Особливості реконструктивної хірургії травматичних дефектів носа у гострому періоді

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

РУТКАС ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.212-001.3-089.191.1 : 617-089.844

ОСОБЛИВОСТІ РЕКОНСТРУКТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ТРАВМАТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ НОСА У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ

14.01.19 - оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник.

доктор медичних наук, професор Мітін Юрій Володимирович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адільович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Захист відбудеться 11 квітня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 11 березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дефекти носа, що виникають внаслідок дії різноманітних травмуючих факторів та супроводжуються утворенням “мінус тканини”, зустрічаються за даними сучасної статистики від 1,3% до 2,6% випадків всіх механічних ушкоджень зовнішнього носа (В.М. Сергеев і співавт., 1982; З.Л. Терешена, 1997). Ніс у косметичному плані є центральною та найбільш помітною частиною обличчя, у зв'язку з чим мінімальні порушення його форми міняють увесь образ людини (А.Є. Рауэр, Н.М. Михельсон, 1954; B.J. Bailey, 1991). Дійсно, існування дефекту носа, яке частіш за все спотворює зовнішній вигляд постраждалого, створює для пацієнта цілу низку різноманітних проблем. Це і психологічна реакція самого хворого на травму та спотворення свого вигляду, і об'єктивне порушення форми та функції органу, і можливі зміни соціального статусу постраждалого, як то втрата роботи, сім'ї та інше (Я. Гольдштейн, 1980).

Реконструкція травматичних дефектів носа є одним з найбільш складних розділів сучасної реконструктивної хірургії. Незважаючи на велику кількість вітчизняних та закордонних робіт, що були присвячені питанням реконструктивної хірургії в цілому та реконструкції дефектів носа зокрема, досі немає єдиної думки щодо методів оперативного лікування та вибору пластичного матеріалу при реконструкції різноманітних клінічних варіантів цієї патології.

Не визначеним до кінця залишається термін оперативного лікування травматичних дефектів носа з позиції отримання найбільш ефективних клінічних результатів. Аналізуючи стан проблеми реконструкції травматичних дефектів носа, загалом можна виділити два тактичні варіанти проведення пластики дефекту. Згідно першого варіанту, закриття дефекту проводиться у віддаленому періоді після травми (С.А. Проскуряков, 1965; Г.Б. Гиляровская, 1969; E.L. Alford, 1995; J. Koller, 2006). Прихильники другого тактичного варіанту вважають доцільним проводити пластичну реконструкцію дефекту відразу після первинної хірургічної обробки рани (ПХО) - це так звана первинна пластика травматичного дефекту, яка проводиться у гострому періоді після травми, тобто у перші 24 години (В.К. Красовитов, 1947; В.Г. Вайнштейн, 1965; И.И. Калеев, 1987; F.J. Menick, 1995). Обидва тактичні варіанти мають свої переваги та недоліки.

При виконанні пластики дефектів носа у гострому періоді досить часто - у 50 - 65% випадків (В.Г. Вайнштейн, 1965) є можливість провести реплантацію (повернення) відторгнутих травмованих тканин. Однак, за даними різних авторів, успіх приживлення реплантованих тканин коливається від 8% до 19%, що не може задовольнити ні пацієнтів, ні лікарів. Аналогічна ситуація спостерігається при трансплантації шкіри чи тканинних комплексів у ділянку дефекту носа (Я. Золтан, 1977; К. Вальтер 1995; S.R. Baker, 1995). Враховуючи той факт, що виконана у схожих умовах пластика дефекту різноманітними лоскутами на живлячій ніжці буває вдалою у 80 - 93% випадків, можна стверджувати, що на результати операції впливають перш за все метаболічні порушення, що виникають у відторгнутих тканинах чи трансплантатах у результаті ішемії тканин (А.Е. Білоусов, 1989; R.C. Russell, 1989; С.П. Галич, 1999). Останні досягнення у галузі трансплантології та імунології дозволяють більш глибоко зрозуміти ті зміни, що відбуваються у тканинах під впливом ішемії, та розробити заходи з нейтралізації метаболічних та морфологічних порушень ішемізованих тканин.

Все вищезазначене свідчить про те, що вибрана нами тема є актуальним питанням оториноларингології та хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційне дослідження є складовою частиною науково-дослідної тематики кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Розробка та впровадження нових технологій для вдосконалення методів діагностики та лікування захворювань вуха, носа, приносових пазух, глотки, гортані, трахеї і стравоходу”. УДК: (616.21.23+616.28+616.32)-07-08. Номер державної реєстрації 0103 U 4000882.

Мета дослідження: покращити клінічні результати лікування хворих з травматичними дефектами носа у гострому періоді шляхом вдосконалення методів пластики дефектів, застосування корекції ішемічних метаболічних порушень в пластичному матеріалі та оптимізації вибору способів реконструкції різних видів дефектів носа у гострому періоді.

Досягнення мети передбачало вирішення наступних задач:

1. Дослідити клінічну ефективність метода реплантації відторгнутих тканин у зону дефекту носа.

2. Дослідити клінічну ефективність застосування метода аутотрансплантації тканин при реконструкції травматичних дефектів носа у гострому періоді.

3. Дослідити клінічну ефективність застосування метода первинної пластики дефектів носа за допомогою різноманітних лоскутів на живлячій ніжці.

4. Дослідити залежність успіху первинних реконструктивних операцій від клінічних характеристик травматичних дефектів носа.

5. Дослідити ефективність застосування суміші антиоксидантних препаратів (ПГС) при аутотрансплантації шкіри в експерименті на щурах лінії Вістар.

6. Вдосконалити спосіб первинної хірургічної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа.

7. Розробити алгоритм вибору способів первинної реконструкції травматичних дефектів носа в залежності від розміру, локалізації та характеру дефекту.

Об'єкт дослідження - травматичні дефекти носа у 73 хворих, які знаходились під нашим спостереженням.

Предмет дослідження - реконструкція цих дефектів у гострому періоді після травми: методи та способи первинної хірургічної реконструкції дефектів носа, вплив корекції метаболічних порушень в ішемізованих тканинах та клінічних характеристик дефектів носа на процес приживлення пересаджених тканин.

Методи дослідження: лабораторні дослідження, передопераційне та інтраопераційне дослідження лоскутів, післяопераційне дослідження стану пересаджених тканин, експериментальне дослідження, фото- та відеодокументація результатів лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті виконання дисертаційної роботи вперше досліджено клінічну ефективність застосування різних методів первинної пластики дефектів носа та залежність успіху реконструктивних операцій від характеристик дефекту носа. Вперше експериментально in vivo та in vitro доведено достовірну ефективність застосування ПГС для корекції ішемічних метаболічних порушень у трансплантатах шкіри щурів лінії Вістар та позитивний вплив застосування ПГС на приживлення цих трансплантатів. Розроблено та запроваджено новий спосіб одноетапної пластики наскрізних дефектів крила та кінчика носа у гострому періоді після травми шляхом використання назолабіального лоскуту на постійній живлячій ніжці з одночасним відновленням опорних структур носа, який дає стійкий косметичний результат та скорочення терміну лікування хворих. Вперше розроблено та обґрунтовано алгоритм вибору способів первинної хірургічної реконструкції травматичних дефектів носа залежно від характеру, локалізації та розміру дефекту.

Практичне значення отриманих результатів. Результати, отримані під час експериментального дослідження, дозволяють рекомендувати використання ПГС для корекції метаболічних ішемічних порушень та покращення приживлення тканин, що не мають власного джерела кровопостачання. Упровадження в клінічну практику вдосконаленого способу первинної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа покращує клінічні результати оперативного втручання та скорочує термін лікування хворих. Використання у клінічній практиці розробленого алгоритму вибору способів реконструкції дефектів носа у гострому періоді після травми дозволяє отримувати більш прогнозовані та більш косметично вдалі результати лікування даної патології.

Особистий внесок здобувача. Автором роботи самостійно виконані відбір хворих, клінічні спостереження та 47 реконструктивних операцій при травматичних дефектах носа у гострому періоді (26 реконструкцій були проведені співробітниками кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та міського оториноларингологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва за участю автора), проведено аналіз отриманих результатів, обґрунтовано науково-практичні висновки. Автором був розроблений, запатентований та впроваджений у клінічну практику новий метод первинної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа. Автор також самостійно розробив алгоритм вибору способів первинної реконструкції травматичних дефектів носа. Автор приймав участь в експериментальних дослідженнях, які проводились у лабораторії тканинних культур Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (зав. лабораторією к.м.н. І.П. Пастер).

Впровадження результатів. Результати досліджень використовуються у повсякденній діяльності міського оториноларингологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, ЛОР- відділення 9-ї клінічної лікарні м. Києва. Висновки та рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в навчально-педагогічний процес роботи зі студентами та на циклах спеціалізації (інтернатури, магістратури та клінічної ординатури) на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на щорічних традиційних конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів: весняних 2002, 2003, 2005, 2006, 2007 рр. та осінній 2005 року, на Х з'їзді отоларингологів України (м. Судак, 2005 р), на весняній науково-практичній конференції Всеукраїнської асоціації пластичних та реконструктивних хірургів (ВАПРЕХ) 2002 року та на 1-му з'їзді ВАПРЕХ весною 2004 року, на засіданні наукового товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області у квітні 2005 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в яких викладені основні положення дисертації, з них - 3 в спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 8 - в матеріалах з'їздів та конференцій. Одержано 1 патент на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень та трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що включає в себе 212 джерел: 125 вітчизняних та 87 закордонних авторів, та додатків А, Б, В. Робота ілюстрована 11 таблицями, 7 діаграмами, 71 рисунком, що включає 132 фотографії та 20 мікрофотографій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи клінічного дослідження. Матеріали, представлені у даній роботі, були отримані при обстеженні та лікуванні 73 пацієнтів у віці від 17 до 58 років, які потрапили до ЛОР стаціонару у гострому періоді після травми (перші 24 години) з травматичними дефектами носа, за період з 1998 р. по 2007 р. Чоловіків було 52 (71,2%), жінок - 21 (28,8%). Всім хворим реконструкція дефекту проводилась відразу після первинного туалету рани (первинна пластика дефекту). Механізм травмування був найрізноманітнішим - від рвано-забійних ушкоджень до різаних та вкушених ран носа. Результати розподілу хворих за причинами та видами травматичних дефектів носа були слідуючи ми: різані рани - 11 (15,0%) (3 наскрізних та 8 поверхневих дефектів), рвано-забійні рани - 34 (46,7%) (19 наскрізних та 15 поверхневих дефектів), вкушені рани - 28 (38,3%) (22 наскрізних та 6 поверхневих дефектів). Отже, переважали наскрізні дефекти носа - 44 випадків (60,3%); поверхневі (скальповані) рани склали 29 випадків (39,7%).

Аналізуючи хворих за розмірами дефекту носа (за класифікацією С.А. Васильева, 2002), ми отримали наступні дані: невеликі дефекти носа (до 30% анатомічної зони) зустрічалися у 11 випадках, дефекти носа середнього розміру (до 100% анатомічної зони) зустрічалися у 28 випадках, великі дефекти носа (ураження 2 та більше анатомічних зон носа) зустрічалися у 32 випадках та субтотальні дефекти носа (відсутня більшість елементів носа) - відповідно у 2 випадках. Отже, дві групи часткових дефектів носа - середні дефекти (28) та великі дефекти (32) - склали 82,2% наших спостережень.

Розподіл хворих за локалізацією дефектів у анатомічних зонах носа був наступним: 9 дефектів спинки носа, 5 дефектів бокової поверхні (скату) носа, 7 дефектів кінчика носа, 2 дефекти колумели носа, 16 - дефекти крила носа та 34 поєднаних дефекту носа (ураження 2 та більше анатомічних зон). З поєднаних дефектів носа ми спостерігали: дефекти кінчика + крила носа - 13 випадків, дефекти кінчика + крила + колумели - 9 випадків, дефект колумели + кінчика носа - 5 випадків, дефект кінчика + спинки носа - 5 випадків, субтотальні дефекти носа - 2 випадки. Отже, на долю ураження нижньої третини профілю носа приходилось 59 випадків дефектів, які ми спостерігали, що складало 80,8% всіх спостережень.

У всіх хворих при надходженні рана носа була забруднена, тому макроскопічно, при огляді, ми розподілили всі рани на 3 ступеня забруднення (K.H. Thomas, 1980). Забруднення І ступеня (легке) спостерігалось у 12 хворих, забруднення ІІ ступеня (помірне) зустрічалось у 45 хворих, а забруднення ІІІ ступеня (значне) ми спостерігали у 16 хворих. У всіх випадках перед реконструктивною операцією проводився первинний туалет рани (ПТР) таким чином, щоб рана відповідала І ступеню забруднення. ПТР є ощадливою різновидністю ПХО рани для обробки ран обличчя (В.Р. Деменков і співавт., 2001).

Всіх хворих, залежно від методу реконструкції травматичного дефекту носа у гострому періоді, ми розподілили на 3 клінічні групи.

До першої (1) клінічної групи ми віднесли всіх хворих, які мали при зверненні відторгнутий фрагмент тканин носа - всього 32 пацієнта (43,8%) - 23 чоловіка та 9 жінок. Всім хворим з цієї групи згідно загальновживаної тактики була проведена реплантація (повернення) відторгнутих тканин носа після ПТР рани. Для покращення приживлення реплантатів, перед реплантацією ми проводили обробку цих тканин за методикою, запропонованою у 1947 році В.К. Красовітовим. Сутність методу Красовітова полягає у ретельному хірургічному видаленні підшкірної клітковини відторгнутих тканин та багаторазовій обробці цих тканин та сприймаючого ложа дефекту 5% розчином йоду (чи 10% розчином повідон-йоду) .

У другу (група 2) клінічну групу увійшло 17 хворих (23,3%), яким було проведено аутотрансплантацію у ділянку дефекту носа шкіри чи багатошарового шкіряно-хрящового комплексу тканин за методом Суслова (Кеніга).

Що стосується третьої (група 3) клінічної групи - 24 особи (32,9%), цим пацієнтам дефект тканин носа було закрито за допомогою різноманітних варіантів лоскутної пластики пелюстковими шкіряними лоскутами на живлячій ніжці.

У післяопераційному періоді всі хворі отримували однотипну загальну антибактеріальну терапію (розчин Цефотаксиму 1,0 в/м 2 рази на день), а також медикаментозне лікування: для відновлення кровообігу у тканинах - розчин солкосерілу (42,5 мг/мл 5,0 в/в 2 рази на день 7 діб), для покращення реологічних властивостей крові та поліпшення мікроциркуляції - розчин реосорбілакту (200,0 в/в 2 рази на добу 4 дні та розчин фраксипаріну 0,3 мл під шкіру 2 рази на добу 4 дні), для зняття спазму судин - розчин Но-Шпа (2,0 в/м 2 рази на добу 4 дні), для пригнічення запалення в операційній зоні - таблетки ібупрофену (0,2 г 3 рази на добу 7 днів) та розчин дексаметазону (8 мг (2 мл) в/в 1 раз на добу 4 дні).

Методи лабораторних досліджень хворих. Для оптимізації медикаментозної терапії та виключення таких загальних станів організму, як цукровий діабет чи схильність до тромбоутворення, всім хворим ми проводили загальноклінічні лабораторні тести - загальний аналіз крові (підрахунок вмісту еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів у одиниці об'єму крові, диференційний підрахунок лейкоцитів крові - визначення лейкоцитарної формули, концентрації гемоглобіну, визначення гематокриту, швидкості осідання еритроцитів - ШОЕ), визначення часу згортання крові, загальний аналіз сечі, визначення глюкози крові, визначення коагулограми крові, біохімічні аналізи крові. Отримані дані лабораторних тестів використовувалися для оцінки стану організму хворого та для планування медикаментозної терапії у післяопераційному періоді.

Методи передопераційного дослідження лоскутів. Основними цілями передопераційного дослідження лоскутів є вибір донорської ділянки та визначення локалізації живлячих лоскут судин. У ході передопераційного обстеження на основі клінічних даних ми визначали, наскільки характеристики того чи іншого лоскута у конкретного хворого відповідали характеристикам тканин у зоні дефекту (Я. Золтан, 1977). При цьому оцінювалася відповідність товщини шкіри та підшкірної клітковини, щільності росту волосся, чутливості шкіри до інсоляції, яка відіграє провідну роль у косметичному результаті реконструкції. Окреслювались ділянки, які найбільш підходили для утворення лоскута. Після цього спосіб реконструкції узгоджувався з самим хворим за строками лікування, вірогідністю успіху приживлення та утворення післяопераційних рубців. Після отримання згоди хворого проводилося обстеження кровопостачання вибраної ділянки за допомогою анатомічного, клінічного та інструментального методів оцінки кровопостачання лоскута (J.F. Hoffmann, 1993). Анатомічний метод дослідження лоскутів базується на знанні нормальної анатомії проходження судин тієї чи іншої донорської ділянки. Але знаючи мінливість будови судинної системи та вірогідну асиметрію кровопостачання по судинах, вибір конкретної донорської зони ми здійснювали за допомогою клінічного методу дослідження лоскута. По-перше, проводилась пальпація місця виходу артерій з метою оцінки пульсової хвилі, а по-друге, перетискання інших судин з метою оцінки можливості живлення майбутнього лоскута через обрану артерію. Найбільш точним з доступних методом визначення кровообігу по судинах є доплерографія судин. Дослідження гемодинаміки проводили на базі відділення вертеброневрології (зав. - проф. В.В. Гонгальский) Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Доплерографію виконували на системі комп'ютерної сонографії ACUSON 128XP10 виробництва США, використовуючи олівцевий датчик з частотою проникнення 5 МНz та датчик L7 з частотою проникнення 5 та 7 МНz. Однак потрібно зазначити, що метод носив додатковий характер, так як використовувався тільки при плануванні аксіальних лоскутів і в разі технічної можливості його проведення.

Методи інтраопераційного дослідження лоскутів. Основним методом інтраопераційного дослідження кровообігу виділеного лоскута є клінічний метод (А.Е. Белоусов, 1998). Клінічна оцінка кровообігу у лоскуті складається з оцінки кольору лоскута, оцінки капілярної реакції тканин за допомогою симптому зникаючої плями, візуальної оцінки кровотечі з країв лоскута та раневої поверхні, оцінки кровотечі при проколюванні тканин лоскута голкою.

Методи післяопераційного дослідження стану пересаджених тканин. При інфікуванні лоскута та гнійних ускладненнях раневого процесу виникає ряд ознак, які можна дослідити за допомогою клінічного методу. У післяопераційному періоді ми ретельно 2-3 рази на добу збирали скарги хворого, оглядали тканини, що оточують операційну ділянку, та вимірювали температуру тіла пацієнта. При зборі анамнезу зверталася увага на наявність чи відсутність спонтанного болю у ділянці рани. На першій перев'язці (5-6 доба після операції) візуально оцінювався стан пересаджених тканин. Рожевий колір лоскута та відсутність набряків свідчили про його приживлення та компенсовану гемодинаміку ділянки. Почервоніння та набряк тканин лоскута при відсутності нагноєння свідчили також про приживлення лоскута та субкомпенсовану гемодинаміку. Якщо після зняття пов'язки лоскут був чорного кольору, твердий та сухий на дотик, це свідчило про некроз пересаджених тканин внаслідок декомпенсації гемодинаміки та відсутність успіху пластики (Gary P. Lask, Ronald L. Moy, 1996). Некроз Ѕ тканин лоскута ми розцінювали як частковий, а некроз, що перевищував Ѕ тканин лоскута, розцінювався як тотальний. Результати при частковому та тотальному некрозі лоскутів були негативні. При нагноєнні лоскута теж відмічався некроз тканин та виділення гною з рани.

Фотодокументація хворих. Фотодокументація хворих проводилась тільки після отримання згоди на візуальну документацію та використання цих матеріалів у дисертаційній роботі. Робились знімки до операції (вид дефекту), після операції, на етапах приживлення трансплантату чи лоскута та у віддаленому періоді (6 міс - 1 рік). Фотодокументація проводилася за допомогою фотоапарату “Зеніт ТТL” та кольорової плівки “Кодак” чутливістю 400 од. Також використовувався цифровий фотоапарат Sony Cyber-shot DSC-W7 з матрицею 7,2 Мпікс. Всі аналогові зображення згодом оцифровувалися за допомогою комп'ютерної техніки.

Результати клінічного дослідження та їх обговорення. Результати дослідження клінічної ефективності первинної реконструкції травматичних дефектів носа методами реплантації та аутотрансплантації тканин та методом пластики дефекту лоскутами на живлячій ніжці приведено у таблиці 1. Щодо причин відторгнення пересаджених тканин, ми спостерігали 2 основні процеси: нагноєння рани, яке приводило до некрозу реплантату, та поступовий (сухий) некроз пересаджених тканин внаслідок їх ішемічного ураження.

З отриманих результатів лікування хворих із травматичними дефектами носа шляхом реплантації відторгнутих тканин можна окреслити наступні закономірності: у клінічній групі 1 успішна реплантація відторгнутих тканин не перевищувала 33,3% ± 27,0% випадків та спостерігалася лише у разі закриття поверхневих дефектів носа, найчастішою причиною відторгнення реплантатів у клінічній групі 1 був ішемічний некроз тканин - 88,9% випадків, при реконструкції наскрізних дефектів носа успішного приживлення реплантатів не відбувалось.

Таблиця 1

Результати проведених реконструкцій травматичних дефектів носа

Примітка. * - довірчий інтервал з вірогідністю 95% довірчої імовірності із застосуванням критерію (t) Ст'юдента для малих груп.

Аналізуючи результати лікування, отримані при аутотрансплантації тканин у ділянку дефекту, можна обгрунтувати наступні положення: у клінічній групі 2 ми не отримали позитивних результатів від застосування операції Суслова (Кеніга), при реконструкції повношарових (наскрізних) дефектів носа, у цій групі приживлення аутотрансплантаів шкіри спостерігалося у 38,5 ±30,6% випадків, успішне приживлення аутотрансплантату шкіри спостерігалося тільки при реконструкції поверхневого ураження, з причин відторгнення трансплантатів шкіри чи тканинних комплексів у 83,2% випадків був ішемічний некроз пересаджених тканин.

Отримані результати лікування хворих методом первинної пластики дефекту носа лоскутами на живлячій ніжці дозволяють сформулювати такі положення: на відміну від клінічних груп 1 та 2, у клінічній групі 3 вдале приживлення лоскутів спостерігалося у 83,3 ±16,1% випадків, причому це переважно (95%) були наскрізні (повношарові) дефекти носа, з причин відторгнення лоскутів у клінічній групі 3 у 50% випадків ми спостерігали нагноєння пересаджених тканин, а у 50% - їх ішемічний некроз.

Статистична обробка клінічних результатів. Як ми бачимо з наведених даних, статистична обробка таких малих груп спостережень дає досить велику розбіжність у довірчому інтервалі з вірогідністю 95% довірчої імовірності, яка зазвичай використовується у медичних та біологічних дослідженнях. При малій кількості спостережень довірчий інтервал фактично дорівнює відсотку отриманого результату. Для того, щоб оцінити достовірність отриманих результатів, ми використали статистичну обробку даних за допомогою точного тесту Фішера. Безпосередньо обробка даних проводилась у статистичному пакеті SPSS. Використовуючи односторонній точний тест Фішера, ми можемо розрахувати вірогідність достовірності P_{Exact Sig.} для 2 порівнюваних груп, яка буде дорівнювати (1 - значення Фішера для вибраних груп) х 100%. Нижче на таблиці 2 приводяться результати розрахунків P_{Exact Sig.} - вірогідності достовірності для порівняних груп.

Таблиця 2

Вірогідність достовірності P_{Exact Sig.} результатів лікування для порівняних груп

Отже, на основі одностороннього точного тесту Фішера ми маємо достовірну різницю в результатах приживлення пересаджених тканин залежно від клінічної групи хворих - тобто залежно від способу реконструкції травматичних дефектів носа. Тільки при реконструкції поверхневих дефектів носа достовірність різниці між реплантацією відторгнутих тканин та аутотрансплантацією шкіри у ділянку дефекту є найнижчою та складає 45,6%.

Отриманий нами власний досвід дозволяє проаналізувати декілька факторів, які на нашу думку є ключовими для успішної реконструкції дефектів носа. Насамперед звертає на себе увагу неефективність застосування реплантації та трансплантації тканин при повношарових (наскрізних) дефектах носа - у 1 та 2 клінічних групах відторгнення становило 100% випадків. Причиною таких результатів ми вважаємо те, що при закритті наскрізних дефектів носа пересаджені тканини опиняються у вкрай несприятливих умовах для приживлення. Глибина дифузії речовин у фазі плазматичного живлення не перевищує декількох міліметрів, внаслідок чого в товщі трансплантата, за виключенням його краю, відбуваються значні ішемічні метаболічні порушення (B.J. Bailey, 1991). Ці метаболічні зміни і призводять до ішемічного некрозу більшої частини тканин трансплантата під час реперфузії пересаджених тканин через новоутворені кровоносні судини (А.Е. Білоусов, 1998). При реконструкції наскрізних дефектів за допомогою лоскутів на живлячій ніжці живлення та видалення продуктів метаболізму пересаджених тканин відбувається за рахунок власної судинної системи лоскутів. Отже, при існуванні наскрізного дефекту носа методом вибору можна вважати лоскутну пластику дефекту.

Розглядаючи реконструкцію поверхневих дефектів шкіри носа, де співвідношення між площинами поверхні трансплантата та сприймаючого ложа дефекту було (1:1) результати проведених реплантації чи трансплантації тканин у ділянку дефекту були кращими. Однак, порівнюючи дані по поверхневим дефектам, отримані у групах 1 та 2, з даними групи 3, де виконувалася пластика дефекту носа лоскутами на живлячій ніжці, ми бачимо більш ніж 2-х кратну різницю позитивних результатів. Пояснення цього факту можна отримати, враховуючи уявлення про метаболічні зміни у тканинах, що виникають внаслідок ішемії, та уявлення про синдром реперфузії тканин (СРТ), що реалізує ці метаболічні зміни у вигляді ішемічного некрозу (L. Marzella, R.R. Jesudass, 1988). В залежності від ступеня ішемії тканин в них відбуваються складні біохімічні процеси, які можуть спричинити некроз пересаджених трансплантатів під час відновлення кровообігу у них. У літературі це явище отримало назву синдрому реперфузії тканин (СРТ). СРТ має двохстадійний перебіг - стадію ішемії тканин та стадію реперфузії (відновлення кровообігу) тканин. СРТ на стадії ішемії проявляється метаболічними порушеннями у пересаджених тканинах, суть яких полягає у переході клітин на анаеробний метаболізм, утворенням молочної кислоти та зниженням внутрішньоклітинного рН, надмірним утворенням вільних радикалів (ВР) у клітинах трансплантатів при швидкому виснаженні захисних антиоксидантних систем, збільшенням проникнення через клітинну мембрану іонів Na+ та Са+І, що підвищує внутрішньоклітинний осмотичний тиск, індукує набряк клітин та запускає Са+І залежні реакції у клітинах (R.C. Russell, 1989). У другій стадії СРТ - реперфузії з новоутворених судин у тканини надходить кисень, який запускає процес утворення найбільш активного вільного радикалу - супероксидного аніону (2ОЇ) (L. Marzella, 1988). Особливо чутливими до дії ВР та 2 ОЇ є складні жирні кислоти та фосфоліпіди, з яких складаються мембрани клітин. Так, активізація вільними радикалами ліпідпероксидази запускає реакції перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та веде до пошкодження внутрішньоклітинних структур. Не менш активно перебігають реакції вільно-радикального окислення ліпідів (ВРОЛ). Обидві ці реакції можуть привести до руйнування мембран клітин та їх некрозу. Місцеві прояви другої стадії СРТ можуть бути компенсованими, субкомпенсованими та декомпенсованими, і якщо перші два ступені ішемічного ураження дають надію на успішне приживлення трансплантату чи лоскута, то третій завжди закінчується ішемічним некрозом пересаджених тканин.

Згідно інших даних літератури (З.Л. Терешена, 1997) значний вплив на результати реконструктивних операції має ступінь забруднення рани та механізм отриманої травми. Так, вважається, що дефекти носа, які виникли внаслідок укусу тварин чи людей, мають песимістичний прогноз лікування, як і рани середнього та значного ступеня забруднення. Базуючись на власних спостереженнях, ми таких закономірностей не відмічали. Ми вважаємо, що забруднення рани та механізм отриманої травми (виключаючи дію хімічних, термічних чи променевих факторів) при адекватному виборі способу реконструкції дефекту носа суттєво не впливають на успіх оперативного лікування. Успішна реконструкція дефекту носа може бути проведена у гострому періоді після травми у разі адекватної ПТР рани.

Певні труднощі іноді виникають при оцінці післятравматичного стану раневої поверхні дефекту носа. Основне тактичне питання - коли проводити реконструкцію дефекту носа: чи то при первинній хірургічній обробці рани у гострому періоді, чи то у віддаленому періоді після заживлення та рубцювання рани, - несумнівно, вирішується при первинному огляді та під час ПТР. Оптимальним строком проведення первинної реконструкції дефекту вважаються перші 24 години після травми. Однак практично, враховуючи сучасні можливості фармакотерапії, ми вважаємо, що показанням до первинної реконструкції травматичних дефектів носа є відсутність запалення у рані, відсутність ознак хімічного чи термічного ураження тканин рани та відсутність тотального дефекту тканин носа.

Дослідження ефективності застосування суміші антиоксидантних препаратів (ПГС) при аутотрансплантації шкіри в експерименті на щурах лінії Вістар. Враховуючи той факт, що ефективність використання лоскутів на живлячій ніжці для реконструкції подібних дефектів носа більш ніж у 2 рази перевищує ефективність застосування реплантації чи трансплантації тканин у ділянку дефекту, ми вважали доцільним спробувати медикаментозно скорегувати ішемічні метаболічні зміни у пересаджених без власного джерела кровопостачання тканинах. Для цього ми провели експериментальне дослідження ефективності застосування суміші препаратів антиоксидантної дії (ПГС) для корекції метаболічних та морфологічних змін у трансплантатах шкіри щурів лінії Вістар, а також дослідили вплив застосування ПГС на приживлення трансплантатів у цих щурів. ПГС - 0,25% розчин ліпіну, 0,005% розчин аскорбінової кислоти, 0,0025% розчин верапамілу (ізоптіну) та 0,125% розчин унітіола, - яку ми використовували, було запропоновано С.П. Галічем у 1999 році, який експериментально довів ефективність внутрішньо-артеріальної перфузії суміші цих препаратів для фармакологічної корекції метаболічних ішемічних порушень при пересадці м'язевого надчеревного лоскута на живлячій ніжці у кролів. На відміну від експерименту С.П. Галіча, ми досліджували можливість корекції ішемічних метаболічних змін за допомогою ПГС у тканинах без власного джерела кровопостачання; окрім зміни досліджуваних тканин, змінився також і спосіб введення суміші препаратів з внутрішньосудинного на інфільтраційний та інкубаційний.

Матеріали та методи експериментального дослідження. Експериментальне дослідження ми проводили у лабораторії тканинних культур Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (зав. лабораторією к.м.н. І.П. Пастер). Відпрацювання методик та безпосередньо експерименти поставлено на 75 статевозрілих щурах лінії Вістар масою тіла 120-150 г розводки віварію Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, які утримувались на стандартній дієті. Експериментальне дослідження розподілили на 3 окремі етапи : 1 етап - in vitro, а 2 етап - in vivo досліджувався вплив застосування ПГС на морфофункціональний стан експлантатів та трансплантатів шкіри щурів лінії Вістар залежно від терміну холодової (4°С) інкубації, 3 етап був присвячений дослідженню впливу застосування ПГС на приживлення повношарових трансплантатів шкіри щурів залежно від терміну попередньої холодової (4°С) інкубації.

Повношарові шматочки шкіри отримували в асептичних умовах під ефірним наркозом. Для цього у тварин в міжлопатковому проміжку ретельно вистригали шерсть та відповідну ділянку шкіри обробляли дезінфікуючим розчином (10% розчином повідон-йоду - бетадіном). Після цього ножицями вирізали по 2 шматочки шкіри з підшкірною клітковиною розмірами 1,0х1,0 см, а рани закривали асептичними пов'язками. Кожний отриманий шматочок шкіри переносили в окремий культуральний флакончик з 2 мл 0,9% розчину хлориду натрію або з 2 мл розчину ПГС та інкубували протягом різного часу при температурі 4°С. Шматочки шкіри, що інкубувалися у фізіологічному розчині, були контрольними, а ті, що інкубувалися у ПГС - дослідними. Протигіпоксичну суміш готували безпосередньо перед застосуванням шляхом додавання у флакон з ліпіном 0,9% розчину хлориду натрію і наступного струшування флакону протягом 2-3 хвилин до утворення однорідної емульсії білуватого кольору, до якої потім додавали відповідні об'єми розчинів аскорбінової кислоти, ізоптіна та унітіола. Для дослідження на 1 етапі, через 1, 3, 6, 12, 18 та 24 години холодової (4°С) інкубації вилучали контрольні та дослідні експлантати. Кожен експлантат розрізали навпіл для проведення гістологічного дослідження та визначення активності процесів ліпопероксидації за вмістом накопичення кінцевого продукту ПОЛ - малонового діальдегіду (МДА) по реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою у розрахунку на одиницю кількості білка. Для дослідження на 2 етапі, через 6, 12, 18 та 24 години після холодової (4°С) інкубації контрольні та дослідні шматочки шкіри були повернуті щурам шляхом трансплантації таким чином, що у кожного щура-реципієнта був як контрольний, так і дослідний трансплантати. Перед трансплантацією дослідних шматочків шкіри проводилася однократна інфільтрація цих шматочків 0,2 мл свіжевиготовленої ПГС з боку підшкірної клітковини за допомогою інсулінового шприцу BD Micro-Fine plus U-100. Трансплантацію проводили під ефірним наркозом, після обробки операційного поля 10% розчином повідон-йоду, трансплантати фіксувалися спеціальними пов'язками за допомогою клеолу. Через 48 годин після трансплантації як контрольні, так і дослідні шматочки шкіри вилучалися. Кожен з них розділявся навпіл та досліджувався гістологічно для оцінки морфологічних змін та біохімічно для визначення активності ПОЛ. Для дослідження на етапі №3: через 6, 12, 18 та 24 години після холодової (4°С) інкубації контрольні та дослідні шматочки шкіри були повернуті щурам шляхом трансплантації точно таким же чином, як і у дослідженні №2, але через 48 годин пересаджені трансплантати не вилучалися. Через 72 години після пересадки проводилась візуальна оцінка успіху трансплантації як контрольних, так і дослідних шматочків шкіри. Критерієм візуальної оцінки успіху трансплантації була загальноприйнята у імунологічних дослідженнях 7-бальна шкала макроскопічних змін трансплантату (Г. Фримель, 1987). Отримані результати документувалися за допомогою мікрофотографування.

Для вивчення морфологічних змін з боку тканин трансплантатів та експлантатів шкіри вилучені шматочки шкіри піддавали стандартній гістологічній обробці: фіксували у рідині Буена 24 години, зневоднювали у спиртах зростаючої концентрації (70%, 80%, 90%, 96% І та 96% ІІ), просвітлювали у двох бензолах по 15 хвилин, витримували 1-у годину при 37С у суміші бензолу та парафіну (1:1) та при 56С у двох парафінах по 45 хвилин, після чого заливали у парафін. Зрізи товщиною 5 мкм робили на санному мікротомі, забарвлювали гематоксиліном та еозином, після чого досліджували за допомогою мікроскопа МБИ-6 (“ЛОМО”, Росія) при збільшенні 10х20 та 10х40. Всі отримані дані в ході дослідження етапів №1, №2 та №3 обробляли методами варіаційної статистики із застосуванням критерію (t) Ст'юдента.

Результати експериментального дослідження. На 1 етапі - встановлено, що рівень МДА у контрольних групах експлантатів шкіри щурів при холодовій (4°С) інкубації з часом дещо зростав: через 1 годину інкубації його рівень в експлантаті шкіри становить 0,7770,027 нмоль/мг білка (n=5), через 3 години - 0,8660,052 нмоль/мг білка (n=5), через 6 годин - 0,8760,034 нмоль/мг білка (n=5), через 12 годин - 0,8960,074 нмоль/мг білка (n=5), через 18 годин - 0,8070,088 нмоль/мг білка (n=5) і через 24 години - 0,8760,039 нмоль/мг білка (n=5). Інкубація шматочків шкіри щурів у ПГС призводила до достовірного (p<0,01 в усі терміни, окрім 18-ти годин) зниження рівня малонового діальдегіда до 0,4440,047 нмоль/мг білка (n=5) через 1 годину, 0,6000,046 нмоль/мг білка (n=5) через 3 години, 0,5830,070 нмоль/мг білка (n=5) через 6 годин, 0,5000,019 нмоль/мг білка (n=5) через 12 годин, 0,7620,119 нмоль/мг білка (n=5) через 18 годин і 0,6590,046 нмоль/мг білка (n=5) через 24 години.

На 2 етапі експерименту встановлено, що рівень продуктів ПОЛ у трансплантатах шкіри щурів вірогідно не залежав від часу попередньої інкубації в 0,9%-му розчині хлориду натрію (контрольна група): при інкубації протягом 6 годин рівень малонового діальдегіда становить 0,6100,072 нмоль/мг білка (n=5), протягом 12 годин - 0,5390,045 нмоль/мг білка (n=5), протягом 18 годин - 0,5330,076 нмоль/мг білка (n=5) і протягом 24 годин - 0,7350,082 нмоль/мг білка (n=5). Попередня інкубація шматочків шкіри щурів у ПГС призводила до достовірного зниження рівня малонового діальдегіда в трансплантатах до 0,3830,022 нмоль/мг білка (n=5) при 6-годинній, 0,4090,005 нмоль/мг білка (n=5) при 12-годинній, 0,4350,077 нмоль/мг білка (n=5) при 18-годинній та 0,6700,102 нмоль/мг білка (n=5) при 24-годинній інкубації (p<0,05 при 6-, 12-, 18- та 24-годинній інкубації порівняно з відповідними показниками контрольних груп).

Гістологічні дослідження експлантатів та трансплантатів шкіри щурів показали, що у всіх експериментальних групах (при інкубації у 0,9%-му розчині хлориду натрію та при інкубації у ПГС) спостерігаються аналогічні явища деструкції епітелію і сполучної тканини, ознаками якої є збільшена кількість клітин з пікнотичними ядрами, ділянки розрихленого епідермісу та розшарування і гіалінізація сполучнотканинних волокон дерми. Однак в контрольних групах ці явища виражені більшою мірою, тоді як в дослідних мають більш мозаїчний характер. В експлантатах, що інкубувались в ПГС, відмічається збереження значної частини життєздатного епідермісу та судин дерми. Таким чином, інкубація у ПГС сприяє кращому збереженню тканин експлантатів та трансплантатів шкіри щурів.

Експериментальне дослідження на 3 етапі показало позитивний вплив застосування ПГС на приживлення повношарових трансплантатів шкіри щурів. Наприклад, при попередній інкубації на протязі 12 годин шматочків шкіри у 0,9%-му розчині хлориду натрію приживлюється близько 1/4 трансплантатів, а при інкубації на протязі того ж часу у протигіпоксичній суміші приживлюється до 1/2 трансплантатів, інші ж висихають і утворюють струп.

Отримані результати дозволяють визнати достовірну ефективність застосування ПГС для покращення приживлення трансплантатів та корекції ішемічних метаболічних порушень у тканинах трансплантатів та лоскутів при їх пересадці. Найкращі результати від застосування ПГС можна отримати при застосуванні її у перші 6-12 годин після вилучення трансплантату. На протязі наступних 12 годин ефективність застосування ПГС знижується у 2-3 рази. Впровадження у клінічну практику способів корекції ішемічних метаболічних порушень у пересаджених тканинах дозволяє сподіватися на отримання кращих результатів реконструктивних операцій з використанням тканин без власного джерела кровопостачання.

Нові методи лікування: за нашим власним досвідом, дефекти нижньої третини профілю носа зустрічаються найчастіше - з 73 спостережень на ушкодження крила, кінчика та колумели носа, окремо чи поєднано, припало 50 випадків, тобто 68,5%. Реконструктивні операції при наскрізних дефектах крила та кінчика носа викликають певні труднощі внаслідок того, що для отримання стійкого косметичного та функціонального ефекту від операції необхідно реконструювати всі три шари носа - внутрішню вистілку, опорний хрящовий шар та зовнішній шкіряний покрив. Ці обставини спонукали нас на розробку нового способу первинної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа, який отримав патент на корисну модель №25203, зареєстрований в Державному реєстрі патентів України 25 липня 2007 року. Задачею нового способу первинної реконструкції часткових наскрізних дефектів крила та кінчика носа було досягнення стійкого косметичного та функціонального результату пластики цих дефектів шляхом відновлення всіх трьох природних шарів стінки носа, включаючи хрящовий каркас крила носа за рахунок трансплантації фрагмента хряща вушної раковини, а також модифікація пелюсткового назолабіального лоскута із шкіри щоки для отримання достатньої кількості пластичного матеріалу при реконструкції поєднаного дефекту крила та кінчика носа. За період з 2003 по 2007 рік приведений спосіб було застосовано у 7 хворих - у всіх випадках з позитивним результатом.

Алгоритм вибору способів реконструкції травматичних дефектів носа у гострому періоді після травми. Для успіху запланованої пластичної операції велике значення має вибір адекватного способу реконструкції дефекту тканин носа з урахуванням його локалізації, розміру та характеру, а також стану тканин, якими буде проведена ця реконструкція. Отже, виникає необхідність створення алгоритму реконструкції травматичних дефектів носа у гострому періоді після травми, який би враховував приведені вище характеристики дефектів носа. На рис 1 графічно представлено розроблений нами алгоритм первинної реконструкції травматичних дефектів носа.

Способи первинної реконструкції дефекту носа лоскутами на живлячій ніжці:

1. Фронто-глабелярний лоскут. 2. Ковзний лоскут з лоба.

3. Осьовий парамедіанний лоскут з лоба. (Індійська пластика)

4. Острівний лоскут з лоба на підшкірній живлячій ніжці.

5. Осьовий фронто-назальний лоскут з лоба.

7. Назолабіальний пелюстковий лоскут з боку ураження на тимчасовій живл. ніжці.

8. Назолабіальний пелюстковий лоскут з боку ураження на постійній живл. ніжці.

9. Острівний назолабіальний лоскут на підшкірній живлячій ніжці.

10. Виделкоподібний лоскут з верхньої губи.

11. Поєднання 2 назолабіальних пелюсткових лоскутів на тимчасовій живл. ніжці.

12. Поєднання 2 назолабіальних пелюсткових лоскутів на постійній та тимчасовій живлячій ніжці.

13. Назолабіальний пелюстковий лоскут з боку ураження на тимчасовій живлячій ніжці з подальшим її розворотом.

14. 2-х пелюстковий лоскут із шкіри щоки. 15. Ротаційний лоскут із шкіри щоки.

16. Комбінація 2 пелюсткових назолабіальних лоскутів на постійній живлячій ніжці для утворення внутрішнього шару носа з трансплантацією реберного хряща для реконструкції опорних структур та осьового парамедіанного чи фронто-назального лоскута з лоба для відновлення зовнішнього шару носа.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове рішення актуальної для практичної медицини задачі - покращення клінічних результатів лікування хворих з травматичними дефектами носа у гострому періоді шляхом вдосконалення методів пластики дефектів, розробки способу корекції ішемічних метаболічних порушень в пластичному матеріалі та оптимізації вибору способів реконструкції різних видів дефектів носа у гострому періоді.

1. Реплантація відторгнутих тканин у зону дефекту носа дає успішне приживлення у 33,3 ± 27,0% випадків і тільки при реконструкції поверхневих дефектів носа, причиною відторгнення пересаджених тканин у 88,9% випадків є некроз реплантатів.

2. Аутотрансплантація шкіри чи тканинних комплексів ефективна у 38,5 ± 30,6% випадків при реконструкції поверхневих дефектів носа, причиною відторгнення трансплантатів у 83,2% є некроз пересаджених тканин.

3. Пластика дефектів носа лоскутами на живлячій ніжці зумовлює вдале приживлення пересаджених тканин у 83,3 ±16,1% випадків, навіть при реконструкції наскрізних дефектів носа.

4. Успіх реконструкції наскрізних (повношарових) дефектів носа досягається використанням методу пластики дефекту лоскутами на живлячій ніжці.

5. Запропонована протигіпоксична суміш в експерименті на щурах лінії Вістар in vitro та in vivo достовірно сприяє зниженню вмісту малонового діальдегіду у пересаджених тканинах, зменшує негативні морфологічні зміни у препаратах з трансплантатів шкіри щурів та покращує приживлення цих трансплантатів.

6. Запропонований новий спосіб одноетапної реконструкції наскрізних дефектів крила та кінчика носа у гострому періоді з використанням назолабіального лоскута на постійній живлячій ніжці та відновленням всіх 3 основних шарів стінки носа, скорочує термін лікування хворих та дає стійкий косметичний результат первинної пластики дефекту.

7. Створений алгоритм вибору способів первинної реконструкції травматичних дефектів носа, що враховує характер дефекту, його розмір і локалізацію по анатомічних зонах носа, а також можливість реплантації відторгнутого фрагменту, дозволяє отримувати більш прогнозовані та більш косметично вдалі результати лікування даної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи виявлену у процесі нашої роботи залежність успіху первинної реконструкції дефектів носа від адекватного вибору тактики лікування та способу реконструкції існуючого дефекту, слід впровадити у практичну медицину розроблений нами алгоритм вибору способів первинної реконструкції дефектів носа, який враховує розмір, локалізацію та характер цих дефектів, що дозволить отримувати більш прогнозовані та більш косметично вдалі результати лікування даної патології.