КУРСОВИЙ ПРОЕКТ

1.1. Введення. Місцева анастезія

З давних часів перед людством стояло питання про БІЛЬ. З розвитком суспільства і його науково-технічним прогресом ця проблема не зникла. Тому, не дивно, що багато вчених присвятили весь час і енергію вирішенню цієї вічної проблеми. З розвитком медицини це питання стало особливо гостро. Особливо гостро поставили це питання лікарі-хірурги. Тут медициною було визначено два основні напрями: втрата на час всіх відчуттів людини, і відповідно втрата відчуття болю (загальна анестезія); і спроба досягти знеболення тільки на певній ділянці людського тіла (місцева анестезія) [1].

Перші спроби місцевого знеболення робилися в стародавні часи. За три тисячі років до наших днів застосовувалося сильне перетягування кінцівки джгутом. Воно широко застосовувалося в XVI-XVII - XVIII століттях і навіть в першій половині XIX сторіччя. У пошуках безпечнішого фізичного способу багато лікарів почали здавлювати не всю кінцівку, а тільки нерви. Воно приводило до порушення провідності нервів і до повної або часткової анестезії. Але мало ймовірно, щоб одне лише здавлення нервів могло дати повний знеболюючий ефект: майже неможливо здавити повністю нерв, оскільки він розгалужується. Здавлення нервів було не ефективним тому, що провідні больове роздратування шляху йдуть не тільки по нервових столах кінцівки, але і по вегетативній нервовій системі, по судинах.

У XVI столітті визначається новий агент для місцевої анестезії - холод [4]. У 70-х роках минулого століття XVIII для досягнення анестезії холод починають застосовувати охолоджуючі шкіру речовини, як ефір, хлороформ, бромистий етил, хлоретил і інші суміші. Ті ж речовини, які застосовувалися для загальної анестезії, починають випробовуватися як засоби для місцевої анестезії. Всі ці методи використовувалися і використовуються при крайній необхідності до цих пір.

Але в 1880 році вперше російським ученим В.К. Анрепом була виявлена анестезуюча дія кокаїну. З того часу почалося активний пошук і дослідження місцевих анестетиков. Пізніше почалося їх застосування із загальним наркозом. На даному етапі розвитку медицини важко її представити без місцевої анестезії.

Незважаючи на суттєві досягнення в лікуванні гострого болю, ця проблема залишається актуальною. Це пов'язано, перш за все, із зростанням кількості оперативних втручань, техногенних аварій та катастроф, терористичних актів тощо. Усунення болю протягом тривалого часу було прерогативою анестезіологів, поряд із проведенням анестезії, інтенсивною терапією та невідкладною допомогою.

Тому, місцева анестезія має велику пито-му вагу в клінічній практиці. Це по-в'язано з простотою виконання, відносною безпечністю, відсутністю потреби в спеціальній складній апа-ратурі. Найпоширеніші в клінічній практиці місцева інфільтраційна, по-верхнева (термінальна) і різні види про-відникової анестезії. Значно рідше ви-користовують анестезію охолодженням, внутрішньокісткову, внутріш-ньовенозну під джгутом, акупунктурну аналге-зію. Фармакологічні препарати, що використовуються для місцевого знебо-лювання, належать до групи місцевих анестетичних речовин.

Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О.В. Вишневського, О.О. Вишневського і їх послідовників.

Сьогодні місцева анестезія посідає чільне місце в амбулаторній і полі-клінічній практиці під час знеболюван-ня невеликих оперативних втручань.

1.2. Загальні положення

Місцевоанестезуючі речовини - це група природних і синтезованих речовин, що мають здатність викликати оборотне порушення збудливості і провідності нервових рецепторів і провідників при прямому контакті з ними [2] і тим самим викликати місцеву втрату чутливості. В першу чергу вони усувають відчуття болю або так звану больову чутливість. Оскільки причини болю різноманітні, то види місцевої анестезії різноманітні. Місцева втрата чутливості може бути досягнута різними способами: шляхом охолоджування, здавленням нервів, анемізацією тканини і спеціальними хімічними речовинами. У медичній практиці розрізняють наступні види анестезії:

1.  Інгаляційна або анестезія, що викликається охолоджуванням шкіри, яка досягається розпилюванням хлористого Етилу до появи на шкірі білої плями. Зазвичай її використовують для розтину поверхнево розташованих абсцесів і для анестезії щелепний-лицьової області.

2.  «Поверхнева, або кінцева (термінальна) анестезія, яка досягається нанесенням розчину таких місцевих анестетиків на поверхню слизистої оболонки (або пошкодженої шкіри), які добре проникають в тканині і можуть вимикати функцію чутливих нервових закінчень.»[2 ]

3.  Інфільтраційна анестезія досягається пошаровим просоченням тканин розчином місцевих анестетиків через які пройде операційний розріз; при цьому анестетик блокує нервові волокна, а також закінчення чутливих нервів.

4.  Провідникова, або регіональна (обласна) анестезія досягається введенням анестетика по ходу нерва, внаслідок чого блокується проведення імпульсів по чутливих нервових волокнах во всій інервируемій цим нервом області [ 2 ]. Можна виділити два основних, вживаних виду цієї анестезії: внутрішньовенна або судинна, коли розчин анестетика вводиться в артерію або вену, яка заздалегідь вимкнена із загального круга кровообігу, і внутрішньокісткова, коли розчин анестетика вводять в кістковомозкову рідину. Самим поширеним видом провідникової анестезії, що окремо стоїть, є спинномозкова або так звана епідуриальна анестезія. Анестетік вводять в спинномозкову рідину на рівні поперекового відділу спинного мозку, блокуючи передачу збудження по чутливих корінцях спинного мозку. Зазвичай цим досягають знеболення в області нижніх кінцівок і малого тазу.

Проте, як не різноманітні види анестезії, принцип їх дії однаковий. У фармакологічній практиці вважається, що місцевоанестезуючі засоби переважно діють в області аферентних закінчень і провідників, тоді як еферентні волокна так само чутливі до них, але у меншій мірі. Все залежить від того, на які нервові волокна діють анестетики. А вони залежно від напряму розрізняються на доцентрові нервові волокна (афферентні, або чутливі), провідні імпульси від рецепторів в центральну нервову систему, і відцентрові нервові волокна (еферентні, або рухові), що передають імпульси з центральної нервової системи і від вегетативних вузлів (що відповідають за певні органи в організмі людини) до виконавських органів. «Аферентні волокна є відростками уніполярних кліток спинномозкових або чутливих вузлів черепних нервів, а еферентні волокна - відростками нейронів, розташованих в різних відділах центральної нервової системи.» [ 2] Таким чином ми встановили що в більшості випадків анестетики пригноблюють імпульси що проходять від рецепторів в центральну нервову систему. Таким чином при дії анестетиков в малих концентраціях на нервовий стовбур, вони блокують передачу аферентних імпульсів, в слідстві чого наступає анестезія в області, яка іннервуєтся даним нервом. Параліч мускулатури інервуємий даним нервом, відбувається лише при дії на нього великих концентрацій анестетиков. По цьому шляхом дії анестетиков на нервові стовбури, можна викликати нечутливість в певній області тіла без рухового паралічу [2 ].

Проте, місцеві анестетики впливають різно не тільки на еферентні і аферентні волокна, але і на різні рецептори які відрізняються не однаковою чутливістю до анестетиків, по цьому також вимикаються не одночасно, а в певній послідовності. Так, залежно від місця дії подразників розрізняють поверхневу і глибоку чутливість. До поверхневої чутливості відносять больову, температурну (холодову і теплову), і тактильную (відчуття дотику), волосяну, відчуття вологості та інші. До глибокої чутливості м'язово-суглобову, вібраційну (відчуття тиску, відчуття ваги). Так само, ми можемо говорити про складні види чутливості: локалізаційну, дискімінаційну і двомірно-просторове відчуття. Всі ці види чутливості, є загальною або контактною чутливістю, пов'язаною з безпосередньою дією подразника на шкіру, слизисті оболонки, зв'язки, суглоби, судини. Окрім загальної, виділяють спеціальну чутливість пов'язану з функцією органів чуття. До цієї чутливості відносять зір, слух, нюх, смак. [ 3 ] При дії місцевих анестетиків, в першу чергу зникає больова чутливість, потім нюхова, смакова (гіркота, солодкість, солоність, кислість), температурна і в останню чергу тактильна [3].Кожна з відомих місцевоанестезуючих речовин, усуває чутливість, тільки при безпосередній дії на тканині. Місцевоанестезуючі речовини надають дію на центральну нервову систему в значно менших концентраціях, чим ті що необхідні для відключення рецепторних утворень. І по цьому досягти відповідної концентрації анестетика в крові не можливо [3 ]. Місцева дія анестетиков може бути посилена іонами магнію, калія, наркотиками, снодійними, анальгезуючими речовинами і ослаблена аналептичними речовинами. Так само дія анестетиків посилюється в лужному середовищі і ослабляється в кислому. Це пояснюється тим що вони застосовуються у формі солей (зазвичай гідрохлоридів), а їх анестезуючі властивості залежать від вільних основ [ 3 ].

1.3. Новокаїн та його властивості

Безбарвні кристали або білий кристалічний порошок без запаху [9]. Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний в спирті (1:8). Розчини новокаїну легко гідролізуються в лужному середовищі. Для стабілізації додають 0,1 н. розчин хлористоводородної кислоти до рН 3,8 - 4,5. Новокаїн був синтезований в 1905 р. Тривалий час він був основним місцевим анестетиком, що застосовувався в хірургічній практиці. В порівнянні з сучасними місцевими анестетиками (лідокаїн, бупівакаін та ін.) він володіє менш сильною анестезуючою активністю. Проте у зв'язку з щодо малою токсичністю, великою терапевтичною широтою і додатковими цінними фармакологічними властивостями, що дозволяють використовувати його в різних областях медицини, він до цих пір має широке застосування. На відміну від кокаїну новокаїн явищ наркоманії не викликає. Крім місцевоанестезуючої дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в потік крові робить загальний вплив на організм: зменшує утворення ацетілхоліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, робить блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої мускулатури, знижує збудливість м'яза серця і моторних зон кори великого мозку. У організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи параамінобензойну кислоту і диетиламіноетанол. Продукти розпаду новокаїну - фармакологічно активні речовини. Пара-амінобензойна кислота (вітамін Н1) є складовою частиною молекули фолієвой кислоти; вона входить також в зв'язаному стані до складу інших сполук, що зустрічаються в рослинних і тваринних тканинах. Для бактерій пара-амінобензойна кислота є "чинником зростання". По хімічній будові вона схожа з частиною молекули сульфаніламідов; вступаючи з останніми в конкурентні відносини, пара-амінобензойна кислота ослабляє їх антибактеріальну дію. Новокаїн як похідне пара-амінобензойної кислоти також надає антисульфаниламідну дію. Діетіламіноетанол володіє помірними судинорозширювальними властивостями.

1.4. Синтез новокаїну

Варіантів синтезу новокаїну дуже багато, але найбільш зручним і простим методом синтезу є переетерифікация етилового ефіру п-амінобензойної кислоти (анестезину) з -диетиламіноетанолом у присутності алкоголяту натрію (реакція алкоголіза) [6]:

Одночасно етиловий спирт легко відгоняється, оскільки температура кипіння його значно нижча, ніж температура кипіння диетиламіноетанола. Реакція алкоголізу прискорюється, якщо замість диетиламіноетанола застосовувати його алкоголят.

Отриману тим або іншим способом основу новокаїну переводять потім в солянокислу сіль дією розрахованої кількості спиртного розчину соляної кислоти.

1. -Діетиламіноетиловий ефір п-амінобензойної кислоти (3).

6 кг (48,7 мол) 95% 2 і 4 кг (24,1 мол) 1 нагрівають у вакуумі (40 мм) до 70--80° С. При цій температурі відгонять приблизно 700--800 г 2 і додають до реакційної маси алкоголят натрію, приготований з 4,8 г натрію і 200 г 2. Спостерігається енергійний перебіг реакції з виділенням етилового спирту, який швидко відгонять. Температура реакційної маси піднімається до 90--110° і залишковий тиск -- до 100 мм. Через 20--30 хвилин швидкість реакції падає, залишковий тиск знижується до 60--70 мм. Відгонять надлишковий 2 при 115--120^оС (40 -- 50 мм). До залишку додають 20 л води і 3,7 кг концентрованої соляної кислоти (рН 3,0 -- 3,5), потім нейтралізують 20% розчином їдкого натра (~5 кг) до рН 5,5 -- 6,0, додають 7,5 г гідросульфіта натрію і 75 г вугілля, перемішують 30 хвилин і фільтрують. До охолодженого розчину при перемішуванні підливають 6,8 -- 7 кг 20% розчину їдкого натра до рН 9,5 -- 10,0. Основу, що виділилася, фільтрують, промивають водою і крісталізують з 2,5 -- 3 кг ізо-пропилового спирту. Отримують 4,5 кг 74,5% 3, або 3,35 кг 100% речовини. Вихід 58,9%, вважаючи на 1.

2. Гідрохлорід -діетиламіноетилового ефіру п-амінобензойної кислоти (4). 9 кг 74,5% 3 розчиняють в 17% соляній кислоті (~7 кг). Отриманий розчин повинен мати рН 5,5 -- 6,0. Його обробляють при 60 -- 65° 15 г гідросульфіта і 50 г вугілля, перемішують 20 хвилин і фільтрують. До фільтрату при 40 -- 45° і перемішуванні додають 10,8 л насиченого розчину хлористого натрію і охолоджують до 10 -- 12°. Осад (4) фільтрують, розчиняють в 3 л води, водний розчин перемішують при 60° із 13 г гідросульфіта і 130 г вугілля і фільтрують. До розчину 4 у воді додають 0,5 кг ізопропилового спирту і охолоджують при 0 -- 2° протягом 7--8 годин. Гідрохлорид (4) фільтрують, промивають послідовно з перемішуванням 1 кг і 0,5 кг ізопропилового спирту і сушать. Вихід 4 -- 5,5 кг (42,1% на 1), т. пл. 154--156°.

Другий шлях отримання новокаїну полягає у прямої етерифікації ПАБК N,N-диетиламіноетанолом з сірчаною кислотою, у якості каталізотора [8].

До охолодженого льодом розчину 1 г (7,3 моля) п-аміно-бензойної-С14 кислоти в 7 мл концентрованої сірчаної кислоти поволі додають 2,3 мл (19 молей) 2-диетиламіно-етанола. Суміш нагрівають із зворотним холодильником при температурі 85° протягом 7 годин., потім охолоджують до 0°, нейтралізують концентрованим розчином аміаку і кілька разів екстрагують ефіром. Об'єднані ефірні витяжки сушать над сульфатом натрію (протягом ночі) і висаджують продукт реакції, додаючи по краплях розчин сухого хлористого водню в ефірі. Вихід безбарвного кристалічного продукту складає 0,9 г (45%). Після двукратної перекристалізації з абсолютного спирту і ефіру він плавиться при 155- 156°.

Серед інших методів слід зазначити реакцію ацилювання хлорангидридом п-нітробензойної кислоти 2-диетиламіно-етанола з наступним відновленням нітрогрупи [11,12 ] та алкілування натрієвої солі ПАБК 2-диетиламіно-1-галогенетаном [ 13].

1.4. Фармакологічна дія новокаїну

Новокаїн широко використовують для місцевої анестезії - головним чином для інфільтраційної; для поверхневої анестезії він мало придатний, оскільки поволі проникає через непошкоджені слизисті оболонки [7]. Широко призначають новокаїн і для лікувальних блокад. Новокаїн застосовують для інфільтраційної, провідникової і епідуральної анестезіі. Іноді призначають також для внутрішньокісткової анестезії. Для анестезії слизистих оболонок новокаїн іноді використовують в оториноларингології. Для отримання поверхневого анестезуючого ефекту необхідні 10 - 20% розчини. При місцевій анестезії концентрація розчинів новокаїну і їх кількість залежать від характеру оперативного втручання; способу застосування, стану і віку хворого і т.п. Для зменшення всмоктування і подовження дії розчинів новокаїну при місцевій анестезії до них зазвичай додають розчин адреналіну гідрохлорида, оскільки новокаїн на відміну від кокаїну звуження судин не викликає. Новокаїн рекомендується також для лікування різних захворювань. Новокаїнова блокада має на меті ослабити рефлекторні реакції, що виникають при розвитку патологічних процесів. Розчини новокаїну застосовують також внутрішньовенно і всередину (при гіпертонічній хворобі, пізньому токсикозі вагітних з гіпертонічним синдромом, спазмах кровоносних судин, фантомних болях, виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, неспецифічному виразковому коліті, свербінні, нейродерміті, екземі, кератиті, иридоциклите, глаукомі і ін.). У вену вводять поволі, краще в ізотонічному розчині натрію хлориду. Кількість ін'єкцій (іноді до 10 - 20) залежить від тяжкості захворювання і ефективності лікування. Для зняття спазмів периферичних судин і поліпшення мікроциркуляції при відмороженнях (у дореактивному періоді) запропонована суміш, що складається з новокаїну, папаверину, нікотинової кислоти і гепарину. Вводять внутрішньоартеріальний. Внутрішньовенне введення невеликої кількості новокаїну потенціює дія засобів, вживаних для наркозу, надає аналгезуючу і протишокову дію, у зв'язку з чим його застосовують іноді для підготовки до наркозу, та під час наркозу (для посилення дії основного анестетика) і в післяопераційному періоді (для зняття хворій і спазмів). Внутрішньошкірні ін'єкції рекомендуються для циркулярної і паравертебральної блокади при екземі, нейродерміті, ішіасі і ін. Свічки (ректальні) з новокаїном використовують як місцевоанестезуючий і спазмолітичний засіб при спазмах гладкої мускулатури кишечника. Новокаїн застосовують також, використовуючи метод електрофорезу. У зв'язку зі здатністю препарату зменшувати збудливість серцевого м'яза його призначають іноді при миготливій аритмії. Ефективнішими і специфічно діючими антиаритмічними засобами є місцеві анестетики лідокаїн і тримекаїн і похідне новокаїну - новокаїнамид. Новокаїн застосовують для розчинення Пеніциліну з метою подовження терміну його дії. Новокаїн призначають також у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій при деяких захворюваннях, чаші тих, що зустрічаються в літньому віці (ендартеріїт, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, спазми коронарних судин і судин мозку, захворювання суглобів ревматичного і інфекційного походження і ін.).

Новокаїн в основі своєї структури має ті ж фрагменти, що і кокаїн.

Новокаїн використовують голов-ним чином для місцевої інфільтра-ційної і провідникової анестезії [5]. Най-частіше для місцевої анестезії його ви-користовують в 0,25--0,5 % розчинах. Анестезія при цьому триває до 1,5 год. За 1 год операції дозволяється вводи-ти до 2 г новокаїну. Максимальні ра-зові дози для дорослих: у разі викорис-тання 0,25 % розчину -- 500 мл, 0,5 % - 200 мл, 1 % - 75 мл, 2 % -25 мл. Препарат частіше використову-ють у комбінації з адреналіном, що змен-шує швидкість його всмоктування.

Безпосередньо перед знеболюван-ням подають по 2--3 краплі 0,1 % роз-чину адреналіну на 100 мл 0,25 % -- 0,5 % розчину новокаїну [8]. Це дозво-ляє зменшити дозу анестетика у 1,5-- 2 рази і знизити його токсичність. Зменшення токсичності новокаїну при цьому зумовлено тим, що у разі по-вільного всмоктування він встигає гідролізуватися псевдохолінестеразою плазми і не кумулює.

Тримекаїн для місцевої інфільтра-ційної анестезії використовують у ви-гляді 0,25-- 0,5 % розчину. Разові дози звичайно не перевищують 20 мг/кг. На відміну від новокаїну, він впливає на рубцевозмінені тканини. Для про-відникової анестезії використовують 1 % (до 100 мл) або 2 % (до 20 мл) роз-чин, а для перидуральної -- 2--3 % роз-чин (10--12 мг/кг).

Ксикаїн (лідокаїн) -- одна з най-стійкіших анестезуючих речовин, що не втрачає своїх властивостей під дією кислот, основ, кипіння. Рідко зумов-лює алергічні реакції, у 4 рази силь-ніший за новокаїн і в 2 рази токсич-ніший. Діє протягом 3-- 5 год. Кси-каїн використовують для інфільт-ра-ційної анестезії у вигляді 0,25-- 0,5 % розчину, для провідникової -- 1 %, перидуральної -- 2 %, терміналь-ної -- 5 % розчину. Максимальна ра-зова доза для дорослих -- у розчині до 200 мг, а у поєднанні з адреналі-ном -- 500 мг.

Дикаїн використовують в 0,25--2 % розчині для термінальної анестезії, бо він легко проникає через слизо-ві оболонки і не проникає через не-пошкоджену шкіру. Анестезія настає через 2--3 хв і триває 20--40 хв. Дітям до 10 років анестезію дикаїном не проводять. Максимальна разова доза -- 1 мг/кг.

Анестезіологи використовують тер-мінальну анестезію перед інтубацією трахеї для зменшення подразної дії ендотрахеальної трубки. Особливо широко її використовують у разі брон-хоскопії, яку проводять з допомогою розпилювача Макинтоша або гортан-ного шприца. Для анестезії трахеї і бронхів хворому під час розпилюван-ня речовини пропонують зробити гли-бокий вдих. Тулуб нахиляють попе-ремінне праворуч і ліворуч, щоб до-сягти анестезії в обох бронхах.

Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського. Анестезію почи-нають з інфільтрації місця розтину шкіри шляхом утворення «лимонної шнервує ділянки оперативного втру-чання. Прикладами її є анестезія пальців за методом Оберста-Лукаше-вича, анестезія сідничного нерва у разі ампутації та ін.

Анестезія нервових сплетень. У разі застосування цього методу знеболю-вання розчин анестетика вводять у ділянку сплетення, що іннервує кін-цівку, наприклад, у ділянку плечо-вого сплетення при операціях на верхній кінцівці.

Паравертебральна анестезія. Вве-дення анестетика в місце виходу нерво-вих корінців з міжхребцевих отворів забезпечує анестезію певної зони, що іннервується цими утвореннями. Місце введення анестетика визна-чається зоною, яку треба знеболити. Найчастіше паравертебральну анесте-зію використовують при переломах ребер. У цьому разі блокаду прово-дять на рівні пошкодженого ребра. Як правило, блокуються 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевим ане-стетичним засобом проводять окремо для кожного сегменту 0,5--1 % роз-чином новокаїну або тримекаїну.

Загальні правила виконання про-відникової анестезії такі:

1. У міру можливості слід ін'єкту-вати розчин анестетика периневраль-но, якомога ближче до нерва. Про це свідчить одержання парестезії після введення голки.

2. Треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3--5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.

3. Доцільно уникати також внут-рішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.

4. Концентрацію адреналіну в роз-чині анестетика 1:200 000 слід вважа-ти оптимальною. Адреналін до розчи-ну анестетичного засобу додають без-посередньо перед виконанням блокади.

5. Слід суворо додержувати кон-центрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.

6. Місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутріш-ньошкірним уведенням розчину анес-тетика (створюють «лимонну шкірку»).

Провідникове знеболювання паль-ців проводять двома уколами на межі бічної і тильної поверхонь звичайно основної фаланги. Спочатку анесте-зують дорсальні (приблизно 1 мл роз-чину), а у міру просування голки во-лярні (приблизно 1,5--2 мл розчину місцевого анестетика) нервові гілки. При цьому слід враховувати:

а) що імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіша, чим ближче її ділянка розташована до осередку за-палення;

б) що ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючих препаратів;

в) що тривалий вазоконстриктор-ний або гідравлічний турнікет загро-жує життєдіяльності тканин пальця.

Епідуральна анестезія. У разі епі-дуральної анестезії місцевий анесте-тик уводять у перидуральний простір, який має вигляд вузької щілини, що розташована в спинномозковому ка-налі між зовнішніми і внутрішніми ли-стками твердої мозкової оболонки. Епідуральний простір виповнений жи-ровою тканиною, венозними сплетен-нями і лімфатичними судинами. Він не сполучається ні з спинним, ні з головним мозком, і анестетик не впливає безпосередньо на мозок. Це є значною перевагою перидуральної анестезії перед спинномозковою.

Розчин анестетичного засобу, який уводять у перидуральний простір, зро-шує корінці спинномозкових нервів. Крім цього, він проникає через між-хребцеві отвори до пограничних стовбів і їх блокує. Це зумовлює втра-ту симпатичної, чутливої і рухливої іннервації. Як правило, знеболюван-ня охоплює значну зону, бо розчин анестетика піднімається вгору і спус-кається вниз до перидурального про-стору на 8--10 сегментів.

Епідуральну анестезію звичайно виконують у положенні хворого сидя-чи або лежачи на боку з притиснутими до живота ногами. Місце пунк-ції залежить від бажаного рівня анес-тезії. Пункцію проводять у центрі зо-ни анестезії.

Перед попаданням в епідуральний простір голка проходить через шкіру, підшкірну основу, надостисті, міжос-тисті та жовті зв'язки (мал. 20). Для анестезії використовують дві голки:

одну -- для підшкірних ін'єкцій, другу -- для проведення блокади. Спочатку анестезують шкіру і під-шкірну основу, знаходять місце між остистими відростками. Друга голка завдовжки до 10 см, з внутрішнім ді-аметром близько 1 мм, з гострим, але коротким і зігнутим кінцем. Прокол роблять чітко по задній серединній лінії і вводять голку на глибину 2-- 2,5 см в поперековому відділі перпендикулярно до хребта. Потім до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хло-риду. Подальше просування голки вглиб відбувається під контролем ступеня стиснення повітряної буль-башки, яку спеціально залишають у шприці. Потім, коли кінець голки міститься між волокнами зв'язок, розчин під час натискування на пор-шень шприца просувається дуже по-вільно, а бульбашка повітря в ньому стискається.

Як тільки голка проникає в пери-дуральний простір, опір зменшується і поршень легко просувається вперед. Під час віднімання шприца від голки з її отвору не повинна витікати ріди-на. Якщо вона витікає, це свідчить про те, що кінець голки в спинномоз-ковому каналі. Якщо голка в периду-ральному просторі, в нього вводять 2--3 мл розчину анестетичного засо-бу, щоб відсунути тверду мозкову оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації голкою або катетером. Потім у голку вводять тонкий полі-етиленовий катетер, через який фрак-ційне вводять анестетик під час опе-рації і після неї. Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не пере-вищує 1/3 наміченої, і через 5--8 хв уводять всю дозу. Як правило, для цього використовують 2 % розчин тримекаїну або ксикаїну, рідше -- но-вокаїну. Максимальна одноразова до-за тримекаїну не повинна перевищу-вати 10--12 мг/кг.

Анестезія настає через 15--30 хв і триває 1,5--2 год. Для повноцінної блокади одного спинномозкового сег-менту у дорослого пацієнта потрібно 1--2,5 мл розчину місцевого анесте-тика.

Ускладнення у разі епідуральної анестезії бувають порівняно рідко. Головне із них -- колапс, що пов'яза-ний з вимиканням великої кількості вазомоторів.

У разі високої перидуральної анес-тезії може погіршитися вентиляція легень і потрібна буде штучна їх вен-тиляція. До менш небезпечних ус-кладнень належать головний біль, біль у ділянці пункції, травматичний радикуліт.

Небезпечним ускладненням цього ви-ду знеболювання є інфікування пери-дурального простору.

Епідуральна анестезія показана у разі великих оперативних втручань на нижніх відділах черевної порож-нини, урологічних, проктологічних операцій і операцій на нижніх кін-цівках (табл. 2). Вона є методом ви-бору у осіб похилого і старечого віку, у хворих із серцево-легеневою пато-логією, порушенням обміну речовин, функцій печінки, нирок, у акушер-ській практиці.

Епідуральну анестезію широко ви-користовують для усунення післяопе-раційного болю, з метою швидкого від-новлення перистальтики кишок після операції на органах черевної порож-нини, в комплексному лікуванні низ-ки захворювань (гострого панкреати-ту, перитоніту, непрохідності кишок).

Для підтримки тривалої післяопе-раційної аналгезії катетер залишають у епідуральному просторі (пролонго-вана перидуральна анестезія). Розчи-ни місцевого анестетика за потреби вводять повторно (доза тримекаїну при цьому досягає 3--5 мг/кг).

Протипоказання до використання цього методу:

1) наявність запальних процесів у

ділянці уколу;

2) гіповолемія, гіпотензія;

3) підвищена чутливість до місце-вих анестетиків. Відносними проти-показаннями є ураження хребетного стовпа, захворювання центральної і периферичної нервової системи.

Ускладнення місцевої анастезії

Клінічна картина отруєння різни-ми місцевими анестетичними засоба-ми має багато спільного. Дія цих ре-човин на ЦНС проявляється позіхан-ням, неспокоєм, дезорієнтацією, тремором, головним болем, нудо-тою, блюванням, посмикуванням окремих груп м'язів, генералізовани-ми клонічними і тонічними судома-ми. У тяжких випадках настає смерть від паралічу дихання [8].

Вплив анестетика на серцево-су-динну діяльність спочатку прояв-ляється тахікардією, артеріальним гіпертензією. У подальшому знижу-ються електрична збудливість, провідність, спостерігається скоро-чення міокарда з брадикардією і ар-теріальною гіпертензією, аж до зу-пинки серця. Ці порушення виника-ють у разі передозування анестетика або форсованого внутрішньовенного введення його.

Частим ускладненням місцевого зне-болювання є анафілактичні реакції у хворих з підвищеною чутливістю до місцевих анестетиків, що проявляється алергічною шкірною реакцією (дерма-тит, кропив'янка, набряк підшкірної основи), появою ознак серцево-судин-ного колапсу (блідість, похолодання кінцівок, холодний липкий піт, різке зниження артеріального тиску, непри-томність) або анафілактичного шоку.

Для запобігання алергічнім реакці-ям слід усім хворим, у яких є анамне-стичні дані про підвищену чутливість до місцевих анестетиків, провести про-бу на чутливість до них і призначити перед операцією антигістамінні препа-рати. Добрий ефект щодо профілакти-' ки перезбудження ЦНС у разі передо-зування місцевих анестетиків дає призначення діазепаму, фенобарбіталу.

Лікування отруєнь залежить від ха-рактеру клінічних проявів. За наяв-ності збудження і судом внутрішньо-венне повторно до 'досягнення ефек-ту вводять барбітурати (гексенал і тіо-пентал-натрій по 100 -- 200 мг 2 % розчину). У разі пригнічення дихан-ня призначають допоміжну або штуч-ну вентиляцію легенів через маску наркозного апарата. Уводять дитилін по 20 мг через 2--3 хв до припинення судом з обов'язковою штучною вен-тиляцією легень. У разі розвитку гіпо-тензії внутрішньовенне вводять каль-цію хлорид (10 мл 10 % розчину), ефедрин або мезатон (по 15 мг через 30--60 с до досягнення ефекту), при гіпертензії' вводять 25 % розчин маг-нію сульфату (по 10--20 мл).

Для зменшення спазму судин моз-ку слід надати хворому горизонталь-ного положення, дати вдихнути 2-- З краплі амілнітриту. Якщо розвину-лася алергічна реакція і з'явилися ознаки серцево-судинного колапсу, при-значають адреноміметичні засоби (адре-налін), антигістамінні препарати (ди-медрол -- по 50 мг або супрастин -- по 25 мг), глюкокортикоїди (по 60 мг гідрокортизону).

1.5. Методи аналізу новокаїну

За даними X Фармакопєї [ ] існує декілька загальних методів якісного та кількісного аналізу новокаїну, а також його розчинів.

-Диетиламіноетиловий ефір п-амінобензойної кислоти гидрохлорид

Опис. Безбарвні кристали або білий кристалічний порошок, без запаху, гіркого смаку. На язику викликає відчуття оніміння.

Розчинність. Дуже легко розчинимо у воді, легко розчинимо в спирті, мало розчинимо в хлороформі, практично нерастворим в ефірі.

Достовірність. Препарат дає характерні реакції на ароматичні первинні аміни і хлориди.

0,05 г препарату розчиняють в 2 мл води, додають 3 краплі розведеної сірчаної кислоти і 1 мл 0,1 н. розчину перманганату калія; фіолетове забарвлення вмить зникає (відмінність від совкаіна).

0,2 г препарату розчиняють в 2 мл води, додають 0,5 мл розчина їдкого натра; виділяється безбарвний маслянистий осад.

Температура плавлення 154--156°.

Прозорість і кольоровість розчину. Розчин 0,5 г препарату в 5 мл свіжопрокип'яченої і охолодженої води повинен бути прозорим і безбарвним.

Кислотність. При додаванні до цього розчину 1 краплі розчину метилового червоного може з'явитись рожеве забарвлення, котре повинне перейти в жовте від збільшення не більш 0,5 мл 0,05 н. розчину їдкого натра.

Органічні домішки. Розчин 0,2 г препарату в 2 мл концентрированной сірчаної кислоти повинен бути безбарвним.

Розчин 0,5 г препарату в 5 мл азотної кислоти повинен бути безбарвним.

Сульфатна зола і важкі метали. Сульфатна зола з 0,5 г препарату не повинна перевищувати 0,1 % і не повинна давати реакції на важкі метали.

Кількісне визначення. Близько 0,3 г препарату (точне навішування) розчиняють в 10 .мл води і 10 мл розведеної соляної кислоти і використовують стандартний метод нітрітометрії.

Нітрітометрія

Нітрітометрія -- метод об'ємного аналізу, при якому як реактив для титрування використовується розчин нітриту натрію.

Застосовується головним чином для кількісного визначення препаратів, що містять первинну або вторинну ароматичну аміногрупу, а також нитрогруппу, яку заздалегідь переводять в аміногрупу шляхом відновлення. Цей метод може бути також використаний для визначення гідразидів і інших сполук.

Методика визначення. Точну навішення препарату (близько 0,001 грамм-моля) розчиняють в суміші 10 мл води і 10 мл розведеної соляної кислоти. Додають води до загального об'єму 80 мл, 1 г броміду калія і при постійному перемішуванні титрують 0,1 моль розчином нітриту натрію, додаючи його на початку зі швидкістю 2 мл в хвилину, а в кінці титрування (за 0,5 мл до еквівалентної кількості) по 0,05 мл через хвилину.

Титрування проводять при температурі не вище 18--20°, проте в деяких випадках потрібне охолоджування до 0--10°.

Точку еквівалентності визначають за допомогою внутрішніх індикаторів, зовнішніх індикаторів (йодкрахмальний папір, флавакридин і ін.) або методами електрометрій (титрування потенціометра, титрування «до повної зупинки»).

Як внутрішні індикатори використовують тропеолін 00 (4 краплі розчину), тропеолін 00 в суміші з метиленовим синім (4 краплі розчину тропеоліна 00 і 2 краплі розчину метиленового синього), нейтральний червоний (2 краплі 0,5% розчину на початку і 2 краплі в кінці титрування) і ін. Титрування з тропеоліном 00 ведуть до переходу забарвлення від червоної до жовтої, со сумішшю тропеоліна 00 з метиленовим синім -- від червоний-фіолетової до блакитної, з нейтральним червоним -- від малинової до синій. Витримку в кінці титрування з нейтральним червоним збільшують до 2 хвилин.

Титрування з йодкрахмальним папером ведуть до тих пір, поки крапля титруючого розчину, узята через 1 хвилину після додавання розчину нітриту натрію, негайно не викликатиме синє фарбування на папері.

Паралельно проводять контрольний дослід.

При титруванні потенціометра як індикаторний електрод застосовують платиновий електрод, електродом порівняння служить насичений каломельний електрод.

У разі застосування внутрішніх індикаторів використовують нейтральний червоний-або тропеолін 00 в суміші з метиленовим синім.

1 мл 0,1 мол розчину нітриту натрію відповідає 0.02728 г новокаїну * НС1, крторого в препараті повинно бути не меншого 99,5%.

Зберігання. Список Б. У добре укупорених банках оранжевого скла.

Вища разова доза всередину 0,25 р.

Вища добова доза всередину 0,75 р.

Вища разова доза внутрішньом'язового (2% розчин) 0,1 р.

Вища добова доза внутрішньом'язового (2% розчин) 0,1 р.

Вища разова доза у вену (0,25% розчин) 0,05 р.

Вища добова доза у вену (0,25% розчин) 0.1 р.

Примітка. Для інфільтраціоної анестезії: перша разова доза на початку операції не понад 1,25 г при застосуванні 0.25% розчину і 0,75 г при застосуванні 0,5% розчину. Надалі на кожну годину операції не понад 2,5 г при застосуванні 0,25% розчину і 2 г при застосуванні 0,5% розчину.

Місцевоанестезуючий засіб.

468. Solutio Novocaini 0,25%, 0,5%, 1% aut 2% pro injectionibus

Розчин новокаїну 0,25%, 0,5%, 1% або 2% для ін'єкцій

Склад. Новокаїну . . . 2,5г. .... 5 г 10 або 20 г

Розчину соляної кислоти 0,1 н. до рН 3,8--4,5

Води для ін'єкцій до 1 л

Розчин фільтрують, розливають в ампули нейтрального скла по 2, 5 і 10 мл і стерилізують текучою парою при 100° протягом 30 хвилин.

Опис. Прозора безбарвна рідина.

Достовірність. 2 мл препарату дають характерну реакцію на ароматичні первинні аміни і другу реакцію достовірності вказану в статті «Novocamum».

рН 3,8--4,5.

Кількісне визначення. До 25 мл 0,25% або 0.5% розчину, 10 мл 1% або 5 мл 2% розчину додають 10 мл розведеної соляної кислоти і далі поступають, як вказано вище в пункті „Нітрітометрія” .

У разі застосування внутрішніх індикаторів використовують нейтральний червоний або тропеолін 00 в суміші з метиленовим синім.

1 мл 0.05 мол розчину нітриту натрію відповідає 0.01364 новокаїну гідрохлориду. якого в 1 мл препарату відповідно повинно бути-0,00242--0,00258 г, 0,00485--0.00515 г, 0,0097--0,0103 г або 0.0194-- 0,0206 р.

література

1. Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х т. АМН СССР. Гл. ред. Б.В.Петровский. - 2-е изд. - М. Советская энциклопедия. - Т.1, 1989, 624 с.

2. Комендантова М.В., Зорян Е.В.//Фармакология. - М.: Медицина, 1988, 208 с.

3. Батрак Г.Е.//Фармакология: учебник для медецинских вузов.- К.:Высшая школа. Глав изд-во., 1981, 456 с.

4. Машковский М.Д. //Лекарства века:очерк создания лекарственных средств М.: Новая волна, 1998, 319 с.

5. Машковский М.Д.//Лекарственные средства: пособие для врачей в 2-х Т. - 13-е изд.-Х.: Торсинг, 1997, Т.2, 590 с.

6. Рубцов М.В., Байчиков А.Г.//Синтетические химико-фармацевтические препараты.-М.; Медецина, 1971.

7. Жоров И.С.//Развитие хирургического обезболивания в России и СССР.-М.: Изд-во. Академии медицинских наук СССР, 1951, 173 с.

8. Мелентьева Г.А. Фармацевтическая химия. В 2-х т. Т.ІІ, М.:Медицина. - 1976. - 826 с.

9. А. Мэррей, Д. Л. Уильямс. Синтезы органических соединений с изотопами углерода. Часть I. М., ИЛ., 1961, стр. 521

10. Государственная фармакопея СССР, десятое издание -М.: «Москва», 1968, 1079с

11. Беркенгейм А. М. Практикум по синтетическим лекарственным и душистым веществам и фотореактивам.Москва - Ленинград, 1942, стр. 61

12. Вотчал Б. Е., Левинштейн И. И., Магидсон О. Ю., Попов Д. H.i Дофин Е. А. Фармацевтические препараты. ОНТИ. М,-- Л., 1934, 294.--2.

13. Budesinsky Z., Protiva M. Synthetische Arzneimittel. Berlin, 1961, 172.