Профилактика и комплексная восстановительная физическая реабилитация повреждений мышц тазового дна в родах у женщин групп риска пролапса гениталий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРОФИЛАКТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА В РОДАХ У ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Современная профилактика повреждений мышц тазового дна в родах в основном направлена на рациональное планирование родоразрешения, которое позволяет прогнозировать и предупреждать применение таких акушерских родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и проведение медиолатеральной эпизиотомии [1, 6, 7].

При влагалищных родах травма тазового дна встречается в 10 - 40% родильниц. Причем у первородящих она встречается в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем в 90%. Опесность развития пролапса гениталий возникает при травмировании нервных стволов мышц промежности. Существующие в настоящее время исследования демонстрируют более высокую частоту повреждений анального сфинктера при перинеотомии по сравнению с эпизиотомией. На основании проведенных исследований по применению эпизиотомии рекомендуется отдавать предпочтение средне-латеральному разрезу во всех случаях, когда необходимо произвести рассечение промежности.

Актуальность исследования. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу, физической реабилитации, актуальность различных аспектов проблемы генитального пролапса не снижается [5]. Это обусловлено высокой частотой данной патологии, достигающей в структуре гинекологической заболеваемости от 11 до 28% и, наряду с негативным влиянием заболевания на репродуктивную функцию, снижает качество жизни женщин и делает их частично или полностью нетрудоспособными. При этом удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 - 90%. Все это требует более современных подходов к выбору методов тактики родоразрешения, профилактики и восстановительной физической реабилитации, направленной на сохранение репродуктивной, менструальной, сексуальной функций и качества жизни женщины [3, 15].

Среди причин возникновения генитального пролапса особое место уделяется системной недостаточности и генерализованной дисплазии соединительной ткани мышц тазового дна [8].

Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность его кровоснабжения и иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную систему, где любые изменения его влекут за собой дисфункцию и анатомические нарушения функции соседних органов [10, 12] .

В связи с этим термин пролапс тазовых органов является более широким по смыслу, лучшим образом отвечает тому, что происходит в действительности с внутренними женскими половыми органами.

Опущение тазовых органов принято делить на простое и осложненное. Осложненным называется такое опущение гениталий, которое приводит к нарушению их функции. В связи с многообразием клинических проявлений осложненных форм пролапса гениталий у женщин наблюдаются симптомы нарушений нижних мочевых путей и симптомы, связанные с несостоятельностью мышц тазового дна. Увеличение частоты опущений и выпадений женских половых органов в структуре гинекологической патологии чаще встречается у женщин старше 50 лет [4], при этом почти половина (47%) женщин с данной патологией находится в репродуктивном и трудоспособном возрасте [5, 7, 10]. Большинство исследователей считают, что основной причиной возникновения генитального пролапса является повреждение опорных структур малого таза в процессе родов через естественные пути.

Операция эпизиотомия широко применяется в акушерской практике в основном с целью укорочения периода изгнания и соответственно снижения продолжительности сдавливающего механического воздействия на мышцы тазового дна предлежащей частью, особенно крупного плода. Вокруг целесообразности производства эпизиотомии в настоящее время ведется широкая дискуссия среди акушеров-гинекологов. Эпизиотомия чаще проводится у пожилых первородящих, а также в случаях оперативного вагинального родоразрещения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Данная работа соответствует плану НИР кафедры акушерства и гинекологии Донецкого национанального медицинского университета им. М. Горького и кафедры физической реабилитации Горловского регионарного института университета «Украина».

Цели и задачи исследования. Изучить значение эпизиотомии как метода профилактики послеродовой тазовой дисплазии мышц промежности и дисфункции мышц тазового дна. Одновременно с проведением современных методов физической реабилитации уточнить патогенез генитального пролапса, факторы риска, способствующие развитию данного заболевания. Обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий в родах и послеродовой восстановительной реабилитации функции мышц тазового дна у женщин после проведения медиолатеральной эпизиотомии.

Материал и методы исследования. Первую группу женщин составили 42 родильницы, у которых во втором периоде родов с началом прорезывания головки плода была произведена медиолатеральная эпизиотомия. Полученные результаты сравнивались с проведенными аналогичными исследованиями у 68 родильниц группы высокого риска, которым эпизиотомия не производилась (вторая группа). Средний возраст родильниц первой группы составил 25,2 ± 0,26 лет, второй - 24,9 ± 0,35 (Р > 0,05). Первородящих женщин в первой группе было 35, повторнородящих - 7 (16,7 ± 2,48%). Во второй группе - 57 и 11 (16,2 ± 2,16%) соответственно (Р > 0,05). Группы родильниц были стандартизированы между собой по средним значениям суммы баллов факторов риска, которые составили в первой группе 22,67 ± 1,9, во второй - 24,21 ± 1,27 (Р > 0,05).

Проведенные нами наблюдения и исследования женщин в динамике послеродового периода свидетельствуют, что применение эпизиотомии в родах как метода профилактики послеродовой дисфункции у женщин группы высокого риска тазового дна в родах, приводит к снижению относительного риска развития функциональных нарушений на 26%. Эффективность медиолатеральной эпизиотомии обусловлена, по-видимому, укорочением периода изгнания плода и соответственно снижением продолжительности механического сдавления нервно-мышечного аппарата тазового дна предлежащей головкой плода и при этом в меньшей степени отмечаются нарушения иннервации [10, 14]. Учитывая, что медиолатеральная эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство на промежности, является травмой, производство ее с этой целью оправдано только лишь у женщин группы высокого риска развития послеродовой тазовой дисфункции. Таким родильницам показано проведение современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации, направленных на укрепление мышц тазового дна и промежности с целью профилактики в будущем появления опущения и выпадения тазовых внутренних половых органов [2, 9].

Обсуждение результатов исследования. В понятие патогенетической профилактики и реабилитации пролапса гениталий включается широкая система медицинских мер, различные методы физической и физиотерапевтической реабилитации, направленные на предотвращение нарушений органов таза, тазового дна и мышц промежности.

Нормализация функций тазовых органов может быть обеспечена только на основе восстановления структуры органа измененного патологическим процессом.

Принципы современного восстановительного лечения полностью соответствуют целям и задачам послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации травматических повреждений мышц тазового дна и промежности у женщин в процессе перенесенных родов[2, 9, 14].

Проводимые в ранние сроки современные методы физической реабилитации после родов должны быть направлены на снижение и предупреждение проявлений воспаления, компрессии сосудов и нервных стволов, на стимуляцию рассасывания гематом, улучшение микроциркуляции и процессов тканевого обмена, профилактику образования рубцовых изменений на промежности. Конечной целью проведения послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации на промежности должно быть предупреждение развития дистрофических нарушений, генерализованной дисплазии соединительной ткани, изменений проводимости нервно-мышечного комплекса и устранение функциональных нарушений органов малого таза и мышц тазового дна [10, 11, 12, 14, 15].

Таким образом, составленная и предлагаемая нами программа физической и физиотерапевтической реабилитации включает в себя проведение раннего комплекса специальных ежедневных физических упражнений в I-II, III триместрах беременности и после родов, направленных на укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности [9, 10, 14].

Лечебное действие физических упражнений, гинекологического массажа, основанных на принципах биологической обратной связи, помимо укрепления мышц брюшного пресса, тазового дна и связочного аппарата, способствует улучшению трофики тканей промежности и восстановлению нарушенной иннервации. Применение комплекса предлагаемых нами современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации (лазеротерапия, магнитотерапия и др.) позволяют устранить проявления ранней послеродовой сфинктерной недостаточности у родильниц в 50% случаев [10, 11, 14].

Развитие послеродовых нарушений функций тазового дна и промежности у женщин группы риска повышенной травматизации, не получавших перечисленных современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации по сравнению аналогичной группой, прошедшей восстановительное лечение, был значительно выше [2].

Проведение комплексных методов физической реабилитации у родильниц группы риска позволяет снизить относительный риск развития тазовой дисфункции на 60%. При этом, как показали наши исследования и наблюдения, эффективность физической реабилитации и восстановительное лечение функциональных нарушений тазового дна и устранение пролапса гениталий возрастает в случаях раннего начала реабилитации. Сегодня 95% родильниц реально нуждаются в патогенетической профилактике и реабилитации послеродовых нарушений тазового дна и промежности [9]. В условиях, когда частота использования медиолатеральной эпизиотомии широко варьирует, имеются различные, иногда противоречивые воззрения на данное оперативное вмешательство в родах: возникает необходимость в достоверных научных доказательствах, которые могли бы определить оптимальную частоту и необходимость в данной операции.

Сегодня профилактика повреждений тазового дна в родах, в основном направлена на рациональное планирование тактики своевременного проведения оперативного родоразрешения. Это позволяет прогнозировать и предупреждать применение акушерских родоразрешающих операций, таких как наложение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода, акушерские вмешательства на промежности, необходимость и современное проведение эпизиотомии, перинеотомии.

На основании того, что у многих женщин, страдающих опущением и выпадением половых органов, имело место в анамнезе производство эпизиотомии в родах, сделаны выводы о том, что данная процедура способствует развитию пролапса тазовых органов.

Учитывая то, что эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство на промежности, является травмой со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и осложнениями, очевидным становится факт, что производство ее может быть оправдано только по строгим показаниям в каждом конкретном случае и на основании доказательств ее преимущества [9].

Доступные нам на сегодняшний день научные литературные данные единодушно свидетельствуют о том, что рутинное (либеральное) использование эпизиотомии не несет никакой пользы для женщины. Большинство исследователей независимо друг от друга пришли к одному выводу: интактная промежность или минимальная перинеальная травма чаще встречаются при ограниченном использовании эпизиотомии.

Иными словами, напрашивается вывод, что женщины и без проведения эпизиотомии имеют возможность успешно родить ребенка и сохранить неповрежденную промежность, или иметь лишь незначительную трещину кожи или слизистой влагалища без травмы мышц тазового дна и промежности. Таким образом, можно значительно снизить частоту пролапса гениталий, появления сексуальной дисфункции, диспареунии, сохранить физическое и психическое здоровье женщины (см. рис. 1).

тазовая дисплазия дисфункция мышца

Рис 1. Медиолатеральная эпизиотомия

Выводы

1. Развитие послеродовой недостаточности мышц тазового дна и промежности является ведущей причиной возникновения у женщин генитального пролапса в репродуктивном возрасте.

2. В процессе раннего наблюдения за беременной в женской консультации необходимо выявление факторов риска родового травматизма с определением степени риска пролапса гениталий.

3. При выявлении высокой степени риска травматизации тазового дна, особенно у беременных крупным плодом и возрастных первородящих, при планировании тактики родоразрешения возможно следует предусмотреть проведение медиолатеральной эпизиотомии.

4. У беременных группы риска высокой травматизации тазового дна и промежности после постановки их на учет в женской консультации необходимо предусматривать составление плана оздоровления и проведение с ними специальных комплексов физической, психологической и физиотерапевтической реабилитации в I, II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде.

Дальнейшие исследования планируется провести путем изучения отдаленных последствий проведения эпизиотомии в родах на риск развития опущения и выпадения внутренних тазовых половых органов и применение физических методов устранения этой патологии, включая хирургические методы лечения.

Литература

1. Ананьев В. А. Сравнительная оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в родах. Автореф. дис…канд. мед. наук. - М. - 1987. - 25 с.

2. Глебова Н. Н., Вехновский В. О. Лечебно-профилактические меропритятия у женщин с опущениями и выпадениями стенок влагалища и матки. //Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщин. - М. - 1988. - С. 48 - 50.

3. Запорожан В. Н., Проценко А. А., Кухарский В. В. и др. Профилактика постгистерэктомического пролапса во время трансабдоминальной экстрипации матки. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - № 4. - С. 78 - 81.

4. Золотухин Н. С., Бутина Л. И., Петров Ю. А. и др. Опыт реабилитации женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов в пре- и постменопаузе. - Збірник наукових праць Асоціаціі акушерів-гінекологів України. - К.: «Інтермед». - 2004. - С. 193 - 197.

5. Коршунов М. Ю., Сазыкина Е. И. Пролапс тазовых органов. - СПб. - Научная литература. - 2003. - 14 с.

6. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Савельева И. С. Реабилитация больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 1. - С. 105 - 110.

7. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Гус А. И. и др. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути. - Акушерство и гинекология. - 2004. - С. 26 - 30.

8. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. и др. Врожденные дисплазии соединительной ткани. - Акушерство и гинекология. - 1998. - № 2. - С. 47 - 54.

9. Милюкова Н. В., Евдокимова Т. А. Лечебная физкультура. Новейший справочник. / Под общей ред. проф. Т. А. Евдокимовой. - СПб, Сова, М.: ЭКСМО. - 2003. - 862 с.

10. Мирович Е. Д. Патогенетическая профилактика и реабилитация при опущениях и выпадениях внутренних половых органов у женщин группы риска. Автореф. дис. докт. мед. наук. - Одесса. - 2008. - 40 с.

11. Применение низкочастотного поля в акушерстве и гинекологии./ В. К. Чайка, Э. Б. Яковлева, Т. Н. Демина и др. - К.: 2002. - 24 с.

12. Рухові режими і комплекси ЛФК для вагітних жінок: Методичні рекомендації. / Владимиров О. А., Тофан Н. І., Кліменко С. К. - К.: ІПАГ АМН України. - 2004. - 32 с.

13. Серняк Ю. П., Никитина О. А., Мойзус Э. В. Роль электростимуляции мышц тазового дна в лечении и профилактике стрессового недержания мочи у женщин в различные сроки после родов // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Ярославль, 21 - 24. 05. 2001. - С. 158 - 159.

14. Weber A. M., Walters M. D., Schover I. R., Mitchinson A. Sexsual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. - 1995. Vol. 85, № 4. - P. 483 - 487.

Размещено на Allbest.ru