Договорная ответственность участников системы обязательного медицинского страхования

Размещено на http://allbest.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Читинская Государственная Медицинская Академия

Минздравсоцразвития России

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Правовые основы организации здравоохранения»

Тема: Договорная ответственность участников системы ОМС

Чита - 2014



Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования, договорные отношения

1.1 Общие аспекты организации обязательного медицинского страхования

1.2 Особенности договорных отношений в области медицинского страхования

Глава 2. Изучение особенностей обязательного медицинского страхования на примере Забайкальского края

Заключение

Список литературы

Приложение



Введение

В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использование для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам (или их семьям) помощи при наступлении различных событий в их жизни (достижение определенного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).

Страхование в России переживает бурное, насыщенное событиями и новациями время. Происходит осмысление роли и места страхования в развитии рыночных отношений в национальной экономике. Формируется конкурентоспособный страховой рынок за счет появления многочисленных страховщиков, предлагающих широкий выбор нетрадиционных видов страхования. Возникают новые направления страховой деятельности. Обращает на себя внимание увеличение удельного веса операций по обязательному страхованию. Главным образом это связано с развитием обязательного медицинского страхования (ОМС).

Появление медицинского страхования как неотъемлемой части рыночной системы здравоохранения связано с тремя основными особенностями здравоохранения. Во-первых, это риск и неуверенность пациента, который не может знать заранее о возникновении необходимости в медицинской помощи и ее стоимости. Во-вторых, потребитель медицинской помощи находится в менее выгодном положении, чем тот, кто эту помощь предоставляет, так как последний принимает окончательное решение о применении и оплате того или иного вида медицинской помощи. Третья особенность включает в себя право на получение медицинской помощи независимо от покупательной способности. В связи с перечисленными характеристиками медицинское страхование представляет собой страховую защиту при воздействии специфических страховых рисков на состояние здоровья застрахованных, не связанную с накоплением страховой суммы в течение срока страхования. При этом страховая выплата непосредственно зависит от расходов застрахованного на лечение и предусматривает полную или частичную компенсацию его стоимости.

Предмет исследования: договорная ответственность в системе обязательного медицинского страхования.

Объект исследования: статьи, нормативные материалы и документы, а также труды российских и зарубежных авторов по вопросам обязательного медицинского страхования.

Цель: изучение механизма договорной ответственности участников системы обязательного медицинского страхования.

Задачи:

Сделать обзор литературы

- изучить теоретические аспекты медицинского страхования;

- изучить и провести анализ результатов собственного исследования.

Заключение. Вывод.

Материалы исследования: статьи, нормативные материалы и документы, а также труды российских и зарубежных авторов по вопросам обязательного медицинского страхования.



Глава 1. Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования, договорные отношения

1.1 Общие аспекты организации обязательного медицинского страхования

В нашей стране социальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Размеры взносов и порядок их уплаты определяется законом.

В начале 1993 г. обязательное медицинское страхование вошло в систему социального страхования России, на финансирование которой большинство работодателей всех форм собственности уплачивает взнос 38.5% по отношению к оплате труда, начисленной по всем основаниям. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% к фонду оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального страхования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием средства обязательного медицинского страхования весьма незначительны, составляя 3.6% по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% средств социального страхования. Однако весьма значителен для создание будущей экономической системы здравоохранения России сам факт включения обязательного медицинского страхования в систему социального страхования, гарантированную законами государства и имеющую определенную законом экономическую основу - фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах к оплате труда, начисленной по всем основаниям, уплачиваемый работодателями всех форм собственности.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: страхователь, застрахованный, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, создан для реализации государственной политики в области ОМС. Единство системы ОМС в России обеспечивается Федеральным фондом ОМС.

Страховые медицинские организации - юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Медицинские учреждения - самостоятельные хозяйствующие субъекты, строящие свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Застрахованные - лица, в пользу которых заключены договора страхования.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

- участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

- договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

Итак, реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

1.2 Особенности договорных отношений в области медицинского страхования

Медицинское страхование в Российской Федерации представляет собой основную форму социальной зашиты населения в сфере охраны здоровья. Главная его цель - при возникновении страхового случая гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые обязаны выполнить обязательства по заключенному договору.

Договор медицинского страхования (ст. 4 Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ") представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

При медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Под медицинской услугой следует понимать вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению.

Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами: неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения): неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому); непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его и своего состояния).

Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренный законодательством договор страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов -безопасность и эффективность медицинских услуг.

Страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг, перечень которых согласован участниками договора в ' соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ст. 15 Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"), в свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23).

Согласно ст. 27 Закона РФ страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.

Страховая медицинская организация может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса и т.д.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу п. 1 ч. 2 ст. 940 ПС РФ недействительность страховой сделки.

Предметом договора обязательного медицинского страхования, на что именно воздействуют нормы соглашения, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан.

Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора обязательного медицинского страхования - это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия (ч. 3 ст. 4).

Договор обязательного медицинского страхования всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" срок действия такого договора является существенным условием. Если срок действия договора не согласован участниками сделки, то она может быть признана незаключенной, так как без согласования любого существенного условия договор считается незаключенным (п. 1 ст. 432 ПС РФ).

Следует различать такие понятия, как "срок действия договора" и "срок страхования". Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, который указан в договоре или' может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ПС РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

Поскольку страховые медицинские организации получают лицензии на осуществление медицинского страхования, то на них распространяются требования п. 2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", в соответствии с которым страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы),' формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.

Статьей 3 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" определено, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться ему для обследования и лечения до выздоровления. Страховым' обеспечением - оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" не содержит определения страхового случая, следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона об организации страхового дела).

На основании договоров обязательного медицинского страхования страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования. В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства от 23 января 1992 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного, который необходимо предъявлять при обращении за медицинской помощью.

Договор медицинского страхования должен содержать следующие сведения: 

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных по данному договору; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия договора.

Договор медицинского страхования признается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное. Если в период действия договора страхователь будет признан судом недееспособным либо ограниченным в его дееспособности, его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного лица.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В заключение можно сделать вывод о недостаточной проработанности нормативной базы, регулирующей отношения субъектов медицинского страхования.

В связи с ожидаемой реформой обязательного страхования и медицинского страхования, в частности, нужно сказать, что только совершенствование законодательства в сфере страховой деятельности сможет разрешить возникающие противоречия и пробелы. Это очень важно в свете того, что договорные отношения не должны ущемлять права и свободы граждан и не противоречить Конституции РФ.

Таким образом, договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией. По данному договору медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.



Глава 2. Изучение особенностей обязательного медицинского страхования на примере Забайкальского края

Мною были проанализированы данные о структуре застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию на территории Забайкальского края. Это официальные данные на 1 января 2013 года, представленные на сайте администрации Забайкальского края.

Число жителей Забайкальского края, застрахованных по ОМС, составляет 1128,2 тыс. чел., или 97,6% от общей численности населения.

В структуре лиц, имеющих полис ОМС:

- работающие составляют 35,9 % (451,0 тыс.чел.),

- неработающие граждане - 64,1% застрахованных (или 804,2 тыс. чел.),

из них:

- дети до 16 лет - 198,9 тыс.чел.

- неработающие пенсионеры по старости -183,7 тыс.чел.

Приоритетными задачами дальнейшего развития системы ОМС Забайкальского края являются:

- обеспечение реализации и исполнения на территории края Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- взаимодействие с налоговыми и финансовыми органами по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда ОМС Забайкальского края;

- совершенствование организации работы по учету и контролю за полным и своевременным перечислением страховых взносов на ОМС;

- эффективное управление финансовыми ресурсами ОМС на основе прозрачности, прогнозирования, планирования и контроля их использования;

- усиление планового принципа в формировании системы оказания медицинской помощи с применением системы комплексного планирования как важнейшего механизма, позволяющего сконцентрировать имеющиеся ресурсы на приоритетных направлениях и обеспечивающих наибольший объем качественной медицинской помощи с наименьшими затратами;

- проведение рациональной тарифной политики, обеспечивающей финансовую устойчивость системы ОМС путем сбалансированности объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для ее реализации финансовых средств;

- повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования, усиления ответственности субъектов системы ОМС за повышение результативности работы;

- внедрение методов стандартизации для повышения управляемости, эффективности и качества функционирования системы ОМС;

- дальнейшее совершенствование и развитие вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, системы защиты прав граждан в системе ОМС; договорной медицинский страхование

- совершенствование информационного взаимодействия субъектов системы ОМС с использованием современных технологий, включающего ведение персонифицированного учета оказанных гражданам медицинских услуг и позволяющего осуществлять мониторинг объемов и структуры потребляемой медицинской помощи;

- создание единого информационного пространства системы ОМС, активное участие в организации корпоративной сети передачи данных информационных ресурсов.

Вывод

Таким образом, число жителей Забайкальского края, застрахованных по ОМС, составляет 1128,2 тыс. чел., или 97,6% от общей численности населения.

Большинство граждан застрахованы компанией - Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Заключение

Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Другими словами, под медицинским страхованием следует понимать вид страхования, предусматривающий обязанности страховщика перед страхователем (застрахованным) по осуществлению страховых выплат при наступлении страхового случая, а также механизм социальной защиты в рамках охраны здоровья населения.

В соответствии с законом, целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Исходя из цели, медицинское страхование выполняет следующие функции: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; развитие сферы медицинского обслуживания; защита доходов граждан и их семей.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи и услуг по программам ОМС и ДМС.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному медицинскую помощь, определенного объема и качества, в конкретные сроки, в рамках программы медицинского страхования. 

Литература

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" II Справочно-правовая система "Гарант".

Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" // Справочно-правовая система "Гарант".

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Консультант-Плюс

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (ред. от 09.09.2011) "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования". Приложение к Приказу от 28 февраля 2011 г. № 158н "Правила обязательного медицинского страхования" 

Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» 

Постановление Правительства Забайкальского края от 25 декабря 2012 г N 560 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» 

Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здравоохранение РФ. - 2012. - № 4.

Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги // Экономика и жизнь. - 1998. - № 41 - с. 14.

Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. - 2009. - № 3. - с. 15.

Когаловская Э.Т., Левант Н.А. Справочное пособие по медицинскому страхованию в России. -М.:Науч.-информ. фирма «ЮКИС», 2003. -63 с.

Лисицын Ю.П. и др. Медицинское страхование. М.: Медицина, 2005. -143 с.

Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования // Регион. - 2011. -№ 2. - с. 107-118.

Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение. - М., изд-во «Медкнига», 2008.

Медицинская газета. 2007. 9 нояб. С.4-5.

Медицинский вестник. №5-6 (1-15 марта). С.15-18.

Миронов А.А. и др. Медицинское страхование. М.: Наука, 1994. -311 с.

Организация обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. М., 2005. - 152 с.

Семенков А.В. Медицинское страхование. М.: Финстатинформ, 2012. -139 с.

Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 2009. -.№ 1. - с. 8-11.



Приложение 1

СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОМС

Размещено на Allbest.ru