Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Список сокращений и условных обозначений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные аспекты патогенеза и клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии

1.2 Влияние возрастных эндокринных нарушений на клиническое течение ЭАГ у женщин

1.3 Особенности современной медикаментозной терапии эссенциальной артериальной гипертензии

1.4 Механизмы лечебного действия фототерапевтических технологий и их значение в медицинской реабилитации пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией

1.5 Спектральная фототерапия: особенности механизмов лечебного действия

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования и общая характеристика работы

2.2 Общая характеристика методов обследования пациентов

2.2.1 Инструментальные методы исследования

2.2.2 Методика измерения артериального давления

2.2.3 Суточное мониторирование артериального давления

2.2.4 Реоэнцефалография

2.2.5 Оценка вегетативных нарушений

2.2.6 Шкала самоценки тревоги Спилгергера-Ханина

2.2.7 Оценка качества жизни

2.2.8 Шкала САН

2.2.9 Лабораторные исследования

2.3 Методы лечения

2.3.1 Медикаментозная терапия

2.3.2 Методика спектральной фототерапии пациенток с ЭАГ на фоне КС

2.3.3 Имитация процедур спектральной фототерапии (процедуры плацебо СФТ)

2.4 Статистическая обработка результатов

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Исходная клиническая характеристика пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии 1-2 степени на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести

3.2 Динамика клинической картины у пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии 1-2 степени на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести во II и I группах наблюдений

3.2.1 Динамика параметров артериального давления в группах II и I

3.2.2 Динамика артериального давления во время процедуры спектральной фототерапии во II и I группах наблюдений

3.2.3 Сравнительная характеристика частоты сердечных сокращений в группах II и I в ходе курса лечения СФТ

3.2.4 Сравнение уровня артериального давления у пациентов группы II и I спустя 6 месяцев после курсового лечения СФТ

3.2.5 Оценка церебральной гемодинамики по данным УЗДГ интракраниальных сосудов в группах II и I

3.2.6 Динамика показателей мозгового кровотока по данным РЭГ в группах II и I

3.2.7 Оценка показателей вегетативной дисфункции по опроснику А. М. Вейна в группах II и I

3.2.8 Динамика нейропсихологических показателей у больных с ЭАГ на фоне КС II и I группы при проведении курса спектральной фототерапии

3. 2.9 Динамика показателей общего анализа крови в группах II и I

3.2.10 Динамика гормонального статуса у больных с ЭАГ на фоне КС во II и I группах наблюдений

3.2.11 Оценка качества жизни восстановительной терапии у больных с ЭАГ на фоне КС во II и I группах наблюдений.

3.3 Динамика клинической картины у пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии 1-2 степени на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести во II и III группах наблюдений

3.3.1 Динамика параметров артериального давления в группах II и III

3.3.2 Сравнение артериального давления у пациентов группы II и III спустя 6 месяцев после курсового лечения СФТ

3.3.3 Динамика показателей мозгового кровотока по данным РЭГ в группах II и III

3.3.4 Оценка показателей вегетативной дисфункции по опроснику А. М. Вейна в группах II и III

3.3.5 Динамика нейропсихологических показателей у пациенток II и III групп наблюдений

3. 3.6 Динамика показателей общего анализа крови во II и III группах

3.3.7 Динамика гормонального статуса у больных с ЭАГ на фоне КС в III группе наблюдений

3.3.8 Оценка качества жизни у больных с ЭАГ на фоне КС во II и III группах наблюдений

Заключение

Список литературы

Приложение



Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

БАБ - бета-адреноблокаторы

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВНОК - всероссийское научное общество кардиологов

ВНС - вегетативная нервная система

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ВО - венозный отток;

ВРРВ - время распространения реографической волны;

ДАД -диастолическое артериальное давление

ДИ - диастолический индекс;

ДКИ - дикротический индекс;

ЗГТ - заместительная гормональная терапия;

ИПС - индекс периферического сопротивления;

КА - коэффициент асимметрии;

КС - климактерический синдром;

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

МУ - модуль упругости;

НПЗ (NHP) - Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile)

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РИ - реографический индекс;

РЭГ - реоэнцефалография;

САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СФТ - спектральная фототерапия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон;

ЦНС - центральная нервная система;

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия



Введение

Актуальность исследования.

Значительным разделом медицинской реабилитации является группа немедикаментозных технологий, которые используются в комплексной терапии пациентов с различными соматическими заболеваниями [38; 140]. Особенно актуальным за последние десятилетия является применение этих технологий в комплексном лечении пациентов, которые длительно (практически пожизненно) вынуждены принимать стандартную медикаментозную терапию. Активные исследования по применению большого спектра гипотензивных препаратов в отечественной и зарубежной медицине свидетельствуют о достаточно скромных результатах в достижении целевых значений уровня артериального давления и снижения риска осложнений у пациентов с эссенциальной гипертензией. Так, в США и Западной Европе такой результат достигается только в 24-37% случаев [256; 275], в России -в 18-21% случаев [60; 62; 190], что снижает качество жизни указанной группы пациентов [9; 112].

У женщин с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) с возрастом наблюдают стойкое усиление влияний симпатической части вегетативной нервной системы на сердечную деятельность, что усугубляется при наступлении возрастных эндокринных нарушений (климактерическом синдроме) и приводит к выраженному истощению адаптационных резервов организма и дизрегуляции гемодинамики [13; 110].

Большой разнообразный арсенал гипотензивных медикаментозных препаратов, полностью не решает проблему лечения эссенциальной артериальной гипертензии, особенно на фоне развивающегося климактерического синдрома (КС). Лекарственные средства зачастую противоречат друг другу по механизмам лечебного действия и сопровождаются развитием побочных эффектов и осложнений [40; 41; 67; 68; 69; 70; 180; 271]. эссенциальный артериальный гипертензия эндокринный

Клинические проявления эстроген-дефицитного состояния (ЭДС), сопровождающие возрастную перестройку женского организма, снижают работоспособность и ухудшают качество жизни 60-80% женщин в возрасте от 45 до 60 лет. ЭДС либо вызывает, либо усиливает стойкую вегетативную дизрегуляцию сердечно-сосудистой системы [156; 169], и значительно утяжеляет течение существующей эссенциальной артериальной гипертензии, именно за счет нарастания вегетативной недостаточности и эмоциональных нарушений.

Современные немедикаментозные технологии (в т.ч. физиотерапевтические) располагают реальными возможностями для оказания выраженного регулирующего действия на процессы центральной и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем у женщин в период начала возрастной эндокринной инволюции с достижением сосудорегулирующего, эндокринорегулирующего вегетокоррегирующего, стресслимитирующего, действия [3; 4; 39; 44; 77; 88; 92; 102; 119; 139; 146; 181; 194].

Сочетание медикаментозного и немедикаментозного подходов в лечении обсуждаемой категории пациенток является весьма перспективным направлением научных исследований [109; 110]. Особенно эффективным для комплексного лечения женщин с ЭАГ на фоне КС в последние годы является метод спектральной фототерапии (СФТ). СФТ за счет уникального эффекта повышения концентрации необходимых внутренним органам микроэлементов обеспечивает последующее восстановление системного метаболизма, регуляцию вегетативного и сосудистого тонуса, свертывающей системы крови, у пациентов с широким кругом соматических заболеваний. Кроме того, технология СФТ является световым лечебным фактором, гарантирующим пациентам радиоактивную безопасность [143; 158; 159; 175].

Механизм лечебного действия спектральной фототерапии, основанный на повышении концентрации и активации микроэлементов в определенных рефлекторных зонах воздействия, является крайне важным для комплексной терапии пациенток с ЭАГ, поскольку одним из патогенетических вариантов развития артериальной гипертензии является нарушение мембранного транспорта микроэлементов в эндотелии сосудов и мембранах эритроцитов [103; 127; 134; 186]. Технология СФТ обеспечивает получение стойких лечебных эффектов по окончании курсов терапии и повышения эффективности всех проводимых лечебных мероприятий за счет компенсации микроэлементного дефицита, который существенно увеличивается с возрастом и особенно для пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ЭАГ.

Комплексный подход к терапии пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне климактерического синдрома с применением технологии спектральной фототерапии на фоне медикаментозного стандарта позволил решить задачу создания высокоэффективной программы лечения для женщин средней возрастной группы, повысить их трудоспособность и качество жизни. Это крайне важная медицинская и социальная задача.

Нами изучена клиническая эффективность спектральной фототерапии в сочетании с применением стандартной антигипертензивной терапии (кандесартан, бисопролол, гидрохлортиазид) и фитоэстрагентерапии для женщин с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) II стадии 1-2 степени на фоне климактерического синдрома (КС) типичной формы лёгкой и средней степени тяжести. Данный подход позволяет осуществить эффективное комплексное лечение и той группы женщин с ЭАГ на фоне КС, которым противопоказана гормональная терапия, терапия транквилизаторами и антидепрессантами за счет непереносимости и выраженных побочных эффектов.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать новый метод немедикаментозного лечения женщин с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне климактерического синдрома путем применения спектральной фототерапии и оценить его клиническую эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-соматический статус, клинико-лабораторные показатели и качество жизни у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести в качестве предикторов эффективности.

2. Выявить особенности влияния спектральной фототерапии, применяемой в сочетании с медикаментозным лечением, на уровень артериального давления и его суточные колебания, церебральную гемодинамику, вегетативную нервную систему, гормональный статус, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии на фоне климактерического синдрома типичной формы лёгкой и средней степени тяжести.

3. Проследить динамику клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне климактерического синдрома у наблюдаемых пациенток при комплексном лечении с применением спектральной фототерапии на фоне медикаментозного стандарта и оценить клиническую эффективность и качество жизни по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка клинической эффективности и уровня качества жизни при применении метода спектральной фототерапии для комплексного лечения женщин с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести на фоне постоянного приема медикаментозного стандарта. Установлено, что спектральная фототерапия на 14-15% увеличивает гипотензивный эффект медикаментозного лечения, способствует оптимизации суточного ритма артериального давления, значительно снижает личностную и реактивную тревожность соответственно на 11 и 13%, значительно (более, чем в 1,5 раза) способствует повышению параметров теста САН.

Выявлено, что в основе механизма лечебного действия спектральной фототерапии лежат положительные изменения со стороны церебральной гемодинамики: улучшение тонико-эластических свойств сосудистой стенки, нормализация венозного оттока из полости черепа, нарастание величины пульсового кровенаполнения и регресс межполушарной асимметрии. Доказано, что комплексное воздействие стандартного метода лечения в сочетании со спектральной фототерапией способствует улучшению функционального состояния яичников, что подтверждено повышением уровня эстрадиола на 36,0% на фоне снижения продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов соответственно на 37,5 и 12,3%.

Доказана целесообразность применения метода спектральной фототерапии на фоне стандартной медикаментозной терапии для выраженного и стойкого лечебного результата, для повышения качества жизни у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне климактерического синдрома за счет основного механизма лечебного действия спектральной фототерапии через 6 месяцев после проведенного курса лечения.

Практическая значимость работы

Разработана новая методика лечения женщин с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести, основанная на применении технологии спектральной фототерапии на фоне стандартной медикаментозной терапии, эффективность которой превышает стандартную медикаментозную терапию на 24-40% по результатам непосредственных и отдаленных наблюдений. Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость процедур, длительный лечебный эффект после курсового лечения методом спектральной фототерапии позволяют рекомендовать эту методику для лечения и медицинской реабилитации в различных лечебно-профилактических учреждениях (стационары, поликлиники, а также санаторно-курортные учреждения).

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты применения лечебного курса у пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии на фоне климактерического синдрома типичной формы легкой и средней степени тяжести свидетельствует о высокой лечебной эффективности метода спектральной фототерапии.

2. Курс спектральной фототерапии на фоне стандартной фармакотерапии обеспечивает достоверную нормализацию состояния женщин по всем основным клиническим параметрам и повышение качества жизни в 82,5% случаев сразу по окончании курса СФТ. При проведении плацебо-СФТ результативность достигнута у 52,3%, без применения СФТ у 48,7% пациенток.

3. Сочетание курса спектральной фототерапии и стандартной фармакотерапии определяет сохранение стабилизации уровня артериального давления и церебральной гемодинамики, эндокринного и вегетативного статуса, а также качества жизни через 6 месяцев у 68,8%; тогда как при стандартной терапии только у 38,2% пациенток.

Глава 1. Обзор литературы

Особенности лечебно-реабилитационных подходов к эссенциальной артериальной гипертензии на фоне климактерического синдрома у женщин

1.1 Особенности патогенеза и клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии

Распространенность артериальной гипертензии в России и во всем мире чрезвычайно велика [11; 25; 192; 280; 283]. Согласно МКБ-10 имеется понятие эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) (код I10), которое применяется в настоящее время во всех странах мира. Российский термин "гипертоническая болезнь" [97] полностью соответствует этому понятию. Эссенциальная артериальная гипертензия представляет собой хронический процесс, основным проявлением которого является повышение уровня артериального давления выше следующих значений: систолическое давление выше 139 мм рт. ст., диастолического - выше 79 мм рт. ст.. Из понятия ЭАГ исключены варианты повышения АД, связанные с другими заболеваниями, которые приводят к повышению артериального давления, т.е. вторичные артериальные гипертензии (код I15).

Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) в Российской Федерации имеет высокую распространенность. Практически 40% населения являются пациентами с ЭАГ [192] что обуславливает высокий риск развития у этих лиц острых сосудистых катастроф - острого коронарного синдрома (ОКС) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [240; 256], хронической почечной недостаточности [204; 219; 224], а также высокого риска смерти [283]. ЭАГ негативно влияет на течение таких серьезных сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет [290] заболеваний бронхолегочного аппарата [10;154] и некоторых других.

Общеизвестно, что существует один путь для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - это длительная нормализация уровня артериального давления у лиц, страдающих ЭАГ. Определенную сложность в профилактике ССО создает бессимптомное течение ЭАГ, что приводит к отсутствию приверженности пациентов к лечению [84; 85;145;189], в связи с чем необходима разработка немедикаментозного лечения с целью пролонгации антигипертензивных эффектов, достигаемых в ходе медикаментозной терапии, либо при применении повторных курсов физиотерапии [163].

Патогенез ЭАГ изучен достаточно подробно. Однако, это не приводит к существенным достижениям в лечении и профилактике смертельных и инвалидизирующих осложнений. Проблема состоит в полипатогенетических характеристиках ЭАГ даже у одного пациента [25]. На данное время существует несколько основных представлений о патогенезе ЭАГ [95]. Один вариант - ЭАГ как болезнь нарушения регуляции АД; второй - ЭАГ как болезнь приспособления. Долгое время доминировала теория нейрогенного происхождения ЭАГ, разрабатываемая нашими учеными-корифеями [97;115]. Повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (СВНС) часто не только имеет значение на начальных стадиях развития ЭАГ, но и поддерживает риск ССО в последствии [118; 203; 222; 235; 252] является основой активации вторичных метаболических нарушений при ЭАГ, что отсутствует при симптоматических процессах [233; 235]. И особенное значение симпатикотония, усугубляющаяся в период развития инволютивных процессов, имеет в женском организме за счет особенностей гормонального статуса [57; 84; 87]

Предрасположенность к развитию ЭАГ чаще генетически обусловлена [236; 243; 286], что особенно четко доказано близнецовым методом на примере изучения плазменного уровня катехоламинов, которые до 50% генетически предопределены [128; 205; 234; 237; 278]. Обнаружена и генетическая детерминированность ассоциированных с артериальной гипертензией заболеваний и патологических состояний, как нарушение липидного обмена и толерантности к углеводам, нарушение реабсорбции солей в почках [212; 254; 273; 295]. За последнее время выявлено, что нарушение функционирования РААС ассоциировано с генетическими факторами [197; 198; 202; 229; 245; 253; 261], что отражается на структуре и функции эндотелия сосудов. При нарушении функции эндотелия и сопряженных с ним систем ведет к изменениям регуляции сосудистого тонуса и поражению микроциркуляторного русла [264], а также развитию многочисленных осложнений артериальной гипертензии [207; 212; 214; 217; 221; 226; 227; 228; 229; 241; 243; 244; 245; 247; 253; 254; 261; 264; 273; 278; 286; 295]. Это непременно сопровождает патоструктурные изменения в сосудистой стенке и ткани миокарда [284]. Ответная реакция со стороны сосудистой стенки определяется активацией альфа-адренорецепторного аппарата и подробно описана по результатам экспериментальных работ [216;232].

Гипертрофия миокарда (особенно левого желудочка) также является следствием повышения уровня АД. На ее выраженность закономерно влияют повышенный симпатический тонус, особенности РААС, генетическая предрасположенность, особенности миокарда и некоторые другие факторы [199; 200; 262; 281]. Происходящая структурная перестройка в сердечно-сосудистой системе (ССС) приводит к стойким нарушениям сосудистых реакций (ремоделирование ССС), что закрепляет ЭАГ, приводит к прогрессирующему повышению АД и существенно повышает риск осложнений [211].

Доказана отрицательная роль ряда химических элементов и соединений, нарушение концентрации которых создает фон для развития условий в организме, приводящих к повышению уровня АД. Следует отметить, что наряду с мочевой кислотой, эндогенного тканевого активатора плазминогена, гомоцистеина, фибриногена. фактора свертывания крови VII, D-димера, липопротеина, С-реактивного белка, большое значение в дизрегуляции сосудистого тонуса имеет дефицит эстрогенов [207; 214; 217; 221; 226; 227; 241; 244], что актуально для женщин в период возрастной инволюции эндокринной системы и, особенно, в период начала процесса.

К развитию осложнений ЭАГ также относят тахикардию, высокое пульсовое давление, повышенную вариабельность ритма, отсутствие необходимого снижения артериального давления ночью [208; 209; 223; 272; 274; 296]. Это тесно связано с ролью в развитии ЭАГ психо-эмоциональных реакций индивидуума, которые максимально вариабельны именно у женщин за счет особенностей их гормонального статуса. Излишнее психо-эмоциональное напряжение реализуется через увеличение продукции и выброса катехоламинов с последующим повышением тонуса симпатического отдела ВНС [97; 115; 233]. Симпатический тонус у большинства пациентов с ЭАГ повышен, о чем свидетельствуют данные кардиоинтервалографии [260].

Несмотря на это повышение катехоламинов (КА) в крови больных обнаруживается только в 40% случаев, и увеличение их концентрации напрямую зависит от возраста: чем старше пациент, тем уровень КА выше. Большое значение имеет концепция снижения синтеза норадреналина в нейронах ЦНС на фоне ослабления чувствительности этих рецепторов к действию КА и вероятность дисбаланса между центральными отделами симпатической регуляции, сегментарными и периферическими ее отделами, требующая регуляторного действия с помощью физиотерапевтических технологий [163].

Симпатоадреналовая система и барорефлексы, относящиеся к системам кратковременного действия [95], участвуют в теории ЭАГ, как болезни нарушения регуляции АД. Но в этом случае, ЭАГ как болезнь нарушения регуляторных механизмов этого толка, должна иметь временный, непостоянный вариант проявления, чего не происходит в действительности.

Достаточно распространенным является представление о патогенезе ЭАГ, как варианте нарушений водно-солевого обмена [183]. Существует теория нейрогуморального дисбаланса эндотелиальной дисфункции [225; 288].

Несмотря на выявленные в последующих работах определенные генетические особенности теория профессора Ювеналия Васильевича Постнова о нарушениях мембранного транспорта в клубочковой системе почек (ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) остается актуальной для 40% населения [126; 127; 134] и, конечно, требует дальнейшего изучения, в том числе и через применение лечебно-реабилитационных технологий, связанных с возможностью изменения локальной концентрации различных микроэлементов в органах, управляющих и влияющих на тонус сосудов и уровень АД, в частности, как в нашей работе с помощью технологии спектральной фототерапии (СФТ) [157; 158; 159; 175].

Другой концептуальный подход рассматривает ЭАГ с точки зрения возможных нарушений адаптационных реакций у человека с позиций компенсации нарушения кровоснабжения тканей [162; 248; 269], и с позиций срыва компенсации при завышенном пороге возможных воздействий - эмоциональный стресс, запредельные физические нагрузки, избыточное потребление токсических веществ, подтвержденные и экспериментально [48; 50; 231; 238; 259]. При этом возникают выраженные структурные нарушения в сосудистой стенке при ведущей роли не нейрогенного повышения сосудистого тонуса, а долгосрочной активации симпатического отдела ВНС на уровне регуляции почечного кровотока [263]. Теория Folkow говорит о возможности появления структурных изменений в сердечно-сосудистой системе при повторяющихся эпизодах повышения уровня АД у лиц с генетическим предрасположением к ЭАГ и именно такой механизм обеспечивает стойкий вариант проявлений ЭАГ [242].

Более современные теории, возникшие на основе достижений молекулярной биологии, также не привели к полному раскрытию механизмов ЭАГ, имея только один совпадающий результат по значению гена ангиотензина II в развитии ЭАГ [24; 116; 142; 277].

Таким образом, представленные концепции имеют определенное единство и укладываются в представление об ЭАГ как о заболевании, при котором нарушены регуляторные механизмы сосудистых реакций, в том числе, затрагивающие механизмы мембранного транспорта. Но они не определяют глубинную причину возникновения таких изменений. ЭАГ, по своей сути, представляет собой сложное сочетание линий патогенеза за счет полигенности в каждом конкретном клиническом случае. Эффективность регуляции уровня АД зависит от множественности факторов, как окружающей среды, так и от генетической предрасположенности, а также гендерных особенностей, которые основаны на особенностях метаболического и эмоционального и реагирования систем организма, особенно на разных возрастных этапах.

1.2 Особенности влияния возрастных эндокринных нарушений на клиническое течение ЭАГ у женщин

Один из важных патогенетических механизмов "подпитывания" повышенного уровня АД у лиц с предрасположенностью к ЭАГ и без нее небезосновательно считают длительный психоэмоцинальный стресс. Именно у женщин этот фактор имеет главное место, т.к. именно у них существует особая лабильность эмоций, связанная с ежемесячной сменой гормональных влияний и для них, в большей степени, актуален вопрос социально-экономического статуса. Такие факторы, как психологическая зависимость от партнера, угнетенность, материальные трудности, профессиональные и семейно-бытовые психологические перегрузки, в очень значимой степени влияют на развитие ЭАГ. Особенно в начальный период менопаузальной перестройки организма, когда накладываются отчетливые признаки старения (утрата внешней привлекательности, повышенная утомляемость, заболевания) усугубляется процесс частоту повышения АД, особенно у женщин, которые и ранее имели ЭАГ [257; 282; 294]. Несмотря на это, далеко не в каждой работе делается акцент на гендерных особенностях в развитии ЭАГ. В этой связи очень интересно исследование итальянских ученых Timio M.,Verdeccia P. [201], которые провели наблюдения за 144 итальянскими монахинями и контрольной группой обычных женщин на протяжении 20 лет. В группе монахинь уровень АД был достоверно ниже. Сформирована, в этом же аспекте, весьма популярная концепция "JOB STRAIN MODEL" [258; 276; 282]. Эта модель профессиональной нагрузки "напряжение-контроль". создана на основе наблюдений в соответствующей группе лиц и имеет место для персон, имеющих повышенную ответственность при работе в случаях недостаточного уровня свободы в принятии решений. У данной группы лиц выявлен существенный рост заболеваемости ЭАГ, что в настоящее время очень актуально для российских женщин среднего возраста.

При наличии ЭАГ у женщин при наступлении климактерического периода ситуация существенно усложняется, особенно с точки зрения подбора схем оптимального лечения и реабилитации. Ведущие позиции занимают 2 концепции патогенеза ЭАГ на фоне климактерического синдрома (КС). Первый вариант представляет собой дальнейшее развитие ранее существующей у женщины объемзависимой формы ЭАГ [16; 33; 101; 161]. При втором варианте ЭАГ возникает из-за гипоталамо-гипофизарного дисбаланса в организме женщины, который и определяет течение КС [82; 160; 178].

Климактерический синдром (КС) рассматривается как один из этапов возрастной инволюции женщины и проходит в форме нарушений регуляции в высших нервных центрах. Снижаются адаптационные функции гипоталамуса с развитием его плохой приспособляемости к изменяющейся условиям функционирования всей цепи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. С увеличением возраста чувствительность гипоталамических структур к медиаторным системам, гормонам, электрическим нервным импульсам существенно меняется, и нарастает количество ошибок в информации о состоянии внутреннего гомеостаза организма. Это ведет к нарушениям гипоталамической регуляции и, в зависимости от степени выраженности, ведет к развитию проявлений КС разной степени выраженности [15; 16; 33; 36; 47; 54; 55; 82].

При любых вариантах анализа патогенеза ЭАГ на фоне КС ключевым моментом является вегетативные нарушения на фоне гормональной перестройки, которые согласно классификации А.М.Вейна, являются результатом инволюционного и адаптационного изменения части психовегетативных и нейроэндокринных регуляторных взаимодействий гипоталамо-лимбического комплекса. При процессах старения отчетливо выявляется повышение функции симпатоадреналовой системы на фоне гипофункции дофаминэргической активности в гипоталамусе и чувствительности барорецепторов, отвечающих за нормальный уровень АД [31].

В ходе процесса старения имеет место компенсаторное увеличение уровня катехоламинов крови, происходящее на фоне снижения к ним чувствительности рецепторов. Именно эти механизмы и определяют вазомоторные реакции, составляющие основу клинической картины КС и являющиеся истинными проявлениями инволюционного изменения баланса гормонов [7; 47]. Развитие приливов обусловлено нарушением соотношений концентраций нервных медиаторов - норадреналина, гистамина, дофамина, серотонина, простагландинов, бета-эндорфина и др.; пульсирующим выбросом лютеинизирующего гормона и различными терморегулирующими механизмами [279].

Таким образом, приливы являются результатом нарушений, происходящих в различных отделах ВНС, возникающих на фоне дисбаланса центральных нейромедиаторов и гормонов коры и мозгового вещества надпочечников. Найдена взаимосвязь между соотношениями уровня адреналина и норадреналина с выраженностью прилива. Большинство женщин с ЭАГ в период КС испытывают выраженное повышение функции симпатического отдела ВНС. Появляющаяся вегетативная дисфункция в значительной степени усложняет течение уже имеющейся ЭАГ, приводя к определенным трудностям в лечебной коррекции уровня АД при наличии сложных вегето-сосудистых нарушений [109; 110]. К сожалению, решить вопрос достижения целевых уровней АД для женщин с ЭАГ на фоне КС, достаточно длительное время принимающих гипотензивную терапию, крайне сложно без дополнительных немедикаментозных, а конкретнее, физиотерапевтических методов. В последние годы большой интерес, с этой точки зрения, вызывают фототерапевтические методы, которые позволяют достичь быстрого эффекта в стабилизации тонуса ВНС, в частности, входящий в стандарты лечения метод низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ) [110].

1.3 Особенности современной медикаментозной терапии эссенциальной артериальной гипертензии

Современные подходы к терапии ЭАГ в настоящее время осуществляется согласно национальным рекомендациям Всероссийского национального общества кардиологов (ВНОК), Европейского общества кардиологов и других международных организаций. Главной задачей терапии этого заболевания считается предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто поддержанием уровня артериального давления в рамках целевых значений (особенно важным является уровень систолического АД) и нормализацией параметров известных факторов риска [239; 249].

Патогенетический принцип построения лечения эссенциальной артериальной гипертензии является в настоящее время преобладающим. Перечень гипотензивных препаратов является одним из самых объемных в современной медицине. На данный момент имеет место наличие порядка двух десятков групп фармакологических препаратов. Наиболее перспективными и распространенными в практике являются следующие группы. К ним относят ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы бета-адренорецепторов (БАБ), блокаторы кальциевых каналов, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы. Среди перечисленных классов препаратов ученые и практические врачи не выделили ни одного, который бы обладал однозначным преимуществом в контроле артериального давления у пациентов [230; 274]. Еще одной наработкой последних трех десятилетий является комбинированная терапия. Доказано, что одновременное воздействие препаратами из разных групп приводит к более стойкому снижению давления из-за действия на несколько механизмов повышения АД [268; 274].

Таким образом, при назначении медикаментозной терапии обязательно учитывать индивидуальные особенности патогенеза ЭАГ пациента, воздействовать на различные звенья регуляции АД, и кроме того обеспечить, по мере сил врача, приверженность к терапии ЭАГ [59; 62].

Важным аспектом в медикаментозном лечении ЭАГ является действие на работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это можно сделать по нескольким вариантам: при непосредственном ингибировании ренина, при воздействии на ангиотензинпревращающий фермент и рецепторы ангиотензина II. Все группы препаратов, дающих подобный эффект (БРА и иАПФ) подавляют синтез альдостерона в надпочечниках, повышают активность каликреин-кининовой системы, стабилизируют брадикинин в тканях и крови, увеличивают высвобождение биологически активных веществ, эндотелиальный релаксирующий фактор, предсердный натрийуретический фактор), оказывающих натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшающих почечный кровоток, уменьшают образование аргинин-вазопрессина и эндотелина-1, обладающих вазоконстрикторными свойствами.

В клинической практике, БРА и ингибиторы АПФ достоверно снижают риск развития осложнений ЭАГ у всех групп пациентов, в т.ч. с исходно высоким риском ССО [226; 230]. Но есть ограничения и в их использовании. Этих ограничений гораздо больше для группы препаратов ингибиторов АПФ из-за возможного нарушения обмена электролитов, из-за провокации кашля, малой эффективности у больных с избыточной массой тела [195].

В отличие от ингибиторов АПФ, БРА имеют мало побочных негативных эффектов (в крайне редких случаях могут вызывать гиперкалемию [254], поэтому мы активно в своей работе применили препараты из группы БРА и считаем их весьма оптимальным сочетанием с фототерапевтическими методами, в частности, с технологией СФТ. Группа тиазидных и тиазидоподобных диуретиков оказывают влияние на электролитный и водный баланс, объем циркулирующей крови и сосудистый тонус и имеют важное значение в терапии ЭАГ [176], особенно у женщин на фоне развития климакса.

У пациентов с ЭАГ наблюдается стойкое усиление влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы, что превносит в клиническую картину такие симптомы как тахикардия, повышение систолического АД и прогрессирование заболевания в целом. Подобные выводы проясняют высокую актуальность применения у женщин с ЭАГ на фоне КС не только стандартной медикаментозной терапии, но и физиотерапевтических технологий с однонаправленным патогенетическим влиянием для пролонгации и стабилизации получаемых результатов при длительном лечении [110].

Физиотерапевтические технологии используются для уменьшения выраженности дизрегуляции вегетативной части нервной системы и к истощению адаптационных резервов организма женщин, уменьшает имеющуюся дизрегуляции гемодинамики [267].

Преобладание симпатических реакций обуславливает повышение ЧСС, к чему женский организм более склонен, а этот аспект прогностически ассоциирован с продолжительностью жизни и со смертностью от осложнений ЭАГ [250; 285].

Отечественные исследователи отмечают достоверное увеличение смертности при ЧСС 77-79 ударов в минуту, и увеличение смертности на 30% при ЧСС более 80 ударов в минуту [190].

Медикаментозно при тахикардии наиболее эффективно применение бета-адреноблокаторов, которые также весьма часто применяются в лечении ЭАГ у женщин. Механизм лечебного действия связан с блокированием влияния симпатической нервной системы на уровне бета-адренергических рецепторов и увеличением парасимпатических влияний [234; 260].

БАБ также как и другие антигипертензивные препараты, влияют на показатели общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, на вероятность развития ИБС и ее осложнений, (инфаркта миокарда и сердечной недостаточности). Но при их применении может увеличиваться риск мозгового инсульта (преимущественно у пожилых больных) на 19% [218; 220], что диктует особое внимание к назначению комплексной терапии АГ [62] и особенно у пожилых пациентов. Есть ограничения в применении БАБ у больных с ЭАГ, имеющих бронхообструктивный синдром, облитерирующие поражения сосудов конечностей, артерииты, нарушения атриовентрикулярной проводимости, синдром слабости синусового узла и др.

Таким образом, современный арсенал гипотензивных препаратов, несмотря на разнообразные варианты саногенетических механизмов в различных группах этих средств, не позволяют обеспечить полноценное долгосрочное контролирование уровня артериального давления при ЭАГ и снижение риска осложнений. Данные отечественных и зарубежных авторов достаточно сопоставимы по результатам. Так, в Соединенных Штатах Америки у 24% больных, в Европе у 37% больных можно добиться контролируемого уровня артериального давления. У остальных пациентов сохраняется артериальная гипертония с осложнениями [246; 256]. Выявленная тенденция не меняется на протяжении последних 10 лет. [275]. Российские исследователи сообщают о 18-21 % из 59,4% пациентов, которые при получении постоянной многокомпонентной гипотензивной терапии имеют контрольные уровни АД. [172; 190].

Усугубляются все проблемы медикаментозного лечения эссенциальной артериальной гипертензии, когда речь идет о женщинах в период возрастной гормональной перестройки. Развитие на фоне существующей ЭАГ I-II стадии климактерического синдрома (КС). приводит к необходимости тщательной коррекции получаемой ими гипотензивной терапии. Но нарастающие нейро-эндокринные нарушения, выражающаяся в достаточно яркой вегетативно-сосудистой дизрегуляции с преобладанием симпатических реакций диктует необходимость сочетания стандартной медикаментозной терапии с физиотерапевтическими технологиями. [88; 110; 119].

Этот вопрос осложнен еще и тем, что медикаментозная гипотензивная терапия имеет большой спектр побочного действия и противопоказаний к назначению препаратов, феномен привыкания при длительном применении, что диктует необходимость постоянной коррекции доз применяемых препаратов, смены их комбинаций для эффективного подбора оптимальной терапии, применение технологий активации ферментных систем организма для оптимизации детоксикационных систем организма, что происходит более успешно на фоне повторных курсов физиотерапии.

В этой связи совершенно обосновано растет необходимость к комбинации медикаментозного лечения ЭАГ с физиотерапевтическим лечением [45; 110; 139; 179; 182], разработкой и внедрением новых технологий [12; 106; 159], и особенно, технологий с эффектами значительной пролонгации достигаемых результатов.



1.4 Особенности механизмов лечебного действия фототерапевтических технологий в медицинской реабилитации пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией

Методы немедикаментозного лечения ЭАГ разнообразны и включают в себя широкий перечень режимных [201], диетологических [25], физиотерапевтических и рефлексотерапевтических, кинезотерапевтических и других подходов [4; 39; 44; 64; 77; 78; 92; 136; 140; 147; 164; 194].

Комбинация медикаментозного лечения ЭАГ с применением физиотерапевтических технологий давно известно в практической медицине. Большая активность во внедрении физиотерапии в лечебный процесс особенно активно происходила в середине 90-х годов ХХ века в связи с активными экспериментальными и клиническими исследованиями в области фототерапии и магнитологии [27; 32; 44]. Достаточно большой перечень физиотерапевтических методик положительно зарекомендовал себя в сочетанном применении с медикаментозной терапией для лечения и медицинской реабилитации для пациентов с артериальной гипертензией. Ряд технологий обладает положительным действием на регуляцию функций вегетативной нервной системы с последующими седативными и гипотензивными результатами. Среди этих технологий своей эффективностью выделяются методы электротерапии [22; 23; 179], низкочастотной магнитотерапии [182], фототерапевтические технологии [81; 158; 159], в частности, лазеротерапия [96; 165].

Фототерапия в последние десятилетия является весьма перспективным разделом физиотерапии, особенно для кардиологических больных. И несмотря на это полностью механизмы лечебного действия света не выяснены. В 70-х годах ХХ века параллельно с изучением лазерных эффектов для медицинской практики были созданы источники с «мягкой» (0,1…2 мВт/см²) и средней (2…30 мВт/см²) плотностями мощности излучения - полупроводниковые светодиоды, характеризующиеся достаточно узкими спектральными полосами излучения в видимом диапазоне спектра [106;107]. При их применении в физиотерапевтической практике были достигнуты новые положительные лечебные результаты, иногда и превышающие результаты воздействия лазеров. Лазерные установки стали дополняться светодиодными источниками излучения, что расширило сферу применения данных комбинированных источников света в фотохроматерапии. Однако дальнейшее развитие этого направления затормозилось из-за сложности создания терапевтической аппаратуры с заданным (требуемым) составом спектра светового излучения.

Главным нерешенным вопросом для механизмов действия светового потока остается поиск первичных акцепторов фотона излучения, их локализация, а также последовательность запуска фотофизических и фотохимических процессов [81; 100; 187]. Получаемые лечебные эффекты являются результатами сложного комплекса явлений, происходящих в организме при контакте с направленным световым потоком. К ним относятся активация микроциркуляции и клеточного иммунитета, противовоспалительное действие, ускорение регенерации повреждениях тканей, оптимизация реологических свойств крови; усилением пролиферации клеток; усилением активности антиоксидантной системы [65; 66; 120; 187; 297]. Рукин с соавторами [106; 157; 158; 159] при измерении спектров флюоресценции и поглощения цельной крови и её разведений, отмытых эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в жидкой и твёрдых фазах высказали предположения о принадлежности порфиринсодержащих молекул, локализованных в мембранных структурах клеток к первичными акцепторам фотонов [265]. Такой подход позволяет обосновать следующие известные эффекты: фотоокисление липидов в клеточных мембранах и плазме крови; феномен реактивации ряда ферментов антиокислительной системы; уменьшение вязкости и увеличение деформируемости мембран эритроцитов; рост фагоцитарной активности гранулоцитов [81].

Все компоненты процесса фотомодификации крови представляют собой универсальный механизм ответа организма человека, включающий в себя двухконтурную схему изменения состоянии буферной системы: перекисного окисления и антиоксидантной защиты [73]. Антиоксидантная защита активируется путем индукции глютатионпероксидазы и цитохромоксидазного комплекса мембранных структур клетки. Кроме этого происходит дедимеризация порфиринов, детерминированная световоздействием (в том числе и металлсодержащих), а также реактивация ряда антиоксидантных ферментов липидной и водной фазы [292]. Запуск прооксидантного контура реагирования происходит за счет фотодинамического эффекта - прямого возбуждения мембранного комплекса протопорфирина и гематопорфирина с участием кислорода [72; 297].

Используемые Рукиным с соавторами [157; 158; 159] методические подходы к анализу спектральных характеристик изучаемых биообъектов в эксперименте позволили дифференцировать процесс димеризации порфириновых соединений и установить его зависимость от временного фактора, определяющегося следующими характеристиками: возрастом анализируемого субстрата, экспозицией при проведении светового воздействия [106;175] Установлено, что эффекты димеризации и агрегации порфиринов (в том числе и металлосодержащих) являются производной "старения" мембранных структур клетки и зависят от специфики и степени выраженности патологического процесса, реализуемого на уровне организма в конкретную нозологию [297].

До настоящего времени особое место в физиотерапевтической практике занимает технология низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ) [93; 96; 110; 165; 193], низкочастотной магнитотерапии (НЧМТ), бальнеотерапии, кинезотерапии, рефлексотерапии. Именно НЧМТ и НИЛТ входят в большинство стандартов по лечению ЭАГ. Общеизвестно, что НИЛТ требует особых условий для проведения процедур, согласно существующим СНИП и не является абсолютно безопасной для медицинского персонала из-за радиационной природы (ссылка на СНИП). Но все же многими исследователями отмечено, что применение НИЛТ имеет определенные лечебные эффекты для пациентов, особенно при наличии исходной симпатикотонии. НИЛТ обладает механизмом снижения общего периферического сопротивления сосудов, за счет чего снижает особенно диастолическое артериальное давление, как при накожной засветке так и при внутривенном лазерном облучении крови. НИЛТ весьма эффективна при стойкой вторичной АГ. Многочисленные работы свидетельствуют об эффективности импульсной НИЛТ при применении по различным методикам и в сочетаниях с другими методами [90]. Соответственно, НИЛТ признана одним из эффективных в физиотерапии методов при терапии ЭАГ и входит в стандарты лечения.

И все же остается большой разброс мнений среди специалистов в области физиотерапии по проблеме генетической безопасности применяемых режимов лазерного излучения: плотности потока мощности (от 2 до 500 мВт/см2), экспозиции (от 30 секунд до 30 минут), числе сеансов (от 7 до 25); отсутствуют однозначные показания и противопоказания к лазеротерапии у больных пожилого и старческого возрастов, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и эндокринной систем, находящихся в "группе риска" по поводу онкологических заболеваний. Учитывая рост онкологических заболеваний в группах больных молодого и среднего возраста, этот аспект может существенно ограничить широкое применение этой технологии в лечебной практике.

Несмотря на это, перспективность развития направления низкоинтесивной лазеротерапии признается во всех областях медицины [93; 104; 165; 193; 292; 297], как отечественными, так и иностранными исследователями, при крайне низкой практической реализации технологии в странах Европы и мира.

Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает работа Мироновой [110], в которой подробно изучены особенности влияния НИЛТ на женщин, страдающих артериальной гипертензией на фоне КС. Автор выявила, что НИЛТ в инфракрасном диапазоне оказывает высокие лечебные и реабилитационные эффекты у женщин с АГ в разных возрастных группах (от 30 до 60 лет), в т.ч. и у женщин на разных стадиях КС (пременопауза и постменопауза). Но сама же автор в заключении работы указывает, что при выполнении экспериментальной части работы на животных выявлено повреждение клеточных мембран и стенок сосудов при экспозиционной дозе облучения 9,5 кДЖ/см². После лазерного облучения в экспозиционной дозе 25-35 мДж/см² отмечается эффекты стойкой вазодилатациии повышения проницаемости сосудистой стенки, что ведет к деструктивным процессам в сосудистой стенке (набухание эндотелия. стаз эритроцитов, микрокровоизлияния в тканях). В связи с этим трудно говорить о полной безопасности НИЛТ. Лечебное влияние перечисленных факторов, особенно НИЛТ, заключается в регуляторном, метаболико-трофическом, регенераторном действии на различные функциональные системы организма с получением необходимых эффектов в регуляции сосудистого тонуса и мембранного транспорта, вегетативного обеспечения функций внутренних органов, в том числе , участвующих в поддержании нормального уровня АД. Применение этих факторов позволяет улучшить результаты медикаментозной терапии и, соответственно, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, но клинические эффекты от НИЛТ не коррелируют с морфо-функциональным восстановлением тканей сосудов мелкого и среднего калибра, что нельзя расценивать как вариант полноценной регенераторной реабилитации с сохранением структуры тканей.

Основными преимуществами всех немедикаментозных методов лечения является их нормализующее воздействие на функциональное состояние ЦНС и ВНС, эндокринную и иммунную системы, за счет регуляции сосудистого тонуса, нормализации микроциркуляции и лимфооттока, восстановления взаимодействия между функциональными системами без развития тканевых микроповреждений. Под влиянием физиотерапевтических методов вырабатываются серотонин и эндорфины, развивается анальгезирующий эффект, что происходит и при применении фото- и магнито-терапевтических технологий.

Важным эффектом для пациентов с ЭАГ является активация процессов метаболизма и, особенно, нормализация параметров липидного и углеводного обмена, в виде снижения ЛПНП, уровня общего холестерина и повышения уровня ЛПВП, снижения инсулинорезистентности и уменьшения уровня инсулина натощак. Доказано, что курсовое лечение методами низкочастотной магнитотерапии и инфракрасной лазеротерапии способствует повышению концентрации антиоксидантов, активизации транспортных и метаболических процессов, восстановления микроциркуляции и вегетативной регуляции сосудистого тонуса [104]. Кстати, следует подчеркнуть, что воздействие НИЛТ в изолированном виде практически не применяется, а лишь в сочетании с магнитотерпевтическим воздействием, что говорит о необходимости дополнения эффектов от НИЛИ эффектами магнитотерапии, которая сама по себе, как физиотерапевтическая технология весьма эффективна в лечении ЭАГ [38; 44; 182]

За счет вышеперечисленных механизмов лечебного действия фототерапевтические методы в лечении ЭАГ являются весьма перспективными, причем эти эффекты при световых воздействиях проявляют себя независимо от источников получения светового потока. Все виды света с определенными длинами волн (лазерного и не лазерного характера) способны усиливать гипотензивное действие лекарственных средств и стабилизировать уровень АД. Но при применении низкоинтенсивной лазеро- терапии (НИЛТ) при ЭАГ все же не полностью сняты вопросы генетической и онкологической безопасности этой технологии, созданной на основе радиационных источников. Это и подталкивает к разработке максимально эффективных, но более безопасных для пациентов и медицинского персонала фототерапевтических методик.