия, Куба, Россия и других.

Третью модель (система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования) [7] определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников [7].

Такая модель типична для большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом.

В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины, является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей) [10].

Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.

В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. Разница между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. В данной модели увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, внедрения инноваций, высококачественных услуг здесь аналогичны платной медицине .

В бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой фактором финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам, поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения [4].

Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения средств полученных от платных услуг. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20-25% и менее от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается. А, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.

Между тем в мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее - соплатежи), то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи [5].

Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых факторов, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.4 Одноканальное финансирование

С июля 2007 года началась реализация «пилотного» проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Целью реализации поэтапного перехода учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования является:

1. обеспечение финансирования медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи, и учетом оценки качества оказания медицинской помощи,

2. реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда,

3. обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.

Схема реализации «пилотного» проекта разрабатывалась с такими условиями, чтобы не было нарушений Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» [28] , по возможности сохранить положительный накопленный опыт за прошедшие годы в части контроля за качеством оказываемых медицинских услуг, целевым использованием средств. Важным в разработке данного проекта было, чтобы уменьшение «бумажной» работы для лечебно-профилактических учреждений[14].

С 1 апреля 2008 года был введен расширенный тариф, состоящий из базового тарифа и тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений, для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.

В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

В состав тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по остальным статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, за исключением коммунальных расходов, капитального строительства и ремонта, приобретения дорогостоящего оборудования свыше 100 тыс. рублей и налогов на землю и имущество.

Тарифы на текущее содержание лечебно профилактические учреждения (ЛПУ) рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) из областного бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности, направленной на реализацию пилотного проекта, с учетом:

- объемов медицинской помощи, утвержденных по ЛПУ на 2008 год, в соответствии с муниципальным заказом;

- удельного веса затрат в разрезе видов медицинской помощи;

- удельного веса затрат в разрезе профилей койки и видов помощи.

Подводя первые итоги работы в условиях преимущественно одноканального финансирования, можно сделать следующие выводы:

- во-первых, такая система финансирования по расширенному тарифу позволяет главным врачам маневрировать заработанными за оказанную медицинскую помощь средствами, и, в случае необходимости, направлять их на наиболее приоритетные статьи расходов, включая ремонт оборудования, закупку недорогого оборудования, повышения квалификации медицинских работников и т.д.,

- во-вторых, преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения позволяет оптимизировать организацию медицинской помощи и развивать приоритетные направления: совершенствовать амбулаторно-поликлиническую помощь, оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики, внедрять и расширять стационарозамещающие технологии, сокращать дорогостоящую стационарную базу.

Таким образом, внедрение преимущественно одноканальной системы финансирования приводит к включению механизма экономической заинтересованности в расширении ресурсосберегающих технологий и рациональном использовании имеющихся финансовых средств в самом хозяйствующем субъекте. Перевод учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования позволит:

· исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов;

· внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов и избавиться от порочной системы содержания учреждений вне зависимости от объемов и качества оказанной медицинской помощи. В свою очередь внедрение принципа «деньги идут за пациентом» подтолкнет лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи, внедрению современных эффективных технологий диагностики и лечения заболеваний, повышению структурной эффективности здравоохранения путем реструктуризации подразделений и учреждений здравоохранения для расширения востребованных объемов медицинской помощи и пр.;

· наделить главного врача учреждения здравоохранения правами единственного распорядителя финансовых средств и самостоятельного принятия управленческих решений в учреждении.

В современно сложившейся ситуации необходимо рассматривать не только реформирование здравоохранения, но и методы её эффективного финансирования. В данной главе рассматриваются зарубежный опыт финансирования здравоохранения, особенное внимание уделено одноканальному финансированию, т.к. в современных условиях сокращения расходов государством не мало важно использования механизмов экономической заинтересованности в расширении ресурсосберегающих технологий и рациональном использовании имеющихся финансовых средств ЛПУ.

В данной главе рассмотрена Концепции развития системы здравоохранения РФ. Целью Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации является сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения [20].

Для реализации её целей призваны Национальные и плотные проекты, суть которых будет рассматриваться в следующей главе

2 Национальные и пилотные проекты на территории РФ

2.1 Национальный проект «Здоровье», особенность и содержание

Состояние здоровья населения в 2006 году характеризовалось низким уровнем рождаемости (10,2 случая на 1 000 населения), высоким уровнем общей смертности (16,1 случая на 1 000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 200 млн. различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (14%), органов пищеварения (8%). В 2005 году впервые признаны инвалидами 1,8 млн. человек.

Проведение в 2006-2008 году в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы во всех субъектах Российской Федерации показало, что из них только 41% являются здоровыми и имеют риск развития тех или иных заболеваний [21].

Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни населения, которая в 2006 году составила 65,3 года, в том числе у мужчин - 58,9 лет, у женщин - 72,3 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин - 100-е.

В ходе реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» в состоянии здоровья населения наметился ряд положительных тенденций. В 2007 году смертность в России снизилась на 138 тыс. человек, а за четыре месяца 2008 года по сравнению с аналогичным периодом 2007 года - более чем на 52 тыс. человек. Число родившихся увеличилось с 1215 тыс. детей в 2007 году до 1476 тыс. детей в 2008 году. В 2008 году рождаемость составляла 10,6 случая на 1000 человек.

Основной целью приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения является:

· Укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.

· Повышение доступности и качества медицинской помощи.

· Укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

· Развитие профилактической направленности здравоохранения.

· Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Задачи, решаемые в 2008-2009 годах

· повышение уровня квалификации врачей участковой службы ;

· снижение коэффициента совместительства в учреждениях;

· сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках;

· обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи;

· снижение числа заразившихся ВИЧ - инфекцией;

· снижение заболеваемости - гепатитом В и С не менее чем в 3 раза, краснухой не менее чем в 10 раз, в том числе ликвидация врожденной краснухи, а также гриппом в период эпидемии и снижение выраженности его проявления у заболевших;

· обследование не менее 95% новорожденных детей с целью выявления наследственных заболеваний;

· снижение материнской смертности ;

· повышение уровня обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи;

К основным направлениям приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения относятся:

1) Развитие первичной медико-санитарной помощи, которое предусматривает следующие мероприятия:

ь подготовку и переподготовку врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;

ь увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «скорой помощи»;

ь укрепление материально-технической базы диагностической службы амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, женских консультаций;

ь профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных;

ь дополнительная иммунизация населения в рамках национального календаря прививок;

ь введение новых программ обследования новорожденных детей;

ь дополнительная диспансеризация работающего населения;

ь оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

2) Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью:

ь увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

ь строительство новых центров высоких медицинских технологий, подготовка для этих центров высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала [2].

Ориентация отечественного здравоохранения на развитие стационарной медицинской помощи привела к недофинансированию первичной медико-санитарной помощи, в том числе к недостаточной обеспеченности участковыми врачами, низкой оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием, не позволяющей оказывать качественную медицинскую помощь. Следствие этого - рост хронических и запущенных заболеваний, что, в свою очередь, приводит к высокому уровню госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи.

Известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Меры, направленные на развитие первичной медицинской помощи, призваны повлиять на своевременное выявление и предупреждение многих заболеваний.

К основным направления Национального проекта «Здоровье» относятся:

1. Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи.

2. Укрепление материально-технической базы медицинских организаций

3. Удовлетворение потребностей населения в высокотехнологической помощи

4. Усиление профилактической направленности здравоохранения

Принципиально новый подход применен Правительством РФ в части повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов - введение системы родовых сертификатов. Региональным отделением Фонда социального страхования за январь-ноябрь 2008 года оплачено родовых сертификатов на сумму 95,1 млн. рублей. Данная система позволяет беременной женщине осуществлять право выбора учреждения родовспоможения, тем самым, способствуя созданию здоровой конкуренции между медицинскими учреждениями, что положительным образом сказывается на качестве медицинской помощи. Средства, вырученные за родовые сертификаты, учреждения родовспоможения, помимо повышения оплаты труда медицинских работников, направляли на закупку современных расходных материалов, реактивов, лекарственных средств и др. Система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, оказывающими данный вид помощи, незамедлительно сказались на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов [18].

Важной составляющей Национального проекта “Здоровье” являлось проведение дополнительной диспансеризации различных групп населения. Идеология проведения дополнительной диспансеризации направлена на раннее выявление наиболее социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкология, эндокринология, туберкулез), являющихся основными причинами инвалидизации и смертности населения РФ. Участие в проведение дополнительной диспансеризации является дополнительным источником доходом для узких специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, что позволило повысить социальную защищенность и престиж этой категории медицинских работников.

Продолжающаяся реализация Национального проекта “Здоровье” позволяет ожидать дальнейшее повышение качества и доступности медицинской помощи что, безусловно, благоприятно скажется на демографической ситуации в регионе. Национальный проект «Здоровье» продолжит свое существование до 2012 года.

2.2 Пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области»

На территории Томской области в течение 2008-2010 гг. реализуется Пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области», который, по сути, представляет собой первый, начальный этап становления новых организационных и финансово-экономических отношений в системе предоставления медицинских услуг гражданам Российской Федерации на территории Томской области.

В ходе подготовки Пилотного проекта система здравоохранения Томской области была подвергнута серьезной ревизии, дана оценка всем основным ее составляющим параметрам: структурной организации; кадрового потенциала; показателей материально-технической обеспеченности; финансовых ресурсов; экономических и медико-организационных условий предоставления гражданам медицинской помощи и ряд других [17].

Система здравоохранения была оценена не только со стороны специалистов-медиков, но и широкой общественности Томской области (Парламентские слушания, утверждение Пилотного проекта на заседании Государственной Думы Томской области, публикации в СМИ и др.). Кроме того, Пилотный проект подвергался неоднократной корректировке со стороны Администрации Президента России, Министерства здравоохранения и социального развития России, Фонда обязательного медицинского страхования. В результате Пилотный проект вошел составной частью в Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Томской областью о взаимодействии в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения от 30.12.2005 г. № 38.

Пилотный проект должен отражать реальные процессы в системе здравоохранения Томской области, адекватные общему направлению социально-экономического развития России и Томской области. Пилотный проект сбалансирован по медико-организационным и финансово-экономическим ресурсам и исходит из лучших традиций Российского здравоохранения. В то же время, перечень конкретных мероприятий, составляющих суть Пилотного проекта, направлен на совершенствование качества и доступности оказания медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения на основе создания рыночных механизмов и конкурентной среды между производителями медицинских услуг.

Поставленные задачи перед проектом:

1. Введение подушевого норматива расчетов страховых медицинских компаний с первичным звеном (поликлиника, общая врачебная практика, семейный врач) на прикрепленное население, включающего все затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, независимо от его организационно-правовой формы.

2. Перевод первичного звена на новый уровень финансовых отношений на рынке медицинских услуг: завершение постепенного перехода на полное фондодержание.

3. Обеспечение постепенного перехода на новые формы организации медицинской помощи (более широкое внедрение идеологии медицинских округов, консультативно-диагностических центров, приближение врачебной медицинской помощи к населению, приоритет первичного звена и профилактической направленности в его деятельности и др.), позволяющих добиться уровня качества медицинской помощи соответствующего современным требованиям.

4. Обеспечение уровеня качества медицинской помощи адекватного уровню финансовых возможностей системы здравоохранения, имея в виду все источники финансирования (бюджетные, внебюджетные, платные, ДМС и др.); обеспечиние инвестиционную привлекательность здравоохранения Томской области.

5. Обеспечение объема медицинской помощи соответствующий социальному статусу гражданина, его реальным возможностям и потребностям: с одной стороны, не потерять социальной направленности деятельности медицинских организаций, с другой - предоставить возможность выбора гражданину условий и порядка предоставления медицинских услуг.

Инструменты реализации поставленных задач:

1. Формирование полного тарифа на медицинские услуги, обеспечивающего качество медицинской помощи в соответствии с финансовыми возможностями, стандартами и табелем оснащения.

2. Введение экстренной стационарной медицинской помощи в систему взаиморасчетов первичного звена.

3. Поэтапное введение скорой медицинской помощи в систему взаиморасчетов первичного звена.

4. Введение системы родовспоможения и других видов медицинской помощи в систему фондодержания.

5. Развитие сети общих (групповых) врачебных (семейных) практик.

6. Внедрение стандартов медицинской помощи.

7. Структурная модификация медицинской помощи на всех уровнях ее оказания, соответствующая реальной потребности в медицинских услугах населению (медицинские округа, консультативно-диагностические центры, организация современного уровня специализированной медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной, и др.).

8. Планирование медицинской помощи не от объемных показателей деятельности ЛПУ (экстенсивный путь развития), а от реальной потребности населения (интенсивный путь развития).

Базовый подход к реализации поставленных целей и задач.

Основу реализации поставленных целей и задач составляет следующая деятельность первичного звена здравоохранения:

1. Формирование реального паспорта врачебного участка, устанавливающего общую потребность объема медицинской помощи.

2. На основе паспорта врачебного участка и стандартов медицинской помощи - разработка персонифицированной потребности в медицинских услугах на различных уровнях их оказания.

3. Обеспечение персонифицированного учета и мониторинга медицинской помощи на основе комплексного внедрения информационных технологий, имея в виду не только системную информатизацию деятельности медицинских организаций, но и телемедицину.

4. Обеспечение всего комплекса логистики предоставления медицинских услуг на уровне амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Условия реализации поставленных целей и задач:

1. Доведение финансовых нормативов системы здравоохранения Томской области до уровня соответствующего базовой программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи за счет дополнительных источников: бюджет, страховые взносы работодателей, субсидии федерального фонда на выравнивание условий[20].

2. Обеспечение ответственности учредителя за финансовую устойчивость и развитие медицинских организаций.

3. Развитие менеджмента медицинских организаций, направленного на развитие; менеджмента, обеспечивающего предоставление медицинской помощи в соответствии с потребностью населения и адекватного финансово-экономическим и организационным условиям деятельности медицинской организации.

4. Создание условий для деятельности медицинских работников первичного звена, обеспечивающих выполнение поставленных целей и задач: информатизация, переход на новые формы оплаты труда в соответствии с объемом и качеством медицинских услуг, поднятие престижа врача и медицинской сестры первичного звена, поднятие уровня собственного достоинства медицинского работника, как специалиста, которому вручена жизнь и здоровье человека.

5. Обеспечение понимания населением проводимых преобразований в системе здравоохранения области, поддержка населения и общественности.

Обеспечение Пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»:

1. Правовое обеспечение Пилотного проекта на территории Томской области.

Разработка Закона Томской области «О здравоохранении Томской области», утверждение данного Пилотного проекта Государственной Думой Томской области, а так же разработка и принятие на их основе нормативно-правовых документов, необходимых для практической реализации поставленных целей и задач Проекта.

2. Организационные основы модернизации здравоохранения.

Базируются на организации медицинской деятельности в условиях обязательного медицинского страхования с приоритетом развития первичного звена здравоохранения. Подходы к реализации основных направлений модернизации здравоохранения, предусмотренные Пилотным проектом, составляют сущность концепций развития здравоохранения муниципальных образований Томской области.

3. Финансово-экономические основы модернизации здравоохранения.

Финансовую основу модернизации здравоохранения в рамках настоящего Пилотного проекта составляет подушевой норматив на медицинскую услугу, включающий все затраты медицинской организации, участвующей в реализации Пилотного проекта, на обеспечение полного спектра медицинских услуг прикрепленному населению.

Финансовое обеспечение программных мероприятий осуществляется за счет ресурсов Томской области, Минздравсоцразвития РФ, Фонда обязательного медицинского страхования, других внебюджетных источников финансирования, платных, в т.ч. на основе ДМС, медицинских услуг, инвестиционных проектов, реализуемых в системе здравоохранения Томской области.

2.3 Федеральный пилотный проект

В соответствии с Перечнем поручений Президента Российской Федерации по вопросам развития российского здравоохранения и образования от 28 марта 2006 года № Пр-488 Минздравсоцразвития России поручено завершить отработку финансирования, в первую очередь, стационарных медицинских учреждений с ориентацией на конечный результат, с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Это должно обеспечить модернизацию стационарной помощи[22].

Правительством Российской Федерации принято Постановление от 19 мая 2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации».

Пилотный проект призван:

· исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов;

· внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов;

· внедрить принцип «деньги идут за пациентом», чтобы подталкивать лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи, внедрению современных эффективных технологий диагностики и лечения заболеваний;

· унифицировать медицинскую помощь, оказываемую при заболеваниях, на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания гражданина;

· внедрить единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи, оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений;

· реализовать право выбора пациентом своего лечащего врача;

· возложить на врачей первичного звена ответственность за сохранение здоровья прикрепленного населения;

· повысить удовлетворенность населения качеством оказываемой медицинской помощи;

· установить непосредственную связь между уровнем оплаты труда медицинских работников и конечными результатами их труда, внедрить различные системы премирования и стимулирования в соответствии с личным вкладом каждого работника;

· увеличить уровень оплаты труда медицинских работников стационарных учреждений здравоохранения в среднем на 30%.

Направления реализации пилотного проекта:

1. Перевод учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;

2. Введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата; Это позволит унифицировать медицинскую помощь, оказываемую при заболеваниях, на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания гражданина, внедрить единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи, оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений и реализовать публичные обязательства государства в сфере здравоохранения по единому стандарту на всей территории Российской Федерации.

3. Внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно - поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов; Это позволит реализовать право выбора пациентом своего лечащего врача, возложить на врачей первичного звена ответственность за сохранение здоровья прикрепленного населения; повысить удовлетворенность населения качеством оказываемой медицинской помощи; расширить самостоятельность учреждений здравоохранения и повысить ответственность за эффективность расходования средств; внедрить элементы финансового планирования в деятельность учреждений здравоохранения и установить непосредственную связь между уровнем оплаты труда медицинских работников и конечными результатами их труда.

4. Реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда; Это позволит отработать подходы к внедрению отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении, внедрить различные системы премирования и стимулирования в соответствии с личным вкладом каждого работника и увеличить уровень оплаты труда медицинских работников стационарных учреждений здравоохранения в среднем на 30%.

5. Совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования и оценки ее качества; Это позволит производить учет медицинской помощи по факту ее оказания; определить плательщика средств в систему обязательного медицинского страхования по каждой категории населения с установлением ответственности за своевременность и полноту уплаты страховых взносов, ввести систему планирования потребления гарантированных объемов медицинской помощи каждой категорией населения; определить объемы финансовых средств, необходимых для обеспечения публичных обязательств государства в сфере здравоохранения и ввести унифицированные формы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Таким образом, основные принципы федерального пилотного проекта это перевод больниц на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Второй, не менее важный принцип федерального пилотного проекта - это деятельность врачей на основе стандарта медицинской помощи[19].

Во данной главе рассматривалась суть национальных и плотных проектов, которые призваны выправить негативные тенденции в демографической ситуации страны.

Основными целями приоритетного Национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения являются: укрепление здоровья населения России; снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности; повышение доступности и качества медицинской помощи; укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе; развитие профилактической направленности здравоохранения; удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области» является, по сути, начальным этапом становления новых организационных и финансово-экономических отношений в системе предоставления медицинских услуг на территории Томской области.

В ходе Пилотного проекта система здравоохранения Томской области была подвергнута серьезной ревизии, дана оценка всем основным ее составляющим параметрам: структурной организации; кадрового потенциала; показателей материально-технической обеспеченности; финансовых ресурсов; экономических и медико-организационных условий предоставления гражданам медицинской помощи и ряд других.

Суть федерального пилотного проекта - это перевод больниц на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Второй, не менее важный принцип федерального пилотного проекта - деятельность врачей на основе стандарта медицинской помощи.

3 Основные направления по совершенствованию организации здравоохранения

3.1 Результаты и анализ работы Национального пилотного проекта «Здоровье» в Томской области

Как уже говорилось, в 2006 году стартовал Национальный проект «Здоровье», призванный улучшить состояние здоровья нации.

Проведём анализ реализации данного проекта на территории Томской области. Конечно, пока преждевременно говорить о значимых изменениях демографической ситуации, тем не менее, первые положительные сдвиги присутствуют. Наметилась четкая тенденция к увеличению рождаемости. Коэффициент рождаемости в 2008 составил 12,0 детей на 1000 населения, что выше уровня 2006 года на 8,1%. Коэффициент смертности в 2008 году снизился на 2% и составил 14,8 на 1000 населения.

Особым достижением следует считать снижение смертности по классам “болезни системы кровообращения” и “ травмы, отравления”, являющимся основными причинами смертности населения Томской области.

Одной из задач проекта было повышение качества предлагаемого медицинского обслуживания, но это невозможно сделать без заинтересованности врачебного персонала, особенно врачей первичного звена. Поэтому правительством было принято решение о дополнительных выплатах врачам-терапевтам.

В 2007 году выделялись денежные средства на дополнительную (в размере 25%) оплату первичной медико-санитарной помощи медицинским учреждениям на сумму 3,8 млн. рублей.

В течение 2008 года производились ежемесячные денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам:

* из средств федерального бюджета на сумму 121,2 млн. руб. (10 тыс. рублей для врачей и 5 тыс. рублей для медсестер),

* из средств системы ОМС - 11,4 млн. руб. (доплаты лицам, по каким-либо причинам не включенным в Федеральный регистр; выплаты отпускных).

Уже за первый квартал 2009 года на дополнительные выплаты в бюджет Томской области перечислено 48, 44 млн. рублей

Динамика роста заработной платы медицинских работников участковой службы: врачей: 11 890 руб. - на 01.01.2006, 23 610 - на 01.01.2008, среднего медицинского персонала - 5 694 руб. - на 01.01.2006, 12 851 - на 01.01.2008 (рисунок 1).

Таким образом, отмечается рост заработной платы по сравнению с 2006 г. более чем в 2 раза, это привело к резкой популяризации статуса участкового врача.

Рисунок 1 - Динамика роста заработной платы медицинских работников участковой службы

На 01.01.2008 в Федеральный регистр включено:

- 327 медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов;

- 709 работников скорой медицинской помощи, в т.ч.:

* 149 врачей;

* 487 фельдшера;

* 73 медицинские сестры.

Всего на территории Томской области 298 Фельдшерско - Акушерских пунктов (ФАПов).

В 2008 г. были осуществлены денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.

* из средств федерального бюджета на сумму 60,8 млн. руб.,

* из средств муниципальных бюджетов на сумму 5,6 млн. руб.

В первом квартале 2009 года на эти цели из федерального бюджета было получено 25, 5 млн. рублей.

В числе медицинских работников, получивших выплаты, 327 сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов и 709 работников скорой медицинской помощи, в т.ч. 149 врачей, 487 фельдшеров, 73 медицинские сестры [22].

Динамика роста заработной платы медицинскому персоналу ФАПов и скорой медицинской помощи: для врачей скорой медицинской помощи - 9 633 руб. - на 01.01.2006, 23 162 - на 01.01.2008 (рисунок 2)., т.е. по равнению с 2005 г. в 2,4 раза; для фельдшеров и медицинских сестер скорой медицинской помощи - 9 249 руб. - на 01.01.2006, 16 935 - на 01.01.2008, т.е. по сравнению с 2005 г. в 1,8 раза; для фельдшеров ФАП - 6 283 руб. - на 01.01.2006, 14 069 - на 01.01.2008 по сравнению с 2005 г. более чем в 2 раза.



Рисунок 2 - Динамика средней заработной платы медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, врачей, фельдшеров и медицинских сестер скорой медицинской помощи

Среди основных направлений реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье», иммунизация населения занимает особо важное место, ведь по статистике различными инфекциями ежегодно заражаются около 30 миллионов россиян. При этом опасны не только сами заболевания, но и вызываемые ими осложнения.

Значительные финансовые ресурсы были направлены на проведение дополнительной иммунизации населения Томской области против гепатита В (97 223 человека - 70% от запланированного), гриппа (138 758 человек - 98%), краснухи (46 277 - 77%), полиомиелита (182 человека - 101%).

Продолжается дополнительная диспансеризация населения. Ее проходят работники государственных и муниципальных учреждений, сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, науки в возрасте 35-55 лет, а также люди, занятые на производстве с вредными или опасными условиями труда - всего около 7,5 млн. человек.

Данная работа продолжается в 2009 году, на таблице 1 показаны мероприятия и план их выполнения.

Таблица 1 - План мероприятий, направленных на иммунизацию населения и их фактическое выполнение.

Мероприятия, направленные на иммунизацию населения	Плановый показатель на 2009 г. по Томской области	Выполнено за 1 кв. 2009 г.	% от годового плана
против полиомиелита, в том числе	40316	9665	24,0
дети до 1 года - инактивированной полиомиелитной вакциной	10398	2907	28,0
против краснухи - детей до 14 лет, лиц до 25 лет, не привитых ранее	34964	7244	20,7

Не менее важной задачей являются медицинские осмотры, которые призваны выявить на ранних стадиях или предупредить такие социально значимые заболевания, как сахарный диабет, туберкулез, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата. Именно они являются основными причинами смертности населения России [23].

В 2008 году проведены дополнительные медицинские осмотры 28 446 работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами на сумму 16,5 млн. рублей за счет средств федерального бюджета (рисунок 3).



Рисунок 3 - Распределение по группам здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

По данным этого осмотра было выявлено, что около трети от всех заболеваний связанны с системой кровообращения (рисунок 4), стрессовые ситуации провоцируют дополнительные нагрузки на сердце.

Рисунок 4 - Структура заболеваемости

Проведена дополнительная диспансеризация 25632 работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет на сумму 13,8 млн. рублей за счет средств федерального бюджета (рисунок 5).



Рисунок 5 - Распределение по группам здоровья граждан, работающих в бюджетной сфере

После данного осмотра взято на диспансерное наблюдение 2182 человека и нуждается в санитарно-курортном лечении 2005 человек.

Благодаря проведённым мероприятиям (диспансеризации) сформирован персонифицированный банк данных оказанной медпомощи россиянам, изучена маршрутизация пациентов в ЛПУ, составлен паспорт здоровья работающего населения. Но модель диспансеризации постепенно будет меняться: обследование станет более качественным и тщательным. Минздравсоцразвития отработает эту систему в большинстве регионов России уже в следующем году. Предпринимаемые меры позволят добиться раннего выявления болезней, серьезного снижения заболеваемости и первичной инвалидизации, а в целом - увеличения продолжительности жизни россиян.

По данным за 2008 год в учреждения здравоохранения было поставлено по 15 наборов тест-систем на адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию (в полном объеме, в соответствии с заявкой).

На муковисцидоз обследовано 9 937 детей, выявлен один ребенок с заболеванием, на галактоземию - 10 805, на адреногенитальный синдром - 9 103 ребенка.

На фенилкетонурию обследовано 11 159 детей, на гипотиреоз - 12 178 детей, Выявлено 5 детей с фенилкетонурией и 7 детей с гипотиреозом.

Весомым стимулом для улучшения демографической ситуации стал новый подход, примененный Правительством РФ в части повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов - введение системы родовых сертификатов. За 2008 год выдано родовых сертификатов - 11 825 шт., что составляет 35,5 млн. руб. Данная система позволяет беременной женщине осуществлять право выбора учреждения родовспоможения, тем самым, способствуя созданию здоровой конкуренции между медицинскими учреждениями, что положительным образом сказывается на качестве медицинской помощи. Средства, вырученные за родовые сертификаты, учреждения родовспоможения, помимо повышения оплаты труда медицинских работников, направляются на закупку современных расходных материалов, реактивов, лекарственных средств и др [24].

Нельзя не отметить положительную динамику роста заработной платы работников учреждений (отделений) родовспоможения: врачей акушеров-гинекологов - в 1,96 раза; акушерок - в 3,2 раза (за период 2006-2008 гг.) (рисунок 6 ).

86

Рисунок 6 - Динамика средней заработной платы работников учреждений (отделений) родовспоможения

Система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, оказывающими данный вид помощи, незамедлительно сказалась на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов. По сравнению с 2006 г., в Томской области выросли показатели ранней постановки на учет по беременности (до 12 недель), охват беременных женщин перинатальным скринингом, среднее количество посещений беременными женских консультаций, объем оказания стационарзамещающей помощи беременным, активный патронаж беременных на дому, удельный вес нормальных родов. Снизилось число органоуносящих операций, заболеваемость рожениц и родильниц, летальность новорожденных с массой тела до 1000г.

Региональным отделением Фонда социального страхования оплачено родовых сертификатов на сумму 35.5 млн. рублей.

Ещё одним существенным результатом проекта явилось укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений первичного звена здравоохранения, в том числе и в районах области. Так, в течение 2008 года в область поступило 149 единиц медицинского оборудования (рентгенологические аппараты - 22 единицы; ЭКГ - 31 единица; эндоскопическое оборудование - 55 единиц; эхографическое - 19 единиц; ультразвуковое - 10 единиц; лабораторное оборудование - 12 комплексов) на общую сумму 112,3 млн. рублей.