Расходы бюджетов на здавоохранение

39

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...3

Глава 1. Расходы бюджетов………………………………………………………5

Глава 2. Теоретические организационно-правовые основы расходов бюджетов…………………………………………………………………………..8

2.1. Классификация расходов бюджетов………………………………………...8

2.2. Бюджетные полномочия по расходам……………………………………..11

2.3 Операции сектора государственного управления в статье расходов…….13

2.4. Система финансового обеспечения здравоохранения……………………14

Глава 3. Основные направление реформирование системы финансирования здравоохранения…………………………………………………………………28

3.1. Предложение замены единого социального налога страховыми взносами………………………………………………………………………….28

3.2. Реформа оплаты труда в сфере здравоохранения………………………...30

Заключение……………………………………………………………………….32

Список источников литературы………………………………………………...33

Приложение 1…………………………………………………………………….35

Приложение 2…………………………………………………………………….36

Приложение 3…………………………………………………………………….37

Введение

Данная курсовая работа представляет собой исследование расходов бюджетов, в частности систему финансового обеспечения здравоохранения для нахождения наиболее оптимальной модели финансирования отрасли охраны здоровья.

Степень разработанности этого вопроса является достаточно высокой. Анализом расходов бюджетов о области здавоохранения ранее занимались такие ученые как: Анисимова В., Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С., Шишкин СВ., Исакова Л. Е., Шейман И. М., Бабарыкина С. В., Ентов Е. А., Зелькович Р. М., Лебедева Н. Н., Макарова Т. Н., Омельченко В. Н., Степанов С. В., Шаронова В.Н. и др.

Актуальность работы определяется большим значением здоровья людей, как одной из главных ценностей государства. Конституция РФ гарантирует всем гражданам соблюдение и охрану их прав, одним из которых является право на достойное медицинское обслуживание. Но, существующая система охраны здоровья является неэффективной и во многом это объясняется недостаточностью финансирования, неправильным распределением бюджетных средств, и как следствие возрастанием коррупции в здравоохранении. Необходимо коренное реформирование системы финансирования здравоохранения и оплаты труда медицинским работникам, а значит пересмотр расходов бюджетов на здравоохранение.

В процессе работы используются нормативно-правовые документы, статистические данные и материалы из отечественных библиографических источников. С ними можно ознакомиться в списке источников литературы.

Объектом исследования являются расходы бюджета в сфере здравоохранения, их классификация, и связанные с ними операции государственного управления.

Предмет исследования - сопоставление моделей финансирования здаво-

охранения различных стран для выбора оптимального направления в реформировании бюджетов охраны здоровья.

Цель данной работы - проанализировав нормативно-правовые документы и статистические данные, определить особенности различных моделей финансирования здравоохранения и предложить ряд реформ в формировании расходов бюджетов данной отрасли.

Передо мной, как автором работы стоят следующие задачи:

1. Дать определение и кратко охарактеризовать расходы бюджетов;

2. Рассмотреть теоретические организационно-правовые основы расходов бюджетов;

3. Проанализировать системы финансового обеспечения здравоохранения на примере моделей финансирования отрасли в Российской Федерации, ;

4. Описать основные направление реформирование системы финансирования здравоохранения и оплаты труда медицинских работников;

5. Сделать выводы, подчеркнув наиболее приемлемые реформы в системе финансового обеспечения здравоохранения;

6. Оформить работу согласно стандартам.

Методология исследования включает в себя метод сопоставительного анализа, синтеза, а также индукции.

Сопоставительный анализ дает возможность расчленить элементы моделей систем финансирования здравоохранения на отдельные элементы с рассмотрением каждого из них в отдельности. Затем синтез объединяет все данные, полученные в результате анализа. Индуктивный метод, в свою очередь, помогает исследовать их черты от частного к общему.

Содержание работы включается в себя введение, три главы, заключение и список источников литературы, из которых был почерпнут материал, для написания работы.

Глава 1. Расходы бюджетов

Термин «бюджет» имеет несколько основных значений.

Как экономическая категория, бюджет является системой экономических по своему смыслу отношений по поводу образования, распределения и использование централизованного фонда денежных средств государства. Эти экономические отношения возникают в результате разделения валового внутреннего продукта страны.

По материальному содержанию бюджет - это сам централизованный фонд денежных средств государства. Стрижкина В.Н., Стрижкина И.В. Бюджет и бюджетная система. Учебное пособие. - Барнаул: Изд-во Алт. гос. ун-та, 1998.- 81 с.

В юридическом аспекте государственный бюджет выступает в форме закона, который принимается высочайшим органом законодательной власти страны. Бюджетное законодательство Российской Федерации определяет бюджет как форму образования и расходования фонда денежных средств, предназначенных для финансового обеспечения задач и функций государства и местного самоуправления, а бюджетную систему Российской Федерации, как основанную на экономических отношениях и государственном устройстве Российской Федерации, регулируемую нормами права, совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов.

Необходимость в существовании государственного бюджета обуславливается природой государства, которое по своему назначению призвано выполнять глобальные социальные задачи и функции, а также объективно существующим законом стоимости, существованием товарно-денежных отношений и другими факторами.

Итак, можно сказать, что бюджет - это денежное выражение сбалансированной сметы доходов и расходов за определенный период (как правило, за год).

Государственный бюджет - основа фискальной политики государства, которая определяет методы и источника финансирования бюджета и его использование. Бюджет пополняется в основном за счет налоговых поступлений и расходуется на государственные нужды.

Согласно Федеральному Закону Российской Федерации от 6 октября 2003 года «Об общих принципах организации» каждое муниципальное образование имеет собственной муниципальный бюджет.

Формирование, утверждение, исполнение местного бюджета и контроль за его исполнением осуществляются органами местного самоуправления самостоятельно с соблюдением требований российского бюджетного законодательства. Парыгина В. Бюджетное право и процесс, Учебник. - М.: Эксмо, 2005. - 384 с.

Каждый бюджет делится на доходную и расходную части, которые должными быть сбалансированы между собой.

Государственные затраты - это составная часть финансовых отношений, которая состоит в беспрерывном целевом использовании государственных денежных ресурсов, которые накапливаются в:

- государственном бюджете и местных бюджетах;

- государственных и местных бюджетных и внебюджетных фондах;

- собственных фондах государственных и коммунальных предприятий, учреждений и организаций с целью выполнения их социальных функций, финансирования государственной и коммунальной общественной и культурной сфер, государственных целевых программ, а также финансирования расширения производства отдельных государственных и коммунальных предприятий, учреждений, организаций в соответствии с действующим законодательством государства.

Совокупность всех видов расходов государства составляет систему государственных расходов. В эту систему входят:

- расходы государства, которые осуществляются и государственного

бюджета;

- расходы государства, которые осуществляются из местных бюджетов всех уровней;

- расходы государства, которые осуществляются из бюджетных и внебюджетных централизованных государственных и местных фондов;

- расходы государственных и коммунальных предприятий, организаций и учреждений.

Расходы бюджетов - это затраты, которые возникают в государства в связи с выполнением им своих экономических, социальных, политических и административных функций.

В финансовом правые государственные расходы бюджетов выделенные в отдельный институт государственных расходов, который образовывается финансово-правовыми нормами, что регулируют общественное отношения относительно расходования государственных денежных ресурсов.

Государственные расходы осуществляются путем финансирования.

Финансирование государственных бюджетных расходов - это плановый, целевой, безвозвратный и безвозмездный отпуск денежных средств из бюджета, который выполняется с учетом оптимального объединения всех бюджетных доходов, собственных бюджетных источников финансирования, проводится по мере осуществления планового использования средств для обеспечения выполнения общегосударственных функций (обороны страны, управления деятельностью государства и т.п.), а также для содержания социально-культурной сферы, обеспечения социальных гарантий и обязанностей государства с соблюдением режима экономии при постоянном осуществлении контроля.

Бюджетное финансирование осуществляется за счет аккумуляции доходов бюджета: налоговых приходов средств и неналоговых доходов, доходов от операций с капиталом, официальных трансфертов и государственных целевых фондов.

Глава 2. Теоретические организационно-правовые основы расходов бюджетов

2.1. Классификация расходов бюджетов

Классификация расходов бюджетов состоит из функциональной, ведомственной и экономической структуры расходов.

Функциональная структура расходов бюджетов Российской Федерации определяет основные направления государственной деятельности:

1. Государственное управление;

2. Международная деятельность;

3. Фундаментальные исследования и содействия научно-техническому прогрессу;

4.Нациоально-оборонная деятельность и т.д. Грудцына Л.Бюджетное право России: Конспект лекций. - М.: Эксмо, 2006. - 160 с.

Разделы данной классификации делятся на подразделы, т.е. более детальные части. Например, рассмотрим порядок: раздел "Государственное управление" включает в себя 5 подразделов: функционирование законодательной власти, функционирование исполнительной власти, деятельность финансовых и налоговых органов, прочие расходы на общегосударственное управление, функционирование органов местного самоуправления. (табл 1.)

Подразделы могут иметь целевые статьи и виды затрат.

Ведомственная классификация отражает распределение бюджетных средств субъектов Российской Федерации по непосредственным получателям в соответствии с иерархией органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Экономическая структура расходов группирует расходы государственного и местных бюджетов по их экономическому содержанию. Она делится на текущие расходы и капитальные расходы, а также на предметные статьи, подстатьи и элементы затрат капитальных расходов, на

Функциональная классификация расходов бюджетов Российской Федерации, Приложение 3 к Федеральному закону о бюджетной классификации расходов бюджетов Российской Федерации (фрагмент)

Таблица 1

Код	Наименование разделов и подразделов
0100	Государственное управление и местное самоуправление
0101	Функционирование законодательных (представительных) органов государственной власти
0102	Функционирование исполнительных органов государственной власти
0103	Деятельность финансовых и налоговых органов
0104	Прочие расходы на общегосударственное управление
0105	Функционирование органов местного самоуправления
0400	Национальная оборона
0401	Строительство и содержание Вооруженных сил РФ
0402	Военная программа Министерства РФ по атомной энергетике
0403	Поддержка мобилизационных мощностей, вневойсковая подготовка
0404	Участие в обеспечении коллективной безопасности государств СНГ
0405	Военная помощь иностранным государствам
1700	Здравоохранение и физическая культура
1701	Здравоохранение
1702	Санитарно-эпидемиологический надзор
1703	Медицинские исследования
1704	Физическая культура и спорт
1705	Обязательное медицинское страхование неработающего населения

оборудование сроком службы больше года, капитальное строительство и капитальный ремонт), созданием государственных запасов и резервов, приобретением земли и нематериальных активов, капитальных трансфертов.

Таким образом, мы можем прийти к выводу, что понятие бюджетной классификации расходов - это перерасчет и научное обоснование группирования расходов бюджета, приведенных в определенную систему. Она обеспечивает единство аналитического учета во всех звеньях, упрощает как учет, так и составления отчетности.

Бюджетная классификация расходов многоуровневая, и представляет собой размежевание расходов по экономическими признакам. Т.е. классификационным признаком выступают единые экономические категории.

Особенностью данной бюджетной классификации является четкое размежевание расходов по экономическим признакам с детальным распределением средств по их предметным признакам (заработная плата, начисление на фонд оплаты труда и т.п.).

Именно такое распределение дает возможность выделить защищенные статьи бюджета и обеспечивает единый подход ко всем получателям с точки зрения выполнения бюджета.

Кроме того, подобная классификация расходов дает возможность оперировать понятием "расходы" не только на микроэкономическому уровне относительно бюджетных учреждений как хозяйственных единиц, но и на уровне общих государственных расходов, т.е. на макроэкономическом уровне.

Кроме того, иногда в зависимости от этапа движения бюджетного средства расходы делятся на кассовые и фактические.

Кассовые расходы - это средства, перечисленные Государственным казначейством или финансовыми органами и выданные безналично или денежной наличностью министерствам, ведомствам, учреждениям.

Под кассовыми расходами понимают суммы, полученные учреждениями из регистрационных или текущих счетов для использования.

2.2. Бюджетные полномочия по расходам

Бюджетные полномочия по расходам лежат на Государственной Думе Российской Федерации, Федеральном казначействе и органах местного самоуправления субъектов Российской Федерации.

Государственная Дума определяет виды расходов и устанавливает общий порядок распределения расходов между звеньями бюджетов разного уровня.

Главным назначением Федерального казначейства Российской Федерации является содействие оптимальному финансовому управлению государственными ресурсами путем обеспечения своевременного получения бюджетными учреждениями необходимых ресурсов для успешного функционирования государственных служб при одновременном уменьшении расходов на государственное финансирование. Казначейство также отвечает за управление государственными финансовыми активами и обязательствами. Поэтому деятельность казначейства тесно связана с выполнением национального бюджета. Однако роль казначейства в управлении расходами бюджета может быть как пассивной (когда казначейство только выделяет ресурсы бюджетным учреждениям для выполнения их программ), так и активной (когда казначейство имеет право устанавливать ограничение на обязательство или оплату государственных расходов). Федеральный закон от 11 января 1995 г. Ns 4-ФЗ «О Счетной палате Российской Федерации» // СЗ РФ. 1995. № 3. Ст. 167.

Полномочия Федерального казначейства Российской Федерации по кассовому выполнению бюджета по расходам включают:

- открытие личных и регистрационных счетов распорядителям средств;

- ведение сведенных реестров распорядителей бюджетных средств и внебюджетных средств бюджетных учреждений;

- осуществление оперативного прогнозирования и кассового планирования бюджетных средств согласно бюджетному расписанию;

- перечисление бюджетных средств их распорядителям;

- оплата затрат распорядителей средств;

- закрытие регистрационных счетов после окончания бюджетного периода;

- учет и отчетность по операциям кассового выполнения бюджета по расходам.

Выполнение бюджетов по расходам осуществляется через регистрационные счета, которые открываются в отдельных органах Федерального казначейства Российской Федерации по представленным в предыдущей таблице кодам программной классификации расходов бюджетов каждому распорядителю бюджетного средства и содержателю бюджетного средства.

Федеральное казначейство Российской Федерации и его территориальные органы имеет право отказать в погашении бюджетного обязательства или приостановить бюджетные ассигнования в случае несоответствия сметы доходов и расходов бюджета, нецелевого использования бюджетных средств и других случаях, предусмотренных бюджетным законодательством Российской Федерации.

Все органы местного самоуправления имеют право на собственный бюджет, на формирование доходной части и проведение расходной политики; на резервный фонд и оборотную кассовую наличность.

Бюджетный кодекс РФ устанавливает принципы самостоятельности местных бюджетов, а также распространяет на местные бюджеты принцип кассового исполнения бюджетов и  принцип казначейского исполнения бюджета.

Государство, как и субъекты Российской Федерации, муниципальные образования имеют расходные обязательства. При этом они согласно статье 87 Бюджетного Кодекса Российской Федерации обязаны вести реестры расходных обязательств с перечнем нормативно-правовых документов.

2.3. Операции сектора государственного управления в статье расходов

Статья 23.1 главы 4 действующего Бюджетного Кодекса Российской Федерации дает классификацию операций сектора государственного управления, в том числе по расходам. Согласно ей к операциям государственного управления в статье расходов причисляются:

- оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда;

- оплата работ, услуг;

- обслуживание государственного (муниципального) долга;

- безвозмездные перечисления организациям;

- безвозмездные перечисления бюджетам;

- социальное обеспечение;

- расходы по операциям с активами;

- прочие расходы. Бюджетный Кодекс РФ. - М.: Гросс-Медиа, 2008. - 224 с.

Государственный долг - это общий размер, накопленной задолженности правительства владельцам государственных ценных бумаг, который равняется сумме прошлых бюджетных дефицитов за вычитанием бюджетных излишков. Староверова О. В., Эриашвили Н. Д. Бюджетное право. Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - 199 с.

Государственный долг состоит из внутреннего и внешнего долга государства.

Основными причинами создания и увеличение государственного долга являются увеличение государственных расходов без соответствующего роста государственных доходов, что требует особого контроля по выполнению обслуживания государственного долга.

Социальное обеспечение - система мероприятий, направленная на материальное обеспечение населения от социальных рисков (болезнь, инвалидность, старость, потеря кормильца, безработицу и т.п.).

2.4. Система финансового обеспечения здравоохранения

Системы финансирования здравоохранения различаются между собой по источнику формирования финансовых средств и форме взаимодействия с медицинскими организациями. В мире доминируют бюджетные системы и системы обязательного медицинского страхования. Последние развиваются преимущественно на основе контрактной модели взаимодействия с медицинскими организациями. Бюджетные системы традиционно строились на основе интеграционной модели отношений с медицинскими организациями (слияния функций оказания и финансирования медицинской помощи). Но в последние годы и бюджетные системы в растущей мере строятся на основе контрактной модели. Бабич А. М., Егоров Э. В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, - 1996. - 243 с

Государственное бюджетное финансирование здравоохранения Российской Федерации развивается неравномерно по регионам (приложение 1), но постоянно возрастает. (табл. 2) Е. Кравченко. Расходы на реализацию национального проекта «Здоровье» увеличатся//Фармацевтический вестник № 41(446) от 19 декабря 2006 года.

Планируется создание приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2009-2011 годах, в котором финансирование различных отраслей здравоохранение увеличивается и детализируется. (приложение 2) http://www.budgetrf.ru/

В структуре бюджета здравоохранения также намечены расходы, связанные с проведением текущих и планируемых целевых программ здравоохранения Российской Федерации. (приложение 3) Заключение комитета Государственной Думы по охране здоровья на проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2009 год и на плановый период 2010-211 годов»

В Российской Федерации действует система солидарного обязательного медицинского страхования (ОМС), заведения здравоохранения находятся в основном в государственной и муниципальной собственности, финансирование системы здравоохранения осуществляется за счет государственного бюджета, средств ОМС (подушное финансирование), средства добровольного медицинского страхования (ДМС) и собственных средств граждан.

Показатели бюджетного финансирования здравоохранения РФ за 2006-2008 года

Таблица 2

Год	Доходы триллионов руб.	Расходы триллионов руб.	ВВП триллионов руб.	Расходы на здравоохранение и спорт 0900 млн. руб.	Расход тыс. руб. исключительно на здравоохранение 0901	Расходы тыс. руб. на медицинские исследования 0903	Другие расходы тыс. руб. сферы здравоохранения 0904
2006	5046	4270	24380 млрд. руб.	149,36	131297	1190083	107648,27
2007	6965	5463	3122	199,654	172129,6	3109,3	128792
2008	6644	6570	-	185,00	163851,3	3900	511500

Медицинское страхование Российской Федерации проводится в обязательной форме, приобретая черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязательная форма страхования координируется государственными структурами. Страховые платежи, выплачиваемые гражданами и юридическими лицами, имеют форму налога. Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется бесприбыльностью. Эта форма организации страхового фонда дает возможность планировать медпомощь благодаря тому, что поступление средства к страховому фонду характеризуется стабильностью.

Обязательное медицинское страхование базируется на принципах всеобщности, государственности, некомерционнности. Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, местожительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность. Государство обеспечивает постоянство системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров). Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования основывается на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения. Страхование от А до Я / Под ред. Л. И. Корчевской, К. Е. Турбиной. - М: ИНФРА, 1996. - 624 с.

Для обязательного медицинского страхования характерное то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.

По условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отсчитывать от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд в бюджете, которым руководит государство. Часть этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые содержатся из заработной платы работающих. Часть каждой из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания. Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности из-за потери здоровья. Осадец С. С. Страхование. - Киев: КНЭУ, 2002.- 599с.

В основу проведения обязательного медицинского страхования входят программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинской и лечебной помощи населению. Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.

При заключении договора страхования застрахованному выдается страховой медицинский полис.

Число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, включая ведомственные, работающих в системе ОМС, на 01.01.07 составило 8136, из них: -- стоматологические (число учреждений, имеющих стоматологические отделения и кабинеты) -- 7121.

На 100 тыс. граждан, застрахованных согласно спискам к договорам страхования, в 2006 г. приходилось: стационаров -- 3,6; амбулаторно-поликлинических учреждений -- 1,5; стоматологических учреждений -- 0,6.
Как и в 2005 г., сохраняется тенденция уменьшения числа самостоятельных стационаров (с 5165 до 5063) -- Белгородская, Костромская, Псковская области и др., амбулаторно-поликлинических учреждений (с 2126 до 2086) -- Кабардино-Балкарская Республика, Нижегородская, Новосибирская области, стоматологических учреждений (с 850 до 848) -- Волгоградская область, что частично связано с сокращением числа застрахованных.

Руководствуясь Федеральным Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» можно также узнать, что в Российской Федерации принято и добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование - это страховка, предоставляющая гражданам возможность получения медицинской помощи в коммерческих и ведомственных лечебных учреждениях в дополнение к системе государственного здравоохранения и ОМС.

 Обязательное медицинское страхование оплачивается из единого социального налога и обеспечивает всех граждан в равном объеме медицинской помощью в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС.  Но, в связи с недостатком финансирования, во многих из них невысокий уровень сервиса, очереди, а также дефицит на дорогостоящие исследования. 

Альтернативой бесплатному медицинскому обслуживанию являются коммерческие клиники. Сотрудничать с ними можно по двум направлениям: обращаться в клинику напрямую или заключить договор Добровольного медицинского страхования.

Среди важных проблем системы здравоохранения России определяется необеспеченность государственных гарантий медпомощи, несовершенство системы ОМС, значительная частица оплаты гражданами медпомощи. Самостоятельность хозяйствования заведений здравоохранения ограничена законодательством, а также государственной и муниципальной формой собственности на эти учреждения. Основная проблема реформы здравоохранения России заключалась в том, что на протяжении более чем 15 лет проведения реформ не было внедрено эффективных регуляторных механизмов оплаты медицинских услуг.

Однако за последние годы (2004-2007) Российская Федерация значительно увеличила затраты на здравоохранение за счет государственного бюджета, которое привело к значительному повышению оплаты труда медицинских работников, восстановление ресурсов здравоохранения, обеспечило перспективное развитие российской системы здравоохранения. Значительное увеличение государственного источника финансирования медицинской области, наряду с обязательным медицинским страхованием, привело к положительным следствиям для системы здравоохранения России.

Перспективы развития системы здравоохранения Российской Федерации направлены на законодательное усовершенствование системы ОМС, определение клинико-медицинских стандартов и государственных гарантий медпомощи. Кроме того, российские специалисты значительное внимание уделяют усовершенствованию механизмов эффективности использования средства и развития новых организационно-правовых форм деятельности заведений здравоохранения.

Для сравнения рассмотрим примеры развития финансового обеспечения здравоохранения стран СНГ.

В Армении обязательное медицинского страхования не введено, однако страна сохранила стабильную социальную направленность финансирования системы здравоохранения за счет государственного бюджета. В 2002 г. постановлением правительства подтвержденная "Концепция приватизации медицинских учреждений", согласно указанной концепции для выполнения госзаказа статус и форма собственности заведений здравоохранения не имеет значения. Также принятые законы: "О психиатрической помощи", "Концепция улучшения контроля и качества медпомощи ", "Стратегия улучшения здоровья материнства и детства на 2004-2015 года".

Существенным проблемами системы здравоохранения Армении являются низкий уровень государственного финансирования, значительный процент оплат гражданами медпомощи, низкое обеспечение медпомощью сельских районов при значительном росте количества медицинских учреждений и врачей. Общая численность населения в Армении составляет 3,2 млн, которые обслуживаются в 1124 медицинских учреждениях. Развитие системы здравоохранения направлено на увеличение частного сектору предоставления медицинских услуг. Уже сегодня количество медицинских услуг, которые предоставляются в частных медицинских учреждениях, превышает количество услуг, которые предоставляются в государственном секторе, а затраты бюджетного финансирования за последние 10 лет не превышали 2 % от ВВП. Возможность заработать оказывает содействие росту популярности медицинской профессии. Поэтому возрастает и потребность в медицинском образовании. Так, в Армении высшее медицинское образование предоставляют 9 ВНЗ (из них 8 негосударственных), а среднее - 18 медицинских училищ.

К перспективным направлениям развития системы здравоохранения Армении относят: стратегию развития первичной медпомощи, внедрение совместной оплаты в стационарной медпомощи и оптимизацию государственных гарантий предоставления медпомощи.

В Грузии внедрено обязательное медицинское страхование, финансирование медпомощи осуществляется единым фондом социального страхования за счет государственного бюджета (60 %), которое предоставляется в виде трансфертов и взносов работодателей (40 %). Медпомощь предоставляется согласно государственным программам государственными заведениями здравоохранения. Услуги, которые не входят в государственные программы, предоставляются за средства населения. Негосударственный сектор заведений здравоохранения не берет участия в реализации государственных программ и предоставляет медицинские услуги за средства граждан. В стране, где проживает 4,3 млн население, уровни заболеваемости и смертности остаются высокими, уровень рождаемости в последние годы снизился почти вдвое. В стране резко выраженный дефицит финансирования на здравоохранение на фоне неудовлетворительного экономического положения и низкого уровня социальной защиты. В Рес- Публике принятые основные законы: "О здравоохранении ", "О правах пациента", "Об обязательном медицинском страховании", "О врачебной деятельности", "О лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности".

В основе перспектив для развития системы здравоохранения Грузии лежит подъем экономики государства и улучшение социальной защиты населения.

Республика Беларусь не вводила обязательное медицинское страхование. В стране действует система государственного финансирования по методу "глобального бюджета", довольно активно развивается частная медицина, современная медицинская промышленность и производство лечебных средств. Такое развитие происходит по счет сдержанной внешнеэкономической политики, направленной на ограничение экспортных операций и развития собственного производства. В стране постоянно увеличиваются государственные ассигнования на здравоохранение. Существуют механизмы индивидуализации оплаты труда медицинских работников.

Среди перспективных направлений развития системы здравоохранения Республики можно выделить внедрение комплекса мероприятий по укреплению государственных гарантий и увеличение эффективности использования ресурсов, которые направляются на здравоохранение.

С 2004 г. в Молдове внедренная система обязательного медицинского страхования (ОМС). Взносы на ОМС осуществляются из государственного бюджета и за счет работодателей. Национальная компания страховой медицины обеспечивает финансирование предоставления медицинских услуг. Министерству здравоохранения отведенная роль общего руководящего органа. Кроме того, в Молдове создан Фонд инвестиций в здравоохранение, в задачи которого входит восстановление и развитие ресурсов системы здравоохранения.

Внедрение страховой медицины в Молдове привело к увеличению количества и улучшение качества предоставления медицинских услуг, а также к повышению оплаты труда медицинских работников.

Главным направлением реформ является оптимизация сети стационаров и улучшение качества медпомощи, а также окончание внедрения стандартов медпомощи согласно программам медицинского страхования и программ государственных гарантий. Развитие системы ОМС сопровождается системными изменениями, урегулируется вопрос обеспеченности и финансирования, управления оплаты труда медицинских работников, проходит комплексное функциональное и административное регулирование. Молдова одна из немногих стран бывшего СССР, которая преодолела демографический кризис и имеет прирост населения на равные 0,5 %. Большинство учреждений охраны здоровья Молдовы сохраняют статус государственных учреждений, хотя определенное развитие имеет и частная медицина.

В Республике Казахстан указом Президента принятая "Комплексная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 года". Внедрение социального обязательного страхования в Казахстане имело отрицательные последствия, в результате чего в 2003 г. ЕМС в Казахстане было отменено. В стране развивается система здравоохранения с государственным финансированием, основанная на принципах солидарной ответственности за здравоохранение государства и человека и с приоритетным развитием первичной медико-санитарной помощи (ПМСД). В Республике почти полностью разгосударствленная фармацевтическая область (95 %), частная стоматология предоставляет 90 % услуг. Вместе с тем 90 % медицинских услуг предоставляются государственными учреждениями. Государственное финансирование представляло в 2003 г. 2,08 % от ВВП (41 долл. США на 1 жителя), в 2004 г. - 2,63 % от ВВП (63,6 долл. США на 1 жителя). На финансирование первичной помощи приходится 17 %, стационарной - 83 %. Поэтому среди перспективных направлений здравоохранения Казахстана определяются развитие ПМСД, увеличение расходов на здравоохранение из государственного бюджета, внедрение рыночных механизмов в системе здравоохранения страны и возвращение со временем к стратегии внедрения обязательного медицинского страхования.

В Таджикистане обязательного медицинского страхования нет. Государственное финансирование в расчете на один человека составляет около 3 долл. США (12 сомони) (2005 г.). Государство обеспечивает предоставление безвозмездной медпомощи, в частности безвозмездной консультативной, первичной и стационарной помощи, обеспечение лекарством льготных категорий, в том числе инвалидов и участников ВОВ, интернационалистов, чернобыльцев, инвалидов, пенсионеров и т.п.

С 2002 г. в Киргизстане внедрена система обязательного медицинского страхования, проведена оптимизация заведений здравоохранения. Однако в общей структуре финансирования системы здравоохранения средства обязательного медицинского страхования и средства государственного бюджета в совокупности не превышают 50 % финансирования предоставление медицинских услуг. Значительным источником (свыше 50 %) финансирования медицинских услуг остается непосредственная оплата пациентов. Общее состояние системы здравоохранения Киргизстана характеризуется значительным уровнем заболеваемости и смертности. И хотя показатели рождаемости (20,9 на 1 тыс. население) значительно превышают показатели смертности (7,1 на 1 тыс. население), уровень смертности грудных детей остается чрезвычайно высоким, колеблясь на границе 20 на 1 тыс. новорожденных. Частица государственного финансирования не превышала 2,2 % от ВВП.

Среди перспективных мероприятий развития системы здравоохранения Киргизстана выделяют реструктуризацию заведений здравоохранения, развитие ПМСД, внедрение новых методов финансирования области и оплаты труда медицинских работников.

В Украине внедрение обязательного медицинского страхования планируется с 1 января 2009 года.

Основными формами финансового обеспечения здравоохранения в Украине являются: бюджетное финансирование, добровольное медицинское страхование, самофинансирование, благотворительность и спонсорство. Такие формы, как кредитование и инвестирование, характерные для юридических и физических лиц, которые занимаются частной медицинской практикой. Кроме того, в период перехода к рыночной экономике государственным и коммунальным заведениям здравоохранения разрешили некоммерческую хозяйственную деятельность (медицинскую и немедицинскую), лишь бы в такой способ они имели возможность привлечь дополнительные финансовые ресурсы. В результате приобрела значительное распространение такая форма финансового обеспечения, как некоммерческое самофинансирование. Последнее заключается в том, что его осуществляют на принципах самоокупаемости и оно предусматривает простое воспроизведение затрат, связанных с предоставлением медпомощи.

Традиционно наиболее значительным источником финансового обеспечения здравоохранения остаются средства государственного и местных бюджетов, тогда как средства, полученные из других источников, - лишь дополнительный финансовый ресурс. Поэтому основной формой финансового обеспечения здравоохранения выступает бюджетное финансирование. Государственные расходы в сфере здравоохранения являются небольшими. В 2007 году они составляли 3,8% от валового внутреннего продукта (ВВП). Несмотря на те, что большая часть государственных расходов осуществляется через органы местного самоуправления, они имеют очень ограниченный контроль над распределением расходов.

На протяжении последних 5 лет отдельные показатели здравоохранения, в частности, детской и материнской смертности, в Украине улучшались, другие оставались неизменными или даже ухудшились.

Перспективными направлениями развития системы здравоохранения Украины являются изменение принципов финансирования системы охраны здоровья, ликвидация практики постатейных бюджетов, осуществление оплаты услуг больниц на основе метода «глобального бюджета», внедрение и развитие обязательного медицинского страхования, внесение изменений в законодательную базу финансирования здравоохранения.

Прибалтийские страны - Эстония, Литва и Латвия - также ввели систему обязательного медицинского страхования. Филатов В. Мировое здравоохранение. Состояние, оценки, перспективы//Отечественные записки № 2 (27) от 2006 года.

Также для сравнительного анализа полезным может стать пример США, Норвегии и Германии, как стран с максимальным размером финансирования здравоохранения, Швеции и Словакии, как государств со значительной средней продолжительностью жизни населения.

Основные экономические данные систем здравоохранения за 1998 год по данным Всемирной Организации Охраны Здоровья (ВООЗ) (если данные за 1998 год отсутствовали, использовались данные за 1997 и 1996 годы) Системы здравоохранения: улучшение деятельности: Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. / Всемирная Организация Здравоохранения. - Женева:, 2000. - 232 с.

Таблица 2

Показатели	Россия	Норвегия	Германия	Словакия	США	Швеция
Население млн. чел.	145,8	4,4	82,2	5,2	263	9,1
ВВП млрд. долларов США	1420	320,3	2101	1,1	7246	361
ВВП на душу населения долларов США	7000	62300	25559	4400	27538	27238
Расходы на финансирование здравоохранения млн. долларов США	40,7	30,5	241,5	7,5	896,5	60,7
Расходы на финансирование здравоохранения на душу населения млн. долларов США	6,1	8,5	11,5	194	14	9,6

Из приведенный таблицы можно сделать вывод о важной роли увеличения расходов финансирования на показатели уровня здравоохранения государства. Тем не менее, деньги не гарантируют успеха. В 2000 г. ВООЗ оценило качество системы здравоохранения государств мира. Рейтинг показал, что качество медпомощи не всегда зависит от размеров страны, численности населения и состояния экономики. Также не существует какой-то универсальной модели организации здравоохранения, которая может принести успех и процветания всем государствам. В большинстве успешных в этом отношении стран мира используются собственные, иногда уникальные наработки и идеи. Например, за данными ВООЗ, лучшая в мире общественная система здравоохранения создана в Франции, на втором месте - Италия, на третьему - карликовое европейское государство Сан-Марино. Кроме них в первой десятке другое государство - карлик Андорра, а также Мальта, Сингапур, Испания, Оман, Австрия и Япония. Наличие в списке лидеров султаната Оман, в котором ВВП на душу населения не превышает 7,7 тыс. долл. США (для сравнения, в Франции он 27,5 тыс. долл. США, в Испании 18 тыс. долл. США) опровергает расхожее убеждение, что здоровье наций зависит прежде всего от состояния экономики страны. Снегина Я. Здравоохранение во Франции. Какое оно?...//Здавоохранение № 18 от 18 сентября 2007 года.

Значит, при разработке системы финансирования охраны здоровья важно также учитывать ряд вопросов, связанных с определением стандартов предоставления медпомощи, приоритетов развития ПМСД, особенностями разгосударствления системы здравоохранения, увеличивать долю финансирования частной медицины, учитывать создание новых организационно-правовых форм деятельности заведений здравоохранения, совершенствовать механизмы государственных гарантий, внедрять принципы закупки медицинских услуг.

Так именно во Франции, Японии, Австрии и ряде иных стран модель финансирования здравоохранения определяют как социально-страховую или систему регулированного страхования здоровья. Эта модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, объединяя в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медпомощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего население страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых нужд всех или большинства граждан в медпомощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению нужд населения свыше гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и стойкость финансовой базы социально-страховой медицины.Солтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 432 с.

Вторая модель, свойственная Италии, Испании, а также Великобритании, Греции, Португалии, Дании и другим, относится к бюджетной. Характеризуется она значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов из предприятий и населения. Население страны получает медпомощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медпомощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведенная второстепенная роль, как правило, под контролем государства.

Иногда специалисты выделяют третью модель финансирования здравоохранения - преимущественно на платной основе, как в США.

Глава 3. Основные направление реформирование системы финансирования здравоохранения

3.1. Предложение замены единого социального налога страховыми взносами

В последние годы законодательные органы Российской Федерации предлагали и внедряли ряд реформ в системе финансирования здравоохранения Российской Федерации. Главным достижением при переходе от советской системы финансирования здравоохранения стало внедрение обязательного медицинского страхования ОМС. С. В. Шишкин. Реформа финансирования российского здравоохранения. Москва: Ин-т экономики переходного периода, 2000 

По мнению российских специалистов, система ОМС является эффективной и экономичной. Так, поступление от штрафных санкций за неуплату страховых взносов в Российской Федерации (РФ) превышают затраты системы ОМС на свое содержание. За 7 лет реализации Закона о медицинском страховании в РФ прибыли от взыскания штрафов, пени с плательщиков, проценты от депозита временно свободного средства и другие поступления составили больше 16,0 млрд. рублей. Собственные затраты системы: удержание территориальных фондов и ведение дела в страховых медицинских организациях составили немного больше 50% от этих средств. Остальные средства были направлены в здравоохранение вместе со страховыми взносами налогоплательщиков, составляющих государственный бюджет. Андреева О.В., Кравченко Н.А. Роль системы ОМС в формировании и реализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации//Экономика здравоохранения №4 от 2201 года.

Еще одним не менее важным достижением реформирования стало развитие добровольного медицинского страхования и рынка медицинских услуг в Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование в России сначала было ориен-

тировано на иностранных граждан, когда массово начали открываться представительства зарубежных фирм, служащие которых не могли получить медпомощь.

Одним из новых предложений реформирования расходов бюджета на здравоохранение поступило от Министерства Финансов Российской Федерации, предложившего заменить единый социальный налог страховыми взносами.

В настоящее время ставка единого социального налога составляет 26 процентов от фонда заработной платы. Из них 20 процентов перечисляются в Пенсионный фонд, 3,1 процента в Фонд обязательного медицинского страхования и оставшиеся 2,9 процента - в Фонд социального страхования. Если изменения, предложенные Министерством Финансов, будут одобрены, то с 2010 года работодатели станут перечислять налоговые платежи в эти фонды напрямую. При этом изменится структура расщепления взносов. В Пенсионный фонд придется перечислять 19,25 процента, в Фонд социального страхования - 2,25 процента, в Фонд обязательного медицинского страхования - 4,5 процента. Михайлова И. Единый социальный меняет форму…//Российская бизнес-газета №669 от 2 сентября 2008 года.

Этот общий порядок предлагается распространить и на организации, и индивидуальные предприятия, применяющие специальные налоговые режимы. В частности, речь идет о плательщиках единого сельскохозяйственного налога, единого налога на вмененный доход и предпринимателях, работающих по упрощенной схеме.

Сегодня предприятия, применяющие специальные налоговые режимы (в основном малый бизнес), не платят единый социальный налог, а только делают пенсионные взносы в размере 20 процентов. Также льготами пользуются компании, работающие в особых экономических зонах. Максимальная ставка для них составляет 14 процентов. Льготы сокращают фонд здравоохранения.

3.2. Реформа оплаты труда в сфере здравоохранения

На данный момент показатель среднемесячной зарплаты в отрасли здравоохранения, по данным Федеральной службы государственной статистики, значительно отстает от среднего уровня зарплаты в промышленности, при этом заработная плата 38% работников отрасли не достигает прожиточного минимума.

Для поднятия заработной платы работникам сферы здравоохранения, в частности тем, кто имеет ученую степень, и занимается научной работой, внедряется новая система оплаты труда, именуемая одноканальным, подушевым финансированием.

Во-первых, в ходе данного реформирования оплаты труда бюджетных работников, в том числе служащих сферы здравоохранения, предлагается отказаться от исчерпавшей свои возможности Единой тарифной сетки (ЕТС). Для каждой отрасли социальной сферы (образование, здравоохранение, наука, культура и других) должна быть введена своя система оплаты труда. Во-вторых, используется дифференцированный подход. Предусмотрены три уровня оплаты - для рабочих; специалистов и служащих; руководителей. Будет учитываться сложность работы, ее объем. Важный элемент системы - доплаты четырех видов: за стаж, особые условия труда, квалификацию, а также премии.

Наряду с увеличением расходной части бюджета для реализации программы планируется увеличение интенсификации труда, повышение контроля за использованием бюджетных средств органами местного самоуправления. Сколько платит ученому?...//Качество жизни №198 от 1 ноября 2002 года.

Новые условия оплаты труда расширяют полномочия главных распорядителей бюджетных средств в сфере здравоохранения, которые смогут устанавливать перечень основного персонала учреждения. Кроме того, новая система сделает более прозрачным установление зарплат руководителей федеральных бюджетных учреждений здравоохранения.