Организация системы здравоохранения в современных условиях: состояние, проблемы и пути решения

Произошло оснащение автомобилями скорой медицинской помощи. В Томскую область поставлено 46 единиц санитарного автотранспорта (включая, 1 реанимобиль для новорожденных,3 реанимобиля для взрослых,2 снегоболотохода) на сумму 29,8 млн. руб.

В течение 2008 года услугами нового диагностического оборудования, полученного в 2006 - 2008 годах, воспользовались 1238206 жителей области. Проведено 3454151 исследование, в числе которых более 130 тыс. - рентгенологических, более 300 тыс. - ультразвуковых, более 30 тыс. - эндоскопических, более 2,5 млн. - лабораторных.

К достоинствам нового оборудования следует отнести снижение трудозатрат персонала (автоматизация труда медицинских работников), современные технические характеристики и высокую информативность результатов.

В рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» жителям Томской области, нуждающимся в высокотехнологичных методах лечения, в 2007 году было предоставлено 2275 квот за счет средств федерального бюджета. Из средств областного бюджета на эти цели было израсходовано 14 718 тысяч рублей. Под высокотехнологичной медицинской помощью понимается медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами. Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в России предполагается увеличить к 2009 году в четыре раза, для этого предпринимаются следующие шаги:

1. Увеличение средств федерального бюджета на оплату высокотехнологичной медицинской помощи;

2. Повышение эффективности расходования средств за счет перехода от содержания медицинских учреждений к государственному заданию на оказание определенного объема высокотехнологичной медицинской помощи;

3. Расширение мощностей для оказания такой помощи, в том числе за счет строительства новых центров высоких медицинских технологий;

4. Повышение прозрачности ведения очереди на получение высокотехнологичной медицинской помощи путем введения системы «листов ожидания».

Высокотехнологичные медицинские услуги будут полностью оплачены из федерального бюджета. Пациент может оплачивать только дополнительные услуги, например пребывание в более комфортной палате. При этом период ожидания на получение дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи значительно уменьшится - в том числе, за счет строительства федеральных центров высоких медицинских технологий. Кроме того, с целью упорядочения получения дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи будет создана система «листа ожидания»[25].

Стоит отметить правильность выбранных направлений проекта «Здоровье». Согласно этому проекту, будет решаться целый комплекс задач как остростоящих (уменьшение детской смертности, вакцинация, и т.п.), так и улучшение состояния здоровья нации в целом. Быстрых существенных результатов не будет, но те которые уже есть, показывают положительную тенденцию, которая с течением времени будет только нарастать, но и позволит ожидать дальнейшее повышение качества и доступности медицинской помощи жителям Томской области, что, безусловно, благоприятно скажется на демографической ситуации в регионе.

3.2 Анализ работы федерального пилотного проекта

Все направления, включенные в пилотный проект, были напрямую связаны с внедрением новой экономической модели здравоохранения. Ставилась задача отработать механизм одноканального финансирования ЛПУ, работающих в системе ОМС. Ключевые инструменты этого механизма -- полный тариф и подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений. Это означает, что в бюджете проекта были запланированы средства на каждого прикрепленного к поликлинике пациента. Если учесть, что консолидированный бюджет проекта составил почти 5 млрд руб., то объем подушевого финансирования на одного человека был равен примерно 5 тыс. руб. Структура подушевого финансирования складывалась из четырех составляющих: расходов на деятельность учреждений первичного звена, расходы на "внешние" медицинские услуги, которые предоставили медучреждения-контрагенты, расходы на стационарную и стационарозамещающую помощь.

Следующее направление -- введение в учреждения первичного звена системы частичного фондодержания и взаимных расчетов между фондодержателем (заказчиком) и медучреждением (исполнителем), которое выполнило перечень медицинских услуг [13]. Фактическим фондодержателем и распорядителем денежных средств является даже не учреждение первичного звена, а участковый врач поликлиники или врач общей практики. Как известно, в поликлинике нет полного набора специалистов, диагностических и лечебных услуг. Пациент, обращаясь в другие медучреждения за консультацией, стационарной или диагностической помощью, "приводит" деньги за собой в виде подушевого норматива.

Поводом для оплаты стационарной помощи является законченный случай.

К плюсам можно отнести прозрачность системы взаиморасчетов между ЛПУ. Но есть и минусы: недостаточное денежное наполнение тарифа в условиях дефицита программы ОМС. Поэтому единственный путь -- оптимизация расходов, введение стандартов медицинской помощи, регламентация деятельности всех подразделений лечебных учреждений, постоянный скрининг потоков пациентов и совершенствование системы маршрутизации больных.

В пилотном проекте задействованы 43 учреждения здравоохранения. Среди них 34 муниципального уровня, два -- областного и 7 -- федеральных и ведомственных учреждений. Одним из условий вхождения в проект является обязательное наличие стационарного звена, поэтому участниками проекта стали 14 стационаров и 29 амбулаторно-стационарных учреждений.

В Рамках данного проекта отрабатывалась новая экономическая модель, которая предусматривала внедрение рыночных механизмов и элементов конкуренции между медицинскими учреждениями. Во всех муниципальных образованиях пациенты имеют право на свободный выбор врача первичного звена. Анализ отчета об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения показывает, что некоторые учреждения пытались экономить и не распылять фонды (таблица 2). В других наблюдался перерасход отпущенных средств. Причины самые разные: распространенность заболеваний среди прикрепленного населения, его возрастной состав. Имели значение и различные стартовые условия ЛПУ в зависимости от мощности инфраструктуры.

Стоит сказать, что, в общем, учреждения Томской области с поставленной задачей справились. Объем средств, полученных учреждениями здравоохранения на реализацию федерального пилотного проекта равен 164,8 млн. руб.

Второй, не менее важный принцип федерального пилотного проекта - это деятельность врачей на основе стандарта медицинской помощи. Поэтому в томской области внедрено:

o хирургический профиль 475 стандартов по 80 нозологиям

o терапевтический профиль 1242 стандарта по 207 нозологиям

o акушерско-гинекологический профиль -474 стандарта по 79 нозологиям

o педиатрический профиль - 810 стандартов по 135 нозологиям

Для учета объемов оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и оценки ее качества была разработана программный продукт «ИСКУС». Он предоставляет пользователям полный спектр государственной медицинской статистической отчетности, единое информационное пространство, т.е. позволяет ЛПУ обмениваться информацией в оперативном режиме и в едином формате данных. Схема обмена данными представлена на рисунке 7

Рисунок 7 - Схема обмена данными программного продукта «ИСКУС»

Пилотный проект заставил оценить возможности стационарного звена. Оказалось, далеко не все виды специализированных услуг востребованы в полном объеме. Как только выявились излишки койко-мест в узкопрофильных отделениях больниц, была проведена серьезная реструктуризация коечного фонда. Сократив часть коечного фонда, можно одновременно открыть другие очень востребованные виды услуг. К примеру, ликвидировав нейрохирургическое и неврологическое отделения, вместо них открыли на площадке областной клинической больницы сосудистый инсультный центр на 120 коек. Были переведены профессиональные кадры, установлено новейшее оборудование. Через некоторое время качественные показатели деятельности центра оказались на порядок выше уровня работы прежних отделений. Сегодня центр в круглосуточном режиме принимает пациентов, ни одна койка не простаивает.

До начала федерального пилотного проекта действовали всего 8 практик, почти все они находились в Томске. А сейчас очень активно работают 49 практик, из них 80% -- в селах. Создание общих врачебных практик на базе ФАПов, врачебных амбулаторий, где не было не только врачей, но даже медработников среднего звена. На данный момент в этих селах работают врачи, прошедшие обучение по специальности "врач общей практики". Их рабочее место обустроено в отремонтированных по европейским стандартам помещениях, где есть набор современного оборудования. Для облегчения обслуживания больных на дому врач может воспользоваться автомобилем. Часть помещений практики отведена для работы аптечного пункта, где пациенты могут получить лекарства, в том числе и по льготным рецептам. Вот это и есть свидетельство повышения доступности и качества медицинской помощи.

Важным критерием качества является наличие обоснованных жалоб и обращений пациентов, снижение повторной госпитализации по тому же поводу. За последние три года эти показатели значительно сократились. Любопытный факт: когда центр тяжести в системе здравоохранения сместился в сторону первичного звена, значительно увеличилось число посещений пациентов на дому участковыми врачами и уменьшилось количество вызовов скорой помощи. Три года назад картина была обратная.

Логичным продолжением пилотного проекта, в Томской области было бы внедрение системы расчетов между ЛПУ и расширение системы фондодержания за счет возможного включения скорой медицинской помощи и учреждений родовспоможения.

Одновременное взаимодействие Национального проекта "Здоровье", федерального и регионального пилотных проектов, системы ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения) создают базу для развития новой системы здравоохранения. Если Национальный проект направлен на оптимизацию первичного звена больше за счет ресурсной подпитки, то пилотный -- на создание оптимального экономического баланса системы здравоохранения, идеологическим центром которой служит первичное звено.

3.3 Реализация пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»

С 1 июля 2007 года Томская область перешла на поэтапное внедрение федеральных медицинских стандартов и табелей оснащения медицинских организаций.

Для целей реализации Пилотного проекта и Приоритетного Национального проекта «Здоровье» был разработан специальный программный продукт «ИСКУС», который предоставляет пользователям полный спектр государственной медицинской статистической отчетности, а так же возможность иметь большой объем необходимого аналитического материала. С помощью этой программы на территории области функционирует единое информационное пространство, включающее медицинские организации, страховые медицинские организации, Фонд ОМС, врача общей врачебной практики, что позволяет им обмениваться информацией в оперативном режиме и в едином формате данных.

Внедрение и реализация Пилотного проекта протекала на фоне ряда внешних и внутренних рисков, среди которых:

- дефицит программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области: на 2007 год 1,3 млрд. рублей, в том числе по ОМС - 714,7 млн. рублей;

- отсутствие стабилизационного фонда и фонда развития, необходимых на первых этапах реорганизации деятельности медицинских учреждений (хотя, следует отметить, что дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения все же поступали);

- разные стартовые условия в лечебных учреждениях области;

- несовершенство нормативно-правовой базы, в первую очередь на федеральном уровне;

- консервативный менталитет медицинских работников, настроенных на экстенсивный путь развития, а так же не готовность к переменам населения, привыкшего получать объем медицинских услуг, превышающий реальную потребность.

В этой связи, исполнение прописанных в Пилотном проекте этапов и подходов к их реализации, происходило в условиях постоянного мониторинга и корректировки возможности перехода на следующий этап.

Тем не менее, основные параметры, предусмотренные Пилотным проектом, достигнуты:

· введено преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС;

· введен полный тариф;

· внедрена система частичного фондодержания;

· развивается сеть общих врачебных (семейных) практик.

По данным (таблица 3), полученным от страховой кампании «Медика-Томск», можно провести анализ фондодержания по всем ЛПУ ТО:

Анализируя расходы ЛПУ можно сказать, что львиную долю занимают расходы на стационар. Особенно это проявляется для центральных районных больниц (ЦРБ). Так для Кривошеинской РБ 66,1% всех средств направленны на оплату стационара. Поэтому руководителям ЛПУ необходимо проводить профилактику болезней и лечить больных на ранней стадии болезни, когда ещё не требуется серьёзного вмешательства. Данные действия выгодны как самому ЛПУ (оно не будет расходовать деньги на стационар и сможет направить на другие статьи расходов), так и населению (происходит профилактика болезней и лечение на ранней стадии).

По результатам реализации пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области» можно сделать следующие выводы:

Ш Сохранилась финансовая стабильность медицинских учреждений, работающих в системе ОМС;

Ш Произошло упорядочение маршрутизации больных;

Ш Отмечается становление реальной качественной и количественной потребности в специализированной консультативно-диагностической помощи;

Ш Имеет место организация института общих врачебных (семейных) практик в Томской области;

Ш Сохраняется качество и доступность медицинской помощи для жителей Томской области.

В то же время, остались нерешенными ряд проблем, а так же появились новые условия, которые оказывают влияние на дальнейшее развитие системы организации достойной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области. Среди них:

o не завершен переход на полное фондодержание;

o только в первой стадии своего развития находится институт общих врачебных (семейных) практик; врач общей практики пока не стал настоящим специалистом, способным полностью реализовать свой потенциал;

o необходимо разобраться и внести коррективы в качество обслуживания пациентов в медицинских организациях, в первую очередь - первичного звена;

o необходимо четкое понимание финансового состояния медицинских организаций, определение реальных возможностей их развития в соответствии с идеологией Пилотного проекта;

o необходим Закон Томской области, охватывающий весь спектр деятельности медицинских организаций, действующих на территории Томской области: закон «О здравоохранении Томской области».

В третьей главе рассмотрены результаты реализации Национальных и пилотных проектов в Томской области. Сравнивая с целями проектов (глава II) можно сказать, что цели проектов были реализованы в той или иной степени. Это увеличение фонда заработной платы мед. персоналу (для медицинских работников участковой службы почти в 2 раза), профилактика и предупреждению заболеваний населения на территории Томской области, дополнительная диспансеризация (в 2008 году проведена дополнительная диспансеризация 25632 работников бюджетной сферы) иммунизация населения; модернизация оборудования для обследования и лечения ( в течение 2008 года в область поступило 149 единиц медицинского оборудования); повышение квалификации медицинского персонала и введение стандартов медицинской помощи.

Кроме этого в рамках пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области» была опробована и внедрена новая форма финансирования ЛПУ - частичное фондодержание (данная форма финансирования дает некоторую свободу руководству ЛПУ в использовании средств, предполагает оптимизацию расходов).

Заключение

С конца 80-х годов ХХ века предпринимаются попытки реформирования отечественной системы здравоохранения. Главным объектом нововведений является система финансирования медицинского обслуживания. Они сильно изменили организацию медицинского обслуживания. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты - фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования ЛПУ. Накоплено уже достаточно эмпирического материала, выполнено немало прикладных разработок, но и сейчас работа является актуальной.

На основании проделанной работы можно сделать следующие выводы, исходя из поставленных задач:

1. Экономика здравоохранения тесно связана с экономикой страны в целом и влияет на развитие экономики народного хозяйства через сохранение здоровья населения (снижение смертности, особенно в трудоспособном возрасте, младенческой и повозрастной смертности детей, заболеваемости и инвалидности, увеличение средней продолжительности жизни).

2. Модели финансирования здравоохранения, описанные в работе, имеют как преимущества, так и недостатки. Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых факторов, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования. Введение одноканального финансирования позволило исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов, внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов и наделить главного врача учреждения здравоохранения правами единственного распорядителя финансовых средств и самостоятельного принятия управленческих решений в учреждении.

В качестве объекта для анализа реализации Национального пилотного проекта «Здоровье» послужила Томская область. Реализация проекта «Здоровье» на территории Томской области прошла достаточно эффективно. Одной из задач проекта было повышение качества предлагаемого медицинского обслуживания, но это невозможно сделать без заинтересованности врачебного персонала, особенно врачей первичного звена. Поэтому правительством было принято решение о дополнительных выплатах врачам-терапевтам. Уже за первый квартал 2009 года на дополнительные выплаты в бюджет Томской области перечислено 48, 44 млн. рублей. Таким образом, отмечается рост заработной платы по сравнению с 2006 г. более чем в 2 раза, это привело к резкой популяризации статуса участкового врача. Значительные финансовые ресурсы были направлены на проведение дополнительной иммунизации населения Томской области против гепатита В (97 223 человека - 70% от запланированного), гриппа (138 758 человек - 98%), краснухи (46 277 - 77%), полиомиелита (182 человека - 101%). Также была введена система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, что незамедлительно сказалось на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов.

Реализация проекта «Модернизация здравоохранения Томской области» тоже дала свои результаты. Введено преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС, полный тариф; система частичного фондодержания и сеть общих врачебных (семейных) практик. По данным Страховой компании «Медика-Томск» проведен анализ фондодержания за первый квартал 2009 года. Можно сказать, что львиную долю занимают расходы на стационар. Особенно это проявляется для центральных районных больниц (ЦРБ). Так для Кривошеинской РБ 66,1% всех средств направленны на оплату стационара. Поэтому руководителям ЛПУ необходимо проводить профилактику болезней и лечить больных на ранней стадии болезни, когда ещё не требуется серьёзного вмешательства. Данные действия выгодны как самому ЛПУ (оно не будет расходовать деньги на стационар и сможет направить на другие статьи расходов), так и населению (происходит профилактика болезней и лечение на ранней стадии).

Таким образом, реализация пилотных проектов приведет к изменению условий труда медицинских работников и функционирования этой системы в целом, а одноканальная система финансирования позволит обеспечить единый стандарт оказания медицинских услуг и "более понятную единую систему оплаты труда медицинскому персоналу". Оптимальная система бюджетных расходов в стране позволит достичь качественно нового результата в здравоохранении.

Список использованной литературы

1. Заседание президиума Государственного совета №28 «О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации». Приложение к докладу.-2апреля 2003 года - М.: Ось-89, 2001. - 46 с.

2. Зурабов М. Первые итоги Национального проекта “Здоровье”: ответы на вопросы к Интернет-конференции // Менеджер здравоохранения. - 2007. - № 2. - С. 4-16.

3. Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт // Адвокат / 2003, № 12, С.5-11.

4. Колосницына М.Г., Шишкин С.В., Шейман И.М., Засимова Л.С., Ракута Н.В., Хоркина Н.А., Кпицын Н.А., Окушко Н.Б. Экономика здравоохранения. - М: Издательский дом ГУ-ВШЭ.- 2008. - 479 с.

5. Коко С. Фондодержание: развитие, принципы, зарубежный опыт / С. Коко; пер. Е. Шейбака // Менеджер здравоохранения. - 2007. - N 2. - С. 45-47.

6. Мурзаков А.П. Предпринимательская деятельность бюджетных учреждений // Финансы. - 2007. - № 1. - С. 14-19.

7. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. - М: Гэотар Медицина.-2000.- 323 с.

8. Трагакес Э., Лесссоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Россия 2003/ - Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения. - Копенгаген: ВОЗ.- 2007. - 180 с.

9. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы/ Под ред. Моссиалоса Э., Диксон А., Фигераса Дж., Кутцина Д. - М: Весь мир, 2002. - 332 с.

10. Хальфин Р.А. Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования. // Экономика здравоохранения. - 2002. - №1. - С. 10-14.

11. Царегородцев А.Д Оптимизация работы учреждений здравоохранения.// Экономика здравоохранения. - 2002. - №2. - С. 35 - 41.

12. Чернец В.А., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации. В кн.: Здоровье России. Атлас / Под ред. Бокерия Л.А. - изд. 4-е. - НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - C. 184--208.

13. Шевский В.И., Шейман И.М. Системы фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации. // Здравоохранение. - 2008. - № 4. - С. 10-14.

14. Шевский В.И., Шишкин С.В., Шейман И.М. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы. Концепция Государственного университета. - Высшей школы экономики. 2008. -52 с.

15. Шишкин С.В. Экономика социальной сферы. - М.: ВШЭ. - 2003.- 105 с.

16. Экономика здравоохранения. учеб. пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2004. -280 с.

17. Адамян А.Т. Итоги реализации Пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области» 2006-2008 гг. (Проект доклада) [Электронный ресурс] URL: http://zdrav.tomsk.ru/export/sites/ru.tomsk.zdrav/ofic/prezentacii/adamyan_pp.pdf (дата обращения 10.05.2009)

18. Банин С.А. Итоги реализации ПНП "Здоровье" на территории Томской области за I квартал 2009 г. [Электронный ресурс] URL: http://zdrav.tomsk.ru/export/sites/ru.tomsk.zdrav/ofic/prezentacii/nacproekt_2009.pdf (дата обращения 10.05.2009)

19. Проблемы интегрирования национальных систем здравоохранения в условиях глобализации [электронный ресурс] // Русский медицинский сервер URL:http://www.rusmedserv.com (дата обращения 20.04.2009)

20. Сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, [Электронный ресурс] URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/guarantee (дата обращения 21.04.2009)

21. Сайт посвящённый медицинскому страхования в РФ г [Электронный ресурс] URL: http://www.rosmedstrah.ru (дата обращения 21.04.2009)

22. Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации Федеральный закон N 1499-1 от 28 июня 1991 года (в ред. Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ) [Электронный ресурс] // URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=90 (дата обращения 15.05.2009)

23. Мелянченко Н.Б. Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 - 2017 г.г.) / Библиотека сайта www.medlinks.ru.- [Электронный ресурс] URL: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=90 (дата обращения 15.04.2009)

24. Модернизация системы здравоохранения Томской области: Постановление Администрации Томской области от 01.07.2007№ 71а/1 “Об утверждении пилотного проекта // Электронный ресурс] URL: http://www.cadres-of-russia.ru/toma%20foto/tom%209/065-071.pdf (дата обращения 15.05.2009)

25. Мониторинг Пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс] URL: http://www.regina.mednet.ru/open/index.php (дата обращения 10.05.2009)

26. О методике определения подушевых нормативов: Постановление Губернатора Томской области от 12.01.2006 №3 [Электронный ресурс] URL:http://www.tomsk.gov.ru/tomsk?print&nd=951818531&start=260 (дата обращения 15.05.2009)

27. О предоставлении бюджетам муниципальных образований субвенций на организацию общих врачебных практик на территории Томской области: Закон Томской области от 01.09.2006 № 181-ОЗ // [Электронный ресурс] URL: http://www.tomsk.gov.ru/tomsk?doc&nd=951816970&nh=0&spack=110listid%3D010000000100%26listpos%3D23%26lsz%3D134%26nd%3D951801443%26nh%3D1%26start%3D20%26 (дата обращения 15.05.2009)

28. Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта: Распоряжение Губернатора ТО от 15.02.2008 N 77-ра // URL: http://www.tomsk.gov.ru/ru/documents/?document=49881 (дата обращения 15.05.2009)