В патогенезе первичного ПКЯ имеют значение регулирующие механизмы репродуктивной системы (секреция РГ ЛГ и выделение тропных гормонов гипофиза) и местные факторы - нарушение функции яичников.

Исследования V. Insler et al. (1992) позволили им сформулировать два разных патогенетических варианта ПКЯ у женщин - с ожирением и нормальной массой тела, отражающие роль ожирения, гипер-инсулинемии и резистентности к инсулину (1992). Обосновывают данную теорию патогенеза тем, что тека-клетки яичников имеют рецепторы к инсулину; кроме того, инсулин повышает образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов яичников и др. При нормальной массе тела патогенез связывают с повышением уровня ЛГ и увеличением соотношения ЛГ/ФСГ с последующим увеличением секреции андрогенов в яичниках. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов. Кроме того, не исключается участие эпидермального фактора роста, интерлейкина-1 и др. (VolpeN. M. et al., 1992). В обоих случаях создается порочный метаболический круг, что приводит к ановуляции, бесплодию, нарушению цикла, гирсутизму. Общим в этих двух патогенетических вариантах являются метаболические нарушения, развивающиеся в пубертатном возрасте. Следовательно, многофакторность развития этой патологии касается не только эндокринного, но и общего гомеостаза. Вследствие этого патогенез ПКЯ должен рассматриваться отдельно по формам возникновения и клинического течения заболевания.

Клинические проявления ПКЯ разделяются на 3 группы: типичная с овариальной гиперандрогенией, сочетанная с овариально-надпочечниковой гиперандрогенией, атипичная форма, центральная с выраженными симптомами нарушений гипоталамо-гипофи-зарной системы.

Основой нарушений нейро-гуморальной регуляции у больных ПКЯ независимо от формы считают увеличенную ациклическую, неадекватную продукцию эстрогенов, образующихся экстрагландулярно из избытка андрогенов. Избыток андрогенов в организме и недостаточная секреция ФСГ приводят к формированию мелких фолликулярных кист и кистозно атрезированных фолликулов, которые вызывают повышенную секрецию ингибина, предотвращающего созревание фолликулов. Снижается секреция эстрогенов яичниками, а экстрагландулярная продукция андрогенов увеличивается, и образуется порочный круг гиперстимуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.

Яичниковая форма ПКЯ (первичный ПКЯ). В 1981 г. J. Goldzieher и L. R. Axelrod высказали мнение об энзимном дефиците в яичниках, который препятствует конверсии стероидогенеза С19 и С18. Считают, что при этой форме функциональные связи в системе гипоталамус-гипофиз-яичник нарушаются вторично. Происходит первичная гиперпродукция андрогенов вследствие нарушения биосинтеза стероидных гормонов в яичниках, а биосинтез эстрогенов нарушается на стадии образования андрогенов вследствие генетически обусловленной недостаточности ферментов ароматизации 5-3-р-ол-де-гидрогеназы в гранулезных клетках, отвечающих за синтез прогестерона, или дефицита фермента 19-гидрогеназы, отвечающего за синтез эстрогенов. При этом происходит нарушение превращения андростендиона, являющегося активным андрогеном, в тестостерон. Все это вызывает более выраженный гирсутизм и постепенное накопление андрогенов, оказывая стимулирующее влияние на ФСГ гипофиза с развитием в яичниках поликистоза. Однако ферментный дефицит в яичниках не способствует положительному эффекту хирургического и гормонального лечения, что позволяет предполагать наличие вторичных нарушений стероидогенеза при этом синдроме.

Надпочечниково-яичниковая форма ПКЯ обусловливается эмбриональной общностью регуляции надпочечников и яичников, идентичностью их стероидогенеза. Кроме того, эффективность кор-тикостероидной терапии при этой патологии как бы подтверждает надпочечниковый генез. Идеальным методом для выявления надпо-чечниково-яичникового генеза считается исследование андростен-диола в крови. Исследование ДЭА-гормона преимущественно над-почечникового происхождения также может служить критерием выявления источника гиперандрогении надпочечникового генеза.

Пусковым механизмом развития данной формы ПКЯ является увеличение уровня ЛГ вследствие повышенной экстрагландулярной продукции эстрогенов. При этом происходит стимуляция выработки андрогенов в яичниках, что вызывает угнетение активности 21 - или 11-гидроксилазы в надпочечниках, способствующее стимуляции выработки надпочечниковых андрогенов и глюкокортикоидов. Концепция о первичной роли надпочечников в генезе ПКЯ остается дискуссионной.

Центральная, или гипоталамическая форма ПКЯ, или гипотала-мо-гипофизарная. Развитие данной формы связывают с первичным или вторичным повреждением гипоталамических центров, в частности лимбической системы. Результаты различных экспериментальных, клинико-лабораторных и рентгенологических методов исследования, указывающие на заинтересованность гипоталамических трансмиттеров, рилизинг-гормонов, гипофизарных и других структур головного мозга, подтверждают существование центрального генеза ПКЯ. Развитие ПКЯ при этом происходит вследствие угнетения ФСГ из-за центральных повреждений. Это вызывает недостаточность ферментов ароматизации в клетках гранулезы, при этом адекватное количество эстрогенов не синтезируется, происходит накопление андрогенов, которые подавляют рост и созревание фолликулов, индуцируют атрезию фолликулов и их кистозное перерождение. С другой стороны, гиперпродукция JIF обуславливает изменение ферментной системы в яичниках с усилением секреции андрогенов в тека-клетках, что сопровождается повреждением ФСГ-рецепторов в клетках гранулезы, вызывая подавление роста фолликулов. Все это способствует угнетению фоллиберина - ФСГ и, естественно, ведет к уменьшению секреции ФСГ и эстрогенов в яичниках.

При изучении обменных процессов выявлено ожирение, которое наблюдается в 40-52,1% случаев. Патофизиологические механизмы увеличения количества жировых клеток неизвестны. Показана роль эстрогенов (17-р-эстрадиол) как регуляторов деления и дифференцировки адипоцитов. Увеличение жировой ткани объясняют хронически повышенной внеяичниковой продукцией эстрогенов. Ожирение вызывает нарушение метаболизма половых гормонов, так как жировые клетки обладают способностью накапливать стероиды и служат для них в качестве депо. В жировой ткани содержится в 7 раз больше, чем в плазме крови, тестостерона и андростендиола, в 2 раза - эстраднола и эстрона и в 6 раз - прогестерон. При наличии ожирения у больных ПКЯ увеличивается экс-трагландулярная ароматизация андрогенов, а после снижения массы тела наблюдается уменьшение в плазме крови андростендиола и тестостерона, появляется возможность беременности. Поэтому снижение массы тела является первым этапом лечения больных ПКЯ при наличии ожирения.

Кроме нарушений жирового и углеводного обмена, в 80-100% случаев у больных ПКЯ выявила нарушение водно-солевого обмена и возможность ценного дополнительного скринингового дерматоглифического теста; она считает, что этот тест может быть использован для ранней диагностики ПКЯ.

Участие эндорфинов в генезе ПКЯ центрального генеза. (3-эндор-фины - специфическая нейроэндокринная субстанция, регулирующая функционирование гипоталамо-гипофизарной системы. Повышенный уровень в-эндорфинов у больных ПКЯ позволил высказать мнение о гипоталамическом генезе данной патологии, на основе беспорядочной секреции ГнРГ с последующим нарушением функции гипофиза, обусловливающим неадекватную секрецию гонадотропинов.

Стрессовые ситуации, приводящие к нарушению секреции (3-эн-дорфинов, КТ и серотонина, осуществляющих освобождение ГнРГ, вызывают в последующем развитие гиперпролактинемии и нарушение функции яичников.

Гиперпролактинемии подтверждает центральный генез этого синдрома. Частота гиперпролактинемии функционального генеза, по данным разных авторов, составляет от 13 до 80%.

Известно, что при ПКЯ в процесс вовлекается и тиреоидная система, что подтверждается тенденцией к снижению уровня ТТГ (ти-реотропина) и Т4 при повышенной секреции ТЗ (Blake R. E. et al., 1986). Исходя из этого, авторы рекомендуют больных с гиперпро-лактинемией относить к группе риска нарушения функции щитовидной железы.

Гипермелатонинемия также свидетельствует о центральном гене-зе ПКЯ.

Результаты исследования экскреции мелатонина у больных ПКЯ показали, что уровень мелатонина у них был повышен [ (64,9+ 13,9) нмоль/сут.] по сравнению со здоровыми женщинами [ (10,4+ 1,0) нмоль/сут.]. Одновременно выявлено и повышение пролакти-на. Причем при гиперпролактинемии экскреция мелатонина оказалась значительно выше, чем у больных ПКЯ с нормопролактинемией [соответственно (77,9+10,3) и (64,9+13,9) нмоль/сут.].

Постановка диагноза синдрома поликистозных яичников возможна при наличии как минимум двух из нижеприведенных критериев:

дисфункция яичников, проявляющаяся в нарушении менструального цикла, отсутствии овуляции (ановуляции) и бесплодии;

гиперандрогения - чрезмерная выработка в организме женщины андрогенов (мужских половых гормонов), проявляющаяся повышенным осволосением (гирсутизмом), угревыми высыпаниями (акне), усиленной сальностью кожи и себореей;

эхоскопическая или лапароскопическая картина увеличения и кистозного изменения яичников.

Для подтверждения данных критериев при диагностике СПКЯ используется ряд объективных, лабораторных и инструментальных методов:

Общий осмотр, включающий в себя оценку типа телосложения, характера оволосения, состояния кожных покровов и слизистых, пальпацию живота и т.д.

Гинекологическое влагалищно-абдоминальное исследование, позволяющее выявить увеличение и уплотнение яичников с обеих сторон.

УЗИ органов малого таза, при котором отмечается двухстороннее увеличение яичников в размерах до 4 см в ширину и 5-6 см в длину, их плотная капсула, наличие множественных (от 8 и более) мелких фолликулярных кист на периферии. При допплерометрии фиксируется увеличение кровотока в сосудах яичников.

Определение содержания в крови уровня гормонов гипофиза, яичников, надпочечников: пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), прогестерона, эстрадиола, 17-гидороскипрогестерона, тестостерона, андростендиона, кортизола, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерона-сульфата).

Магнитно-резонансное томографическое исследование (МРТ), позволяющее исключить опухолевые поражения яичников.

Исследование уровня липидов и липидных фракций для определения нарушений липидного обмена.

Определение содержания инсулина и глюкозы в крови, ТТГ (тест толерантности к глюкозе) с целью выявления нарушений углеводного обмена.

Лапароскопия, подтверждающая двусторонние кистозные изменения яичников.

Основным и наиболее распространенным методом оперативного лечения первичного поликистоза яичников является клиновидная резекция яичников, удаляется до двух третей ткани яичника. К настоящему времени накоплен большой опыт такого лечения. У 80 % оперированных восстановливается регулярный менструальный цикл, у 63 % наступает беременность. Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 6 %.

В механизмах стимуляции овуляции после указанного оперативного вмешательства, очевидно, имеет значение уменьшение синтеза андрогенов и ингибина, препятствующих созреванию фолликулов, вследствие чего увеличивается синтез ФСГ и нормализуется соотношение ЛГ/ФСГ, улучшается кровоснабжение яичника. Клиновидную резекцию производят при лапароскопии.

Некоторые предпочитают электрокаутеризацию и термокаутеризацию яичников во время лапароскопии. Процедура несложна, на каждый яичник наносят 6-8 пунктур. Эффективность вмешательства та же, что и при клиновидной резекции. Большим преимуществом лапароскопического вмешательства является быстрота, отсутствие спаек в малом тазу, которые могут явиться дополнительной причиной перитонеального бесплодия и снижают эффективность лапаротомии.

Косвенным свидетельством эффективности операции служит появление менструальноподобных выделений через 2-3 дня после вмешательства; о произошедшей овуляции свидетельствует подъем базальной температуры через 14-16 дней после операции. Измерение базальной температуры необходимо после операции (или электро-, термокаутеризации), чтобы определить начальный этап беременности и провести профилактику угрозы ее прерывания, частота которой значительно выше, чем в популяции.

Отсутствие беременности в течение 6 мес. после операции при наличии овуляторного цикла (по тестам функциональной диагностики) указывает на перитонеальные или трубные причины бесплодия. Таким женщинам показано исследование проходимости маточных труб: гистеросальпингография, гидротубация, лапароскопия с хромопертубацией. Восстановление овуляторных циклов после хирургического вмешательства - процесс временный. Фертильность снижается уже в конце первого года после операции, и через 3-5 лет восстанавливается стойкая ановуляция. Поэтому оперированные женщины нуждаются в диспансерном наблюдении.

Стимуляция овуляции кломифеном и другими препаратами рекомендуется в первые месяцы после оперативного вмешательства, если после него сохраняется ановуляция или недостаточность второй фазы менструального цикла.

Показаниями к оперативному лечению являются не только бесплодие, но и гиперпластические процессы: рецидивирующая железисто-кистозная, атипическая или аденоматозная гиперплазия эндометрия. У молодых женщин с поликистозом яичников после операции, произведенной по онкологическим показаниям, необходимо провести не менее 6 циклов лечения синтетическими прогестинами с контрольной биопсией эндометрия через 3 и 6 мес.

Осложнения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

Полностью вылечить СПКЯ невозможно, поэтому целью лечения является создание благоприятных возможностей для наступления беременности. При планировании беременности женщинам с диагнозом "поликистоз яичников" необходимо пройти курс лечения для восстановления и стимуляции овуляции. С возрастом поликистоз яичников прогрессирует, поэтому решать вопрос с беременностью следует как можно раньше.

Как и в случае профилактики других гинекологических заболеваний, для профилактики СПКЯ необходимы регулярные плановые осмотры гинеколога. Поликистоз яичников, выявленный в ранней фазе развития, позволяет вовремя начать коррекцию нарушений и избежать грозных последствий, в т. ч. бесплодия. Большое значение имеет профилактика абортов, воспалительных и других заболеваний, приводящих к нарушению функции яичников.

Мамы девочек-подростков должны интересоваться "женским" здоровьем своих дочерей и при первых признаках поликистоза яичников немедленно отвести их к грамотному специалисту.

Размещено на Allbest.ru