Эпидемиология вирусных гепатитов в г. Новороссийске

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «КубГУ»)

Кафедра генетики, микробиологии и биотехнологии

ДОПУСТИТЬ К ЗАЩИТЕ В ГАК

заведующий кафедрой

д - р биол. наук, доц.

____________Тюрин В.В.

«___»_____________ 2013г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В Г. НОВОРОССИЙСКЕ

Работу выполнила - М.А. Непомнящая

Факультет биологический

Специальность 020201 Биология

Научный руководитель, профессор, канд.биол.наук - Э.В. Карасёва

Нормоконтролер, доцент, канд.биол.наук - Г.Г. Вяткина

Краснодар 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Определения, обозначения и сокращения

Введение

1. Аналитический обзор

1.1 Этиология вирусных гепатитов

1.1.1 Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя

1.1.2 Возбудители гепатитов с парентеральным механизмом передачи

1.2 Методы диагностики вирусных гепатитов

1.3 Эпидемиология вирусных гепатитов

2. Материалы и методы исследований

2.1 Объект исследования

2.2 Тест - системы для выявления антигенов и антител

2.3 Подготовка исследуемых образцов

2.4 Проведение иммуноферментного анализа

2.4.1 Общий состав наборов

2.4.2 Общая схема проведения иммуноферментного анализа

2.5 Проведение полимеразной цепной реакции

3. Эпидемиология вирусных гепатитов в г. Новороссийске

Заключение

Библиографический список

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

HAV - вирус гепатита А

HBV - вирус гепатита В

Core - структурный белок, входит в состав нуклеокапсида вируса гепатита С

HBc - Ag - сердцевинный антиген, выявляется в ядрах гепатоцитов, пораженных вирусом гепатита В

HBe - Ag - сердцевинный антиген, антиген инфекционности, кодируется тем же геном, что и HBc - Ag

HBs - Ag - поверхностный антиген, составляет наружную оболочку вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита D

HEV - вирус гепатита Е

HGV - вирус гепатита G

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса М

NS - неструктурный белок вируса гепатита С

АГ - АТ - комплекс антиген - антитело

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения

ОГВ - острый гепатит В

ОГС - острый гепатит С

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ВВЕДЕНИЕ

вирусный гепатит диагностика

«Он ближе, чем вы думаете» - такова тема, выбранная в 2012 году для Всемирного дня борьбы с гепатитом, который был отмечен 28 июля 2012 года. Кампания направлена на повышение осведомленности в отношении разных форм гепатита: какие это формы и как они передаются, кто подвергается риску, и каковы методы профилактики и лечения. Несмотря на то, что гепатит представляет тяжелое бремя для здравоохранения, болезни этой группы остаются малоизвестными и в недостаточной мере диагностируются и лечатся.

За последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру во многом из-за несоблюдения правил гигиены и отсутствия должной информации о путях распространения вируса, методах защиты и лечения. В настоящее время в мире насчитывается более 350 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита В, и более 170 миллионов больных гепатитом С. 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени, регистрируемых ежегодно, обусловлены инфекцией, вызванной вирусами гепатита В или С. Каждый год от этих инфекций умирает более одного миллиона человек. В Российской Федерации в результате реализации национального календаря профилактических прививок и массовой вакцинации населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» за последние 5 лет против гепатита В было привито более 46 млн. детей, подростков и взрослых. Это позволило значительно снизить заболеваемость острым гепатитом В с 8,6 случаев заболеваний на 100 тыс. населения в 2005 году до 2,24 - в 2010 году [Эпидемиологический надзор…, 2011].

Целью моей работы является изучение эпидемиологии вирусных гепатитов В и С в городе Новороссийске. Исходя из выше поставленной цели, вытекают следующие задачи:

· изучить распространение маркеров инфицированности вирусными гепатитами В и С среди различных групп населения;

· проанализировать роль, обнаруженных маркеров;

· изучить заболеваемость вирусными гепатитами среди пациентов инфекционной больницы за последние четыре года.

· определить частоту встречаемости маркеров вирусных гепатитов среди медицинских работников лечебно - профилактических учреждений;

· изучить динамику распространения различных генотипов вируса гепатита С среди инфицированного населения города.

1. Аналитический обзор

1.1 Этиология вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты (ВГ) - группа антропонозных, в большинстве своем, убиквитарных инфекций, включающих в настоящее время около 10 самостоятельных нозоформ. Несмотря на наличие у этих заболеваний этиопатогенетических, эпидемиологических и клинических различий всех их объединяет выраженная гепатотропность возбудителей и связанные с этим биохимические и клинические проявления поражения печени.

Гепатит (Hepatitis) -- в общем виде понятие, характеризующее поражение печени с признаками воспаления; используется для обозначения как самостоятельного заболевания, так и компонента многосистемного, или генерализованного, патологического процесса.

Гепатит классифицируется по многим критериям:

· этиологии (вирусный, токсический);

· длительности течения (острый, подострый, хронический);

· тяжести течения (тяжелый, средней тяжести, легкий);

· локализации поражения (очаговый, мезенхимальный, паренхиматозный) и т. п.

Традиционно вирусные гепатиты делят на 3 группы:

1. Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя: гепатит А и Е.

2. Вирусные гепатиты с парентеральной передачей - гепатиты В; C, D, G, TT. Причем, вопрос о причастности вируса TT к возникновению гепатита остается открытым.

3. Вирусные гепатиты - гепатиты «Ни А, Ни G», которые невозможно связать с известными вирусами. Считается, что, как минимум, два неизвестных вируса могут отвечать за развитие этих гепатитов [Михайлов,2006].1.1.1 Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя

Гепатит А -- инфекционный или эпидемический гепатит -- типичная кишечная вирусная инфекция. Возбудитель обнаружен С. Фейнстоном и соавторами в 1973году методом иммуноэлектроскопии в фекалиях экспериментально зараженного добровольца. Аналогичный вирус был обнаружен в экстрактах фекалии больных гепатитом А в условиях естественного заражения во время эпидемических вспышек.

По современной классификации отнесен к роду Enterovirus семейства Picornaviridae [Михайлов, Балаян, 1999].

Вирус гепатита А передается фекально-оральным путем -- преимущественно в регионах с плохими санитарными условиями. Вирус выделяется с фекалиями и мочой в конце инкубационного периода, а также в начале острой фазы болезни [Ющук, Мартынова, 2003].

Важнейшей особенностью эпидемического процесса при гепатите А является возрастное распределение заболевших. Хотя гепатит А преимущественно детская инфекция, она нередко встречается и у молодых людей в возрасте 15--29 лет. Для выявления вируса используют реакции иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ. В остром периоде болезни у всех больных образуются специфичные к вирусу антитела класса IgM, которые являются основным диагностическим маркером [Подымова, 2005].

Гепатит Е тоже передается фекально - оральным механизмом. Вирус гепатита Е - это сферический вирус, лишенный внешней оболочки, это односпиральный РНК-вирус размером около 32-34 нм в диаметре.

Инкубационный период составляет от 2 до 9 недель, в среднем 6 недель. Иммуноферментный анализ позволяет выявить анти-HEV IgМ и/или IgG. Антитела класса IgМ присутствуют в сыворотке от 2 до 24 недель после острого начала болезни. Анти-HEV IgG также появляются через 2 недели и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет [Шувалова,2005].

1.1.2 Возбудители гепатитов с парентеральным механизмом передачи

Вирус гепатита В состоит из оболочки и нуклеокапсида, включающего вирусные ДНК-геном и ДНК-полимеразу. Белки оболочки, составляющие поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), представлены тремя формами (L,M,S - главный конформационный эпитоп HBsAg).

Для тестирования донорской крови на возможное присутствие важнейшего маркера инфекции вируса гепатита В - HBsAg - широко используется твердофазный иммуноферментный сэндвич - метод [Использование Ph- чувствительных…,2010].

Также ДНК вируса может быть обнаружена в сыворотке с использованием техники молекулярной гибридизации, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР), и является наиболее чувствительным показателем присутствия вируса.

HBsAg начинает определяться в сыворотке в сроки от 2 недель до 2 месяцев до появления клинических признаков заболевания.

Основная масса случаев заболевания связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая - с введением не проверенных на НВV препаратов крови. Накоплены данные о существовании "естественного" пути передачи вируса при тесном контакте (мать - ребенок), половым путем, а также других путей бытового заражения, связанных с повреждением кожных и слизистых покровов [Рудакова, Лобзин, Хвещук, 2002].

В 1989 г. Choo показал, что возбудителем гепатита «ни А ни В» является вирус гепатита С. Это позитивный нитевидный РНК-вый вирус, относящийся к флавивирусам [Михайлов, 2006]. Одноцепочечная РНК кодирует единственный полипротеин, которой расщепляется протеазами на три структурных и семь неструктурных белков. Структурные белки входят в состав нуклеокапсида (С белок, от англ. Core - сердцевина) и суперкапсида (Е1 и Е2, от англ. Envelope - оболочка). Неструктурные белки входят в состав вириона и обозначаются NS1, NS2 и т.д. (от англ. Nonstructural). Существование всех этих белков имеет важное значение для выявления антител к ним при диагностике. Геном вируса гепатита С является довольно вариабельным. Выделяют 6 основных генотипов вируса и множество его субтипов [Уланова, Пузырев, Бурков, 2006].

Заражение HCV может иметь место не только вследствие гемотрансфузий, но также и при парентеральном введении лекарств, препаратов крови, трансплантации органов и при гемодиализе.

РНК HCV определяется в сыворотке инфицированных лиц, но в существенно более низких концентрациях, чем при гепатите В. Лабораторная диагностика гепатита С основывается на обнаружении серологических маркерв ВГС: антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС, анти-ВГС класса IgМ, IgG) методом ИФА и методом ПЦР [Асратян, Исаева, Михайлов, 2005].

Возбудитель гепатита D выделен Rizetto М. в 1977 г. и обозначен как вирус гепатита дельта. Вирус гепатита D - это дефектный вирус, содержащий одно-спиральную РНК, которому для репликации необходимо помощь вируса гепатита В для синтеза оболочечных белков, состоящих из HBsAg, который используется для инкапсуляции генома вируса гепатита D .

Первоначально вирус гепатита D (HDV) был обнаружен иммунофлуоресцентным методом в ядрах гепатоцитов у больных гепатитом В. При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4-7 дней после появления желтухи и в течение 1-2 последующих недель. О наличии HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ [Учайкин, 2001].

Еще одним вирусом с парентеральным механизмом передачи является вирус гепатита G, который был идентифицирован в начале 90-х годов ХХ века. Исследование сывороток крови обезьян, зараженных материалом, полученным от больных гепатитом «ни А, ни В», позволил выявить три вируса, обозначенных GB-A; GB-B и GB-C агенты. В дальнейшем, американскими исследователями был обнаружен вирус, обозначенный как вирус гепатита G, РНК которого была на 90% подобна РНК агента GB-C.

Изучение вируса гепатита G позволило получить следующую информацию:

- геном вируса представлен одноцепочечной молекулой РНК с позитивной полярностью. По своей организации он подобен РНК HCV, т.е. структурные гены расположены у 5' области генома, а неструктурные - у 3' конца.

- вирус гепатита G, так же, как GBV-A , GBV-B и GBV-C и HCV, относят к семейству Flaviviridae.

Инкубационный период составляет от 14 до 20 суток [Михайлов, 2006].

ТТ-вирус представляет собой частицу размером 30 -50 нм. Геном вируса представлен ДНК, имеющей кольцевую структуру протяженностью около 3800 нуклеотидов. ТТV можно назвать первым членом нового семейства вирусов, которое могло быть обозначено Circinoviridae (от латинского “circinatio” - «описывающий круг»).

Сравнение штаммов ТТ-вируса позволило выявить более 20 генотипов вируса. Кроме того, были дополнительно идентифицированы вирусы близкие к этому вирусу и имеющие общую систему организации генома.

Выявлены изоляты вируса, обозначенные YONBAN и SANBAN, отличающиеся по последовательностям ДНК от прототипных штаммов ТТV более чем на 50%. Значительно большие различия зарегистрированы в изоляте вируса, обозначенном - малый TT-вирус.

Тестирование сывороток крови на наличие ДНК ТТV при помощи тест-систем 4-го поколения продемонстрировало чрезвычайно высокую частоту (более 90 %) распространения вируса в человеческой популяции.

Кроме того, ТТ- вирус обнаружен у различных животных: коров, кур, свиней, собак и др. [Михайлов, 2006].

1.2 Методы диагностики вирусных гепатитов

Основными из методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов являются молекулярно-генетические методы, где выполняется дифференциальная диагностика и прямое выявление нуклеиновых кислот в исследуемом материале с помощью реакции молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Диагностическая суть этих методов заключается в том, что у исследователей имеются определенные олигонуклеотиды, воспроизводящие (или комплементарные), высококонсервативные и высокоспецифичные последовательности нуклеотидов из искомого генома. В реакции молекулярной гибридизации такие олигонуклеотиды называют зондами, в методе ПЦР -праймерами. В реакции молекулярной гибридизации назначение этих специфических олигонуклеотидов - найти в исследуемой нуклеиновой кислоте комплементарные последовательности, и сформировать структуры согласно природе комплементарных взаимодействий между парами азотистых оснований [Бобкова, 1999].

Метод ПЦР был разработан в 1985 году применительно к гену бета-глобина для диагностики серповидно-клеточной анемии. ПЦР имитирует естественный процесс репликации (размножения) ДНК, в результате чего, в течение нескольких часов из одного фрагмента молекулы ДНК можно получить более 50 млрд. идентичных молекул. Таким образом, можно изучить генетический материал, присутствующий в крошечных количествах [Носик, Стаханова, 2000].

В лабораторной диагностике инфекций широко применяется метод иммуноферментного анализа, основанный на обнаружении характерных для возбудителя антигенов и (или) выявлении у пациента антител к ним. Механизмом, лежащим в основе иммуноферментного анализа (ИФА), является реакция взаимодействия антигена со специфичным для него антителом, в результате которой получается комплекс антиген-антитело. Данная реакция проводится с использованием антител (или антигенов), специально выпущенных, меченных специальным ферментом. В результате, все образовавшиеся комплексы антиген-антитело имеют в своем составе эту метку, которая при добавлении специального реагента дает изменение окраски исследуемого образца. По интенсивности окрашивания можно судить о наличии в исследуемом материале антигенов или антител, характерных для данной инфекции.

Иммуноферментный анализ имеет ряд преимуществ, которые определяют его частое применение в настоящее время:

· широкий спектр инфекций, которые могут быть диагностированы с помощью данного метода. Это, в частности, инфекции передаваемые половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, сифилис), вирусные инфекции (в т.ч. вирусные гепатиты, герпес, ВИЧ), клещевой энцефалит, боррелиоз и многое другое;

· быстрота проведения исследований, направленных на определение антигена возбудителя, либо на однократное определение уровня антител (обычно 1-3 дня);

· применимость для возбудителей, культивирование и микроскопия которых представляет сложности;

· возможность оценки иммунного ответа на возбудителя;

· по соотношению иммуноглобулинов различных классов врач может сделать вывод о стадии заболевания, что является важным показателем для диагностики инфекций [Современные иммунологические…, 2009].

1.3 Эпидемиология вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний. По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения [ Шаханина, Радуто, 2001].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно регистрируется около 1,4 миллиона случаев заболевания гепатитом А, вирусом гепатита В инфицировано около 2 миллиардов человек в мире, около 150 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита С [Всемирный день борьбы с гепатитом…, 2012].

В России заболеваемость гепатитом С впервые официально была зарегистрирована в 1994 году и составила 3,2 на 100 тысяч населения. В 2002 году официально регистрируемая заболеваемость ОГС составила 7,1 на 100 тысяч населения, причем в сравнении с 2001 годом этот показатель снизился более чем в 2 раза (заболеваемость ОГС в 2001 году составляла 16,6 на 100 тысяч населения) [Ивашкин, 2006]. Рассматривая заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С среди всего населения России за период с 1999 г. по 2011г., можно отметить стабильный спад количества больных людей. Число больных ОГВ в 1999г составило 43,8 на 100 тыс. населения, ОГС - 20,9 на 100 тыс. населения против 1,71 и 1,83 на 100 тыс. населения в 2011 году соответственно [О состоянии санитарно - эпидемиологического благополучия населения…,2012]. Не смотря на массовую вакцинацию против гепатита В и снижение его острых форм, число пациентов с хроническим гепатитом В достоверно не уменьшается. Этому способствует сохранение большого числа как инфицированных лиц, заразившихся до вакцинации, так и лиц с новым заражением. [Эпидемиологические и молекулярно - генетические…,2012]. Заболеваемость ХГВ в 1999г году составляла 8,9 , а в 2011 году составляет 12,95 на 100 тыс. населения, причем, резких скачков заболеваемости за данный период не наблюдалось. Однако, заболеваемость ХГС за данный период претерпела резкий подъем с 12,9 в 1999г на 39,92 на 100 тыс. населения в 2011 году [О состоянии санитарно - эпидемиологического благополучия населения…,2012].

Важной особенностью гепатита В являются различия в уровнях заболеваемости и широте распространения его в отдельных регионах страны. Это обусловлено, с одной стороны, их климатогеографическим и медико-социальным своеобразием, с другой - эволюцией эпидемического процесса в формирующихся новых социальных условиях. Одним из ведущих аспектов проблемы гепатита В является генетическая вариабельность возбудителя, которая лежит в основе недостаточной эффективности вакцинации против гепатита В, лечения противовирусными препаратами, а также трудностей серологической диагностики [Эпидемиологические и молекулярно - генетические…,2012]. В 2010 г. показатель заболеваемости ОГВ был ниже целевого показателя заболеваемости (2,7 на 100 тыс. населения) на 17%, а в 54 субъектах Российской Федерации достиг менее 2 случаев на 100 тыс. населения. В 28 субъектах Российской Федерации уровни заболеваемости превышали среднероссийский, в т.ч. Чукотском АО заболеваемость составила 8,0, Владимировской области - 4,7, Кемеровской области - 4,6, Пермском крае - 4,2 на 100 тыс. населения [О санитарно - эпидемиологической обстановке в Российской Федерации…, 2011]. Анализ многолетней динамики эпидемического процесса при ОГВ в Саратовской области позволили установить наличие двух статистически достоверно отличающихся периодов - до 2001г. неуклонный рост заболеваемости, после 2000 г. снижение заболеваемости. Максимальное значение было достигнуто в 2000г. и составило 47,45 на 100 тыс. населения, а в 2001 году заболеваемость ОГВ уже составила 35,21 на 100 тыс. населения [Эпидемиологические особенности…, 2010]. В ряде субъектов Российской Федерации сохраняется высокий уровень соотношения острых случаев заболевания ОГВ к «носителям» Вируса гепатита В. В Республике Бурятия на 1 случай ОГВ приходится 109 случаев «носительства» (2009г. - 1 : 58), Хабаровском крае - 1 : 57 (2009г. - 1 : 39), Республике Татарстан - 1 : 47 (2009г. - 1 : 63), Тамбовской области - 1 : 44 (2009г. - 1 : 34). В Республике Ингушетия при отсутствии случаев ОГВ выявлено 213 «носителей». Преобладание «носителей» ВГВ над числом заболевших ОГВ возможно обусловлено отнесение «безжелтушных» форм болезни к «носителям» вируса гепатита В.

Уровень носительства вируса гепатита В среди населения в 2010 г. снизился по сравнению в 2009г. на 18,7% и составил 25,56 против 31,24 на 100 тыс. населения. Среди детей до 17 лет в 2010 г. зарегистрировано 73 случая ОГВ против 78 в 2009г. (0,28 и 0,3 на 100 тыс. населения соответственно) [О санитарно - эпидемиологической обстановке в Российской Федерации…, 2011]. В период с 2001 по 2005г. в детских поликлиниках Нижнего Новгорода были проведены клинико - эпидемиологические исследования по изучению распространения вирусных гепатитов у детей от 0 до 17 лет. За пять лет показатели распространенности заболеваемостью ОГВ и ХГВ снизились в 14,0 и 2,4 раза соответственно, таким образом в 2005 г. первичная заболеваемость острым вирусным гепатитом В составила 0,6 случаев, хроническим - 3,5 случаев на 100 тыс. детского населения против 8,5 ОГВ и 8,5 ХГВ на 100 тыс. населения в 2001г. аналогичная динамика наблюдается и по заболеваемости вирусным гепатитом С, однако она менее выражена. При этом заболеваемость гепатитом С выше, чем гепатитом В в 2 раза [Особенности эпидемиологии…, 2008].

Продолжает оставаться напряженной эпидемиологическая обстановка по заболеваемости ОГС. За последние 10 лет уровень заболеваемости ОГС снизился в 7,8 раза и составил 2,13 на 100 тыс. населения в 2010 г. против 16,7 в 2001г. В 32 субъектах Российской Федерации заболеваемость ОГС превысила среднероссийский показатель. Показатели, превышающие среднероссийский в 2 и более раз, зарегистрированы в Смоленской (4,95), Новгородской (4,51), Курганской (4,95) и Иркутской областях (4,23), Республика Карелия (7,73 на 100 тыс. населения). Наряду со снижением заболеваемости острой формой гепатита С отмечается стабильно высокие уровни заболеваемости хронической формой гепатита С. Заболеваемость ХГС превышает заболеваемость ХГВ в 3 раза, показатели составили в 2010 г. соответственно 40,2 и 13,27 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости ХГС в 2010 г. зарегистрированы в Ямало - Ненецком автономном округе - 129,3 на 100 тыс. населения, г. Санкт - Петербурге - 125,7, Липецкой области - 102,0, Сахалинской области - 102,2, Камчатском крае - 95,7 и Новосибирской области - 89,6 [О санитарно - эпидемиологической обстановке в Российской Федерации…, 2011].

За 11 месяцев (январь - ноябрь) 2012 г. в Российской Федерации по сравнению с аналогичным периодом 2011 г. зарегистрировано наиболее существенное снижение заболеваемости по острому гепатиту В - на 18,2%, острому гепатиту С - на 18,5% [Инфекционная заболеваемость…, 2012]. За январь 2013 года на территории Российской Федерации заболеваемость ОГВ и ОГС составила 0,2 и 0,2 на 100 тыс. населения [Сведения об инфекционных заболеваниях…,2013].

Существенно изменилась структура вирусных гепатитов в Краснодарском крае. Если в 2001г. уровень заболеваемости острыми гепатитами в 2 раза превышал уровень заболеваемости хроническими гепатитами, то в 2011г. заболеваемость хроническими гепатитами превысила данный показатель острых гепатитов в 13 раз.

За 2011г. среднекраевой показатель суммарной заболеваемости острыми вирусными гепатитами снизился на 65% и составил 3,1 на 100 тыс. населения, в том числе отмечено снижение заболеваемости вирусным гепатитом В на 49%, вирусным гепатитом С на 45%.

В 2011г. зарегистрировано 47 случаев острого вирусного гепатита В или 0,9 на 100 тыс. против 70 случаев или 1,4 в 2010г. Случаев заболевания среди детей не зарегистрировано.

Заболеваемость вирусным гепатитом В зарегистрирована на 8 территориях края.

В 2011г. отмечается положительная динамика снижения носительства ВГВ на 33%. За 2011 год зарегистрировано 535 случаев носительства ВГВ, инт. пок. 10,4, в том числе среди детей до 17 лет 16 случаев, инт. пок. 1,7.

Отмечено снижение на 45% заболеваемости острым вирусным гепатитом С. Всего зарегистрировано 31 случай ВГС или 0,6 на 100 тыс. населения. Среди детей заболеваний ВГС не зарегистрировано. Заболеваемость зарегистрирована на 7-и территориях края.

В 2011 году отмечается снижение заболеваемости хроническими формами вирусного гепатита В на 19%. Зарегистрировано 425 случаев, инт. пок. 8,3 (в 2010 году - 503 случая - 9,8). Среди детей зарегистрировано 7 случаев заболевания, инт. пок. 0,7, что на 73% ниже чем в 2010 году (12 случаев, инт. пок. 1,3).

Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С снижена на 19% - 1584 случая, инт. пок. 30,9 . У детей до 17 лет зарегистрировано 17 случаев, инт. пок. 1,8 (2010г. - 22 случая, инт. пок. 2,3).

В крае заболеваемости хроническими гепатитами составила 39,5 на 100 тыс. населения - 2024 случая [О санитарно - эпидемиологической обстановке и защите прав потребителей…, 2012].

Согласно анализу инфекционной заболеваемости на территории Краснодарского края за 2012 год число заболевших острыми вирусными гепатитами составляет 161 человек (из них: острый вирусный гепатит А - 89 человека, острый вирусный гепатит В - 42 человек, вирусный гепатит С - 30 человек). Количество больных хроническим гепатитом за тот же период составляет 2252 человек (из них: хронический вирусный гепатит В - 446 человек, хронический вирусный гепатит С - 1800 человек). Число носителей вирусного гепатита В составляет 473 человека [Анализ инфекционной заболеваемости…,2012 год].

Тертышниковой В.В. в 2005 году в г. Краснодаре проведено сравнительное изучение частоты обнаружения ДНК и РНК гепатитов В, С методом ПЦР у 650 пациенток: 500 пациенток клиники и 150 заключенных в возрасте 18-56 лет. Установлено, что ДНК гепатита В выявлена у 11,8% больных, в то время как РНК гепатита С - у 48,2%. Одновременное наличие HBV-ДНК и HCV-РНК установлено у 4,5% пациенток.

Изучена распространенность возбудителей гепатитов В и С методом ПЦР среди женщин - заключенных, поскольку ПЦР-диагностика позволяет установить этиологический диагноз, определить ведущий агент при вирусных микст-гепатитах.

У женщин, находящихся в условиях пенитенциарной системы регистрировались в 36% случаев РНК гепатита С, 24% - ДНК гепатита В, наличие HBV-ДНК и HCV-РНК установлено у 40% осужденных - у всех зарегистрирован диагноз ВИЧ-инфекции. Кроме этого, с целью раннего выявления парентеральных гепатитов у недавно поступивших в тюрьму было произведено 104 исследования (ПЦР), что позволило выявить острую фазу гепатита С у 29 женщин заключенных [Тертышникова, Савосина, 2005].

Таким образом, ПЦР диагностика позволила выявить вирусы гепатитов В,С не только в активной стадии процесса, но и на ранних стадиях заражения, что определяет дальнейшую тактику ведения таких больных.

2. Материалы и методы исследований

2.1 Объект исследования

Объектами исследования являлись образцы сывороток крови различных групп населения: сотрудников медицинских учреждений, пациентов детских лечебных учреждений, пациентов инфекционного отделения и др.

2.2 Тест - системы для выявления антигенов и антител

В работе для выявления маркеров вирусных гепатитов методом ИФА применяли тест - системы ООО «Научно-производственное объединение «Диагностические системы», г. Нижний Новгород. Наборы тест - систем различны по содержанию антител к какому - либо маркеру вирусного гепатита и по содержанию антигенов вирусных гепатитов. Применяли следующие тест - системы: «ИФА - HbsAg», «ИФА - АНТИ - HBs», «ИФА - АНТИ - HBc», «ИФА - АНТИ - HCV».

Для выявления нуклеиновых кислот вирусов гепатитов методом ПЦР в работе были использованы тест-системы ООО «ИнтерЛабСервис», г.Москва. Для выявления ДНК вируса гепатита В применяли тест - систему «АмплиСенс HBV - FRT», для обнаружения РНК гепатита С использовали «АмплиСенс HCV - FL» тест - систему. Также за период работы проводилось генотипирование с помощью тест - системы «АмплиСенс HCV - 1/2/3 - FL». Данная тест - система предназначена для выявления и дифференцирования генотипов вируса гепатита С (1,2,3) в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно - флуоресцентной детекцией.

2.3 Подготовка исследуемых образцов

В качестве исследуемых образцов используется не кровь, а плазма крови. Для исключения ложных результатов нельзя подвергать исследуемые образцы термоинактивированию, необходимо отбирать и хранить их в условиях предотвращающих бактериальный рост. Каждый образец следует отбирать новым наконечником. Отобранные образцы хранят при температуре от 2 до 8 єС не более трех суток. Более длительное хранение допустимо при температуре не выше минус 20 єС. Образцы могут подвергаться замораживанию и оттаиванию не более 1 раза. Плазму от сгустка следует отделить как можно быстрее, чтобы избежать гемолиза. Исследование образцов с выраженным бактериальным ростом или гемолизом не допускается, так как может дать неправильный результат.

2.4 Проведение иммуноферментного анализа

2.4.1 Общий состав наборов

1. Иммуносорбент - с иммобилизированными рекомбинантными антигенами или антителами.

2. Конъюгат - смесь моноклональных антител против искомого маркера.

3. Положительный и отрицательный контрольные образцы.

4. Блок - раствор - для рабочего разведения сывороток.

5. Субстратный буферный раствор - содержит лимонную кислоту, ацетат натрия, раствор водорода перекиси.

6. Концентрат тетраметилбензидина - для визуализации реакции.

7. Стоп - реагент - раствор серной кислоты для остановки реакции.

8. Промывочный раствор.

9. Раствор для разведения конъюгата.

В тест - системе присутствуют реагенты, требующие предварительного приготовления: рабочий промывочный раствор, рабочий раствор конъюгата, субстратная смесь. Остальные реагенты уже готовы к применению. Перед использованием тест - системы все реагенты набора необходимо выдержать в течение 30 минут при температуре от 18 до 24 єС.

2.4.2 Общая схема проведения иммуноферментного анализа

1. Вынуть из пакета рамку и подготовить необходимое количество стрипов.

2. Внести контрольные образцы в объеме 100 мкл. Количество лунок с контрольными образцами зависит от количества используемых стрипов.

3. В остальные лунки внести исследуемые образцы. В зависимости от исследуемого маркера сыворотки либо разводят 1:10 или 1:5 либо не разводят.

4. Инкубировать стрипы при температуре 37єС. Время инкубации определяется тест - системой: от 30 минут до 2 часов.

5. По истечении указанного времени содержимое лунок удалить в емкость для сбора инфицированного материала и планшет промывают 4 - 5 раз промывочным раствором.

6. Во все лунки внести по 100 мкл раствора конъюгата и выдержать планшет в термостате 30 минут при температуре 37єС.

7. По окончании инкубации планшет промыть и во все лунки внести по 100 мкл субстратной смеси.

8. Выдержать планшет 30 минут в защищенном от света месте при комнатной температуре.

9. Реакцию остановить добавлением в лунки по 50 мкл стоп - реагента. Провести учет результатов.

Учет результатов проводится спектрофотометрически при двух длинах волн - 450 нм и при референс - длине волны в диапазоне от 620 до 680 нм. Реакция учитывается, если среднее значение оптический плотности в лунках с положительным и отрицательным контрольными образцами соответствуют значениям, заданным производителем данной тест - системы. Этот показатель является специфичным для каждой тест - системы. Положительными считаются образцы со значениями, превышающими или равными критическому значению оптической плотности (ОП крит.). ОП крит. рассчитывается по формуле:

ОП крит. = ср.знач. ОП (К - ) +x,

где значение х определяется типом тест - системы.

Определение HBeAg и анти - HBc Ig M свидетельствует об активной репликации вируса гепатита В и соответственно о стадии разгара заболевания. Анти - HBc IgG и анти - HBe IgG указывают на завершение острого периода. Выявление анти-HBs-IgG (IgM) и анти-HВe-IgG позволяет говорить о перенесенной ранее HBV инфекции [Диагностика гепатита В, 2007].

Наличие в исследуемых образцах того или иного маркера HCV или их сочетаний имеет важное диагностическое значение:

IgM (+) и Ig G (+) - обострение HCV - инфекции

IgM (-) и Ig G (+) - латентная фаза гепатита С

IgM (+) и Ig G (-) - острая фаза HCV - инфекции.

2.5 Проведение полимеразной цепной реакции

Принцип тестирования основывается на экстракции РНК или ДНК возбудителя из плазмы крови совместно с внутренними контрольными образцами и проведении ПЦР - амплификации ДНК/кДНК с гибридизационно - флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени». Выявление микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно - флуоресцентной детекцией включает в себя три этапа:

1. экстракция (выделение) нуклеиновой кислоты из образцов клинического материала;

2. амплификация фрагмента ДНК или РНК данного возбудителя;

3. гибридизационно - флуоресцентная детекция, которая производится либо непосредственно в ходе ПЦР, либо после ее завершения.

Экстракция ДНК из клинического материала проводится в присутствии внутреннего контрольного образца, который позволяет контролировать выполнение процедуры исследования для каждого образца. Затем с полученными пробами ДНК или РНК проводится реакция амплификации фрагмента нуклеиновой кислоты выявляемого возбудителя при помощи специфичных к нему праймеров и фермента Taq-полимеразы. В составе реакционной смеси присутствуют флуоресцентно - меченые олигонуклеотидные зонды, которые гибридизуются с комплементарным участком амплифицируемой ДНК/РНК - мишени , в результате чего происходит нарастание интенсивности флуоресценции. К олигонуклеотидным зондам, специфичным к различным ДНК/РНК - мишеням, прикреплены различные флуоресцентные метки. Это позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации каждой ДНК/РНК - мишени путем измерения интенсивности флуоресцентного сигнала по соответствующему каналу. Полученные данные - кривые накопления флуоресцентного сигнала по двум каналам - анализируются с помощью программного обеспечения используемого прибора для проведения ПЦР в режиме «реального времени». По одному из каналов регистрируют накопление продукта амплификации участка ДНК/РНК возбудителя, а по другому - накопление продукта амплификации ДНК/РНК внутреннего контрольного образца.

3. Эпидемиология вирусных гепатитов в г. Новороссийске

Исследовательская работа проводилась в бактериологической лаборатории инфекционной больницы г. Новороссийска. В работе рассмотрена и проанализирована частота встречаемости различных маркеров возбудителей вирусных гепатитов за 2008 - 2012 годы. Обследованию подлежали лица, относящиеся к разным социальным группам (пациенты инфекционных отделений, обследованные по клиническим показаниям, пациенты противотуберкулезного диспансера, отделения реанимации, беременные, заключенные, сотрудники ЛПУ).

Антигены вируса гепатита В совместно с вырабатывающимися на них антителами представляют комплекс специфических маркеров гепатита В, индикация которых имеет важное диагностическое, прогностическое, клиническое и эпидемиологическое значение.

Таблица 1 - Частота встречаемости отдельных маркеров вируса гепатита В среди пациентов различных лечебных учреждений за 2012 год

	Инфекционное отделение	Городские поликлиники	Отделение реанимации
Всего обследовано лиц	478	1154	11
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
HBs - Ag	36	7,5	27	2,3	-	-
анти- HBc - IgM	52	10,9	3	0,3	1	9,0
анти- HBc - IgG	1	0,2	-	-	1	9,0
HBe - Ag	20	4,2	-	-	-	-
анти - HBe - IgG	121	25,3	11	1,0	2	18,2

Обследование пациентов трех лечебных учреждений показало, что наибольшая частота встречаемости всех маркеров к вирусу гепатита В среди больных инфекционного отделения. Достаточно высокий процент обнаружения антител к HBe - Ag позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания. Определение данных антител в сыворотке крови говорит о снижении активности инфекционного процесса. Быстрое нарастание содержания анти - HBe - IgG соответствует благоприятному прогнозу с потенциальной вероятностью выздоровления и, наоборот, монотонные показатели титров данных антител без тенденции к их нарастанию, преимущественно регистрируются у хронических латентных носителей. Также большой процент встречаемости иммуноглобулинов класса IgM к ядерному HBc антигену, присутствие которых говорит об острой фазе вирусного гепатита В [Диагностика гепатита В, 2007]. Среди пациентов городских поликлиник количество инфицированных человек значительно меньше, чем среди обследованных больных инфекционного отделения. Из всех обследованных (1154 человека) только три человека находятся на острой стадии заболевания. Наименьшая частота встречаемости маркеров к вирусному гепатиту В выявлена у пациентов отделения реанимации. Из всех обследованных лишь в гепатоцитах одного больного происходит активная вирусная репликация. Также на выявление вируса гепатита В были исследованы образцы сывороток крови пациентов противотуберкулезного диспансера (10 человек) и психдиспансера (3 человека), но ни одного больного не было обнаружено.

Для таких вирусных заболеваний, как гепатиты В, D и А, определение антител класса IgM к различным вирусным маркерам является важным диагностическим показателем острой или хронической инфекции. Важность определения антител этого класса при инфекции вируса гепатита С остается не вполне ясной. Разными авторами получены противоречащие друг другу результаты. Вопреки ожиданиям, иммунный ответ в виде IgM не следует классическому пути антителообразования: анти - HCV - Ig M могут выявляться одновременно или даже позднее анти - HCV - Ig G. Поэтому обнаружение анти - HCV - Ig M не может быть использовано как маркер острой вирусной инфекции. Это дает ориентировочную информацию, которая требует подтверждения другими методами [Диагностика гепатита С, 2007]. При обнаружении антител к антигенам вируса проводились подтверждающие тесты, которые выявляли антитела к определенным антигенам. Детекция антител к каждому из определенных HCV - антигенов имеет самостоятельное диагностическое значение. Наиболее часто были обнаружены антитела к core и NS антигенам.

Таблица 2 - Частота встречаемости отдельных маркеров к вирусу гепатита С среди пациентов различных лечебных учреждений за 2012 год

	Инфекционное отделение	Городские поликлиники	Кардиология
Всего обследовано лиц	478	1154	793
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
анти- HCV - IgM	85	17,8	11	1,0	-	-
анти- HCV - IgG	179	37,4	90	7,8	27	3,4
core	179	37,4	83	7,2	25	3,2
NS	100	21,0	55	4,8	23	2,9

Из таблицы 2 видно, что максимальная частота встречаемости различных маркеров к вирусу гепатита С выявлена у обследованных пациентов инфекционного отделения. Причем, наибольший процент обнаруженных антител (анти - HCV - IgG) свидетельствует об активной репликации вируса гепатита С, а следовательно, об острой стадии заболевания.

При выявлении антител к определенным антигенам вируса гепатита С наиболее часто (37,4%) обнаруживались антитела к core антигену. Этот антиген выявляется на самых ранних этапах инфекции и является надежным маркером вирусной репликации. Выявление антител к core антигену может использоваться в качестве подтверждающего теста при тестировании образцов с «неопределенными» результатами. Также при исследовании сывороток были выявлены антитела к NS белку. Это неструктурный белок вируса и он не включается в вирион [Соринсон, 1997].

Среди обследованных пациентов городских поликлиник большая часть больных находится на острой стадии заболевания. Наименьшая частота обнаружения вируса гепатита С у пациентов кардиологического отделения.

Работая с архивными данными больницы за последние четыре года, была проанализирована частота встречаемости отдельных маркеров к вирусным гепатитам В и С среди пациентов инфекционного отделения.

Таблица 3 - Частота выявления маркеров к вирусному гепатиту В среди пациентов инфекционного отделения за 2009 - 2012 годы

Год	2009	2010	2011	2012
Всего обследовано лиц	623	643	523	478
% положительных
HBs - Ag	11,9	10,3	11,1	7,5
анти- HBc - IgM	6,6	12,4	11,7	10,9
анти- HBc - IgG	25,2	11,5	16,3	0,2
HBe - Ag	2,6	2,0	2,9	4,2
анти - HBe - IgG	18,5	24,7	31,4	25,3
HBs - антитела	67,7	73,0	59,3	83,9

Из таблицы 3 можно выделить подъем уровня заболеваемости острым гепатитом В, о чем свидетельствует обнаружение в сыворотке крови анти- HBc - IgM и HBe - Ag. Первый пик приходится на 2010 год, в котором процент обнаружения антител IgM к ядерному антигену возрастает в два раза по сравнению с 2009 годом и остается практически неизменным в 2011 и 2012 годах. Также с 2010 г. по 2012 г. можно отметить рост процента выявления HBe - Ag в сыворотке крови пациентов инфекционного отделения с 2,0 до 4,2 соответственно. Количество переболевших пациентов наиболее высоко в 2012 году, о чем свидетельствует большой процент обнаружения антител к HBs - антигену.

Анализируя частоту обнаружения отдельных маркеров к вирусу гепатита С за четыре года, резких скачков выявлено не было, что может говорить об отсутствии роста заболеваемости данным вирусом. На рисунке 1 представлена частота встречаемости маркеров гепатита С среди пациентов инфекционного отделения за период с 2009 г. по 2012г.

Рисунок 1 - Частота встречаемости маркеров вируса гепатита С среди пациентов инфекционного отделения (% выявления маркера от общего числа обследованных, 2009 - 2012гг).

Из гистограммы (рис. 1) видно, что среди обследованных пациентов инфекционного отделения процент обнаружения маркеров, свидетельствующих об активной репликации вируса гепатита С (анти - HCV - IgG и антитела к core антигену) наиболее высок и за анализируемый период видимых колебаний не испытывает. Было показано, что наличие в сыворотке крови антител к core антигену является достаточно надежным маркером вирусной репликации, поскольку их присутствие коррелирует с наличием в сыворотке специфической мРНК [Диагностика гепатита С,2007]. Наибольшее количество зараженных гепатитом С в 2009 году - это ВИЧ - инфицированные, большая часть из которых - парентеральные наркоманы. Среди них страдающих одновременно ВГВ и ВГС - 41,2%, только ВГС - 18,9% от всех обследованных больных данной категории.

Работая с архивными данными больницы, была проанализирована также частота встречаемости отдельных маркеров к вирусным гепатитам В и С среди сотрудников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Распространенность вирусных гепатитов среди сотрудников ЛПУ г.Новороссийска за период с 2009 по 2012 годы представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Распространенность вирусных гепатитов В и С среди сотрудников ЛПУ (% выявления суммы маркеров от общего числа обследованных).

Анализируя данные гистограммы (рис. 2), можно отметить резкое снижение количества медицинских работников, больных гепатитом В, с 9,8% в 2010 году до 0,6% в 2012 году от общего числа обследованных лиц. Количество сотрудников ЛПУ, больных гепатитом С, за четыре года остается неизменным и в среднем составляет 4,0% от общего числа обследованных.

К еще одной группой обследованного здорового населения относятся беременные женщины. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди данной группы за период с 2008 по 2010 годы представлена на рисунке 3.



Рисунок 3 - Распространенность вирусных гепатитов В и С среди беременных женщин (% положительных тестов от общего числа обследованных).

Из гистограммы (рис. 3 ) видно, что число беременных, больных гепатитом В, за три анализируемых года не меняется и ситуация остается стабильной. Среди данной группы здорового населения города больных инфицированных вирусом гепатита С больше, чем вирусом гепатита В. Но в 2010 году можно отметить снижение количества больных ВГС с 4,8% в 2009 году до 2,5% в 2010 году от общего числа обследованных, чего не происходит с количеством больных гепатитом В.

Также в работе проанализирована распространенность вирусных гепатитов В и С среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Изучена распространенность не только моноифекции, но и частота обнаружения коинфекции (HBV + HCV) среди больных данной группы. Частота обнаружения вирусных гепатитов среди заключенных за период с 2008 по 2010 годы представлена на рисунке 4.



Рисунок 4 - распространенность вирусных гепатитов В и С среди заключенных за период с 2008 по 2010 годы (% больных от общего числа обследованных данной группы).

Анализируя данные гистограммы (рис. 4), можно отметить стабильный рост количества людей, больных гепатитом С. За три года число инфицированных данных вирусом сильно возросло с 15,4% в 2008 году до 30,0% в 2010 году. На протяжении трех исследуемых лет практически половину от всех обследованных составляют заключенные, страдающие одновременно ВГВ и ВГС. За анализируемый период нельзя отметить стабильный рост или стабильный спад количества людей, больных гепатитом В, но всё же, их меньше, чем больных гепатитом С. Учитывая высокий процент наркомании в условия пенитенциарной системы, заключенные представляют собой группу риска по парентеральным гепатитам.

Проведение иммуноферментного анализа позволяет обнаружить как антигены, так и антитела к ним в исследуемых образцах. С помощью данного метода можно не только установить сам факт инфицированности, но и определить стадию заболевания. Несмотря на высокую специфичность, современные ИФА - системы не гарантированы от гипердиагностики. Наряду с ложноположительными возможны и ложноотрицательные результаты, когда маркеры инфекции невозможно обнаружить, несмотря на присутствие вируса в организме. Известны три подобных ситуации:

1. начальный период заболевания (фаза «окна»)

2. больные, получающие иммунодепрессанты

3. заражение 3 и 4 HCV - генотипами.

Выявление РНК - HCV считается «золотым» стандартом в диагностике гепатита С. Наиболее широко используется классический вариант полимеразной цепной реакции. С ее помощью удается судить о присутствии HCV в печени и других тканях. Определение циркулирующей РНК вируса часто применяют для подтверждения антительных тестов, раннего диагноза острого гепатита (РНК - HCV удается обнаружить на 7 - 21 день после инфицирования, т.е. задолго до появления первых антител). Также проведение ПЦР - анализа позволяет установить генотип обнаруженного в исследуемой сыворотке вируса гепатита С [Диагностика гепатита С]. В таблице 4 представлена частота выявления нуклеиновых кислот вирусов гепатита В и гепатита С методом полимеразной цепной реакции за 2012 год.

Таблица 4 - Частота выявления ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом ПЦР за 2012г.

Пациенты	Обследовано лиц	HBV	HCV
		Проведено исследований	Из них положительных	Проведено исследований	Из них положительных	Генотипирование	Выявлены генотипы
							1	2	3
Поликлиника	154	33	22	111	65	33	17	-	14
Инфекционная больница	366	236	46	276	138	110	50	6	51

Из таблицы 4 видно, что вирус гепатита С в исследуемых сыворотках крови пациентов инфекционной больницы обнаруживается значительно чаще, чем вирус гепатита В, а среди пациентов поликлиник, обследованных по клиническим показания, преобладает количество больных гепатитом В. В большинстве случаев, при выявлении РНК HCV в клиническом материале, проводится генотипирование, позволяющее дифференцировать обнаруженный генотип. Наиболее часто встречаются генотипы 1 и 3. Определение генотипа имеет большое значение для предсказания эффективности антивирусной терапии, прогноза тяжести течения и исхода заболевания. Гепатит, вызванный генотипом 1, относительно резистентен к интерферону и чаще приводит к циррозу, хроническому гепатиту. На рисунке 5 представлены данные о количестве выявленных генотипов среди всех обследованных пациентов бактериологической лаборатории за период с 2009 по 2012 годы.