12

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Доклад

на тему:

«Отёк лёгкого вследствие нарушения проницаемости и респираторный дистресс-синдром взрослых»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008План

Введение

1. Патофизиология

2. Диагностика

3. Лечение

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Легочный отек, обусловленный нарушением проницаемости биологических мембран, -- это своеобразная форма отека, который часто бывает фульминантным и приводит к тяжелой гипоксемии, внутрилегочному шунтированию, снижению эластичности легких и (в некоторых случаях) к необратимому повреждению паренхимы. Состояние, при котором присутствуют эти нарушения, обычно называют респираторным дистресс-синдромом взрослых. Данный синдром может быть связан с самыми различными заболеваниями и повреждениями, однако вопрос об идентичности механизмов повреждения легких при каждом из этих состояний остается невыясненным.

Отек, связанный с проницаемостью, отличается от более часто встречающегося отека, обусловленного сердечной недостаточностью, высоким артериальным давлением или расстройствами гемодинамики, иными характеристиками объема и состава жидкости, выходящей из легочной микроциркуляции, а также быстро растущим числом патологических состояний, способствующих возникновению отека (табл. 1). В свою очередь терапевтическая тактика при отеке, обусловленном нарушением проницаемости, отличается от таковой при гипертензивном отеке легких.

Таблица.1. Состояния, ассоциирующиеся с клиническими проявлениями легочного отека

1. Гемодинамический отек

2. Левожелудочковая недостаточность

3. Острый инфаркт миокарда

4. Кардиомиопатии

5. Заболевание сердечных клапанов

6. Перегрузка объемом

7. Кристаллоиды

8. Коллоиды

9. Кровь или ее заменители

10. Отек, связанный с проницаемостью

11. Бактериальный и другие виды шока

12. Использование препаратов и передозировка (героин, метадон, ацетилсалициловая кислота, паракват, этхлорвинол)

13. Аспирация жидкостей (желудочное содержимое, свежая вода, соленая вода)

14. Ингаляция токсических веществ (дым, коррозивные химические агенты -- Cl₂, NH,, SO₂, NO₂, фосген)

15. Бактериальная и вирусная пневмония

16. Легочная тромбоэмболия, жировая эмболия, эмболия амниотиче-ской жидкости, воздушная эмболия

17. Термальное повреждение

18. Гематологические расстройства (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

19. Множественная травма

20. Контузия легких

21. Многочисленные трансфузии

22. Эклампсия (гипертензия, связанная с беременностью)

23. Расправление коллабированного легкого

24. Отек легкого как проявление высотной болезни

25. Острый неврологический криз

26. Опухолевый лизис

27. Облучение

1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Наиболее ранней формулой, используемой при анализе легочного эдемогенеза (патогенез отека легких), является уравнение Стерлинга для количественного определения движения жидкости через легочные микроваскулярные мембраны в зависимости от действия микроваскулярных и перимикроваскулярных гидростатических и онкотических сил.

Именно фактор 8 может использоваться для дифференциации гипертензивного отека и ОП. При гипертензивном отеке мембрана остается эффективным барьером для белкового равновесия и 8 приближается к 1. Следовательно, основными силами, приводящими к увеличению тока жидкости при этом отеке, являются разность гидростатического и онкотического давления и фильтрационный коэффициент. При отеке, обусловленном нарушением проницаемости, микроваскулярная мембрана уже не является эффективным барьером для утечки белка. В этих условиях 8 приближается к нулю и, следовательно, разница в онкотическом давлении минимально влияет на ток жидкости. Таким образом, гидростатическое давление приобретает еще большее значение в образовании отека, а повышение гидростатического давления ускоряет ток жидкости в легкое в значительно большей степени, чем при гемодинамическом отеке. Поэтому оценка легочного гидростатического давления имеет важное практическое значение при лечении ОП. Важнейшим фактором для патогенеза ОП является участие в патологическом процессе разнообразных биологических медиаторов, характеризующих особенности воспалительной реакции. Некоторые из этих медиаторов появляются в результате целого ряда реакций, катализируемых ферментативной системой. Таким образом, при многих состояниях, связанных с ОП, может происходить активизация ферментативных каскадных реакций. Одной из них является система комплемента, которая может быть запущена самыми различными субстанциями, включая комплексы антиген -- антитело (классический путь), эндотоксин, экспонированный на клеточной поверхности (бактерии, грибы), и комплекс полисахаридов. Промежуточные продукты СЗа и С5а обусловливают агрегацию нейтрофилов и высвобождение протеаз и гипероксидных радикалов, повреждающих сосудистый эндотелий легких (табл.2). Кроме того, в процессе метаболизма связанных с мембраной фосфолипидов на мембранах лейкоцитов образуется арахидоновая кислота. В свою очередь это соединение является родоначальной субстанцией для множества лейкотриенов и простагландинов, способствующих дальнейшему повреждению эндотелия и альвеол легких.

Таблица.2. Субстанции, высвобождаемые нейтрофилами, которые участвуют в повреждении легких

1. Коллагеназа

2. Фибринолизины

3. Плазминоген

4. Эластаза

5. Гистамин

6. Кининогеназы

7. Лейкотриены

8. Простагландины

9. Кислородные радикалы

10. Гипероксидный анион

11. Перекись водорода

12. Гидроксильный радикал

ОП может развиться также у человека с нейтропенией. Повреждение легочного эндотелия у лиц с нейтропенией может быть вторичным по отношению к прямому действию бактериального эндотоксина и комплемента, к токсичности кислорода или к высвобождению простагландинов и лейкотриенов из альвеолярных макрофагов.

Другой каскад ферментативных реакций включает в себя процессы свертывания крови. Коллаген, находящийся в субэндотелиальной базальной мембране, активизирует фактор Хагемана (фактор XII) при соприкосновении с плазмой. Компоненты коагуляционной фибринолитической и кининовой систем активизируются, приводя к высвобождению дополнительных медиаторов и повреждению эндотелия.

В довершение этих процессов сильно нарушаются механические свойства легких. Сурфактант инактивируется или уменьшается с последующей дестабилизацией легочных единиц. Легкие становятся более тугими, поэтому для их раздувания до необходимого объема требуется большее давление. Это может квалифицироваться как уменьшение эластичности легких. Если легочный отек наблюдается у очень тяжелого или травмированного больного со сниженной растяжимостью легких и резко выраженной гипоксемией, рефрактерной к дополнительному кислороду, то налицо критерии диагноза РДСВ. Создается порочный круг прогрессирующей деструкции легких и продолжающегося взаимодействия биохимических и ферментативных каскадных реакций. Процесс этот часто необратим (примерно в 50 % случаев наступает смерть), если только действие инициирующего фактора не приостанавливается.

2. ДИАГНОСТИКА

Клинические признаки РДСВ могут появиться в пределах достаточно вариабельного промежутка времени, обычно 12--72 часов после начального повреждения или возникновения критического состояния. Для этой стадии синдрома характерны тахипноэ, затрудненное дыхание и ухудшение газообмена (артериальное P_Ol менее 50 торр при FI₀, более 0,5). На рентгенограммах легких определяется прогрессирующая альвеолярная инфильтрация, как правило, двусторонняя. Растяжимость легких снижена. Соответственно давление в дыхательных путях высокое при переводе больного на искусственную вентиляцию.

Диагностика нарушения проницаемости может быть облегчена при биохимическом анализе отечной жидкости, полученной путем отсасывания из трахеи. Однако эта жидкость в достаточном количестве может быть получена далеко не у всех больных. Забор образцов жидкости может осуществляться при ее отсасывании из эндотрахеальной трубки с помощью мягкого пластикового катетера с последующим сбором в сифонообразную трубку LuKens. Жидкость с примесью слизи, мокроты или других загрязняющих фрагментов непригодна для исследования. В одновременно полученных образцах отечной жидкости и плазмы измеряются коллоидно-осмотическое давление и(или) содержание общего белка. При отеке, связанном с проницаемостью, отношение отечная жидкость -- плазма или отношение коллоидно-осмотического давления превышает 60 %, тогда как при гипертензивном отеке это отношение составляет менее 60 %. В отечной жидкости могут определяться в повышенных количествах такие субстанции, как коллагеназа, эластиназа и ангиотензинпревращающий фермент. По данным последних исследований, жидкость, полученная из нижних дыхательных путей у больных с РДСВ, содержит большое количество нейтрофилов, причем это коррелирует со степенью нарушения газообмена.

3. ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку в большинстве случаев ОП связан с другими заболеваниями и состояниями (например, бактериальная инфекция, аспирация желудочного содержимого, травма, интоксикация препаратами), лечение должно быть направлено, прежде всего, на коррекцию или устранение причинных факторов. Однако должна проводиться и необходимая поддерживающая терапия, обеспечивающая приемлемую оксигенацию и гемодина-мическую компетентность. Большинству больных с умеренным или тяжелым отеком требуется вентиляторная поддержка. Подача дополнительного кислорода в возрастающих количествах для повышения артериального P_Ol, похоже, имеет ограниченные возможности при РДСВ даже в случае применения искусственной вентиляции. Таким образом, для улучшения оксигенации врач должен использовать другие методы. Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) произвело настоящую революцию в лечении кислородной недостаточности. ПДКВ мобилизует и помогает стабилизировать легочные единицы, которые могут быть заполнены жидкостью и чувствительны к коллапсу. Следовательно, при использовании ПДКВ значительно большее количество легочных единиц участвует в газообмене, так как увеличение фракции кислорода во время вдоха (FI_O2) может дополнительно повреждать легкие, применение ПДКВ позволяет снизить FI_O2 до более безопасного уровня. Однако с повышением уровня ПДКВ пристальное внимание должно быть направлено на возможные неблагоприятные циркуляторные эффекты, включая уменьшение венозного возврата, а, следовательно, и сердечного выброса и транспорта кислорода, ПДКВ может также привести к неблагоприятным эффектам, связанным с легочной баротравмой (пневмоторакс, пневмомедиастинум).

Инвазивный гемодинамический мониторинг обеспечивает измерение сердечного выброса, напряжения кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, давления в легочной артерии, включая давление заклинивания или окклюзивное давление (PAWP). Это служит клиническим индексом гидростатического давления в легочном микроциркуляторном русле (Р_т), а также объема левого желудочка и растяжимости. Ввиду того, что P_mv играет важную роль в формировании транскапиллярного потока жидкости при отеке, связанном с проницаемостью, PAWP следует поддерживать на как можно более низком уровне при условии сохранения периферической перфузии. При повышении PAWP и прогрессировании легочного отека или ухудшении газообмена может потребоваться вполне оправданное применение диуретиков и вазодилататоров.

Адекватность периферической перфузии может оцениваться не только на основании данных, получаемых у постели больного (артериальное давление, состояние сознания, количество выделяемой мочи и др.), но и по показателям измерения сердечного выброса и определения количества кислорода, высвобождаемого из циркулирующей крови и ею поглощаемого. Эти показатели зависят от сердечного выброса и уровня гемоглобина, а также от напряжения кислорода в артериальной и смешанной венозной крови и степени кислородного насыщения. Содержание молочной кислоты в крови отражает адекватность транспорта кислорода и его утилизации.

Для поддержания минутного объема и периферической перфузии может потребоваться вливание жидкости, особенно при уменьшении венозного возврата, которое может быть обусловлено внезапным увеличением ПДКВ. Выбор переливаемой жидкости в этой ситуации остается противоречивым (кристаллоиды или коллоиды), однако целью жидкостной терапии должно быть увеличение внутрисосудистого и внутрисердечного объемов при улучшении сердечного выброса и, следовательно, транспорта кислорода во всех тканях организма. Тщательная оценка гемодинамических показателей перед нагрузкой жидкостью и после нее необходима для правильной интерпретации результатов лечения.

Проводимые в настоящее время экспериментальные исследования направлены на выяснение роли антикоагулянтов, антигистаминовых препаратов, циклооксигеназы и ингибиторов кислородных радикалов, а также кортикостероидов в уменьшении нарушений проницаемости. Другие экспериментальные подходы к лечению включают использование антикомплементарных и антиэндотоксиновых антител, хелирующих агентов и ингибиторов протеаз. Однако терапевтическая эффективность этих агентов у человека пока не доказана. Как утверждают некоторые исследователи, для лечения РДСВ скорее всего потребуется одновременное применение ряда препаратов или агентов, поскольку в патогенезе синдрома участвуют многочисленные медиаторы и ферментативные реакции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отек, связанный с проницаемостью, можно дифференцировать с более часто встречающимся кардиогенным или гемодинамическим отеком на основании клинической картины, патофизиологических особенностей и (если возможно) анализа отечной жидкости из легких. Эта дифференциация имеет большое значение для разработки плана лечения. Успешное ведение ОП и РДСВ включает коррекцию или устранение причинного фактора патологического состояния и поддержание достаточной нагрузки легких кислородом с помощью искусственной вентиляции и ПДКВ при одновременном обеспечении адекватной циркуляторной функции и соответствующего кислородного снабжения тканей.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год