ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Ринофарингобронхит. Бронхообструктивный синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО СГМА

Кафедра инфекционных болезней у детей

История болезни

Диагноз: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Ринофарингобронхит. Бронхообструктивный синдром

Куратор: студентка 5 курса 2а группы

педиатрического факультета

Ткачёва Л.Р.

Преподаватель: Соколовская В.В.

Смоленск, 2014 год

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 23.12.2013 г (4 мес.)

Детские дошкольные учреждения не посещает.

Дата госпитализации: 25.04.2014

Диагноз при постеплении: ОРВИ. Ринофарингобронхит. Бронхообструктивный синдром.

Диагноз клинический: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Ринофарингобронхит. Бронхообструктивный синдром.

Анамнез жизни

Ребенок от второй беременности (первая беременность -- в 2008 году, роды живым доношенным мальчиком), протекавшей с токсикозом средней степени тяжести в первом триместре, угрозой выкидыша на 8 и 10 неделе. Роды в срок, протекавшие без особенностей. Масса тела при рождении 3550 г, длина тела 54 см. Грудное вскармливание до 2 мес, на 3 мес -- смешанное, с 4 мес -- искусственное. Наследственных заболеваний нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый бронхит средней степени тяжести на 2 месяце жизни.

Эпидемиологический анамнез: пациентка была в контакте с инфекционным больным: 11.04.2014 года заболел посещающий детский сад старший брат (5 лет), диагноз: ОРВИ, ринофарингит.

Условия жизни ребенка: проживает совместно с родителями и старшим братом в отдельной благоустроенной квартире, условия проживания удовлетворительные.

Семейный анамнез: мать -- хронический гайморит, частые (2 раза в год) бронхиты. Отец здоров.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов бабушки, заболела остро: 20.04.2014 появилась заложенность дыхания, девочка дышала шумно, ртом. В нос -- капли протаргол, после чего наступило облегчение носового дыхания. В ночь с 24 на 25 апреля, помимо заложенности носа, появился кашель, сухой, ребенок стал беспокойным, снизился аппетит, днем 25 апреля появилось учащенное дыхание, беспокойство и кашель усилились, бабушка заметила бледность ребенка, одышку, втяжение яремной ямки при дыхании, вызвала скорую помощь, врачом скорой помощи введен преднизолон 15 мг в/м, и ребенок был доставлен в стационар с диагнозом «ОРВИ. Ринофарингит. Бронхообструктивный синдром».

Данные объективного исследования

ринофарингобронхит бронхообструктивный синдром

На момент госпитализации - жалобы на затруднение носового дыхания, сухой кашель, одышку в покое. Жалобы на момент курации: на затруднение носового дыхания, влажный редкий кашель.

На момент курации состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного, респираторного и бронхообструктивного синдромов.

Температура тела 36,7 град. Масса тела 6800 г. Рост 67 см, что соответствует возрастным нормам. Лицо обычное, кожные покровы бледные, чистые, эластичность и тургор кожи снижены. Сыпи и других патологических образований на коже нет. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно по всему телу. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Видимых отёков не выявлено.

Сердечно - сосудистая система:

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Патологических пульсаций в областях сердца, сосудов шеи и эпигастрии не определяется.

Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Пульс - 120 в минуту, пульс синхронный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

АД: 80/50 мм. рт. ст., что соответствует возрастной норме.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, патологических шумов нет.

Органы дыхания

Дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа серозное, необильное. Задняя стенка глотки рыхлая, гиперемированная. Небные дужки гиперемированы. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры нет. Втяжения межреберий, надключичных, подключичных ямок, яремной ямки нет. ЧДД 32 в минуту.

Топографическая перкуссия легких:

Аускультация: дыхание жесткое, по передней поверхности легких выслушиваются единичные жесткие низкие хрипы, усиливающиеся при беспокойстве ребенка.

Органы пищеварения

Слизистая ротовой полости бледно-розовая, язык умеренно обложен белым налетом, задняя стенка глотки гиперемированная, рыхлая, миндалины не увеличены. Глотание не нарушено. Аппетит сохранен.

Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания. Расхождения мышц передней стенки живота, грыжевидных выпячиваний нет. Пальпация живота беспокойства ребенка не вызывает, живот мягкий. При скользящей пальпации печени -- выступает на 1 см из-под реберной дуги, эластичной консистенции. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Органы мочеполовой системы:

Осмотр: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Нервная система:

НПР соответствует возрасту ребенка. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная.

Положительные симптомы:

· Защитный рефлекс новорождённого

· Рефлекс опоры и автоматическая походка новорождённых

· Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание

· Хватательный рефлекс

· Сосательный рефлекс

Патологических симптомов и менингеальных знаков не выявлено. Мышечный тонус в норме.

Данные дополнительных методов исследования

ОАК

Заключение: без отклонений от возрастной нормы.

ОАМ

Заключение: в пределах возрастной нормы.

Бак. посев кала на диз. группу и сальмонеллез: результат отрицательный.

Копрограмма: кал кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Мазок из носоглотки на флору: стафилококк не обнаружен.

Мазок из носоглотки на группу респираторных вирусов: респираторно-синцитиальная инфекция.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка в нижнох долях с обеих сторон. Корни легких структурированы. Диафрагма и синусы без особенностей.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Ринофарингобронхит. Бронхообструктивный синдром.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

- острого начала заболевания с подъемом температуры тела до 37,2 град., кашлем, затруднением носового дыхания;

- синдрома интоксикации: снижение аппетита, бледность кожных покровов, вялость, подъем температуры тела до 37,2 град.;

- респираторного синдрома: гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, малопродуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, затруднение носового дыхания в связи с отеком слизистой оболочки носовой полости и интенсивным слизистым отделяемым из носа;

- бронхообструктивного синдрома: наличие одышки до 48 в минуту, экспираторного характера, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (незначительное втяжение яремной ямки), при аускультации в легких жесткое дыхание с повсеместными рассеянными сухими свистящими хрипами;

- данных дополнительных методов обследования: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки -- изменения, свойственные для острого бронхита (усиление легочного рисунка в нижних долях с обеих сторон); мазок из носоглотки на группу респираторных вирусов: респираторно-синцитиальная инфекция.

Дифференциальный диагноз

С учетом клинических проявлений данного заболевания, дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями:

1. Риновирусная инфекция

- Общие черты: острое начало, наличие катарального синдрома (слабовыраженный катар верхних дыхательных путей: неяркая гиперемия задней стенки глотки, кашель, ринит), наличие слабо выраженного синдрома интоксикации (вялость, снижение аппетита, , субфебрильная температура тела).

- Отличительные черты: для риновирусной инфекции ведущим симптомом заболевания с первых часов является ринит, с обильным слизистым отделяемым из носа, часто наблюдается инъекция сосудов конъюнктив и склер, обильное слезотечение. Синдром бронхообструкции для риновирусной инфекции не характерен.

2. Парагрипп

- Общие черты: острое начало, умеренно выраженная интоксикация с субфебрильной температурой, умеренный катаральный синдром (ринит с умеренным серозным отделяемым из носа, легкая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, ее зернистость), наличие одышки, возможно с участием вспомогательной мускулатуры.

- Отличительные черты: наличие при парагриппе симптомов ларингита: осиплость голоса, грубый, лающий кашель, который через 2-4 дня переходит во влажный; одышка при парагриппе носит инспираторный характер в связи со стенозом гортани.

3. Аллергический бронхит

- Общие черты: наличие синдрома бронхообструкции (экспираторный характер одышки, наличие в легких при аускультации множественных сухих хрипов).

- Отличительные черты: наличие отягощенного аллергологического анамнеза, упорное рецидивирующее течение, наличие сопутствующих аллергических поражений кожи, эозинофилия в крови, отсутствие катаральных явлений и синдрома интоксикации.

Проводимое лечение

1. Кормление: молочная смесь NAN-1 по 180 мл через 3,5 часа.

2. Дексаметазон 0,2 х 4 раза в/м (25.04.14-27.04.14) -- глюкокортикостероид системного действия, для оказания противовоспалительного эффекта и устранения бронхообструкции.

3. Пульмикорт 125 мг, 2 р/д, ингаляции с помощью небулайзера (25.04.14-05.05.14) -- для местной терапии синдрома бронхообструкции (ингаляционный глюкокортикостероид в сочетании с В-адреномиметиком).

4. Виферон I, по 1 свече 2 раза в день per rectum (25.04.14-05.05.14) -- противовирусная терапия.

5. Раствор адреналина 1:1000 с фурациллином, в нос, по 1 капле 3 раза в день -- сосудосуживающее действие, для лечения ринита.

Дневники курации больного

29.04.2014

Общее состояние больной средней степени тяжести за счет нерезко выраженного синдрома бронхообструкции, наличие умеренно выраженной экспираторной одышки при беспокойстве ребенка. Кашель влажный, редкий. Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа скудное, слизистое. Не лихорадит, температура тела 36,7 градуса.

Кожные покровы слегка бледные, чистые от сыпи. Задняя стенка глотки разрыхлена, умеренная гиперемия небных дужек. При аускультации в легких жесткое дыхание, редкие сухие низкие хрипы по передней поверхности легких, ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, при пальпации ребенок не беспокоится. Стул кашицеобразный, 1 раз в сутки. Диурез адекватный. Ночной сон спокойный.

Продолжает лечение.

30.04.2014

Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации, респираторного синдрома, бронхообструктивного синдрома. Одышка экспираторного характера, выражена умеренно, проявляется при беспокойстве ребенка. Кашель влажный, редкий. Носовое дыхание затруднено. Температура тела 36,6 градуса.

Кожные покровы чистые от сыпи, бледноватые. Нерезко выраженная гиперемия небных дужек, задняя стенка глотки рыхлая. Аускультативно в легких дыхание жесткое, с единичными сухими хрипами по передней поверхности легких, ЧДД 34 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий. Стул кашицеобразный, 1 раз в сутки. Диурез в норме. Сон, аппетит не нарушены. Лечение получает.

05.05.2014

Состояние относительно удовлетворительное, с положительной динамикой. Температура тела 36,6 градуса. Катаральные явления отсутствуют. Симптомов бронхообструкции нет.

Кожные покровы телесного цвета, чистые от сыпи. Видимые слизистые не гиперемированы. Дыхание в легких пуэрильное, ЧДД 32 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий. Стул кашицеобразный, 1 раз в сутки. Диурез в норме. Сон, аппетит не нарушены. Готовится к выписке.

Эпикриз

Журавлевич А.А., 23.12.2014 г. р., находилась на стационарном лечении в в инфекционном отделении с 25.04.14 по 05.05.14 с диагнозом: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Ринофарингобронхит. Бронхообструктивный синдром.

Проведенное обследование: ОАК, ОАМ, кал на диз группу и сальмонеллез, копрограмма, мазок из носоглотки на флору, мазок из носоглотки на группу респираторных вирусов, рентгенограмма ОГК. Проведенное лечение: Дексаметазон 0,2 х 4 раза в/м (25.04.14-27.04.14); Пульмикорт 125 мг, 2 р/д (25.04.14-05.05.14); Виферон I, по 1 свече 2 раза в день per rectum (25.04.14-05.05.14); Раствор адреналина 1:1000 с фурациллином, в нос, по 1 капле 3 раза в день. На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика с купированием симптомов заболевания. Состояние больной удовлетворительное, в дальнейшем стационарном лечении не нуждается. Выписана домой под наблюдение участкового педиатра. Даны рекомендации.

Рекомендации

1. Кормление молочной смесь NAN-1 каждые 3,5 часа по 180 мл. начало введения прикормов согласно принятой схеме.

2. Наблюдение участкового педиатра.

3. Консультация аллерголога-иммунолога.

4. Ежедневное пребывание на улице не менее 3 часов.

5. Исключить контакт с инфекционными больными.

6. Процедуры закаливания для детей 1 года жизни: воздушные ванны по 5-10 минут в день.

7. Общеукрепляющий массаж.

Список литературы

1. «Инфекционные болезни у детей» под ред. проф. В.Н.Тимченко. С.-П.: СпецЛит, 2008 г.

2. «Инфекционные болезни у детей», Учайкин В.Ф., Москва, 2011 год

3. «Пропедевтика детских болезней» Воронцов И.М, Мазурин А.В., Москва, 2009 год.

Размещено на Allbest.ru