ЗМІСТ

Вступ

Розділ 1. Етіологія, патогенез, епідеміологія та протікання малярії

1.1 Збудник малярії, його види та характеристика

1.2.1 Епідеміологічне значення окремих видів і штамів малярійних паразитів

1.2.2 Зараження комарів, спорогонія

1.2.3 Епідеміологічна характеристика деяких моментів біології та екології малярійного комара

1.3 Симптоматологія і клінічний перебіг малярії

1.3.2 Ураження внутрішніх органів і нервової системи при малярії

1.3.3 Перніціозні форми малярії, коматозна малярія

1.3.4 Блискавична гіпертоксична форма триденної гарячки

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження

2.1 Методика дослідження крові для виявлення паразитів малярії

Розділ 3. Стан захворюваності на малярію по Чернігівському району

Вступ

Малярія була відома в глибокій давнині. Вказівки на неї знаходять у Орфеуса, який жив за тисячу років до нашої ери; більш докладні описи клінічних виявів малярії можна знайти у Гіппократа і Цельза, які вже тоді відзначали різні типи гарячок.

Малярія є одним з найпоширеніших захворювань на земній кулі і зустрічається в усіх частинах світу від 60° північної широти до 40° південної; чим ближче до екватора, тим більше поширена малярія з більш тяжким клінічним перебігом і з більшою смертністю; навпаки, чим далі від тропіків, тим легший її перебіг. На півдні більше поширена тропічна малярія, на півночі -- триденна.

Найбільш уражена малярією Азія, зокрема Індія, де смертність від малярії досягала півмільйона на рік; крім того, сильно уражені Індостан, Малайський архіпелаг, Південний Китай, Палестина, Сірія, Месопотамія, Турція. Тяжко уражені малярією Африка -- Єгипет, Алжір, Марокко, східне и західне узбережжя океану; особливо уражена малярією екваторіальна Африка, де, крім великого поширення, констатується велика кількість найтяжчих клінічних форм. У минулому сторіччі малярією були сильно уражені південні штати США; в останні роки, завдяки проведеним заходам, захворюваність різко падає і в деяких штатах малярія ліквідована повністю. Дуже сильно уражені малярією Центральна і Південна Америка, переважно області вздовж течії Амазонки та Оріноко.

Малярія -- інфекційне захворювання, що викликається паразитом, який належить до типу найпростіших. За Веньйоном, малярійний паразит належить до класу Sроrоzоа, підкласу Теlоsроrіdіа, ряду Соссіdіоmоrрhа, підряду Наеmоsроrіdіа, розділ Рlаsmоdіdае та роду Рlаsmоdіum.

В Європі найбільше уражені малярією Італія, Іспанія, Балканський півострів, зокрема Греція, особливо Македонія, Югославія, Болгарія. В меншій мірі Румунія, Австрія, Угорщина, в незначній мірі Франція, Німеччина, Голландія; майже вільні від малярії Швеція, Норвегія, Англія.

Темні, тісні селянські хати, антисанітарні умови для робітників надзвичайно полегшували контакт комара і людини і сприяли масовій захворюваності.

Велике значення мала також недостатня обізнаність та увага до малярії з боку лікарських організацій: проблема боротьби з малярією не ставилася широко, і заходи зводились до безсистемного роздавання хініну.

Недаремне великий знавець малярії і один із засновників протималярійної організації в Союзі проф. Марциновський зазначав, що «період зниження малярії - найнебезпечніший момент у боротьбі з малярією, тому в таких випадках інтерес до неї значно послаблюється, між тим, як малярія потребує систематичних і наполегливих заходів протягом багатьох років, і припинення їх завжди створює загрозу нового піднесення».

Дана тема досить актуальна для вивчення, оскільки на території України, а Чернігівщини зокрема не існує пряних передумов виникнення захворювань на малярію, це захворювання заноситься з інших регіонів в результаті переміщення людей.

Предметом дослідження є особливості протікання захворювання на малярію.

Об`єктом дослідження є динаміка хворих на території Чернігівської області.

Мета нашого дослідження полягає в наступному: з`ясувати особливості поширення, етіологію та засоби боротьби з захворюванням в Чернігівському районі.

Для того, щоб досягнути встановлену мету потрібно вирішити деякі завдання:

1) охарактеризувати поширення малярії на території України;

2) привести характеристику збудника малярії;

3) проаналізувати епідеміологію захворювання;

4) розглянути найбільш характерні симптоми та клінічний процес хвороби;

5) охарактеризувати найбільш поширені методи діагностики та лікування малярії;

6) провести аналіз статистичних даних появи захворювання на території Чернігівського району за 2000 - 2005 роки.

При дослідженні даної теми нами були використані методи наукового дослідження: аналіз літературних джерел, порівняння, узагальнення.

Розділ 1. Етіологія, патогенез, епідеміологія та протікання малярії

1.1 Збудник малярії, його види та характеристика

Малярійний паразит. Малярія -- інфекційне захворювання, що викликається паразитом, який належить до типу найпростіших. За Веньйоном, малярійний паразит належить до класу Sроrоzоа, підкласу Теlоsроrіdіа, ряду Соссіdіоmоrрhа, підряду Наеmоsроrіdіа, розділ Рlаsmоdіdае та роду Рlаsmоdіum.

Плазмодії паразитують у червонокрівцях людини і розвиток усіх видів малярійних плазмодіїв складається з двох циклів -- шизогонії (безстатевого множинного дрібнення), який відбувається в організмі людини, і спорогонії (статевого процесу, в результаті якого утворюються спорозоїти), що відбувається в організмі специфічного переносника -- комара з роду Аnорhеlеs.

Шизогонія. Ендогенний розвиток малярійного паразита починається з моменту введення із слиною комара спорозоїтів. Перехід спорозоїта у тропозоїт відбувається у період інкубації, коли паразити настільки нечисленні, що спостерігати цей процес неможливо.

Теорія, висунута Шаудіном, про безпосереднє заглиблення спорозоїтів відразу в еритроцити, береться під сумнів. Тепер, на підставі того, що в перші дні інкубації кров виявляється незаразною, вважають, що, очевидно, спорозоїти протягом деякого часу зберігаються в організмі, будучи відокремленими від клітин крові. Джеме висунув теорію, що плазмодії протягом інкубаційного періоду перебувають у вигляді попередньої ендотеліальної стадії, а Раффаель встановив наявність безпігментних форм малярійного паразита спочатку у птахів, а згодом у пунктаті груднини людини. Цей процес ще докладно не вивчений, тому неможливо описати перехід спорозоїта до стадії ретикулоендотеліальної і від останньої до звичайно спостережуваних форм в еритроцитах.

Шизогонія в червонокрівцях для всіх видів плазмодій відбувається за тією ж самою схемою і тільки ряд істотних деталей з боку морфології самого паразита дозволяє легко диференціювати його видову належність.

Шизогонія проходить за такою схемою: наймолодша стадія паразита мерозоїт -- кругле або овальне тільце завбільшки в 1,5--2 м, що складається з ядра і протоплазми з деякою перевагою останньої. Мерозоїти можуть спостерігатися як внутрішньоклітинно, так і позаклітинно. Останнє явище має місце в тих випадках, коли ми бачимо мерозоїтів, які ще не встигли проникнути в еритроцит.

З моменту проникнення мерозоїта в еритроцит починається дальший розвиток плазмодія, який виявляється спочатку в появі вакуолі, що в перші години швидко збільшується. Шар протоплазми, що містить у собі вакуолю, ще дуже вузький (за зовнішнім виглядом паразити нагадують перстень).

Незабаром починає помітно зростати протоплазма, яка по своїй масі в дальшому значно перебільшить вакуолю своїми розмірами. Майже одночасно з цим у протоплазмі з'являються зерна пігменту, які відтінком свого кольору, величиною і розміром характерні не тільки для окремих видів паразита, але й для окремих стадій їх розвитку.

Коли в перші години шизогонії відзначалось швидке збільшення вакуолі, то наступний етап характеризується швидким збільшенням протоплазми з появою в ній все більшої кількості зерен пігменту. Одночасно з ростом протоплазми збільшується і ядро (якщо найраніша стадія шизонта нагадує перстень, то напів-дорослий шизонт зовні подібний до висячого замка). У більш дорослих шизонтів забарвлювана частина протоплазми стає ще більшою відносно до величини вакуолі.

Остання третина часу, що припадає на один цикл шизогонії, є завершальним періодом трофічного росту шизонтів. Початок його характеризується тим, що в дорослого шизонта, який своєю величиною майже заповнює інфікований ним еритроцит, насамперед згладжується вакуоля. Одночасно з цим починає розпушуватись ядро і відбувається процес множинного дрібнення останнього. Слідом за початком дрібнення ядер, трохи згодом, починається відокремлення протоплазми навколо дрібних ядер, тобто відбувається формування мерозоїтів. Закінчення цього процесу характеризується тим, що зерна пігменту, раніше розсіяні в протоплазмі, збиваються в щільну купку, яку оточують мерозоїти. З руйнуванням еритроциту мерозоїти, як самостійні клітини, попадають у плазму крові, де частина з них гине, а решта, заглиблюючись у нові еритроцити, дають початок наступному циклу шизогонії.

Після деяких циклів шизогонії починається процес утворення статевих клітин -- гаметоцитів, що є одним з моментів, який забезпечує паразиту збереження свого виду в природі, тому що гаметоцити, попадаючи до специфічного переносника, дають початок новому статевому циклу; крім того, гаметоциги більш стійкі, ніж шизонти, отже, вони здатні довше затримуватись у периферичній крові.

Гаметоцити вже в найраннішій стадії свого розвитку істотно відрізняються від шизонтів за такими ознаками: 1) відсутністю вакуолі на всьому протязі росту, 2)меншою властивістю до амебоподібних рухів, внаслідок чого контури гаметоцитів завжди рівніші і різко окреслені, 3) пігмент звичайно рівномірно розподіляється по всій площі протоплазми (за винятком гаметоцитів Рl. fаlсіраrum, де він збитий у купу).

Гаметоцити ростуть значно повільніше, ніж шизонти. Вони поступово заповнюють уражений еритроцит, поки останній не буде зруйнований, і зрілі гаметоцити деякий час залишаються поза еритроцитами в плазмі крові.

Гаметоцити у плазмодіїв дуже легко диференціюються за статтю вже задовго до повного їх дозрівання.

Нижче наводимо диференціальні ознаки гаметоцитів Рl. vivax i Рl. mаlаrіае за статтю:

Макрогаметоцит (жіноча статева особина)

1. Велика клітина.

2. Ядро невелике, що в більшості випадків розміщується на периферії паразита, пухке, слабочервоного кольору.

3. Протоплазма інтенсивно забарвлена.

4. Пігмент у великій кількості паличкоподібного типу, рівномірно розподілений по всій протоплазмі. Завдяки інтенсивно забарвленій протоплазмі його природний темнокоричневий колір маскується, і він здається чорнуватосиніми вкраплинами.

Мікрогаметоцит(чоловіча статева особина)

Менша по величині клітина.

Ядро велике, компактне, інтенсивно забарвлене в червоний колір з легким фіолетовим відтінком, розміщене здебільшого центрально.

Протоплазма слабо забарвлена.

Пігмент грудкуватий, великозернистий, густо Заповнює протоплазму, оточуючи ядро світлокоричневим вінчиком. Колір пігменту на слабо забарвленій протоплазмі, зберігає свій природний колір.

Спостережувана світла зона навколо ядер гаметоцитів не аналогічна вакуолі шизонта. Це -- так звана „зона прояснення", тобто те місце, яке за життя паразита було заповнено ядерним соком, а після смерті його (тобто стиснення ядра) залишилось вільним, не зайнятим протоплазмою місцем.

Спорогонія. Статевий розвиток малярійного паразита відбувається нижче описаним шляхом. Після того, як чоловічий і жіночий гаметоцити попадуть разом з кров'ю людини в шлунок комара, з ними відбуваються такі зміни: ядро мікрогаметоцита дрібниться на декілька частин; на поверхні протоплазми з'являються випини, які поступово витягаються в довгі нитки, що складаються з протоплазми та ядерної речовини. Утворені таким Способом джгути -- мікро гамети -- відриваються від материнської клітини і вільно плавають у шлунковому вмісті комара. Таким чином з одного мікрогаметоцита утворюється від 4 до 11 мікрогамет; макрогаметоцит відокремлює частину свого ядра, що виштовхується з протоплазми (перетворення на макрогамети), і потім розчиняється в шлунковому вмісті. Цей момент дає поштовх до того, що мікрогамети, які до того спокійно плавали, направляються до макрогаметів, один з них заглиблюється в неї і ядра їх зливаються (запліднення). Копульовані особини утворюють зиготу, яка являє собою витягнутий червоподібний утвір, що надалі, пробивши стінку шлунка, проникає під його серозну оболонку і утворює цисту. Надалі циста посилено росте з одночасним численним дрібненням ядра. В результаті утворюється велика кількість серпуватих зародків, так званих спорозоїтів. Коли лопнуть стінки цисти, ці зародки вивалюються в черевну порожнину і з током гемолімфи розносяться по тілу анофелес і в результаті попадають у слинні залози комара, де заповнюють не тільки просвіти залози, а й розміщуються всередині і міжклітинно.

З укусом комара, що випорскує частину своєї слини, одночасно вводяться спорозоїти, які дають початок циклу шизогонії при зараженні людини.

Для успішного завершення спорогонії потрібно, як обов'язкова умова, щоб температура навкружного повітря в момент ссання ко-марем крові і найближчого періоду слідом за цим, була не нижча + 16° С, інакше не відбудеться перетворення гаметоцитів у гамети і зв'язаний з ним дальший процес запліднення та утворення ооцист.

Види малярійного паразита. Описані такі види малярійних плазмодіїв.

1) Plasmodium vivax Grassi et Felleti, 1890 (збудник триденної малярії) один з найпоширеніших видів малярійного паразита, який в середніх широтах є майже виключною причиною виникнення епідемічних спалахів малярії.

2) Plasmodium malariae Laverаn, 1881 (збудник чотириденної малярії), який дає значно меншу кількість випадків ураженості порівняно з попереднім видом. Звичайно в роки епідемічного підвищення малярійної захворюваності на території СРСР, обумовленої іншими видами паразитів, посилюється тільки частота виявлень цього виду, але ні разу в межах СРСР не було описано епідемічного спалаху малярії, викликаної дим видом паразита.

3) Plasmodium falciparum Welch, 1897 (збудник тропічної малярії) --переважний вид малярійного паразита в тропіках і субтропіках, але часто зустрічається і в помірній смузі, де ним можуть бути обумовлені значні епідемічні спалахи.

4) I, нарешті, виявлений в малярійних вогнищах Африки новий вид паразита -- Plasmodium ovale Stephens, 1922 (збудник порівняно нетяжкої триденної малярії). В межах СРСР він поки що описаний в двох випадках. Перший випадок паразитоносіння цього виду був описаний Ескіним у малярійного хворого, який був інфікований в Уфі.

У всіх вищезазначених видів паразитів є цілий ряд морфологічних особливостей настільки характерних, що їх досить легко диференціювати один від одного. Для цього переважними ознаками, якими слід керуватися, є такі: 1) величина паразитів, 2) більша чи менша властивість до амебоподібної рухомості, 3) відтінок кольору, характер розміщення і розмір пігментних зерен, 4) кількість утворюваних мерозоїтів при остаточному сформуванні останніх і, нарешті, б) форма зрілих гаметоцитів.

Диференціальна діагностика видів малярійного паразита значно полегшується, якщо врахувати характерні зміни морфології уражених еритроцитів, а саме: 1) ступінь збільшення або зменшення діаметра еритроцита, 2) колір еритроцита, тобто блідший або темніший відносно нормальних еритроцитів і нарешті, 3) характер і колір крапчастості протоплазми еритроцитів, яка в деяких випадках виявляється при забарвленні гімзою (крапчастість Шуффнера і плямистість Maypepa).

Нижче наводимо порівняльну таблицю диференціальних ознак для встановлення видової приналежності малярійного паразита.

Ознаки самого паразита

Морфологічні особливості Pl. ovale можна коротко схарактеризувати так: цей паразит схожий на Pl. vivax, але з деякими частковими відхиленнями, які віддалено нагадують Pl. malariae.

Істотні відміни його від PI. vivax полягають у тому, що більш дорослі стадії шизонтів трохи відстають у рості від шизонтів Рl. vivax, залишаючись все ж таки більшими щодо розміру, ніж шизонти Pl. malariae. Особливо різку відміну являють мерулюючі стадії паразита, в яких утворюється невелика кількість мерозоїтів (не більше 10), але дозрівання останніх відбувається неодночасно. Гаметоцити такого ж типу, як у Pl. vivax, але трохи менші розміром, залишаються все ж таки більшими, ніж у Pl. malariae.

Зміна інфікованих еритроцитів в основному відрізняється тими ж характерними ознаками, як у Pl. vivax, аж до появи аналогічного виду крапчастості, мало відрізнюваної від шуффнерівської. Особливо звертає на себе увагу різке збліднення і збільшення інфікованих еритроцитів, які набувають овальної форми.

При встановленні видової належності малярійного паразита, виявленого в крові хворого, не можна забувати, що одночасно у периферичній крові іноді можуть бути паразити, які належать до двох або трьох видів. Найчастіше бувають комбіновані інфекції Pl. vivax і Pl. falсiparum і рідше Pl. vivax і Pl. malariae. Найчастіше мішана інфекція у тієї ж самої особи виявляється лише послідовними дослідженнями, які відбуваються одне за одним через деякий проміжок часу.

Вищенаведена характеристика морфологічних особливостей паразитів стає ще більш переконливою для визнання існування перелічених чотирьох видів малярійних плазмодіїв, якщо зважити ще на цілий ряд біологічних особливостей, що характеризують кожний з вище зазначених видів паразитів. Ці особливості виявляються при вивченні взаємовідносин не тільки між людиною і кожним окремим видом паразита, але й взаємовідносинами між останнім і видовою належністю специфічного переносника.

1.2 Епідеміологія малярії

Хоч малярія була відома в глибокій давнині як хвороба вогких, болотяних місцевостей з теплим кліматом, науково обгрунтовані дані епідеміології малярії з'явились тільки завдяки класичним працям Pocca, Мансона, Грассі (Ross, Manson, Grassi), які довели в 90-х роках минулого століття, що малярія передається тільки комарами анофелес, і для того, щоб комар міг переносити інфекцію, в ньому має відбутись цикл статевого розмноження паразита.

В основі епідеміології малярії лежить та обставина, що комар є єдиним можливим переносником інфекції від людини до людини, причому остання є також єдиним проміжним господарем малярійного паразита, тому v що жодна інша тварина не хворіє на малярію і не може бути носієм плазмодія, що викликає малярію у людини. В місцевостях, де через кліматичні умови в холодну пору року комар переходить у тривалу імагінальну діапаузу (відлітає на зимівлю), малярійна інфекція від попереднього до наступного епідемічного сезону зберігається тільки в людини, яка є основним резервуаром малярійного вірусу.

Щоб у будь-якій місцевості могла поширитись малярія, потрібно, щоб були гаметоцитоносії --люди, екологічні умови, що сприяють розмноженню достатньої кількості комарів роду анофелес, можливість комарам заражатися від гаметоносія, умови, що сприяють проходженню статевого циклу розмноження плазмодій в тілі комара, та умови, які полегшують передавання інфекції людиною, зараженою комаром, здоровій людині.

Епідеміологічний аналіз малярійної захворюваності в тій чи іншій місцевості можливий після того, коли будуть вивчені: а) біологічні особливості різних видів і штамів паразитів у даних умовах, б) умови передавання малярії в залежності від біологічних особливостей переносників в екологічних умовах даної місцевості і, нарешті, в) загальний стан населення, його опірність зараженню, ступінь імунітету, а звідси характер клінічного перебігу малярії і тривалість паразитоносіння.

Короткість викладу і невеликий обсяг книжки дають можливість дати тільки основні положення з епідеміології малярії.

1.2.1 Епідеміологічне значення окремих видів і штамів малярійних паразитів

Людина може захворіти на малярію внаслідок природної спорозоїтної інфекції після укусу зараженого комара або штучної трофозоїтної інфекції при введенні здоровій людині певної кількості крові, яка містить шизонти. Епідеміологічне значення має тільки природне зараження через комара, тому що Інфекція при цьому характеризується більш_; тривалим перебігом, більшою частотою та упертістю повторних рецидивів. Крім того, штучні зараження бувають рідко при терапевтичній малярії або при випадковій трансфузії крові донора, яка містить шизонти. До речі, останнім часом описано багато випадків зараження малярією при переливанні крові від донорів--латентних носіїв, тому обслідування всіх донорів є обов'язковим з метою виключення латентних носіїв.

Кожний рецидив малярії, викликаний поширеним розмноженням шизонтів у периферичній крові, має велике епідеміологічне значення, тому що при всякій шизогонії утворюються також гаметоцити, які дають можливість зараження комарів і дальшого поширення інфекції.

Однак слід пам'ятати, що не кожне збільшення шизогонії у периферичній крові у всіх випадках супроводжується рецидивом з характерними гарячковими приступами. Часто у носіїв, особливо в епідемічний сезон, при частковому ослабленні супровідного імунітету, кількість паразитів може значно збільшитись, але не досягати „пірогеннрго порогу", тобто тієї кількості паразитів, при якій у даного хворого почнуться клінічні вияви малярії; в таких випадках бувають так звані „холодні рецидиви", тобто прояви посиленої шизогонії крові без гарячкових приступів.

Іноді в крові виживають найбільш стійкі форми паразитів -- гаметоцити; в цих випадках шизонти важко виявляються в крові, і спостерігається явище чистого гаметоцитоносіння. Ці холодні рецидиви і гаметоцитоносіння мають величезне значення в епідеміології малярії, тому що, не супроводжуючись видимими виявами хвороби, вони залишаються непомітними і, не будучи правильно ліковані, є постійним джерелом зараження комарів і дальшого поширення малярії.

Гаметоцитоутворення є важливим біологічним явищем у розвитку і розмноженні паразита, яке забезпечує йому збереження його виду в природі, тому що гаметоцити здатні до дальшого розвитку в шлунку комара, а шизонти гинуть; крім того, гаметоцити пристосовані до більш тривалого виживання в крові людини і більш резистентні щодо хініну та акрихіну/ а також імунної захисної реакції організму.

Наступним дуже важливим моментом для епідеміології малярії є те, що плазмодії в більшості випадків схильні відносно довго залишатись в організмі зараженої людини, в середньому 2--3 роки, причому паразитовосіння має циклічний характер: чергуються періоди посиленої життєдіяльності паразита, посиленого розмноження його у периферичній крові, Що супроводжується клінічно виявленими або безсимптомними холодними рецидивами, або настають латентні періоди, коли інфекція не виявляється в крові, і не має ніяких зовнішніх виявів хвороби, після чого іноді цілком несподівано можуть настати нові серії рецидивів.

Оскільки нині немає ніяких способів для з'ясування питання про те, чи триває у людини латентне носіння паразитів і чи можуть ще настати повторні рецидиви, з епідеміологічної точки зору кожного захворілого на малярію треба розглядати як потенціального паразитоносія і тримати його під спостереженням протягом середнього строку тривалості інфекції малярії, тобто коло двох років.

В епідеміології малярії мають також значення сезонні посилення активності паразитів різних видів і штамів, що виявляється здатністю давати більш часті періоди посилення периферичної шизогонії, що часто супроводжується приступами в певні сезони року, характерні для кожного виду. Найбільша активність Pl. vivax припадає на весняний період і початок літа, залежно від географічного положення місцевості, І збігається з періодом встановлення середньої декадної температури 16 -- 20°, що звичайно відповідає виплоджуванню першої і початку другої генерації анофелес. Найбільша активність Pl. falciparum відповідає періодові більш високих літніх температур від 22° і вище, що для більшості південних областей СРСР буває в другу декаду липня і збігається з максимальною скупченістю анофелес. Та обставина, що максимальна сезонна активність Рl. vivax і Pl. falciparam збігається з періодами активності комарів, обумовлює те, що обидва ці види паразитів при певних умовах можуть давати епідемічні спалахи, причому навіть у тих місцевостях, де поширення цього виду зустрічає перешкоду. Тому Pl. malariae, для якого максимальне підвищення сезонної активності припадає на останні місяці літа і перші осінні місяці, коли активність комарів уже знижується у зв'язку з підготовкою до переходу на зимівлі, ніде на території СРСР не давав епідемічних спалахів.

Вищесказане робить зрозумілим важливість щомісячного обліку первинної реєстрації малярійної захворюваності і складання помісячних кривих. Аналіз цих кривих дає цінні дані: наявність весняно - літнього підвищення, так званий „північний тип” кривої, говорить за превалювання поширення терціани, осіннє підвищення, або „південний тип” кривої, характерний для місцевостей з поширенням тропічної малярії; з другого боку, високе осіннє підвищення помісячної кривої захворюваності для місцевостей, де переважно поширена тільки терціана, вказує на ріст свіжих захворювань цього року і дає несприятливий прогноз для наступного року.

Епідеміологічні особливості малярії в значній мірі залежать від видової належності збудників, тому нижче . наводяться основні відомості для характеристики кожного виду.

1. Pl. falciparum Welch. 1887, -- вид, що дає в межах СРСР ряд значних ендемічних вогнищ, розміщених у місцевостях з більш жарким кліматом (Середня Азія, Закавказзя, Північний Кавказ, Нижнє Поволжя), а також, що періодично буває причиною серйозних епідемічних спалахів у місцевостях з помірний кліматом, зокрема на півдні України. Цей вид паразита викликає захворювання найбільш тяжкі щодо своїх клінічних проявів, причому вже перші приступи можуть закінчитися летально, але разом з тим ця форма щодо-своєї тривалості є найкоротшою: середня тривалість паразитоносіння, очевидно, дорівнює 12 місяцям. Якушева вважає, що крайній строк настання клінічно виявлених рецидивів становить 13 місяців, а холодних рецидивів -- 17 місяців. Велика кількість спостережень тривалості паразитоносіння при тропічній малярії показала, що, приблизно в одній третині випадків, інфекція Pl. falciparam після первинної атаки приступів і серії ранніх рецидивів дуже рано може закінчитися цілковитим видужанням; в інших випадках можуть бути повторні рецидиви, а також повторні повернення гаметоцитоносіння протягом усієї зими і ранньої весни: в більш пізні весняні місяці паразитоносіння Pl. falciparum витискається носінням Pl. vivax.

В кінці літа наступного року після зараження можуть знову настати клінічні рецидиви, після чого Звичайно настає гаметоцитоносіння, яке може тривати від 7--10 днів до 1 місяця; гаметоцити є найбільш стійкими до хініну і імунними до захисних реакцій організму. Супровідний імунітет утворюється важко і він дуже лабільний, тому можливі повторні інокуляції паразитів того ж виду і штаму, що призводить до частих повторних клінічно виявлених захворювань, з наступними періодами гаметоцитоносіння.

В зв'язку з вище переліченими особливостями Pl. falciparum треба вважати найбільш небезпечним видом в епідеміологічному значенні. При певних кліматичних умовах він може давати виявлені ендемічні вогнища, в яких завжди можливі окремі, дуже сильні епідемічні спалахи, іноді з високою смертністю.

2. Pl. vivax Grassі et Felettі, 1890, -- малярійний паразит більше поширений у місцевостях з помірним кліматом, у південних вогнищах з превалюванням Pl. falciparum зустрічається в невеликих кількостях і майже зовсім відсутній на тропіках. Тривалість паразитоносіння вдвоє більша, ніж при тропічній малярії, в середньому -- близько 2 років, але звичайно не перевищує 3-х років. За нашими спостереженнями, у роки загального зниження малярійної захворюваності тривалість паразитоносіння зменшується і в ряді випадків хвороба може закінчитися раннім видужанням, скороченням кількості рецидивів, що настають наступної весни: взагалі паразитоносіння характеризується значною кількістю рецидивів як ранніх, такі віддалених.

Ця схильність до частих рецидивів значно збільшується в роки епідемічних підвищень захворюваності на триденну малярію. Випадки холодного паразитоносіння і гаметоцитоносіння досить часто зустрічаються, але тривалість їх значно менша, ніж при інфекціях Pl. falciparum; гаметоцити теж менш стійкі. Тривалість шизогонії у Pl. vivax на 12 годин більша, ніж у Pl. falciparum, тому нагромадження паразитів у крові відбувається більш повільно, у зв'язку з чим і тривалість інкубаційного періоду трохи більша, тобто коло 15 діб. Проте в більш північних місцевостях Pl. vivax дає інфекції з тривалою інкубацією до 6 -- 11 місяців, тому в осіб, що заразилися в кінці літа, перші вияви захворювання спостерігаються весною наступного року. Можливість цієї тривалої інкубації має певне "епідеміологічне значення і пояснює масову появу свіжих захворювань на триденну малярію на початку нового епідемічного сезону ще до початку періоду активності комарів.

Можливість тривалого інкубаційного періоду є одним з проявів біологічної пристосованості паразита для збереження свого виду в природі. Тому що в північних областях з більш низькими середньодобовими температурами передавання інфекції протягом того епідемічного сезону не завжди буває можливим завдяки короткому літу і ранньому відльоту комарів на зимівлю, то й активність паразита та активність переносника поступово пристосувались до того лі самого часу.

Завдяки вищевказаним біологічним особливостям гі, vivax при певних кліматичних умовах, у місцевостях з помірним кліматом можуть створюватись серйозні ендемічні вогнища триденної малярії; в окремі роки можуть виникати величезні епідемічні спалахи, які, проте, по інтенсивності наростання захворюваності і по тяжкості клінічних виявів поступаються перед іронічною малярією.

3. Pl. malariae Laveran, 1881 -- вид паразита, що обумовлює захворювання в період осені і початку зими, причому паразитоносіння частіше виявляється в наших кліматичних умовах у період майже повного припинення активності комарів. Це, очевидно, є основною причиною, яка обмежує поширення цього виду, і захворювання на чотириденну малярію зустрічається майже скрізь, але у вигляді поодиноких спорідичних випадків. Тривалість паразитоносіння ще точно не встановлена, але є підстава гадати, що вона найбільш тривалою, в середньому -- до 3 років. Цикл шизогонії найбільш тривалий (72 години), материнська клітина дрібниться тільки на 8 10 мерозоїтів, тому численне зростання паразитів при шизогонії відбуваюся найбільш повільно, в зв'язку з чим інкубаційний період при інфекціях цим видом паразита найбільш тривалий -- до 21 дня. Для чотириденної малярії характерні повторні окремі рецидиви з наступним при палим паразитоносінням.

Штами малярійних паразитів. Останнім часом, крім давно відомих даних про види малярійних паразитів (Рl. vivax, Pl. malariae, Pl. falciparum), що викликають різні форми малярії, особливий інтерес становлять цілком нові дані про штами або раси, які можна констатувати серед плазмодій одного виду. Ці штами можуть бути розрізнювані тільки за своїми біологічними властивостями; ступенем вірулентності, ступенем заразливості для людини і комарів, ступенем резистентності до діяння протималярійних медикаментів та імунологічними особливостями.

Нині не виявлено ніяких морфологічних ознак, які давали б можливість розрізняти окремі штами, але не виключена ймовірність того, що в майбутньому при поліпшенні методів забарвлення і мікроскопічної техніки будуть виявлені і морфологічні особливості, окремих штамів (Coatney, Joung). Вже давно при вивченні, італійських та індійських штамів Pl. falciparum вдалося помітити, що перші з великою постійністю дають більш тяжкий клінічний перебіг, більшу тривалість первинною гарячкового періоду, більшу стійкість до діяння хініну і необхідність великих доз його для припинення гарячки. Індійські штами давали коротше і легше захворювання, що легко купірується хініном. Аналогічні дані наводить Kortweg для Голландії -- для привезених мадагаскарських і для голландських штамів.

Багато цінного для вивчення штамів дали терапевтичні перещеплювання малярії (для лікування паралітиків): окремі штами протягом тривалого строку прищеплювались на тисячах хворих і незважаючи на це, стійко зберігали свої особливості, тобто схильність давати легкий або тяжкий перебіг, частоту рецидивів та інтенсивність гаметоцитоутворення. Практично дуже важливим є те, що імунітет і несприйнятливість до, нових інокуляцій цим самим штамом, що розвинулися після повторних заражень, є суворо специфічними для даного штаму, тому що інфікування новим штамом, привезеним з інших місцевостей, дає гостре захворювання у цих імунних осіб.

У нас для Pl. vivax можна констатувати також північні і південні штами. Північні штами дають довгий інкубаційний період (до 8 -- 11 місяців), південні-- короткий інкубаційний період (коло 10 днів).Ця схильність давати короткий або довгий інкубаційний період стійко зберігається у певного штаму, незважаючи на повторні перещеплювання паралітикам. Крім того, штами відрізняються також іншими ознаками -- тяжкістю перебігу, кількістю паразитів у периферичній крові, інтенсивністю гаметоутворення, стійкістю до акрихіну.

Ці нові дані про штами в окремих видів плазмодій є дуже цінними для епідеміології і дають можливість детальнішого тлумачення багатьох явищ, зокрема причин епідемічних спалахів триденної малярії: завезення в райони, навіть з великим поширенням місцевої малярії, може бути однією з істотних причин спалаху, тому що населення, яке мало деякий імунітет до місцевих штамів, може виявитися неімунним до завезених штамів.

1.2.2 Зараження комарів, спорогонія

Не кожна самиця анофелес, що нассалася крові і аметоцитовосіи, заражається, не кожне зараження, яке настало, доходить до стадії утворення спорозоїтів. Нарешті, не завжди спорозоїти, що перебувають у слинних залозах, можуть викликати нове зараження людини, тому що при певних умовах спорозоїти втрачають свою інфекційність. Гаметоцити, що попали н шлунок комара разом з кров'ю, перетворюються на гамети, відбувається копуляція чоловічих і жіночих гамет і утворюється зигота. Ці початкові етапи статевого розмноження паразитів у тілі комара потребують температури не менше 16° для Pl. vivax, 17 -- 18° для Pl. falciparum. Крім того, щоб відбулося зараження комара, потрібна кількість в 1 мм³ крові паразитоносіння 10 гаметоцитів чоловічих і жіночих, з переважанням останніх.

Однак, як показав Вещезоров, немає прямої залежності між зараженням комара і кількістю гаметоцитів у крові малярика і іноді зараження комара не вдавалося, хоч в крові хворого було 348 гаметоцитів в 1 мм³. Ще Джеме (James) вказував, що при штучному зараженні вдається заразити не всіх комарів. Нарешті, щоб відбулося зараження комара від гаме- і тоцитоносія, останній не повинен одержувати плазмоциду, приймання якого різко зменшує можливість зараження комара.

Тимчасове зниження температури нижче 16°, що збіглося з тим часом, коли ооцисти ще не встигли і утворитися під слизовою шлунка комара, може призвести до загибелі зигот і припинення процесу спорогонії, коли ж ооцисти вже утворилися, то тимчасове ; зниження температури тільки затримує їх розвиток, але не призводить до їх знищення. Це має велике практичне значення для епідеміології малярії, тому що показує, що тимчасові зниження температури, які можуть бути влітку, не завжди припиняють спорогонію, а тільки затягають строки її закінчення. Тільки тривалі зниження температури в осінньо-зимовий період, коли комарі перебувають на зимівлях, приводить до генерації ооцист.

Тривалість всього процесу спорогонії до останнього; її етапу, тобто до нагромадження спорозоїтів у слинних залозах, при 16 -- 17° дорівнюють для Pl. vivax 53 дням; це приблизно відповідає строку тривалості життя літньої самиці An. maculipennis; тому в місцевостях з такою середньою літньою температурою, більше самиць гине раніше, ніж вони зможуть передав вати малярію, тому в цих місцевостях малярія aбo зовсім не зустрічається або буває у вигляді поодиноких, спорадичних випадків.

При підвищенні середньодобової температури тривалість спорогонії зменшується і при 30° буде тільки 7 днів; при оптимальній температурі для виживання комарів, при 25 -- 26°, тривалість спорогонії дорівнює 10 -- 11 дням. Для Pl. falciparum, щоб почався процес спорогонії, температура повинна бути не нижче 17 -- 18°. Залежність початку і тривалості спорогонії від температури робить зрозумілим, чому в місцевостях з більш жарким літом процент заражених комарів вищий, отже, може бути вищою і малярійна захворюваність; зрозуміло також, що в місцевостях з помірним кліматом в окремі роки з більш високою літньою температурою можна чекати збільшення процента заражених комарів, отже й збільшення захворюваності на малярію.

Отже оптимальна, висока температура у літні місяці обумовлює високу малярійну захворюваність внаслідок того, що: 1) при цьому скорочується тривалість спорогонії, 2) при наявності оптимальної вологості збільшується тривалість життя окриленого комара, нарешті, 3) при більш високих температурах прискорюється процес перетравлювання крові в шлунку комара і відкладання яєць, а разом з цим з'являється значно частіша потреба нападати на здобич і ссати кров повторно. Але, разом з тим спорозоїти можуть дуже довго зберігатися в слинних залозах у комара -- до 3 -- 4 місяців у зимуючої самиці і до природної! смерті у літньої самиці; тому чим частіше заражена самиця повторно нападає на людей, тим більша кількість нових заражень може відбутися при цьому. Однак, хоч спорозоїти можуть зберігатись довгий час у слинних залозах комара, через деякий час, як показав Барбер (Barber), вони втрачають здатність заражати ; людину, незважаючи на те, що залишаються живими. В слинних залозах у зимуючої самиці такі зміни відбуваються через 1 -- 1¹/2 місяці. Тому самиці, які вилетіли весною після зимівлі, вже не можуть весною заражати нових людей.

Самиці, що вилетіли після зимівлі, можуть знову заражатися, але практично в наших кліматичних умовах більша частина самиць, що перезимували, гине раніше і не доживає до періоду із стійкою середньодобовою температурою 16°, при якій тільки можливий початок процесу спорогонії. Тому в місцевостях з помірним кліматом самиці, що перезимували, відіграють дуже невелику роль у виникненні нових заражень людей.

Спостереження над заражуваністю різних видів і анофелес у різних кліматичних умовах показали неоднакове ставлення до зараження тим чи іншим видом плазмодія; проте епідеміологічне значення різних видів анофелес буде неоднаковим у різних місцевостях і залежить від екологічних умов, в яких перебуває комар і в тих чи інших місцевостях.

1.2.3 Епідеміологічна характеристика деяких моментів біології та екології малярійного комара

Не знаючи біології та екології малярійного комара, не можна дати оцінку багатьом епідеміологічним явищам і правильно організувати протималярійні заходи. І

Нижче наводиться тільки частина відомостей, які мають практичне значення для розуміння деяких питань епідеміології малярії. Більш докладний виклад і їх теоретичне обґрунтування подає Беклемішев.

Практично являють собою інтерес:

1. Розподіл анофелес у природі і ступінь «домашності» його.

2. Умови, що визначають шукання і напади комара і а здобич.

3. Тривалість життя літньої самиці і співвідношення між її віком і зараженістю.

4. Зміна поведінки комара в період переходу до зимівлі та епідеміологічне значення цього явища.

5. Епідеміологічне значення підвидів.

Для малярійного комара потрібні певні мікрокліматичні умови, з яких на першому місці слід поставити відносну вологість повітря. Ця вологість у сполученні з певною температурою є обов'язковою умовою дія підтримування водного балансу комара. Крім того, па днюваннях комарові сприяє відсутність протягів та ослаблене освітлення. Ці умови характеризують днювання комара; вони значною мірою залежать також від добових і сезонних кліматичних змін, які бувають різними для кожної місцевості.

Не менш важливі дані фауністичного характеру, які зазначають видовий і підвидовий стан комариної популяції, тому що біологія комара значною мірою залежить від його видової належності. В межах того самого виду нерідко спостерігаються коливання, які залежать від місцевих кліматичних умов, наприклад, поведінка самиці An. m. messeae на території Середнього Уралу (Магнитогорськ) визначається відносною вологістю не менше 65°, в той час, як в Туркменії (Каратала) активність самиці пробуджується при значно нижчій вологості (45--50°/₀).

Денні сховища комара, звичайно, не можуть бути однаковими; комар віддає перевагу тим з них, які є більш сприятливими в екологічному відношенні. Тому слід розрізняти типові і випадкові днювання: в останніх комар залишається недовго.

З епідеміологічної точки зору являє значний інтерес питання, наскільки житло людини є місцем денного перебування комара. Житла людини можуть бути цілком сприятливими умовами для денного перебування комара тільки в тих випадках, коли вони найбільше підходять до природних умов, біологічно необхідних для комара. В противному разі вони є тимчасовими і «вимушеними». Весною і восени житла людини більше наближаються до природних умов і можуть бути навіть більш сприятливими в температурному відношенні. Влітку мікроклімат жилих приміщень здебільшого малосприятливий.

Отже, вибір житла для днювань залежить від багатьох моментів: пори року, кліматичних і мікрокліматичних умов. До цього слід додали розміщення хлівів відносно житла і відстань житла від місця виплоджування комара.

Не менш істотним фактором є місце перебування здобичі, тобто великої худоби, а також людини. При відсутності великих тварин, навіть так звані «дикі» види (An. hyrcanus, An. bifurcatus) можуть залітати в найближчі житла людини, так само, як Anopheles maculipennis переміщується за скупченням людей і худоби в поля і степові пасовища.

Потреба в кровоссанні у самиці анофелес залежить від двох моментів: від потреби живлення кров'ю під час дозрівання яєць, яким необхідно залізо крові, а по-друге, для кращого розвитку жирового тіла у період підготовки до зимівлі.

Епідеміологічне значення самиць комарів, як тимчасових паразитів, визначається ступенем контакту з людиною.

Частота нападів самиці анофелес залежить від температури повітря, поскільки це стимулює активність комара і визначає тривалість перетравлювання кров'яної їжі. Влітку в оптимальних температурних умовах процес перетравлювання крові супроводжується і закінчується дозріванням яєць, тому що самиця, що перетравила кров, відразу стін здатною відкладати-яйця (гонотрофічна гармонія). В цей час гопотрофічний цикл триває від 2 до 3 діб. Після підкладання яєць самиця знову нападає на здобич, тому що для розвитку наступної порції яєць потрібний новий прийом крові. Отже, влітку самиця може нападати на здобич кожні 4 -- 5 діб.

В деяких місцевостях комарі нападають переважно на людину, а и інших -- на велику худобу. Якщо має місце останнє явище, то при значній кількості переносників малярії тут фактично відсутня (анофелізм без малярії). Останнім часом (1920 рік) це явище було причиною появи ряду гіпотез; тут слід відзначити гіпотезу Рубо (Roubaml) про зоофільні і антропофільні раси, що нині має лише історичне значення.

Гіпотеза Рубо була поштовхом до вивчення генотипового складу популяції An. maculipennis, причому з'ясувалось, що цей вид є збірним і складається з багатьох підвидів (рас) (Фаллероні, Свелленгребель та його школа). Деякі з цих рас через свої біологічні особливості є переважними або єдиними переносниками, так що анофелізм без малярії ряд авторів пояснює відсутністю цих рас.

Однак, апофелізм без малярії являє собою, очевидно, складне явище, яке не може скрізь викликатися тими ж самими причинами, в тому числі і расовим складом малярійних комарів.

Щодо існування «зоофільних рас», які віддають перевагу крові великих тварин, то це можна пояснити легкістю виявлення здобичі, її доступністю і відносною чисельністю порівняно з людиною.

Для кожного окремого малярійного вогнища потрібне старанне вивчення всіх обставин, що роблять людину об'єктом переважного нападу анофелес. Дуже часто ці обставини можна усунути при організації відповідних заходів для відтягання комарів від людини (зоопрофілактика, раціональне планування населених пунктів, раціональне збудування жилих приміщень).

В епідеміології малярії істотне значення має тривалість життя літньої самиці, тому що збільшення його підвищує можливість нападу самиці на гаметоцитоносіїв і збільшує її небезпеку як переносника малярії.

У природних умовах літня самиця живе в середньому коло одного місяця, однак цей строк є достатнім не тільки для повного циклу спорогонії, а й для повторних нападів на людину.

В лабораторних умовах самиця комара може прожити значно довше, тому що загибель її в природних умовах слід вважати передчасною. Дуже небезпечні моменти для самиці: необхідність перельотів до водойм для відкладання яєць, самий процес відкладання і повторний напад на здобич.

В ці моменти самиця підпадає під вплив ряду несприятливих зовнішніх моментів, починаючи від метеорологічних умов і закінчуючи загибеллю від природних ворогів.

Разом з тим ряд екологічних факторів іноді є сприятливим для збільшення тривалості життя самиць анофелес у період їх активної життєдіяльності. В цьому випадку збільшення кількості гаметоцитоносіння призводить до спалахів малярії.

Нарешті, в епідеміологічному відношенні мають значення зміни поведінки комара в період підготовки його до зимівлі. При цьому спостерігаються при ссаннях крові, які тривають, або сповільнення у дозріванні яєць, або повне пригнічення функції яєчників (гонотрофічна дисоціація). Гонотрофічна дисоціація призводить до того, що комар залишається в приміщенні із здобиччю, тому що у нього зникає стимул вильоту для відкладання яєць. Це явище спостерігається наприкінці літа і на початку осені, коли до того ж, як описано вище, мікрокліматичні умови у житлах стають більш сприятливими.

Ця тривала затримка самиць комарів у жилих приміщеннях, куди починають збиратися малярійні комарі з природних сховищ, призводить до підвищення можливості зараження людини малярією, причому один заражений комар здійснює внутрішньородинне зараження.