Боевые повреждения конечностей

Введение

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей является одной из главных проблем военно-полевой хирургии, актуальной как для военно-медицинской службы Вооруженных Сил, так и для отечественного здравоохранения. Межнациональные вооруженные конфликты на территории России и в ближнем зарубежье, активизация криминальных структур и связанный с ней рост преступности, широкое хождение огнестрельного оружия и взрывных боеприпасов среди гражданского населения привели к появлению тысяч раненых в мирное время.

В этой связи большой научно-практический потенциал, накопленный российскими военными травматологами, может быть использован при лечении раненых как военными, так и гражданскими специалистами.

За время, прошедшее с окончания второй мировой войны, произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывных боеприпасов. Как следствие резко увеличились масштабы и тяжесть разрушения тканей, в несколько раз возросла частота множественных и сочетанных ранений. Травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, как правило, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и тяжелой инвалидности. Эти обстоятельства дают основания разрабатывать новые подходы к лечению раненых на этапах медицинской эвакуации.

Вместе с тем достижения фундаментальных медицинских дисциплин позволили на значительно более высоком научно-методическом уровне взглянуть на процессы, протекающие в клетках, тканях, органах и во всем человеческом организме после ранений современным оружием. За последние десятилетия клиническая медицина обогатилась большим количеством совершенных и эффективных методов диагностики и лечения. Применительно к разделу военной травматологии это разработка и внедрение в клиническую практику чрескостного и внутреннего остеосинтеза, сложных методик антологического обследования и ангиохирургических операций, новых методик восстановительного лечения и протезирования.

Боевые повреждения конечностей доминируют в структурах боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя, по данным различных авторов, от 50 до 70%. По мнению многих авторитетных специалистов, раненые и пострадавшие с боевыми повреждениями конечностей представляют собой огромный потенциальный резерв противоборствующих армий. В результате успешного лечения данной категории раненых боевые порядки действующей армии пополняются большим количеством наиболее опытных и обстрелянных бойцов, и, наоборот, неудачи медицинской реабилитации пораженных военнослужащих оборачиваются для воюющего государства тяжелым бременем содержания небоеспособных и нетрудоспособных инвалидов.

Авторами настоящего издания на протяжении длительного времени всесторонне изучается проблема лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей. На большом клинико-экспериментальном материале исследованы основные аспекты терминальной баллистики современных высокоскоростных ранящих снарядов, макро- и микроанатомии поврежденных сегментов конечностей, описаны закономерные процессы заживления огнестрельных костно-мышечных ран, а также изучен механо- и патогенез взрывных повреждений. На базе фундаментальных научных исследований разработана современная рациональная система лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей, которая апробирована в процессе медицинской реабилитации более чем 1500 воинов-интернационалистов.

Список сокращений

БВД -- боеприпасы взрывного действия.

ВМедА -- Военно-медицинская академия.

ВП -- взрывные повреждения.

ВПП -- временная пульсируемая полость.

МВР -- минно-взрывное ранение.

МВТ -- минно-взрывная травма.

МПП -- медицинский пункт полка.

омедб --отдельный медицинский батальон.

ОЦК -- объем циркулирующей крови.

ПХО -- первичная хирургическая обработка.

СМНТК -- синдром местных нарушений тканевого кровотока.

ЦВД -- центральное венозное давление.



Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов. Терминальная баллистика огнестрельных ранений конечностей

В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета (V) которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой.

В настоящее время в армиях всех развитых стран мира завершился переход от стрелкового оружия традиционного калибра 7,62 мм к оружию калибра 5,56 мм, в Вооруженных Силах РФ -- к оружию калибра 5,45 мм. Масса малокалиберных пуль меньше массы снарядов калибра 7,62 мм (3,5 и 7,9 г соответственно) в 2 раза и более но начальная скорость полета приблизительно в 1,5 раза выше (700 и 1100 м/с).

Согласно предложениям, сформулированным на международных симпозиумах по раневой баллистике в Гетеборге (Швеция, 1975-1985 гг.), для определения и контроля повреждающего действия новых ранящих снарядов исследуют характер их движения и фрагментацию в блоках-имитаторах (желатин, мыло и др.), оценивают размеры ВПП, изучают огнестрельные переломы длинных костей конечностей.

Характеризуя раневую баллистику высокоскоростных малокалиберных пуль на основании данных импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки, следует подчеркнуть, что, в отличие от пуль калибра 7,62 мм, обладающих высокой устойчивостью при прохождении биологических объектов, современные ранящие снаряды постепенно разворачиваются в тканях (феномен «рыскания»). В связи с этим даже при поражении мягкотканных образований максимальная амплитуда кавитаций ВПП, вызванных пулей 5,56 мм, почти в 2 раза превышает аналогичный показатель при ранениях пулей 7,62 мм. В результате большей отдачи кинетической ранения малока-либерными пулями сопровождаются гостом кавитаций ВПП.

Большое многообразие форм, а также значительные колебания массы и скорости полета свойственны ее кол очным элементам.

Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. В зависимости от вида и баллистических параметров ранящего снаряда, характера повреждаемых тканей раневой канал может иметь сигарообразную, коническую, колбообразную форму. Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма раневого канала с расширением к выходному отверстию.

Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют зону первичного травматического некроза. Границы данной зоны сильно размыты и визуально определяются с большим трудом. Признаки нежизнеспособности мышечной ткани состоят в изменении обычной окраски волокон, отсутствии кровотечения и сократимости, а также в снижении эластичности ткани, выявляемом во время хирургической обработки.

Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнестрельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП или «бокового удара». В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона простирается на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Если патологические изменения в клетках и тканях зоны молекулярного сотрясения становятся необратимыми, то формируются фокусы вторичного травматического или позднего некроза. Эти очаги расположены мозаично, что объясняется неоднородностью тканей поврежденных сегментов конечностей.

Боевые повреждения конечностей

Как правило, в 1-е сутки после ранения в пределах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются лишь дистрофические изменения клеток и тканей, визуально не заметные. Не определяются невооруженным глазом и функциональные и морфологические нарушения в системе микроциркуляции (спазм сосудов, стаз, сладж клеток крови и др.) и нервной трофики. Для определения состояния тканей в зоне молекулярного сотрясения предложены сложные инструментальные и лабораторные методы. Однако невооруженным глазом заметны межмышечные гематомы при огнестрельных переломах костей, распространяющиеся на 10-30 см от места разрушения кости (рис. 1.4).

В зависимости от тенденции развития раневого процесса и проводимой целенаправленной терапии на 2-3-и сутки после ранения в результате гипоксии тканей и нарушений тканевого метаболизма формируются крупнофокусные (заметные на глаз) или мелкофокусные (не заметные на глаз) очаги вторичного травматического некроза. Выраженность поздних некрозов во многом определяет тактику военно-полевого хирурга по отношению к огнестрельной костно-мышечной ране.

При огнестрельных ранениях конечностей могут повреждаться крупные сосуды и нервы. Помимо их непосредственного повреждения ранящим снарядом (краевое повреждение, разрыв сосуда или нерва, первичный огнестрельный дефект сосуда или нерва), наблюдаются и диктантные травмы. Морфологическим субстратом ушиба сосуда становятся внутрисосудистый тромбоз и паравазальные гематомы. Как правило, обнаруживаются и ишемические нарушения тканей в бассейне поврежденного сосуда. Для ушиба нервного ствола характерны внутриствольные и параневральные кровоизлияния и гематомы.

При поражении костей скелета современными высокоскоростными ранящими снарядами диафиз разрушается на протяжении 5-7 см. При повреждении кортикальной зоны трубчатых костей возникают крупнооскольчатые, мелкооскольчатые или раздробленные переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Часто наблюдается раскалывание кости с образованием продольных трещин, при этом линии переломов могут достигать смежных суставов. Почти во всех наблюдениях

Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов происходит отслойка надкостницы на 5-5,5 см от концов отломков. В большинстве случаев значительного смещения отломков при огнестрельных переломах не происходит из-за временного посттравматического паралича мышц сегмента. Ранения губчатых костей, а также метаэпифизарных зон трубчатых костей, как правило, представлены дырчатыми или крупнооскольчатыми переломами (рис. 1.5-1.8).

Морфологически при огнестрельных переломах выделяют несколько зон повреждения костной ткани, которые определяют, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала. Различают: зону сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; зону сливных кровоизлияний; зону точечных кровоизлияний.

Ангиографические исследования позволили установить аваскулярные зоны на торцах костных отломков и в костных осколках (рис. 1.9, 1.10). Восстановление микроциркуляции в этих образованиях происходит очень медленно и занимает в среднем от 2 нед до 1,5-2 мес.

Изучение состояния лимфатической системы после огнестрельных переломов выявило длительную декомпенсацию ее дренажной функции. Степень нарушения лимфооттока зависит от сопутствующих ранений крупных сосудов и нервов. При неосложненном течении раневого процесса лимфообращение обычно восстанавливается в течение 45-50 сут путем развития коллатералей в подкожной клетчатке. В случаях первичных повреждений крупных лимфатических коллекторов, как правило, развивается плотный отек мягких тканей дистальнее костно-мышечной раны.

Морфология репаративного остеогенеза при заживлении огнестрельных переломов

Данные морфологических исследований в зонах огнестрельных переломов диафизов трубчатых костей позволили установить, что в первые 10-15 сут в межотломковом пространстве доминируют дегенеративные и воспалительные процессы (клеточная деструкция, некроз, дистрофия, выпадение фибрина, лейкоцитарная инфильтрация и др.) (рис. 1.13). Следует особо подчеркнуть, что

Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов некрозу, деструкции и лизису в большинстве случаев подвергаются лишь самые мелкие, микроскопические костные осколки. Значительная часть более крупных, заметных невооруженным глазом осколков сохраняла жизнеспособность в течение всего периода заживления перелома, и часто эти осколки становились источниками репарации костной ткани (рис. 1.14, 1.15).

Первые признаки регенерации раньше всего (10-15-е сутки) наблюдаются в надкостнице в виде пролиферации остеобластов и образования тонких петель грубоволокнистой костной ткани (рис. 1.16). Несколько позже (15-21-е сутки) отмечается аналогичная реакция эндоста и концов отломков (см. рис. 1.18).

К 21-30-м суткам прогрессирование процессов образования грубоволокнистой костной ткани, как правило, приводит к припаиванию к концам отломков и надкостнице расположенных в непосредственной близости от них осколков, сохранивших жизнеспособность. Межотломковое пространство в эти сроки заполняется волокнистой соединительной тканью, в которую, как мозаика, вкраплены костные осколки. От некоторых из них, как протуберанцы, начинают отходить петли грубоволокнистой костной ткани (рис. 1.17-1.19). Единичные костные осколки, окруженные остеокластами, гибнут, постепенно теряя структуру. Вокруг гибнущих осколков иногда можно увидеть лейко-цитарные инфильтраты, что косвенно свидетельствует об их инфицированности. На некоторых препаратах в эти сроки в глубине межотломковой соединительной ткани можно увидеть очаги новообразования грубоволокнистой костной ткани, как правило, вблизи сосудов. К окончанию 1-го месяца после перелома в центре соединительнотканной мозоли возникают и очаги хондрогенеза.

На 30-45-е сутки после огнестрельного перелома характер про¬цессов в надкостнице, у концов отломков и в костно-мозговом канале не меняется, но петли грубоволокнистой костной ткани выглядят более массивными и зрелыми. В межотломковой зоне преобладают гиалиновая и нововолокнистая хрящевая ткань с сосудами. Сеть грубоволокнистой костной ткани вокруг жизнеспособных осколков более выражена. На некоторых участках она анастомозирует с аналогичной сетью других осколков, с периостальной и эндостальной мозолью (рис. 1.20-1.22).

К 60-90-м суткам грубоволокнистая костная ткань в области периостальной и эндостальной мозоли, а также у концов отломков начинает перестраиваться в пластинчатую. В некоторых местах можно заметить образование первичных остеонов. Костная ткань в межотломковой зоне сохраняет строение грубоволокнистой. Объем хрящевой ткани несколько уменьшается.

На 120-180-е сутки, как правило, можно определить периостальное и эндостальное сращение с помощью пластинчатой, а в межотломковой зоне -- грубоволокнистой костной ткани. Пластинчатая костная ткань на некоторых участках периостальной мозоли приобретает остеонную организацию. В межотломковой зоне значительно уменьшается количество хрящевых тканей. Местами хорошо прослеживается тенденция к замещению хрящевых тканей костной в форме деструкции хрящевых клеток на границе с новообразованной костью. Консолидация огнестрельных переломов в метаэпифизарных зонах в целом протекает с теми же закономерностями, но более благоприятно, в более короткие сроки и с преобладанием костного компонента.

Патогенетические аспекты огнестрельных костно-мышечных ран конечностей

Основным патогенетическим механизмом морфофункциональных изменений в огнестрельной костно-мышечной ране, помимо непосредственного разрушающего воздействия ранящего снаряда на ткани сегмента, является нарушение регионарного кровотока и микрососудов. В ответ на огнестрельное ранение даже без повреждения крупных сосудов развивается так называемый синдром местных нарушений тканевого кровотока (СМНТК), который манифестирует «кризисом микроциркуляции» и приводит к гипоксии тканей, прежде всего мышечной.

Гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов (вторичный или поздний некроз). В загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходят селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (106 микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ (гепарин, гистамин, серотонин, простагланди-ны и др.), которые усугубляют нарушения кровотока и гипоксию в тканях поврежденного сегмента. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном равнении конечности (огнестрельном переломе) характеризуется 3 периодами нарушений периферического кровотока.

1-й период (1-2 ч после ранения) обусловлен реакцией сосудистой сети поврежденного сегмента на травму и системной реакцией «централизации кровообращения». СМНТК особенно выражен, если одномоментная кровопотеря была значительной (более 0,5 л). Этот период завершается восстановлением кровотока в ишемизированных тканях (мышцах) и одновременным нарастанием интерстициального отека. При кровопотере менее 0,3 л,

1. Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов сопровождающей легкие ранения, оба упомянутых процесса уравновешены. При массивной кровопотере равновесие смещается в сторону углубления СМНТК.

2-й период (4-10 ч после ранения) протекает на фоне существенного повышения гидростатического давления внутри костно-фасциальных футляров. У легкораненых даже при минимальном объеме медицинской помощи (иммобилизация, антибиотики) этот период завершается восстановлением нормальных параметров тканевого кровотока. В случаях более тяжелых повреждений (огнестрельные переломы) спонтанное восстановление кровотока возможно лишь в отдаленных от раневого канала тканях. Задержка лечебных мероприятий, направленных на коррекцию СМНТК, приводит к углублению ишемии тканей поврежденного сегмента.

3-й период нарушений периферического кровообращения менее постоянен и связан с развитием инфекционного процесса. В свою очередь течение инфекционного процесса прямо зависит от состояния периферического кровообращения в поврежденной конечности и степени ишемии тканей. В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается. Глубокие нарушения тканевого кровотока с декомпенсированной ишемией у ослабленных раненых приводят к бурному прогрессированию инфекционного процесса, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

Развитие СМНТК определяется состоянием адаптационных резервов организма, степенью повреждения тканей в области ранения, содержанием и объемом проводимых лечебных мероприятий.

Уменьшение объема циркулирующей крови вследствие наружной и внутритканевой кровопотери вызывает компенсаторную реакцию сердечнососудистой системы, которая выражается в централизации кровообращения. Задержка с восполнением кровопотери приводит к истощению адаптационных резервов сердечнососудистой системы и как следствие к нестабильности гемодинамики (травматический шок). Целесообразно начинать противошоковую терапию до развития декомпенсации кровообращения, в первые часы после ранения. Восполнение объема циркулирующей крови у раненных в конечности существенно уменьшает выраженность СМНТК.

Исследуя огнестрельную рану, хирург визуально различает 2 зоны: зону раневого канала, содержащую разрушенные до степени детрита ткани, кровяные сгустки и инородные тела; паравульнарную зону, в пределах которой сосудистая сеть как основа кровотока сохранена. Во второй зоне проявляется дистантное действие ранящего снаряда с развитием интерстициального отека и повышением гидростатического давления в костно-фасциальных футлярах, стенки которых практически нерастяжимы. При изолированных ранениях мягких тканей гидростатическое давление внутри костно-фасциальных футляров поврежденного сегмента повышается до 40-60 мм рт.ст., при огнестрельных переломах длинных костей конечностей этот показатель в 1,5-2 раза выше (65-80 мм рт. ст.).

Развитие и углубление СМНТК можно приостановить своевременным проведением комплекса лечебных мероприятий. Патогенетически обоснованы следующие направления лечебной тактики у раненных в конечности.

Раннее и адекватное лечение шока и травматической болезни (окончательная остановка кровотечения, ликвидация гиповолемии и анемии, коррекция метаболических нарушений и эндотоксикоза, лечение полиорганной недостаточности). Задержка свыполнением этих лечебных мероприятий угрожает развитием массивного вторичного некроза паравульнарных тканей, прогрессированием инфекционного процесса, вялой репарацией. Хирургические вмешательства, выполняемые на фоне некорригированной гиповолемии и анемии, становятся тяжелой агрессией, которая усугубляет СМНТК.

2.Коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции (фасциотомия, дегидратация тканей осмотическими средствами, внутриартериальная инфузионная терапия лечебными комплексами, полноценное дренирование).

3.Сберегающая первичная хирургическая обработка костномышечной раны (малотравматичное удаление лишь заведомо нежизнеспособных тканей как благоприятной среды для селекции и накопления патогенной микрофлоры).

4.Подавление патогенной микрофлоры (рациональная антибиотике- и химиотерапия).

5.Уменьшение потребности в кислороде и энергетических затрат (адекватная иммобилизация, местная гипотермия, антигипоксанты).

Механогенез и патология взрывных повреждений конечностей

В современных войнах большое распространение получили боеприпасы взрывного действия (БВД). Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, отличаются особой тяжестью и бывают множественными, сочетанными или комбинированными. В связи с этими обстоятельствами знание теоретических и практических аспектов взрывных повреждений приобретает большое значение для военно-полевых хирургов.

Основные поражающие факторы БВД и механизм их действия на организм человека

Основными поражающими факторами БВД являются:

--воздушная или детонационная волна;

--первичные и вторичные ранящие элементы;

--давление струй взрывных газов;

--высокая температура пламени;

--продукты газодетонации;

--психоэмоциональный фактор.

Следовательно, под взрывными повреждениями следует понимать совокупность многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне действия основных поражающих факторов неядерных БВД, и прежде всего ударной волны.

При взрыве в воздухе взрывные газы, интенсивно расширяясь, распространяются во все стороны и образуют зону сжатого и разогретого воздуха, давление в которой при взрывах химических веществ может превышать 100000 кг/см, температура -- десятки тысяч градусов. Перемещающаяся зона сжатого воздуха называется ударной волной, а ее передняя граница -- фронтом ударной волны. Давление во фронте ударной волны мгновенным скачком нарастает до максимума, а скорость движения превышает звуковую. За зоной сжатия возникает зона (волна) разрежения, где давление становится ниже атмосферного. Вследствие потерь энергии в окружающей среде по мере удаления ударной волны от центра взрыва избыточное давление в ее фронте падает, скорость снижается до скорости звука и волна превращается в звуковую.

Травматические поражения, причиняемые ударной волной, и их тяжесть прямо зависят от величины избыточного максимального давления во фронте ударной волны, площади, на которую она действует, времени нарастания давления до максимума и продолжительности действия. В связи с этим наиболее тяжелые повреждения возникают у людей, находящихся на открытой местности в положении стоя. Менее тяжелые повреждения наблюдаются при воздействии ударной волны на лежащего человека или при ее проникновении («затекании») в защитные сооружения через входы, люки, амбразуры и другие отверстия, а также тогда, когда на пути ударной волны стоит отражающая преграда. Однако если ударная волна проникает в укрытия через открытые входы, вероятность тяжелых травм резко возрастает вследствие возможного отбрасывания людей, находящихся у входа, удара об окружающие предметы, а также в результате многократного отражения затекающей волны от стен сооружения и ступенеобразного повышения избыточного давления.

Поражающее действие воздушной ударной волны на тела, находящиеся на открытой местности, в период фазы сжатия включает 2 последовательных этапа: погружение тела в волну и его обтекание. Погружение занимает интервал времени от момента соприкосновения фронта волны с телом до его полного обтекания (десятые доли миллисекунды). Во время погружения человек испытывает тотальный лобовой и касательный удар, а также сотрясение всего тела. Одновременно ударная волна порождает продольные, поперечные, поверхностные волны сжатия и деформации в глубоких тканях тела, сопровождающиеся расщепляющими и инерционными повреждающими эффектами. Расщепляющие эффекты обусловлены растягивающими усилиями при отражении, преломлении и интерференции волн на границах раздела тканей, имеющих разную плотность. Примером такого рода повреждений могут служить расслоения и разрывы сосудистой стенки, а также типичные для травм от взрывов кровоизлияния в легкие по ходу ребер. Разрушение тканей в результате инерционных эффектов происходит вследствие разности местных ударных перегрузок в соседних участках тканей, имеющих неодинаковую массу и удельную плотность.

Обтекание превышает длительность этапа погружения в десятки-сотни раз и поэтому вызывает более значительные деформации органов, тканей и тела в целом. В этот период человек подвергается преимущественному влиянию скоростного (динамического) напора масс воздуха. Поверхность тела, обращенная к взрыву, испытывает максимальную нагрузку, равную сумме давлений отражения и скоростного напора, боковые стороны -- только нагрузку избыточного давления во фронте ударной волны, а тыльная -- еще меньшую. Эта разница давлений создает горизонтальную смещающую силу, направленную от центра взрыва. В процессе обтекания тела потоком сжатого воздуха разрежение над телом становится несколько выше, чем под ним, в результате чего образуется подъемная сила. Совместное действие смещающей и подъемной сил вызывает отбрасывание тела, или так называемый метательный эффект. Ударная волна в условиях города, разрушая на своем пути здания, деревья и прочие объекты, способна разбрасывать их обломки на большие расстояния со скоростями, соизмеримыми со скоростями разлета осколков от артиллерийских снарядов и авиабомб, которые могут причинить разнообразные вторичные повреждения.

Повреждения, вызываемые взрывом, называют взрывной травмой. Их можно подразделить на первичные, вторичные и третичные. Первичные повреждения возникают от непосредственного воздействия ударной волны, вторичные порождены воздействием осколков, летящих от разрушенных предметов, третичные связаны с ударами человека о грунт и другие преграды, встретившиеся на пути отбрасывания (рис. 2.1).

Взрыв нередко сопровождается инфразвуковыми колебаниями и мощным (до 150-160 дБ) импульсным шумом, способным вызвать острую акустическую травму.

В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом непосредственного воздействия на человека поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин. Несмотря на близость этих двух понятий и, казалось бы, единый механизм возникновения, минные повреждения имеют наибольшую тяжесть и некоторые особенности. При минных повреждениях особенно выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыв, размозжение) одной или двух конечностей, дистанционных грубых морфологических изменений в проксимальных отделах, закрытых или открытых повреждений внутренних органов, сотрясения или ушиба головного мозга. Кроме того, почти всегда имеются множественные ранения осколками как нижних конечностей и туловища, так и верхних конечностей и головы. Разумеется, поражения находятся в определенной зависимости от главного объективного показателя -- вида мины, массы и характера взрывчатых веществ, но не меньшее значение имеют и обстоятельства травмы -- расстояние от источника взрыва, положение конечностей и тела в момент взрыва, естественные или искусственные защищающие предметы.

Различают 2 вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, -- это минно-взрывные ранения (МБР), и экранированные, возникающие при воздействии основных поражающих факторов взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и т.д.), -- это минно-взрывные травмы (МВТ).

Механизм МБР заключается в том, что возникающее при взрыве сверхвысокое и отраженное давление при встрече с живым объектом образует единый фронт, обладающий значительной разрушительной силой, при этом большая часть энергии затрачивается на сжатие контактирующих частей тела (стопа, кисть) либо превращается в кинетическую энергию, определяющую динамическое давление ударной волны. Считают, что совокупность повреждений будет определяться типом взрывного устройства, массой взрывчатого вещества и положением конечности при воздействии на взрыватель. Характер повреждений при подрывах на фугасных противопехотных минах определяется действием избыточного и динамического давления, на минах осколочного типа -- воздействием осколков. Проведенные нами экспериментальные исследования с имплантацией пьезодатчиков на разных уровнях нижней конечности, когда под средним отделом стопы подрывали взрывчатое вещество, показали, что энергия, передаваемая в биологические ткани, регистрируется на всем протяжении биообъекта с небольшой разницей во времени. Максимальная отдача энергии приходилась на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывало полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводило к отслойке тканей от кости на значительном протяжении.

Данные скоростной киносъемки подрыва свидетельствовали о том, что световая вспышка от раскаленных газов и ударная волна имели форму сферы, что определяло травматические и коагуляционные некрозы выстоящих костей голени и мягких тканей на уровне отрыва, а также характерный разлет осколочных элементов. Выброшенные в виде конуса осколки определяли типичную топографию повреждений, а именно осколочные ранения противоположной конечности, промежности, ягодиц, передней поверхности туловища, рук, головы и лица, которые при ходьбе слегка наклонены вниз.

Механизм экранированных минных повреждений, или МВТ, состоит в том, что действие ударной волны опосредовано выраженной вибрацией металлических частей, интенсивность которой зависит от мощности боеприпасов и массы ударной опоры. Как известно, ударная волна легко проходит сквозь твердые тела, не вызывая их выраженной деформации, и каждая частица переедает энергию следующей подобно неподвижному составу вагонов, получивших толчок.

Интересен механогенез взрывных повреждений при поражении бронеобъектов кумулятивными снарядами. Кумуляция реализуется при подрыве зарядов, имеющих выемку той или иной формы. Уплотнение продуктов детонации и ускорение их движения вдоль оси выемки приводят к образованию так называемой кумулятивной струи. При соударении струи с броней вследствие высокого давления броня не прожигается, а пробивается. Поражение личного состава происходит в результате непосредственного воздействия кумулятивной струи, высокой температуры продуктов газодетонации, головной ударной волны и осколков внутреннего слоя брони.

Таким образом, обобщающей характеристикой механизма взрывных повреждений следует считать одновременное воздействие детонационной ударной волны, струй взрывных газов, осколочных элементов и продуктов газодетонации. Специальные замеры показали, что температура газовой струи может достигать 900-1000 °С. Этого достаточно для возникновения комбинированной механо-термической травмы. На открытом воздухе действие токсических продуктов взрыва почти не проявляется, но в закрытых помеще¬ниях и кабинах бронетанковой техники возникают высокие, смертельные концентрации окиси углерода и других газов. В итоге механизм взрывных повреждений является многофакторным, комбинированным, что обусловливает особенности патогенеза и патоморфологических изменений в тканях.

Патологическая анатомия взрывных повреждений

Морфологическая картина взрывной травмы весьма разнообразна. Первичные повреждения ударной волной обычно сопровождаются травмами головного и спинного мозга, органов слуха, брюшной полости и груди. В головном мозге в основном повреждаются мелкие сосуды и капилляры, чаще в мягкой и твердой мозговых оболочках, корешках спинного мозга, образованиях экстрапирамидной системы. Эти изменения, как правило, осложняются нарушениями местного кровообращения и циркуляции спинномозговой жидкости, отеком и набуханием мозга, что в свою очередь способствует дистрофическим изменениям нервных клеток, волокон и глии.

В легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров возникают кровоизлияния от небольших экстравазатов, чередующихся с эмфиземой, до обширных сливных очагов, полной гепатизации доли или даже целого легкого. В ряде наблюдений выявляют артериальную эмболию сосудов головного мозга.

В полости живота происходят кровоизлияния в брыжейку и забрюшинную клетчатку, надрывы слизистой оболочки и мышечного слоя желудка и кишечника.

Очень часто встречаются кровоизлияния в лобные и верхне-челюстные пазухи, а также разрывы барабанных перепонок. Описанные выше изменения составляют морфологическую картину общего коммоционно-контузионного синдрома.

Вторичные повреждения при МВТ имеют весьма различную локализацию. Они могут быть представлены ушибами, ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими травмами черепа, груди и живота, осложняться кровотечением, шоком, синдромом длительного сдавления.

Третичные повреждения возникают от метательного действия ударной волны и так же, как вторичные, очень разнообразны. Они напоминают повреждения, получаемые при кататравмах и транспортных авариях.

При МБР в большинстве случаев происходят отрывы конечностей на разных уровнях, возникают множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном открытые, повреждения внутренних органов. Отрывы конечностей чаще бывают при непосредственном воздействии стопой на взрыватель мины, а также при взрыве мины в руках при разминировании и практически не наблюдаются при задевании ногой за растяжку мины. Уровни отрывов ног зависят от массы заряда взрывчатого вещества и положения стопы в момент воздействия на взрыватель. Чаще наблюдаются отрывы стопы и голени на уровне нижней трети, но протяженность разрушений мягких тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов варьирует от 10 до 30 см, что определяет уровень ампутации.

Если противопехотная мина взрывается в руках, то преобладают отрывы сегментов верхних конечностей, проникающие ранения грудной и брюшной полости, баротравма, повреждения глаз и вещества головного мозга. При МБР, вызванных прикосновением к специальным растяжкам, отрывов, как правило, не возникает, а преобладают множественные осколочные ранения нижних конечностей и туловища, а также огнестрельные переломы костей.

В отличие от МБР, у пострадавших с МВТ (рис. 2.5) отмечаются переломы костей (77,1%), разрушения (10,2%) и отрывы (7,0%) конечностей, ранения мягких тканей (64,1%) сместившимися отломками костей, повреждения сосудов и нервов (14,8 и 2,1%), чаще бывают черепно-мозговая травма (67,2%) и закрытые повреждения внутренних органов (33,5%) вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве. Тяжесть и характер повреждений зависят от мощности боеприпасов взрывного действия, типа боевой техники и транспорта, от места нахождения личного состава (внутри или вне бронетанковой техники) и повреждения бронезащиты (днища). Пострадавшие, находящиеся внутри бронетанковой техники, как правило, получают крайне тяжелые сочетанные повреждения, включающие открытые и закрытые переломы костей, в том числе черепа и позвоночника (20,2%), закрытые повреждения внутренних органов с ушибами сердца (24,6%), легких (17,5%), почек (2,7%), спинного мозга (6,1%) (рис. 2.6, 2.7). Пострадавшие, находившиеся в момент подрыва на броне, чаще имеют единичные, реже множественные переломы костей конечностей и позвоночника.

МВТ, нанесенные кумулятивными гранатами внутри бронированной техники, обусловливают отрывы и разрушения конечностей (40%), переломы костей (60%), множественные ранения мягких тканей (97,1%), в том числе с травмой сосудов и нервов (11,4%), ожоги (45,7%), ранения внутренних органов (40%), а также массивную кровопотерю и шок (91,4%).

Взрывные ранения от ручных гранат часто сопровождаются отрывами верхних конечностей на различных уровнях (80%) и множественными ранениями верхней части туловища (100%), в том числе проникающими (рис. 2.8).

При общем сходстве указанных повреждений в морфологии ран и распределении отдельных повреждений имеются существенные различия, обусловленные разным механизмом их возникновения.

Патоморфологические явления при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности, а также в наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны. На основании тонких морфологических исследований были выделены 3 топографо-анатомических уровня первичных повреждений конечности:

--уровень отрыва -- зона травматического и коагуляционного

некроза;

--промежуточная между уровнями отрыва и ампутации зона

глубоких некротических и дистрофических процессов (или контузии);

--уровень ампутации -- зона микроциркуляторных расстройств

(или коммоции).

Результаты глубоких исследований механогенеза взрывных повреждений, их патогенеза и патоморфологии лежат в основе современной концепции этапного лечения пострадавших с взрывной травмой.



Патогенез взрывных повреждений

В отличие от других травм, воздействие факторов взрыва реализуется мгновенно. В течение микро- и миллисекунд, т.е. практически одномоментно, воздействию подвергаются все структуры. В момент взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гомеостаза (организменный, системный, органный, тканевый, клеточный и субклеточный).

В литературе не получил достаточного освещения тот факт, что одновременно с механическим воздействием взрыва на тело пострадавшего сильнейший эффект дают такие факторы, как внезапная сильная вспышка и звуковой удар. Обычно это считают последствием акустической травмы или баротравмы, ожогов вспышкой или пламенем. При этом упускают из поля зрения один из важнейших элементов патогенеза -- психоэмоциональный шок. При неожиданном взрыве человек, даже не испытав выраженного воздействия других факторов, может оказаться тяжелопораженным.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит объемный или односторонний удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения -- разрывы, растяжения, смещения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях. Разумеется, вид и тяжесть таких макро- и микроповреждений зависят от множества факторов, но прежде всего от физических параметров -- величины избыточного давления, скорости его изменения и кратности колебаний. Однако различные органы и ткани обладают общей и индивидуальной резистентностью к сотрясениям, что, впрочем, чаще всего оказывается недостаточным для предотвращения повреждений.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию становится болевой синдром, оказывающий несомненное шокогенное влияние. Далее включаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря -- наружная и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функций иммунной системы. Особое значение приобретают нарушение выведения шлаков и другие изменения деятельности всего организма.

В специальных экспериментах на модели МБР мы установили, что основой этой патологии следует считать общий тяжелый коммоционноконтузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и возникновением микроциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследованиями изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более 1 сут) активацией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутриклеточного обмена.

Поскольку взрывные травмы в принципе являются многофакторными, то, помимо универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционно-контузионный синдром), следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов. Так, в патогенезе и клинике могут оказаться ведущими поражения ЦНС, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

Классификация огнестрельных переломов костей конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

--пулевые;

--осколочные.

2.По характеру ранения:

--сквозные;

--слепые;

--касательные.

3.По виду перелома:

а)неполные: дырчатые, краевые;

б)полные: поперечные, косые, винтоообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени, стопы.

По уровню переломов длинных трубчатых костей:

--верхняя треть;

--средняя треть;

--нижняя треть.

6.По сопутствующим повреждениям:

а)мягкие ткани: ограниченные повреждения, обширные

повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей;

б)крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности;

в)нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

Классификация огнестрельных ранений суставов

1. По виду ранящего снаряда:

--пулевые;

--осколочные.

2.По характеру ранения:

--сквозные;

--слепые;

--касательные.

3.По отношению к полости сустава:

--проникающие;

--непроникающие.

4.По степени повреждения суставной поверхности:

--без повреждения;

--ограниченное повреждение;

--обширное повреждение;

--разрушение поверхности;

--дефект суставной поверхности.

5.По наличию сопутствующих повреждений:

--с повреждением и без повреждения крупных сосудов и

нервных стволов.

6.По степени травматического шока: I степень, II степень,

III степень, терминальное состояние.

3.3. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей на этапах медицинской эвакуации

Доврачебная медицинская помощь

На поле боя военнослужащие оказывают само- и взаимопомощь; первую медицинскую помощь оказывают санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. Обученные санитарные инструкторы в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.

Показания и способы транспортной иммобилизации

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики травматического шока, ранних инфекционных

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

осложнений и вторичных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами.

Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.

Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением следующих правил.

1.Следует максимально сокращать срок от момента ранения

до наложения транспортных шин, по возможности нужно выполнять иммобилизацию непосредственно на месте травмы.

2.Наложению транспортных шин должно предшествовать введение обезболивающих средств.

3.Транспортные шины следует накладывать поверх обуви и одежды.

4.Раны необходимо защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной.

5.При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксировать так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая иммобилизации конечности.

6.Шина перед наложением должна быть подогнана по размеру и форме поврежденной конечности и отмоделирована так, чтобы конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышц.

7.Проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при оказании помощи на поле боя или на месте происшествия для этого используют подручный материал (трава, сено). Это предотвратит сдавление мягких тканей и образование пролежней, а в холодное время года -- контактные отморожения.

Между шиной и костными выступами (лодыжки, мыщелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки.

8.При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвиживать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей -- 3 сустава.

9.Транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равномерными турами марлевого или бязевого бинта, бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечности. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следует крепить швами или булавками. Для фиксации шины Дитерихса используют косынки, брючные и поясные ремни.

10.В холодное время года иммобилизированную конечность нужно укутать.

Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье -- в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть -- в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или 3 длинными лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней -- до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины (рис. 3.2, 3.3).

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации накладывают 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (до промежности) поверхности нижней конечности. Иммобилизацию стопы осуществляют 2 лестничными шинами (по

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации задней поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по наружной и внутренней поверхности после U-образного изгиба второй шины).

При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируют таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав -- 170°. За последние годы создан ряд современных иммобилизирующих устройств. Одним из таких устройств являются носилки иммобилизирующие.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

--раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

--раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

--раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в МПП.

На данном этапе врач части проводит следующие мероприятия:

--раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, отрывами конечностей при неустойчивой гемодинамике, а также с признаками шока осуществляет переливание кровезаменителей;

--контролирует наложение жгута, останавливает наружное кровотечение в ране;

--обезболивает область перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому;

--отсекает полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

--обкалывает околораневые ткани раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы на 50-70 мл 0,25-0,5% раствора новокаина);

--вводит внутримышечно наркотические анальгетики;

--контролирует, исправляет или заменяет повязки и транспортные шины.

Во всех случаях на МПП внутримышечно вводят столбнячный анатоксин, заполняют карточку передового района, дают антибиотики внутрь.

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых.

1.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь по неотложным показаниям (в состоянии шока, при продолжающемся или временно остановленном наружном кровотечении, полных или неполных отрывах и разрушениях конечностей, нарастающих гематомах, некомпенсированной ишемии конечности).

2.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь (огнестрельные переломы, ранения суставов, обширные раны мягких тканей, ишемия конечностей, вызванная нарастающей межтканевой гематомой и отеком).