Диагностика и лечение рассеянного склероза
Характеристика основных признаков дисфункции срединных структур мозга, умеренные признаки нейрональной гипервозбудимости. Исследование пищеварительной, дыхательной, эндокринной и мочеполовой систем. Синдромологический диагноз, биохимический анализ крови.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 14.05.2019 |
| Размер файла | 25,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии
Педиатрический факультет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагностика и лечение рассеянного склероза
Демидова Анастасия
Москва 2018
Жалобы при поступлении и на момент курации: на двоение при взгляде вдаль, пошатывание при ходьбе при взгляде левым глазом, онемение в ладонях.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 26 октября 2018 года, когда остро возникла шаткость при ходьбе, неустойчивость, неспособность спуститься по лестнице без перил. Через несколько дней присоединилось изменение голоса в виде «носового» оттенка голоса, попёрхивание жидкостью, «расфокусировка» зрения и «двоение по горизонтали» при взгляде вдаль. Затем данные изменения зрения стали беспокоить с любого расстояния, отмечалась «отрывистость» движений, присоединилось онемение кистей и рук. Примерно с ноября присоединилось онемение спины, рук (от плечей до кистей), затем временами ягодиц, правого бедра. Отмечался непродолжительный момент онемения левой щеки, левого уха, затылка. Через некоторое время отмечала ощущение тяжести в руках в течение 3-4х дней, словно «сильный прилив крови», болезненное ощущение, трудности при поднимании тяжёлых предметов. На всём протяжении заболевания также беспокоили боли в грудном отделе позвоночника, пояснице, под правой лопаткой. На протяжении заболевания временами отмечалась давящая головная боль (НПВС и препаратом «но-шпа» не купировалась). Со временем указанная выше симптоматика регрессировала, сохранились двоение и незначительное пошатывание при ходьбе.
Обращалась к неврологам, проведена МРТ головного мозга от 08.11.2018: единичные очаги сосудистого генеза в белом веществе лобных долей головного мозга. МРТ шейного отдела похвоночника от 08.11.2018: дегенеративно - дистрофические изменения. ЭМГ от 09.11.2018: фокальная миелопатия моторных и сенсорных волокон в зоне кубитального канала. Моторные волокна срединного, локтевого, кожномышечного и подмышечного нервов интактны с двух сторон. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. Проводимое лечение без эффекта. Обратилась на консультацию в КНБ. В связи с дезадаптацией, нарушением повседневной активности, сохранением неврологического дефекта и неэффективностью амбулаторного лечения, госпитализированна во 2-ое неврологическое отделение.
Aнамнeз жизни
Живет одна в Москве. Образование высшее экономическое, работает в телефонной компании.
Хронические заболевания: отрицает, операции - гистерэктомия по поводу фибромы 2001, удаление яичников в связи с кистами в 2004 году.
Травмы: вколоченный перелом шейки бедра справа в 2012 году.
Гинекологический анамнез: менсис по возрасту, гистерэктомия, овариэктомия.
Токсикологический анамнез: отрицает.
Наследственный анамнез: мама 73 года, гипертония, отец умер от несчастного случая. Страдал язвой желудка, бабушка по папе страдала онкологией ЖКТ, бабушка по маме страдала онкологией по гинекологии, родных братьев и сестёр нет, детей нет.
Эпидемиологический анамнез: за последние 3 месяца выезжала на Кипр, укус клеща отрицает, эритему не отмечала, повышения температуры тела за последнее время не отмечала, в октябре в квартире появилась кошка.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективные данные
Состояние средней тяжести. Температура тела 36.5. Тип телосложения нормостенический.
Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Костно - суставная система: без особенностей.
Дыхательная система: дыхание в лёгких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД - 17/мин.
Система органов кровообращения: границы сердца расширены влево, АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 65/мин., пульс ритмичный.
Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Печень по краю реберной дуги.
Мочеполовая система: мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное, дизурии нет.
Эндокринная система: визуально область шеи не изменена. Щитовидная железа не пальпируется, не увеличена, безболезненная.
Неврологический статус
Общее состояние больной удовлетворительное.
Менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний)- отрицательные.
Ригидность мышц затылка отсутствует.
Черепно-мозговые нервы:
1-обоняние сохранено.
2-острота зрения не нарушена. Движение левого глазного яблока кнаружи ограничено.
3,4,6-ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны. Отмечается двоение, усиливающееся при взгляде в даль, сходящиеся косоглазие за счёт левого глазного яблока. Величина зрачков в норме.
5-чувствительность на лице сохранена. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти не наблюдается.
7-лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно. Слезотечение отсутствует, вкус сохранен. Гиперакузия отсутствует.
8-слух сохранен с обеих сторон, головокружения нет, нистагм отсутствует.
9,10 - Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля - по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Носовой оттенок голоса, дисфония.
11-парезы кивательной и трапецивидной мышц отсутствуют.
12-язык при высовывании по средней линии. Гипотрофия правой, левой половины языка отсутствует, фибрилляций нет. Артикуляция речи не нарушена.
Симптомы орального автоматизма: хоботковый, нижнечелюстной, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи). Насильственный плач и смех отсутсвуют.
Двигательная сфера:
Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание,
разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев сохранены в полном объеме.
Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание сохранены, не сопровождаются болью.
Мышечный тонус: тонус мышц-разгибателей верхних конечностей в норме, тонус мышц-разгибателей нижних конечностей в норме, тонус мышц-сгибателей верхних и нижних конечностей в норме.
Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпорадиальные (уровень замыкания - CV-CVIII), с бицепсов (уровень замыкания - CV-CVI), с трицепсов (уровень замыкания - CVII-CVIII) - живые, симметричные.
Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо.
C нижних конечностей: коленные (уровень замыкания - LI-LIV), ахилловы (уровень замыкания - SI-SIII) - живые, симметричные.
Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо - отрицательны. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Защитные рефлексы сохранены, синкинезии отсутствуют. Гипокинезия, гиперкинезы отсутствуют.
Чувствительная сфера:
Болевая чувствительность сохранена. Суставно - мышечное чувство в ногах нарушено. Вибрационная чувствительность снижена в ногах. Двумерно - пространственное чувство не нарушено. Парастезии отсутствуют. Симптомы натяжения (Лосега, Нери, Джирина, Вассермана) - отсутствуют.
Координаторная сфера:
В позе Ромберга: устойчив с открытыми и закрытыми глазами.
Выполнение пальце-носовой пробы, пяточно-коленной пробы выполняет с атаксией. Пальце-молоточковая проба - удовлетворительная. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка - симптом Стюарта-Холмса - отрицательны. Скандированная речь отсутствует. Походка с открытыми и закрытыми глазами нарушена с отклонением вправо.
Высшие мозговые функции:
Речевые нарушения отсутствуют. Праксис, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная) в норме.
Ориентация в пространстве, времени не изменена. Определение левой, правой стороны безошибочно. Отношение к своей болезни выраженно негативное. мозг кровь нейрональная гипервозбудимость
Синдромологический диагноз
Сходящееся косоглазие, диплопия - поражение VI пары черепно-мозговых нервов слева.
Атаксия на фоне расстройства суставно-мышечного чувства и диплопии.
Нарушение суставно-мышечного чувства - поражение заднего канатика спинного мозга.
Топический диагноз и его обоснование
Поражение VI пары черепно-мозговых нервов слева - сходящееся косоглазие за счёт левого глаза, диплопия.
Поражение заднего канатика спинного мозга - нарушение суставно - мышечного чувства.
План обследования:
МРТ в режимах T2 и Flair
Вызванные потенциалы мозга
ЭМГ
Консультация нейроофтальмолога
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Исследование спинномозговой жидкости.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
|
Показатель |
Референсные значения (возрастная норма) |
Дата исследования 04.12.2018 |
|
|
HGB (гемоглобин), г/л |
117-180 |
133 |
|
|
RBC (эритроциты), 10^12/л |
3,8-6,1 |
4,95 |
|
|
WBC (лейкоциты), 10^9/л |
4-11 |
6,20 |
|
|
HCT (гематокрит), % |
35-52 |
43,80 |
|
|
PLT (тромбоциты), 10^9/л |
150-450 |
245,0 |
|
|
MCV (средний объем эритроцита), фл |
80-99 |
88,50 |
|
|
MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), пг |
27-38 |
26,9 |
|
|
МCНС(средняя концентрация гемоглобина в эритроците), г/л |
300-380 |
304,0 |
|
|
RDW(индекс распределения эритроцитов),% |
10,5-18 |
13,6 |
|
|
Базофилы, % |
0-2 |
1,10 |
|
|
Эозинофилы, % |
0-5 |
2,70 |
|
|
Нейтрофилы, % |
45-72 |
46 |
|
|
Лимфоциты, % |
18-44 |
39,6 |
|
|
Моноциты, % |
2-12 |
7,40 |
|
|
СОЭ, мм/ч |
1-20 |
10 |
|
|
Базофилы абс, 10^9/л |
0-0,01 |
0,10 |
|
|
Эозинофилы абс, 10^9/л |
0-0,4 |
2,70 |
|
|
Нейтрофилы абс, 10^9/л |
1,5-7,0 |
2,80 |
|
|
Моноциты абс, 10^9/л |
0-0,7 |
0,50 |
|
|
Лимфоциты абс, 10^9/л |
1,0-3,7 |
2,40 |
|
|
Цветовой показатель |
0,8-1,5 |
0,81 |
Биохимический анализ крови
|
Показатель |
Референсные значения (возрастная норма) |
Дата исследования 05.12.2018г |
|
|
Общий белок, г/л |
57-82 |
69,9 |
|
|
Альбумин г/л |
55,8-66,1 |
56,9 |
|
|
Холестерин, ммоль/л |
3,2-5,6 |
3,73 |
|
|
Креатинин, мколь/л |
44-115 |
88,10 |
|
|
Билирубин общий, мкмоль/л |
3-21 |
21,0 |
|
|
АСТ, ед/л |
0-34 |
23 |
|
|
АЛТ, ед/л |
10-49 |
19 |
|
|
Глюкоза ммоль/л |
4,1-5,9 |
4,7 |
|
|
Калий |
3,5-5,5 |
3,9 |
|
|
Ревматоидный фактор |
0-14 |
0 |
|
|
С-реактивный белок |
<5 |
1,00 |
Исследование спинномозговой жидкости от 04.12.2018
Цвет: бесцветный
Прозрачность: плотная
Белок (норма 0,16-0,3 %): 0,17%
Глюкоза (норма 40-60 мг %): 55 мг %
Цитоз (норма 0-5): 4 кл в 1 мм3
Микроскопия: 7 - лимфоцитов, 4 - нейтрофила
Гормональные исследования (Сыворотка)
|
Наименование |
Результат |
Референсный интервал |
Ед. |
|
|
ТТГ |
4.60 |
0,6-4,0 |
мкМЕ/мл |
ЭЭГ от 05.12.2018
Альфа ритм нерегулярный, регистрируется короткими группами волн в затылочных отделах, 11-12 Гц, 30-40 мкВ. Бета ритм 10-20 мкВ, регистрируется диффузно. Тета волны до 30 мкВ, диффузные, в несколько избыточном количестве.
Реакция на фотосенситивные пробы адекватная.
При гипервентиляции: отмечается нарастание индекса альфа ритма. Регистрируется нечетко очерченные вспышки билатерально - синхронных заострённых альфа волн до 80-90 мкВ. Зарегистрирована коротка вспышка билатерально-синхронных острых полифазных потенциалов до 150 мкВ, без латерализации.
Заключение: диффузные изменения в ЭЭГ покоя. Гипервентиляция вызывает признаки дисфункции срединных структур мозга, умеренные признаки нейрональной гипервозбудимости.
Магнитно-резонансная томография от 08.11.2018
Заключение исследования: единичные очаги сосудистого генеза в белом веществе лобных долей головного мозга.
Консультация нейроофтальмолога от 04.12.2018
Заключение: Невропатия левого отводящего нерва. OU Миопия слабой степени.
Дуплексное сканирование сосудов головного мозга от 05.12.2018
Заключение: проходимость экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий не нарушено. Кровоток по надблоковым артериям антерградный.
Клинический диагноз
Рассеянный склероз
Невропатия левого отводящего нерва, проявляющаяся сходящимся косоглазием и диплопией.
Расстройство суставно - мышечного чувства, проявляющееся атаксией.
Из анамнеза онемение разных частей тела: левой щеки, рук, кистей, спины, ягодицы и бедра; ощущение жжения и тяжести в руках; дисфония, дисфагия.
Из обследования: диффузные изменения в ЭЭГ покоя. Гипервентиляция вызывает признаки дисфункции срединных структур мозга, умеренные признаки нейрональной гипервозбудимости. Единичные очаги сосудистого генеза в белом веществе лобных долей головного мозга.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика рассеянного склероза проводится с:
Энцефаломиелитом (нет признаков воспалительного процесса в крови и ликворе)
Опухолями головного мозга (не выявлено патологических образований в головном мозге)
Инсультом (нет основного поражения сосудов)
Лечение
Метипреднизолон по 500-1000 мг/сут в течение 3-7 дней
Нейромидин, Мексибел
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Характеристика курации. Основные жалобы больного на день курации, его диагноз. Анализ состояния кожи, мышечной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой, нервной систем. Результаты лабораторных исследований и анализов крови. Прогнозы о выздоровлении.
реферат [34,9 K], добавлен 25.03.2012Общее состояние больного, его жалобы. Характеристика эпидемиологического анамнеза. Исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной систем. Клиническое подтверждение диагноза: опоясывающий герпес, герпетический коньюктивит.
история болезни [30,6 K], добавлен 01.12.2010Описания хронического аутоиммунного системного заболевания соединительной ткани. Жалобы больного на момент курации. Исследование состояния дыхательной, нервной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Диагностика, план лечения ревматоидного артрита.
история болезни [121,4 K], добавлен 09.03.2015Описание рассеянного склероза. Особенности и причины возникновения, появление бляшек в спинном и головном мозге. Наследственная предрасположенность. Клинические признаки. Атактический синдром. Нарушение чувствительности. Типы течения рассеянного склероза.
презентация [4,2 M], добавлен 21.03.2017Анамнез жизни больного. Исследование психического состояния пациента, диффузных изменений с признаками легкой заинтересованности срединных структур головного мозга. Лечение острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении.
история болезни [11,7 K], добавлен 11.12.2014Рассмотрение сущности и основных форм острых лейкозов. Определение возможных вариантов лимфобластных лейкозов. Исследование периферической крови и костного мозга в диагностике острых лейкозов. Трансплантация костного мозга при остром миелоидном лейкозе.
презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2023Клинический диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующий тип течения, церебро-спинальная форма, стадия обострения, тетрапарез, мозжечковая атаксия. Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Течение болезни и лечение рассеянного склероза.
история болезни [36,8 K], добавлен 17.05.2011Сущность и последствия рассеянного склероза, происхождение его названия. Возникновение заболевания в результате нарушения иммунной системы; история его изучения и факторы, способствующие появлению. Наиболее распространенные симптомы рассеянного склероза.
презентация [1,5 M], добавлен 03.12.2012Обследование кожных покровов, видимых слизисты оболочек, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, органов желудочно-кишечного тракта, гинекологического статуса, анализ мочи, крови (общего и биохимического) после принятия первых срочных родов.
история болезни [40,7 K], добавлен 12.05.2010Жалобы больной на момент курации. Объективное исследование костно-суставной, мышечной, дыхательной и пищеварительной системы. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя. Лечение и прогноз. Хроническая сердечная недостаточность.
история болезни [54,4 K], добавлен 27.11.2013
