Этика клинических испытаний лекарственных средств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Проведение клинических испытаний принципиально новых, ранее не применявшихся лекарственных средств, а также генерических препаратов сопряжено с рядом вопросов этического характера. Они обусловлены тем, что субъектом изучения является человек. Допустимы ли клинические эксперименты на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения и что следует считать экспериментом в клинике? Проведение испытаний нового лекарственного средства или метода лечения на людях необходимо для предотвращения развития возможных опасных побочных реакций в процессе применения препарата. Для этого проводят многоцентровые клинические испытания, а в ряде случаев и межнациональные исследования. При этом также возникают проблемы этического характера, например, как правильно организовать рандомизированные исследования с учетом особенностей законодательства и социальных условий разных стран, а также соблюсти и защитить права лиц, принимавших в них участие. Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы требуют внимания и обсуждаются во всем мире.

На основании вышеизложенного, цель данной работы рассмотреть проблемы связанные с этикой клинических испытаний лекарственных средств.



1. Этика клинических испытаний лекарственных средств

Клинические испытания лекарственного средства - это научные исследования, которые дают объективную информацию обо всех сторонах действия препарата и определяют возможности его клинического использования. Новый препарат сначала исследуют на культурах тканей, затем переходят к его испытаниям на лабораторных животных. При этом обязательно изучают его возможные побочные эффекты, мутагенность (возможность вызывать нарушения наследственного аппарата), влияние на плод у беременных животных и так далее. Только после такого доклинического этапа переходят непосредственно к клиническим испытаниям.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что клинические испытания - это изучение клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств исследуемого препарата у человека, включая процессы всасывания, распределения, изменения и выведения, с целью получения научными методами оценок и доказательными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных явлениях и эффектах взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Клинические испытания невозможно заменить исследованиями на тканях (invitro) или на лабораторных животных, включая приматов. Организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам (всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственного препарата), а также по реакции органов и систем на лекарство. Если препарат вызывает падение артериального давления у кролика, это не значит, что в такой же мере он будет действовать у человека. Кроме того, некоторые заболевания свойственны только человеку и их невозможно моделировать у лабораторного животного. Более того, даже в исследованиях на здоровых добровольцах трудно достоверно воспроизвести те эффекты, которые будет вызывать лекарственный препарат у больных. Клинические исследования являются неизбежным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и безопасных лекарств, а также "очищение" медицины от устаревших малоэффективных препаратов. В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований.

В процессе проведения клинических исследований лекарственных средств выделяют четыре взаимосвязанные фазы:

- определение безопасности лекарственных средств (Л И) и установление диапазона переносимых доз. Исследование проводят на здоровых мужчинах - добровольцах, в исключительных случаях на больных;

- определение эффективности и переносимости ЛИ. Подбор эффективной минимальной дозы, определение широты терапевтического воздействия и поддерживающей дозы. Исследования проводят на больных той нозологии, для которой предназначен исследуемый препарат(50-300 лиц);

- уточнение эффективности и безопасности препарата, взаимодействие с другими лекарственными средствами. Исследование проводят на большом числе пациентов (1тысяча и более) с привлечением особых групп больных;

- пострегистрационные маркетинговые исследования изучают токсическое действие препарата при длительном приеме, выявляют редкие побочные эффекты. В исследование могут быть включены разные группы больных-по возрасту, по новым показаниям.

Клинические испытания лекарственных средств можно классифицировать по видам исследования:

- открытое, когда все участники знают, какой препарат получает больной;

- простое «слепое» - больной не знает, а исследователь знает, какое лечение было назначено;

- в двойном «слепом»- ни штат исследователей, ни больной не знают, получает ли он препарат или плацебо;

- тройное «слепое» - ни штат исследователей, ни проверяющий, ни больной не знают, каким препаратом он лечится.

Одной из разновидностей клинических испытаний является исследование на биоэквивалентность. Это основной вид контроля воспроизведенных лекарственных исследований, не отличающихся лекарственной формой и содержанием действующих веществ от соответствующих оригиналов. Исследование биоэквивалентности позволяет сделать обоснованные заключения о качестве сравниваемых препаратов по меньшему объему первичной информации и в более сжатые сроки(проверяют на здоровых добровольцах). В нашей стране сложилась достаточно четкая организационная структура клинических испытаний. Головным органом, отвечающим за их проведение, является Минздрав России, под началом которого находится ряд организаций, непосредственно регулирующих и контролирующих структуру проведения испытаний. При федеральном органе контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств существует также Комитет по этике. Возник он в связи с необходимостью защищать права тех, на ком препараты испытывают, а также гарантировать, что данные, полученные в ходе исследования лекарственных препаратов, точно отражают реальность.

Создание этого органа в 2000 г. было определено Законом «О лекарственных средствах». Комитет по этике существует как независимая от спонсоров, заказчика и исследователя организация. В своей деятельности Комитет руководствуется нормативно-правовой документацией Российской Федерации и международными стандартами, такими как Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации, Декларация ВОЗ о проведении биохимических экспериментов с участием человека, Конвенция о защите прав человека. Российские нормативы - это ГОСТ «Правила организации качественных клинических испытаний», Федеральный закон «О лекарственных средствах», Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» и другие. Документы о препарате перед началом клинических испытаний поступают в Комитет по этике. Наиболее важными параметрами, на основании которых Комитет принимает решение о возможности проведения клинических исследований, являются результаты его доклинических испытаний - это показатели токсичности, эффективности, безопасности. Много проблем возникает при отборе участников клинических испытаний. Не разрешается их проводить на детях, не имеющих родителей, на беременных, военнослужащих, лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы. В тех случаях, когда изучаются препараты для детей, несовершеннолетние могут участвовать с письменного согласия родителей. Для пациентов, которые участвуют в испытаниях новых лекарств, важно, чтобы их обо всем информировали. Только изучив все «плюсы» и «минусы» своего участия в исследовании, пациент добровольно и осознанно подтверждает свое желание. Полная информация должна отражать цель исследования, его конфиденциальность, условия обязательного страхования, предполагаемые пользу и риск, неудобства, связанные с участием в исследованиях, права и обязанности пациента. При этом весь материал, адресованный участнику клинических исследований, должен быть изложен четко и ясно, без медицинских терминов.

Ключевой этический принцип любых испытаний: интересы конкретного человека выше интересов науки и общества. В то же время доказательная медицина требует широкого участия в клинических испытаниях самых разных категорий больных, в том числе и тяжелых. Этические ограничения при проведении испытаний ведут к еще большему удорожанию этой процедуры. Однако в большинстве случаев именно наличие этического критерия дает гарантию строгого соблюдения норм испытаний препарата, что в конечном счете служит интересам всех нас. В спорных вопросах назначается этическая экспертиза, принципы этой экспертизы: независимость, компетентность, открытость, плюрализм, а также объективность, конфиденциальность и коллегиальность. Исследования на различных этапах разработки лекарств и полученные в результате их данные по ряду причин не могут быть полно и объективно проверены. Это диктует повышенные требования к морально-нравственным характеристикам исследователей. Они не должны быть тенденциозными, поскольку это влечет увеличение вероятности ошибки наблюдателя и необоснованного перехода к следующему этапу выполнения проекта.

Биоэтические позиции специалистов, занятых в цепи исследований и разработок по созданию лекарств и продвижению их на рынок, а также производству и доведению их до потребителя, т.е. в сфере обращения лекарств, являются решающим элементом в решении проблемы эффективной медицинской помощи, основанной на принципах доказательной терапии, доказательной фармакотерапии, фармацевтической бдительности.

Проведение клинических испытаний принципиально новых, ранее не применявшихся лекарственных средств, а также генерических препаратов сопряжено с рядом вопросов этического характера. Они обусловлены тем, что субъектом изучения является человек. Проведение испытаний нового лекарственного средства или метода лечения на людях необходимо для предотвращения развития возможных опасных побочных реакций в процессе применения препарата. Для этого проводят многоцентровые клинические испытания, а в ряде случаев и межнациональные исследования. При этом также возникают проблемы этического характера, например, как правильно организовать рандомизированные исследования с учетом особенностей законодательства и социальных условий разных стран, а также соблюсти и защитить права лиц, принимавших в них участие? Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы требуют внимания и обсуждаются во всем мире.

Бесспорным приоритетом при проведении клинических исследований является безопасность и благополучие человека. Но, несмотря на то, что в России существует законодательство, регламентирующее процесс проведения клинических исследований, многие юридические вопросы остаются нерешенными.

1.1 Современные проблемы этики клинических исследований лекарственных средств

клинический испытание лекарственный биоэтический

В последние десятилетия на мировом и российском фармацевтических рынках проявились негативные тенденции, вызывающие большую озабоченность специалистов и всего гражданского общества.

Наиболее тревожной является недостаточная и недостоверная характеристика эффективности, безопасности и экономической целесообразности продвигаемых на фармацевтические рынки аптечных товаров и в первую очередь ЛС. Было выявлено, что из многих тысяч циркулирующих на мировом фармацевтическом рынке ЛС и среди зарегистрированных в РФ 18 тыс. ЛС более 85% не соответствует современным требованиям. Это подтверждается данными, аккумулированными в Кокрановской библиотеке; исследованиями, проведенными под эгидой Главного военно-медицинского управления Минобороны РФ; материалами исследований, выполненных под руководством президента Российского национального конгресса «Человек и лекарство» А.Г. Чучалина, опубликованными в IV, V и VI выпусках Федерального руководства по использованию ЛС (формулярная система).

В Федеральном руководстве по использованию ЛС сделана попытка проведения группировки лекарств по степени доказанности эффективности и характеристике безопасности ЛС:

- к категории А авторы относят лекарства, эффективность и безопасность которых доказана в результате сравнительных рандомизированных многоцентровых исследований с математической обработкой полученных результатов;

- к категории В относят лекарства, охарактеризованные в рандомизированных контролируемых исследованиях, в заключающей части которых количество больных недостаточно для расчета достоверности полученных результатов;

- к категории С относят лекарства, данные о которых получены в исследованиях, проводимых, как контролируемые, но не рандомизированных;

- авторы используют и категорию D, когда их рекомендации основаны на дискуссии экспертов, в результате которой был достигнут консенсус.

Вместе с тем, по-видимому, было бы целесообразно использовать категорию H (history) для ЛС, прошедших исторический отбор.

Анализ IV выпуска Федерального руководства по использованию ЛС показал, что только 12,4% описанных в нем лекарств соответствуют категории А, 5,9% - категории В, 2,9% - категории С. Таким образом, только 21,2% ЛС, или 198 наименований, включенных в это Руководство, охарактеризованы по эффективности.

Число ЛС, охарактеризованных по уровню доказанности (категории А - D), значительно больше и составляет 385 наименований, т.е. 40,33% от общего числа проанализированных ЛС (всего 958 наименований).

Анализ перечня ЛС, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 296 от 02.12.2004 г.), показал, что ЛС, имеющие категорию доказанности А, составили 34,48%, категорию В - 4,35%, категорию С - 2,18%. Всего 41,01%. Доля ЛС, включенных в перечене, имеющих формулярные статьи, охарактеризованных по категориям доказанности эффективности, составляет 32,2%.

В Российской Федерации с 01.04.2001 г. введен ОСТ«Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения», согласно которому информация в инструкции по медицинскому применению должна соответствовать требованиям типовой клинико-фармакологической статьи.

Это соответствует и мировой практике, поскольку информация о ЛС так же важна, как его качество и рациональное использование. Однако в ряде случаев инструкции по препаратам не полностью описывают побочные эффекты препарата, не указаны все противопоказания, предосторожности и т.д. В РФ социально-экономический эффект от побочных действий ЛС не учитывается.

Серьезную озабоченность вызывает давление и их подкуп, осуществляемые на врачей фармацевтическими фирмами. Специалисты отмечают: «Врачи, пусть неосознанно, делают свои назначения скорее под действием маркетинговой политики различных фармацевтических фирм, нежели исходя из медицинской целесообразности».

Представитель Европейского бюро ВОЗ Кейс де Йонкери пишет: «Большинство болезней врачи Европейского Союза лечат новыми лекарственными средствами, которые не всегда эффективнее и лучше, но практически всегда дороже прежних препаратов».

Большую опасность представляет деятельность опион-лидеров из числа врачей, тенденциозно продвигающих по заданию фирм малоиспытанные лекарственные средства и другие аптечные товары при отсутствии медицинских обществ, способных влиять на опион-лидеров и четких положений в соответствующих этических кодексах, в том числе и в области наказания за неэтичное поведение.

Академик РАН В.В. Власов в «Фармацевтическом вестнике» пишет: «Производители ЛС не всегда заинтересованы в полном, радикальном клиническим исследовании и излечении пациента от заболевания. Препараты, которые не излечивают, а просто позволяют легче переносить болезнь, временно снимают недомогания значительно более выгодны для индустрии».

Исследование, проведенное специалистами в этой области, показало, что в основе негативных тенденций, развивающихся в последние годы, лежит некритическое использование в области здравоохранения концепции классического маркетинга, приоритетом которого является погоня за прибылью, достигаемой любой ценой с использованием разнообразных приемов манипулирования восприятием, сознанием, психикой и поведением потребителей, что неприемлемо в сфере здравоохранения, в том числе лекарственного обеспечения. Стремясь получить максимальную прибыль, бизнесмены используют детально разработанную систему искусственного формирования запросов потребителей (система формирования спроса и стимулирования сбыта), не считаясь с реальными научно обоснованными целями и потребностями здравоохранения.

Это свидетельствует о глобальном морально-нравственном кризисе общества, включая и определенные круги медиков и фармацевтов. Анализ ситуации позволил предложить пути и инструменты решения возникших проблем.

Пожалуй, на первое место в нынешней ситуации следует поставить проблему морально-нравственных норм и правил в области фармацевтической деятельности. Безусловными приоритетами в фармацевтической деятельности должны быть человек и его запросы, не искусственно сформированные за счет манипулирования восприятием, психикой и потребительским поведением, а научно обоснованные потребности в эффективных, безопасных и экономически целесообразных фармацевтических товарах. Поэтому важно представить, как следует формировать основные морально-нравственные принципы и нормы и внедрять их в общественное сознание, общественное бытие и общественные отношения.

Вторым путем решения проблем развития российской фармации является внедрение в общественное сознание философии фармацевтической помощи, основанной на концепции фармацевтической биоэтики, доказательной фармакотерапии, фармацевтической бдительности и других современных научных медико-фармацевтических подходах, а также развития системы защиты фармацевтической помощи.

Философия фармацевтической помощи XXI в. должна обеспечивать квалифицированную, доступную и своевременную фармацевтическую помощь, учитывающую принципы справедливости, социальной ориентированности. Третьим направлением решения актуальных проблем развития отечественной фармации являются консолидация общественного мнения, деятельности общественных, научных и профессиональных организаций в области фармацевтической помощи; демократизация управления фармацевтическим сектором экономики, разработка и внедрение механизмов стимулирования отечественных производителей, оценка и осуществление инновационных и инвестиционных проектов, обеспечивающих научно-технические решения, способствующие резкому росту уровня фармацевтической помощи населению за счет создания и внедрения новых лекарств, технологий.

Основными инструментами реформирования российского фармацевтического рынка и защиты прав потребителей должны являться нормативно-правовые акты и другие формальные институты (формулярная система, стандарты лечения, объективная своевременная и доступная информация для врачей и провизоров, обучение населения использованию безрецептурных лекарств с целью ответственного самолечения; использование правовых рычагов в борьбес недобросовестной рекламой), а также неформальные институты (этические кодексы, философия фармацевтической деятельности XXI в., ориентированные на человека и общество, и др.).

Цель этого направления - обеспечение безопасности больных при применении ЛС в случае клинических исследований. В том числе снижение заболеваемости и смертности вследствие их использования.

Задачами фармаконадзора являются системные решения, обеспечивающие:

- создание национальной (государственной) службы фармаконадзора;

- обучение и подготовку специалистов здравоохранения в области оценки соотношения польза/риск и рационального использования ЛС;

- изменение стереотипов в работе врачей с целью сокращения ненужного и нерационального назначения лекарственных препаратов (полипрогмазия);

- изменения отношения больных к необоснованному применению лекарств, особенно при самолечении;

- реализацию образовательных и информационных программ для медицинских и фармацевтических работников и населения;

- выявление и изучение НПР.

Объектом изучения фармаконадзора являются:

- недостаточная изученность ЛС;

- недостаточная информированность медицинских и фармацевтических работников и потребителей фармацевтической помощи;

- искажение и утаивание информации о НПР;

- медицинские ошибки;

- применение некачественных и фальсифицированных препаратов;

- использование ЛС по неизученным и неразрешенным показаниям;

- острые и хронические отравления ЛС;

- смертность, вызванная ЛС;

- злоупотребление ЛС;

- неблагоприятные взаимодействия лекарств с химическими веществами, другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами.

Изложенное позволяет не только обеспечить широкое внедрение инновационного препарата в широкую медицинскую практику, но и максимально использовать сроки патентной защиты разработки, а также максимизировать прибыль. Следует подчеркнуть, что наибольшего успеха достигают организации, имеющие собственную наработочную базу. В России такие базы имеют ряд ведущих научно-исследовательских центров и производственных фармацевтических организаций, в частности: ОАО «Нижфарм», ОАО «ХимФармКомбинат», ЗАО «Акрихин», ЗАО «Верофарм» и др. Это позволяет в сжатые сроки разрабатывать нормативные документы, необходимые и для промышленного выпуска продукции, в том числе опытно-промышленные и другие регламенты, ФСП, ВФ и ФС, а также при регистрации ЛС и введения их в государственный реестр лекарств.

В связи с введением в действие нормативного законодательства о защите интеллектуальной собственности и предполагаемого вступления России во Всемирную торговую организацию необычайно возросло значение защиты прав разработчиков новых лекарств, способов их изготовления, промышленных образцов и торговых марок, а также лекарственных технологий лечения и предупреждения заболевания. Поэтому деятельность по защите интеллектуальной собственности должна сопровождать все этапы процесса разработки лекарства и его использования; необходим постоянный мониторинг, связанный с охраной инновационной и интеллектуальной собственности.

В условиях острой конкурентной борьбы вся деятельность в области разработки инновационных ЛС должна охраняться. Непременным условиям эффективной охраны интеллектуальной собственности является высокая морально-нравственная зрелость персонала.

По-видимому, воспитание морально-нравственной позиции сотрудников должно основываться на корпоративных и профессиональных кодексах. Очень важно, чтобы они включали положения, обеспечивающие интересы коллективов (организаций), проводящих исследования в области разработки и испытания инновационных лекарств, потому что создание лекарства - чрезвычайно ресурсоемкий и длительный процесс.

Клинические исследования на различных этапах разработки лекарств и полученные в результате их данные по ряду причин не могут быть полно и объективно проверены. Это диктует повышенные требования к морально-нравственным характеристикам исследователей. Они не должны быть тенденциозными, поскольку это влечет увеличение вероятности ошибки наблюдателя и необоснованного перехода к следующему этапу выполнения проекта.

Биоэтические позиции специалистов, занятых в цепи исследований и разработок по созданию лекарств и продвижению их на рынок, а также производству и доведению их до потребителя, т.е. в сфере обращения лекарств, являются решающим элементом в решении проблемы эффективной медицинской помощи, основанной на принципах доказательной терапии, доказательной фармакотерапии, фармацевтической бдительности.



2. Этические комитеты и правовые аспекты в клинических исследованиях

По определению, принятому в Европе, этические комитеты (ЭК) -- это независимые организации, в состав которых входят профессиональные медики и лица немедицинских специальностей, несущие ответственность за обеспечение защиты прав и здоровья людей, участвующие в исследовании, и гарантирующие такую защиту для общества в целом. Центральным звеном такого контроля стали, во-первых, независимые этические комитеты, создаваемые в тех научно-исследовательских учреждениях, которые проводят эксперименты на человеке и на животных.

Регламенту работы НЭК и вопросам, решение которых находится в их компетенции, уделяют большое внимание многие международные и общественные организации. Базовым документом для создания и функционирования НЭК признан ICH (International Conferenceon Harmonisation -- Международная конференция по гармонизации) -- GCP (Good Clinical Practice -- Надлежащая клиническая практика), в котором определены основные направления работы ЭК, включающие выполнение следующих процедур:

- учреждение ЭК;

- предоставление заявок на рассмотрение;

-экспертиза;

-принятие решения о проведении клинического исследования;

- контроль проведения клинического исследования.

Для участия в международных кооперативных клинических исследованиях местные регуляторные требования необходимо привести в соответствие с регламентом Международной конференции по гармонизации, учесть рекомендации ВОЗ, Европейского этического комитета и рабочей группы по этике Европейского форума по GCP.

Вопросы этики и права при проведении биомедицинских исследований взаимосвязаны и их следует рассматривать совместно. Этика распространяется не только на совокупность всех прав пациента, но само понятие «этика» намного шире понятия «право». Если для соблюдения права достаточно строго следовать определенным правилам, то этика требует от врача порядочности, честности, бескорыстия в самом широком смысле слова, а это не может быть регламентировано никаким законом. Этика накладывает определенные обязательства на врача, а пациентам предоставляет гарантии безопасности еще до того, как они будут юридически сформулированы и закреплены законом. Путь развития международного права в области защиты прав человека вообще и в медицинской сфере в частности достаточно долгий. Существует ряд аспектов взаимоотношения врач -- пациент, правовая регуляция которых еще не разработана. В этом случае высокие этические принципы, лежащие в основе действий врача, который участвует в проведении клинических испытаний, должны сыграть решающую роль.

Основные этические и правовые принципы сформулированы в Хельсинской декларации Всемирной ассоциации врачей (принятой 18-й Генеральной Ассамблеей Всемирной ассоциации врачей, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.).

Следует подчеркнуть, что изложенные в Хельсинской декларации принципы являются только рекомендательными положениями, но не освобождают врачей от уголовной и гражданской ответственности, предусмотренной национальным законодательством.

Приведем международные руководящие принципы этического проведения клинических испытаний. Основные документы, в которых содержатся руководства по этике клинических испытаний:

- Декларация Всемирной медицинской организации, Хельсинки, 1964 г.;

- Руководство Совета международных научных обществ, 1993 г. (пересмотр в 2001 г.);

- Рекомендации по добросовестной клинической практике GCP;

- Рекомендации ВОЗ, 1995 г.;

- Международные гармонизационные рекомендации;

- Директива ЕС по проведению и этическим принципам клинических испытаний, 2001 г.;

- Рекомендации ООН по лечению и борьбе с приобретенным иммунодефицитом.

В первом документе, закрепившем правила проведения клинических испытаний (Нюрнбергский кодекс, 1947 г.), был впервые введен принцип обязательного информированного согласия пациента, однако в этом документе не рассматривается вопрос о том, что делать, если пациент не способен дать информированное согласие.

Международная декларация о гражданских и политических правах человека (ООН, 1966 г.) гласит о том, что ни один человек не может быть субъектом жестокости, насилия или бесчеловечного отношения, вредящих здоровью медицинских процедур или наказаний, в особенности - субъектом клинических или научных исследований без добровольного согласия.

Хельсинская Декларация Всемирной медицинской организации сегодня является основным документом, содержащим этические принципы клинических испытаний. Ей должны следовать все, кто участвует в проведении исследований: врачи, спонсоры, пациенты и др. Последний пересмотр документа состоялся в октябре 2000 г., и сейчас он носит название "Этические принципы медицинских исследований с участием людей". Претерпев со времени своего создания пять пересмотров, документ был существенно расширен и дополнен, но до сих пор остается набором принципов и не имеет законодательной силы. В частности, в документе говорится: нельзя повторять одно и то же клиническое исследование, если на то не имеется научно обоснованной веской причины. Медицинское исследование оправдано только в том случае, если имеется подтвержденная вероятность того, что пациенты, которые будут принимать участие в исследовании, получат действительно больше от его результатов, что особенно важно для развивающихся стран. Параграф 30 Хельсинской декларации гласит, что после окончания исследования, каждый пациент, принимавший в нем участие, должен получить наиболее эффективный доказанный в данном исследовании метод лечения, диагностическую процедуру или метод профилактики согласно данному исследованию. Эти утверждения вступают в противоречие с совершенно очевидными фактами:

- одного исследования недостаточно для того, чтобы доказать эффективность и безопасность данного метода лечения;

- препараты или методы исследования, которые применялись в данном клиническом испытании, могут быть не разрешены для использования, рекламы и не быть доступными;

- новые методы исследования и лечения дорогостоящи, из-за чего не могут использоваться адекватно длительное время.

В Хельсинской декларации нового пересмотра отмечается, что клиническое исследование должно быть открытым, в частности для этического комитета, которому исследователи должны предоставлять информацию относительно основателей, спонсоров, источников финансирования и институтов, участвующих в проведении исследований, а также о возможных конфликтах интересов исследователей и способах поощрения пациентов.

В Хельсинской декларации говорится, что этические комитеты имеют свои обязанности и право мониторирования проводимых клинических исследований. Исследователь обязан обеспечить этический комитет информацией, касающейся исследований, особенно относительно побочных и серьезных побочных эффектов. Если результаты исследования не показали какой бы то ни было эффективности препарата, то исследование является неэтичным. Руководство по этике Совета международных научных медицинских обществ поднимает этические проблемы использования. Плацебо научно и этически обосновано, если используется у больных с легкими заболеваниями, не приносит им дополнительного вреда и не влияет на смертность больных. При этом время применения плацебо должно быть максимально уменьшено. Должна сохраняться возможность замены терапии и назначения адекватного лечения больным, получавшим плацебо. Больные должны дать юридически значимое информированное согласие на проведение исследований.

В медицинской биологии невозможно проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты в терапии без постановки экспериментов на человеке, получивших название "клинических исследований” или "опытов на человеке”.

Клинические исследования на людях являются кардинальным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых, более эффективных и безопасных лекарств, а также «очищение» медицины от устаревших малоэффективных препаратов. В последнее время роль клинических исследований возросла также в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Однако, притом что проведение клинических опытов является необходимым на заключительном этапе конкретного исследования, их проведение является небезопасным и не проходит бесследно для тех лиц, которые служат материалом для таких опытов. Любой эксперимент несет в себе больший или меньший элемент риска для пациента. Сама природа взаимоотношений между исследователем и испытуемым такова, что цели их существенно различны: если для первого во главе угла - получение новых знаний, то для второго, естественно, - улучшение состояния здоровья. Речь, конечно, идет вовсе не о жестокости, злонамеренности или равнодушии того, кто проводит эксперимент, а об объективно существующем конфликте интересов, который порождает ряд правовых, этических и деонтологических вопросов: допустимы ли клинические эксперименты на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения.

Эти и многие другие проблемы требуют особого внимания и являются объектом изучения новой области знания, получившей название биоэтика. Под этим очень общим термином, введенным в употребление Ван Ренселлером Поттером в 1974, мы понимаем "систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей и принципов”. Биоэтика (иногда ее называют также биомедицинской этикой), которая ныне стремительно развивается во всем мире, занимается не только исследованием, но и разработкой путей и средств разрешения проблемных ситуаций, возникающих и в сфере практического здравоохранения и в сфере новых медицинских технологий.

При любых исследованиях с участием людей в качестве субъектов каждый потенциальный участник должен быть соответствующим образом информирован о целях, методах, ожидаемой пользе исследования и о сопряженных с участием в исследовании риске и неудобствах. Участники должны быть информированы о том, что они имеют право воздержаться от участия в исследовании и что они могут в любое время после его начала аннулировать свое согласие и отказаться от продолжения исследования. Затем врач должен получить от субъекта свободно данное информированное согласие в письменном виде.

Изложенные в Хельсинкской декларации принципы являются лишь рекомендательными положениями, однако ее значение для современного права трудно переоценить. Любая страна, компания-производитель, ученый-медик должны проводить исследования в соответствии с этими правилами, если они хотят, чтобы их результаты были приняты международным сообществом. Именно Хельсинкская декларация Всемирной ассоциации врачей легла в основу всех последующих законодательных актов, определяющих права человека и этические обязательства, которые принимают на себя врачи при проведении клинических исследований.

Согласно данному документу исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий: не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности; риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования; проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения; лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом; получено письменное информированное согласие на проведение эксперимента, которое может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.

Исследования на людях, не имеющих юридического основания давать согласие на свое участие в эксперименте, могут проводиться, только если получено конкретное письменное разрешение от доверенных лиц и сам испытуемый не возражает против этого, но при условии, что ожидаемые результаты исследования предполагают прямой благоприятный эффект для здоровья испытуемого. Не рекомендуется проводить эксперименты на пациентах, признанных недееспособными, когда аналогичные исследования могут быть проведены с сопоставимой эффективностью на лицах, способных дать свое согласие на это. Проведение клинических исследований, которые не способны дать непосредственный благоприятный эффект для здоровья испытуемого, допускается только в исключительных случаях: если данное исследование расширяет научное знание о состоянии здоровья испытуемого, его болезни или направлено на получение таких конечных результатов, которые могут иметь благоприятные последствия для состояния здоровья испытуемого или других лиц, принадлежащих к той же возрастной категории, страдающих тем же заболеванием (или расстройством) или находящихся в аналогичном состоянии; если участие в данном исследовании сопряжено с минимальным риском или неудобствами для самого испытуемого.

В спорах об обязательном информированном согласии пациентов в качестве довода ученые-исследователи говорили, что по методическим соображениям для гарантии объективности результатов необходимы эксперименты на «вдвойне неосведомленных». Кроме того, на результаты опытов оказывает влияние предубеждение, особенно в случае добровольцев (так называемый - плацебо-эффект).

Исследователи всегда должны быть готовы к проведению проверок качества их работы. Проверки подразделяются на несколько типов: мониторинг, аудит и инспекция. Мониторинг регулярно проверяет, как соблюдаются этические нормы проведения исследования и протокол исследования, а также качество заполнения документации. Аудит обычно проводится только 1 раз, в самых важных исследованиях. Целью аудита является проверка соблюдения правил GCP, протокола и местного законодательства. Длительность аудита зависит от сложности исследования и может занимать несколько дней. Инспекция преследует те же самые цели, ее проводят официальные контрольно-разрешительные инстанции.

Принцип, утверждающий приоритет блага отдельного человека над интересами науки и общества, записан в 21 статье Российской Конституции: "...никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам”.

Не допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое средство предназначается исключительно для лечения детских болезней, или когда целью клинических испытаний является получение данных о наилучшей дозировке препарата для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям на детях должны предшествовать аналогичные испытания на совершеннолетних. Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств: 1) на несовершеннолетних, не имеющих родителей; 2) беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду; 3) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах, без их письменного информированного согласия.

Допускаются клинические испытания препаратов, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного согласия законных представителей указанных лиц.

К сожалению, нужно отметить, что в России значимость прав человека в сфере биомедицины осознается недостаточно, и в национальном законодательстве до сих пор не нашли отражения многие нормы, содержащиеся в международных соглашениях. Отсутствие в России документа, всесторонне регламентирующего клинические испытания медицинских продуктов и при этом совместимого с аналогичными документами, принятыми в промышленно развитых странах, с одной стороны, препятствует участию российских научных и медицинских учреждений в подобных исследованиях, а с другой стороны, создает почву для возможных злоупотреблений в этой сфере.

Сегодня этика биомедицинских экспериментов - отнюдь не одни лишь благие пожелания. Существуют выработанные и проверенные практикой методические и этико-правовые нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. Но современная медицина становится все более изощренной и могущественной, непрерывно расширяя возможности эффективного воздействия на самые глубинные структуры человеческого организма на процессы репродукции человека, на его психику, генетику, даже на процессы умирания. Нередко говорят, и не без оснований, о том, что многие медицинские воздействия, которым подвергается сегодня человек, оказываются чрезвычайно агрессивными. А, следовательно, человек нуждается в новых правовых механизмах защиты.

Без проведения клинических испытаний невозможен прогресс в разработке новых лекарств. Но ничто: ни интересы ученого, ни интересы фармацевтической компании, ни интересы клинической фармакологии в целом - не должно быть выше прав и интересов человека, который является, говоря юридическим языком, субъектом исследования.



Заключение

Цель данной работы отразить проблемы этики клинических исследований лекарственных средств на современном этапе.

Исходя из изложенных выше задач, можно сделать заключение, что современный мировой и российский фармацевтический рынок развивается все еще хаотично и социально безответственно. Многие проблемы, которые тревожат работников здравоохранения, не решаются. В числе таких проблем, относящихся к сфере фармации, приоритетными можно считать развитие фармацевтической биоэтики, касающееся всех этапов обращения лекарств и в первую очередь инновационных разработок, оказывающих революционизирующее влияние на лекарственную терапию и профилактику заболеваний. Примерами такого влияния служат появление аминазина, возвратившего многих пациентов к обычной жизни и в ряде случаев к привычной профессии; ингибиторов протонного насоса (омепразола), Н₂-блокаторов (ранитидин, фамотидин, цимитидин и др.), которые позволили сократить частоту и сроки госпитализации больных, и т.п.

По данным Роспрома, более 70% объема продаж лекарственных препаратов на российском фармацевтическом рынке приходится на импортные средства, и только около 5% готовых препаратов производится на основе отечественных субстанций. Вышеизложенное позволяет сделать заключение, что интересы здравоохранения, в том числе клинической медицины, требуют активизации исследований по созданию инновационных ЛС.

Что касается этических норм клинических исследований в медицинской биологии невозможно проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты в терапии без постановки экспериментов на человеке, получивших название «клинических исследований» или «опытов на человеке. Клинические исследования на людях являются кардинальным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых, более эффективных и безопасных лекарств, а также «очищение» медицины от устаревших малоэффективных препаратов.

Проведение испытаний нового лекарственного средства или метода лечения на людях необходимо для предотвращения развития возможных опасных побочных реакций в процессе применения препарата. Для этого проводят многоцентровые клинические испытания, а в ряде случаев и межнациональные исследования.

В последнее время роль клинических исследований возросла также в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов.

Сегодня этика биомедицинских экспериментов - отнюдь не одни лишь благие пожелания. Существуют выработанные и проверенные практикой методические и этико-правовые нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. Но современная медицина становится все более изощренной и могущественной, непрерывно расширяя возможности эффективного воздействия на самые глубинные структуры человеческого организма - на процессы репродукции человека, на его психику, генетику, даже на процессы умирания.

Без проведения клинических испытаний невозможен прогресс в разработке новых лекарств. Но ничто: ни интересы ученого, ни интересы фармацевтической компании, ни интересы клинической фармакологии в целом - не должно быть выше прав и интересов человека, который является, говоря юридическим языком, субъектом исследования.



Библиографический список

1 Хельсинкская декларация всемирной медицинской ассоциации 1964 года.)//Мед.. газ.-2005.- 16янв.

2 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (в ред. от 31.12.2005 г.)//Рос. Газ.-2005.- 16янв.

3 Федеральный закон от 22 июня 1998 г. №86-ФЗ «О лекарственных средствах» (в ред. от 29.12.2004).М.: Маркетинг,2004.39с.

4 Приказ Минздрава РФ от 24 марта 2000 г. №103 «О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств»// Рос. Газ.-2000.- 26 марта

5 Приказ Минздрава РФ от 25 августа 1992 г. №235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах» »// Рос. Газ.-1992.- 26 августа

6 Инструкция Минздравмедпрома РФ от 28 мая 1996 г. « Порядок экспертизы, клинических испытаний, регистрации отечественных лекарственных средств (субстанций)» // Рос. Газ.-1996.- 30 мая

7 Инструкция Минздравмедпрома РФ от 15 мая 1996 г. «Порядок экспертизы, клинических испытаний и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций». // Рос. Газ.-1996.- 20 мая

8 Положение о Комиссии по вопросам доклинических и клинических исследований лекарственных средств (утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 26 января 2005 г. №115-Пр/05) (с изменениями от 30 июня 2005 г.).// Рос. Газ.-2005.- 30 янв.

9 Приказ Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. №266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации».// Рос. Газ.-2003.- 30 июня

10 ОСТ 42-511-99 Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации. Введ. впервые; дата введ. 29.12 1998. М.: Стандартинформ, 2000.12с.

11 Лопатин П.В. Биоэтика: учеб. М.: Академия, 2011.345с.

12 ПутилоН.В. Правовое регулирование обращения лекарственных средств //Право и экономика. 2003 №8.С.17-20.

13 СтаровойтоваО.Э. Регулирование порядка проведения биомедицинского эксперимента //Медицинское право».2005 №1.С.15-17.

14 Чипилски Л. Клинические испытания -- непременный этап в развитии лекарственных средств//Болгарские неврологии: сб.науч. тр./Воронеж.гос.ун-т.Воронеж, 2002. С.37- 46.

Размещено на Allbest.ru