Острая внебольничная двухсторонняя пневмония средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней №1

История болезни

Куратор: студентка 4-064 ОМ

Сложинская К.

Руководитель: преподаватель

Крамченинова Т.А.

Караганда 2015

1. Паспортные данные пациента

пациент пневмония кашель диагноз

1. ФИО: ***

2. Пол - Мужской

3. Возраст - 3 года 3 месяца

4. Дата и место рождения

5. Дата поступления в дневной стационар

6. Домашний адрес:

7. Фамилия, имя, отчество родителей:

8. Кем направлен: Скорой помощью

9. Диагноз направяющей органиации: Острая внебольничная двухсторонняя пневмония.

10. Диагноз при поступлении: Острая внебольничная двухсторонняя пневмония.

2. Жалобы при поступлении

Кашель, насморк, повышение температуры тела до 39⁰С, слабость, понижение аппетита, одышку.

Анамнез заболевания

Болен в течении 5 дней. Заболевание началось с сухого кашля, насморка, повышения температуры тела до 39 градусов, позднее присоединилась одышка. Дома принимали: в/м Цеф III 3 дня, парацетамол, ибуфен, амбробене, мукалтин - без эффекта. Температура повысилась до 39⁰С, появилась одышка. Вызвали скорую помощь, доставлен в стационар.

3. Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, первых родов, беременность протекала физиологически. Роды срочные, проходили без осложнений. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Масса при рождении - 4200 г. рост - 54 см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно. Находился на естественном вскармливании 1 год.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез спокоен.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

4. Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. За счет симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Самочувствие нарушено, ребенок вял, капризен, беспокоен. Аппетит снижен. Положение активное. Сознание ясное Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подвижные, эластичные не спаянные с окпужающими тканями. Тургор мягких тканей сохранен. Мышечный тонус сохранен. Костно-суставная система без изменений. Дыхание через нос затруднено, за счет серозного отделяемого. Одышка смешанная. Кашель малопродуктивный, частый. Имеется притупление легочного звука справа и слева в задненижних отделах. Аускультативно дыхание ослаблено. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в нижних долях с обеих сторон. Язык обложен, умеренно беловат. Зев не гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный.

5. Данные осмотра на момент курации

Общее состояние средней тяжести, за счет симптомов интоксикации. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, периорбитальный цианоз. Подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Тургор тканей сохранен. Костно- суставная система без деформаций. Дыхание через нос затруднено, за счет серозного отделяемого. Одышка в покое. Кашель малопродуктивный, частый. Имеется притупление легочного звука в задненижних отделах обоих легких. Аускультативно дыхание ослаблено. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, в нижних долях с обеих сторон. Язык обложен, умеренно беловат. Зев не гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный.

Аппетит снижен. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 13800 г, длина тела - 96см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой.

Исследование кожи:

Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая, периорбитальный цианоз. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Рост волос равномерный, ногти без особенностей.

Пальпация: кожа умеренной влажности, температуры, эластичная. Симптом "щипка" отрицательный.

Исследование подкожно-жировой клетчатки:

Осмотр: распределена равномерно, степень жироотложения средняя.

При пальпации толщина подкожно-жирового слоя на животе 1,5-2,0 см., на груди 1 см. ,на спине - 1 см., на внутренней поверхности плеча - 1 см., бедра 1,5 см., на лице 1,5 см. Подкожно-жировой жировой слой мягкий по консистенции, тургор тканей в норме. Отеки отсутствуют.

Исследование периферических лимфоузлов:

Лимфатические узла не увеличены, подвижны, не спаяны с окружающей тканью

Исследование костной системы:

Осмотр спереди:

Форма головы округлая, положение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Ноги прямые.

Осмотр сзади: Плечи и лопатки расположены симметрично.

Осмотр сбоку:

Голова округлая, держит прямо. Положение правильное,

Осмотр стопы:

Нормальная (по Аралову-Аралянцу) - внутренний край стопы пересекает обе линии (через большой палец и основание второго пальца).

Пальпация головы: кости на ощупь плотные, без патологических бугристостей и выступов.

Пальпация грудной клетки: безболезненное, рахитических четок нет.

Исследование мышечной системы:

Осмотр: Мышцы развиты средне. Рельеф мышц виден слабо. Одноименные группы мышц симметричны.

Пальпация - тонус и сила мышц на симметричных участках одинаковы. Тонус мышц нормальный. Мышцы упругие, твердые на ощупь. Сила мышц сохранена, ребенок оказывает достаточное сопротивление произвольным движениям исследующего. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту.

Исследование органов дыхания:

Осмотр: Форма грудной клетки - цилиндрическая, симметричная. Деформаций не наблюдается.

Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - серозное отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 45 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Зев спокоен, миндалины не гипертрофированы. Вспомогательная мускулатура учавствует в акте дыхания. Смешанная одышка в покое.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные "четки" отсутствуют. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии легких (опосредованная перкуссия) наблюдается притупление легочного звука справа в задне-нижних отделах

Нижния граница	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная линия	5 межреберье	не определяется
среднеключичная линия	6 ребро	не определяется
передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
средняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
задняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
лопаточная линия	9 ребро	9 ребро
околопозвоночная линия	остистый отросток 10 грудного позвонка

Аускультативно дыхание ослаблено. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в нижних долях обоих легких.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: В сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок - локализованный, в 5 межреберье площадью I см², умеренной силы и амплитуды. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Правая граница - кнутри от правой парастернальной линии

Левая граница - на 1-2 см кнажури от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница- 2 межреберье

Аускультация: тоны слегка приглушены. Побочных шумов в виде шума трения перикарда нет. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет.

Исследование органов пищеварения:

Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Рот - слизистая оболочка не гиперемирована. Язык бледноват, влажный, с белым налетом, сосочки развиты хорошо. Зубы расположены вертикально, зубная формула соответствует возрасту. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины не гипертрофированы. Кожа в области слюнных желез не изменена. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При поверхностной пальпации: -- живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины отстутсвуют. При глубокой пальпации: по методу Образцова-Стражеско большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика но обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, d около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы по методу Грота не пальпируется. Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Точка Дежардена(болевая точка головки поджелудочной железы безболезненна.

Печень и желчный пузырь

При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается.

Пальпация: Край печени закругленный, ровный, невыступает за край реберной дуги, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Ш точка Керра (пузырная точка) безболезненна

Ш симптом Грекова-Ортнера отрицательный

Ш симптом Георгиевского-Мюсси отрицательный

Ш симптом Мерфи отрицательный

Селезенка

При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания. При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию. При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.

Мочевыделительная система

Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Щитовидная железа не пальпируется.

Оценка психомоторного развития, статики, моторики и органов чувств

Больной идёт на контакт. Словарный запас, адекватность интеллекта соответствуют возрасту ребенка. Выражение лица спокойное. Отмечается вялость, сонливость. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, симметричны.

Двигательная сфера: статика движений сохранена, способна осуществлять сложные координированные движения (хождение). Клонусы отсутствуют, патологические рефлексы на руках и ногах - отрицательные.

Органы чувств:

Зрительный анализатор: зрачковый, мигательный рефлекс сохранены. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Глазные щели одинаковые. OD=OS, реакция на свет сохранена.

Слуховой анализатор: форма ушной раковины не изменена. Слух в норме.

Чувствительная сфера: болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

Вегетативная нервная система: Дермографизм красный. Местного изменения температуры и окраски, трофических изменений кожи, костей и суставов не обнаружено. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены. Реакции на позыв мочеиспускания и дефекации адекватные. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлена.

Признаки органического поражения нервной системы не выявлены: менингеальные синдромы (ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) отсутствуют, очаговых знаков нет.

6. План обследования больного

Ё ОАК

Ё ОАМ

Ё ЭКГ

Ё Рентгенрография ОГК.

Ё Соскоб я/г

7. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

1. ОАК от 10.04.15

Эритроциты - 3,6*1012/л

Hb- 97 г/л

Тромбоциты 145 *109/л

Цв. показатель - 0,8

Лейкоциты -4,7*106/л

Эозинофилы - 3%

Нейтрофилы:

- палочкоядерные - 2%

- сегментоядерные - 64%

Лимфоциты - 30%

Моноциты - 4%

СОЭ -5 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия 1 степени, тромбоцитопения

2. ОАМ от 12.04.15

Количество -

Цвет - св/желтый

Реакция - кислая

Уд. Вес - м\м

Прозрачность -прозрачная

Белок - отр.

Плоский эпителий 4-5 в п/з

Лейкоциты 3-4 п/з

Заключение: ОАМ в пределах нормы

3. ЭКГ ритм синусовый, ось сердца горизонтальная, ЧСС 103 в мин.

4. Рентгенограмма от16.04.15.

На ОГК очаговые тени в нижней долях легких с двух сторон, диффузное усиление легочного рисунка и повышенная прозрачность легочных полей. Расширение корней легких. Контуры легких четкие, синусы свободные

Заключение: двусторонняя сегментарная пневмония в нижних долях легких

8. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Острая внебольничная двухсторонняя пневмония средней степени тяжести. ДН-2

Диагноз выставлен на основании критериев пневмонии:

1. Признаки дыхательной недостаточности - одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

2. Симптомы интоксикации - повышенная температура, слабость, вялость, снижение аппетита

3. Локальные изменения: притупление перкуторного звука, в нижних долях легких, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обоих легких.

4. Рентгенологически: с обеих сторон в нижних долях легких очаговые тени.

5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево

9. Дифференциальный диагноз

Характеристика	Банальная бронхопневмония	Казеозная бронхопневмония	Бронхиолит
Возраст	Ранний	От 1 до 5 лет	От 0 до 2 лет
Окружение	Катары дыхательных путей	Больные туберкулезом	Катары дыхательных путей
Начало	Острое, редко - постепенное	Постепенное	острое
Предшествующее заболевание	Катар дыхат. путей, инфекционное заболевание	Туберкулезный бронхоаденит	Катар дыхат. путей, инфекционное заболевание
Кривая веса	Не изменена	Стремительное падение	Не изменена
Горло	Катаральные изменения	Без изменений	Катаральные изменения
Аускультация, перкуссия	Влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних долях, притупление перкуторного звука	Влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно в верхних долях, притупление перкуторного звука	Мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы, перкуторно коробочный звук
Селезенка	Редко увеличена	Очень часто увеличена	Редко увеличена
Рентгенография	Затененная откорней легкого к основаниям, часто сливающая	Диффузно рассеянные пятнистые тени - картина напоминающая мраморё	Усиление легочного рисунка, усиление прозрачности легочной ткани Эмфизема, редко-псевдомиллиарная
Туберкулиновые пробы	Обычно отрицательные	После лечения часто положительные	отрицательные
Туберкулезные микро бактерии в мокроте	Отсутствуют	Почти всегда есть	отсутствуют
Эффект лечения пенициллином	Есть	Нет эффекта	Есть

10. План лечения

Стол №15 (общий) Обильное питье. Достаточное количество витаминов и достаточная калорийность пищи. Режим: постельный в период лихорадки; свободный

Этиотропное лечение

Антибиотикотерапия: гентамицин - 25 мг/2р. в день в/м

Патогенитическая терапия: Муколитики- Солфран ј т * 3 р в день

Симптоматическое лечение: жаропонижающие парацетамол 1/3 таблетки при повышении температуры тела

Стимулирующая терапия: Физиотерапия (элетрофорез c эуфиллином на грудную клетку, ингаляции с физ. раствором)

Дневник

Дата	Содержание дневника	Назначения
15.04.15. t - 38,0° С ЧД -35 в мин. ЧСС -100 в мин	Жалобы на одышку, повышение температуры тела до 39 градусов, сухой кашель. Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации и синдрома дыхательной недостаточности. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные, периорбитальный цианоз Дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обоих легких, притупление перкуторного звука в нижних долях. Тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.	Стол № 15 Режим: палатный Лечение гентамицин - 25 мг/2р. в день в/м Солфран ј т * 3 р в день парацетамол 1/3 таблетки при повышении температуры тела
20.04.15г. t - 37,3° с ЧДД -35 в мин.ЧСС-103 в минуту	Состояние средней степени тяжести. Жалобы на кашель, с отделением мокроты снижение аппетита. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы сохраняются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.	Стол 15 Режим палатный Лечение гентамицин - 25 мг/2р. в день в/м Солфран ј т * 3 р в день парацетамол 1/3 таблетки при повышении температуры тела
24.04.15 г. t - 36,6 ° С ЧДД -28 в мин.ЧСС-105 в минуту	Состояние стабилизируется, Жалобы на кашель. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.	Стол №15 Режим свободный. гентамицин - 25 мг/2р. в день в/м Солфран ј т * 3 р в день парацетамол 1/3 таблетки при повышении температуры тела

11. Этиология

В возрасте 1-6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) -- Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители -- грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев -- 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком, однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10-15% больных, Chl. pneumoniae -- еще реже.

В возрасте 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко -- пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% -- их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и Chl. pneumoniae (6-24%).

Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 -- 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто.

12. Патогенез

Механизм развития мелкоочаговой пневмонии у детей сложен. Ведущую роль в патогенезе пневмонии играет состояние больного ребенка перед заболеванием -- его возрастная, индивидуальная, иммунологическая и аллергическая реактивность.

У новорожденных, а особенно у недоношенных, детей причиной возникновения пневмоний иногда является наличие у них так называемых гиалиновых мембран, т.е. некротизации и гиалинизации бронхиальной системы в силу предродовой анексии, что обусловливает нарушение дыхательной функции эпителия (пневмоноз).

При соответствующих обстоятельствах условно патогенные и облигатные микробы проникают в легочную ткань различными путями (бронхогенным, аэрогенным, лимфогенным и гематогенным), затем распространяются по ходу кровеносных сосудов, бронхов и по лимфатическим путям. С развитием воспалительного процесса в легких и появлением в альвеолярной ткани легких эксудата, воспалительного отека и эмфиземы выключается большая или меньшая поверхность легких из дыхательного акта. Легочные альвеолы растягиваются и тем самым раздражают периферические окончания блуждающего нерва. Отсюда в дыхательный центр и посылаются тормозящие импульсы. Преждевременное торможение вдоха ведет к его укорочению, а укороченный вдох рефлекторно вызывает укороченный выдох (рефлекс Геринг -- Бреера).С появлением частого и поверхностного дыхания возникает так называемая венозность крови (острая гипоксемия, а иногда и гиперкапния). Раздражения местных хемо- и барорецепторов рефлекторно передаются к дыхательному центру, сосудодвигательному центру и коре больших полушарий, откуда следуют соответствующие ответные реакции и импульсы на периферию. Острая "венозность крови" при пневмониях у детей стимулирует защитные механизмы больного ребенка (компенсаторную тахикардию, временную гипертонию, ускорение тока крови, повышение компенсаторной способности гемоглобина насыщаться, компенсаторное усиление эритропоэза и т.д.).

При токсических формах мелкоочаговой пневмонии у детей интоксикация может возникнуть либо с начала, либо в процессе заболевания. При значительной интоксикации регулирующая роль центральной нервной системы при пневмониях выпадает. Наблюдаемое в этих случаях частое и поверхностное дыхание преимущественно центрального происхождения. Присоединяющееся рефлекторное торможение акта вдоха и выдоха усиливает дыхательную недостаточность.

13. Эпикриз

Жалобы при поступлении

Кашель, насморк, повышение температуры тела до 39⁰С, слабость, понижение аппетита, одышку.

Анамнез заболевания

Болен в течении 5 дней. Заболевание началось с сухого кашля, насморка, повышения температуры тела до 39 градусов, позднее присоединилась одышка. Дома принимали: в/м Цеф III 3 дня, парацетамол, ибуфен, амбробене, мукалтин - без эффекта. Температура повысилась до 39⁰С, появилась одышка. Вызвали скорую помощь, доставлен в стационар.

Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, первых родов, беременность протекала физиологически. Роды срочные, проходили без осложнений. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Масса при рождении - 4200 г. рост - 54 см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно. Находился на естественном вскармливании 1 год.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез спокоен

14. Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. За счет симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Самочувствие нарушено, ребенок вял, капризен, беспокоен. Аппетит снижен. Положение активное. Сознание ясное Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подвижные, эластичные не спаянные с окпужающими тканями. Тургор мягких тканей сохранен. Мышечный тонус сохранен. Костно- суставная система без изменений. Дыхание через нос затруднено, за счет серозного отделяемого. Одышка смешанная. Кашель малопродуктивный, частый. Имеется притупление легочного звука справа и слева в задненижних отделах. Аускультативно дыхание ослаблено. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в нижних долях с обеих сторон. Язык обложен, умеренно беловат. Зев не гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный.

15. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

1. ОАК от 10.04.15 Эритроциты - 3,6*1012/л, Hb- 97 г/л, Тромбоциты 145 *109/л, Цв. показатель - 0,8, Лейкоциты -4,7*106/л, Эозинофилы - 3%, Нейтрофилы: - палочкоядерные - 2%, -сегментоядерные - 64%, Лимфоциты - 30% Моноциты - 4% СОЭ -5 мм/ч

2. ОАМ от 12.04.15 Цвет - св/желтый, Реакция - кислая, Уд. Вес - м\м, Прозрачность -прозрачная, Белок - отр., Плоский эпителий 4-5 в п/з, Лейкоциты 3-4 п/з

3. ЭКГ ритм синусовый, ось сердца горизонтальная, ЧСС 103 в мин.

4. Рентгенограмма от16.04.15.

На ОГК очаговые тени в нижней долях легких с двух сторон, диффузное усиление легочного рисунка и повышенная прозрачность легочных полей. Расширение корней легких. Контуры легких четкие, синусы свободные Заключение: двусторонняя сегментарная пневмония в нижних долях легких

16. Диагноз

Острая внебольничная двухсторонняя пневмония средней степени тяжести. ДН-2

17. Лечение

Стол №15 Режим: палатный, гентамицин - 25 мг/2р. в день в/м, Солфран ј т * 3 р в день, парацетамол 1/3 таблетки при повышении температуры тела

Рекомендации:

1) избегать переохлаждений

2) полноценное питание

3) рентген-контроль через месяц

4) своевременное лечение ОРВИ

Список использованной литературы

1. Н.П. Шабалов. "Детские болезни", изд. Питер, Санкт-Петербург, 2000 г.

2. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. / Под ред. Г.П. Матвейкова, Н.С. Сорока. - Мн.: Беларусь, 1999.

3. Справочник по лечению детских болезней / Под ред. М.В. Чичко. - Мн.: Беларусь, 1998.

4. http://angina.org.ua

5. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) / Под ред. В.К. Таточенко. - М., 2000.

Размещено на Allbest.ru