Энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца

42

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

Энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца

Введение

Ишемическая болезнь сердца - психосоматическое заболевание, возникающее на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющееся соматизацией психических нарушений. Общеизвестно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, стойко удерживает одно из первых мест. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств. В научной литературе нет однозначных данных по поводу взаимосвязи депрессивности и соматических факторов риска ИБС. В последние годы, опираясь на данные исследований, многие авторы утверждают, что депрессия и тревога являются факторами риска гипертонической болезни. Число больных ИБС возрастает, кардиологические отделения переполнены, врачи не в силах излечить людей, они лишь могут стабилизировать критическое состояние.[9] Поэтому эта тема остается актуальной, требующей дальнейших исследований.

Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических свойств индивида, его не возможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы - психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание.

Существует большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. И все они показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: психологическая дезадаптация - это значимый фактор возникновения психосоматической патологии.

Адаптация человека имеет внутреннюю и внешнюю направленность. Внутренняя направленность адаптации состоит в том, что благодаря процессу адаптации обеспечивается постоянство внутренней среды организма и тем самым достигается сохранение целостности организма. Внешнее проявление адаптации заключается в обеспечении адекватного контакта живого существа с внешней средой, т.е. формирование соответствующего поведения. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой, чтобы обеспечить не только возможность биологического существования, но и его жизнь в обществе. Регуляция внутреннего состояния у человека происходит на сложном уровне, т.к. приток информации об изменившихся условиях внешней среды порождает определенные изменения в протекании психических процессов, т.е. у человека происходит и психическая адаптация.[8]

Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности.

В данном аспекте наиболее удовлетворяющим нашему исследованию представляется актуальный на сегодня биопсихосоциальный подход, рассматривающий психологические врожденные и социально обусловленные детерминанты нарушения психической деятельности. [4,7,14,31]

В данном контексте представляется интересной концепция Г.В. Залевского о фиксированных формах поведения, базирующихся на проявлениях психической ригидности, как универсального механизма любой патологии.

«Психическую ригидность можно определить как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью. Клиническая практика и научные исследования подтверждают справедливость мысли о том, что одним из условий психической целостности индивида и его психического здоровья является гибкость в оценке самого себя, а также в умении под напором опыта переоценивать ранее сложившуюся систему ценностей, учитывать «критерии практики». Г.В.Залевский рассматривает психическую ригидность как сложное (многомерное) свойство, отражающее структурно-уровневую организацию личности. Согласно его исследованиям, ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. Проанализировав типологические характеристики психической ригидности Г.В.Залевский выделил два типа ригидной личности - «стенический» и «астенический», и в том и в другом случае он говорит о снижении энергетического потенциала в следствии ее дезадаптации, что является общей характеристикой ригидной личности. Говоря об энергетическом основании ригидности, он упоминает о «принципе экономии энергии». С точки зрения клиницистов «понятие и формирование энергетики следует связывать с механизмами интеграции систем организма и формами взаимодействия организма с внешней средой».

Актуальность проблемы психической ригидности вытекает из, все чаще встречающихся в современной литературе указаний на то, что психическая ригидность оказывается неблагоприятным фактором, лежащим в основе этиологии и патогенеза нервно-психических и психосоматических заболеваний, т.к. является значимым механизмом дезадаптирующим личность в социальной сфере и нарушающим работу нервной системы, играющей важную роль в сохранении биологического гомеостаза человека. Учитывая значительные терминологические и содержательные расхождения существующих подходов к проблеме психической ригидности, а также экспериментально-психологическую не разработанность целого ряда вопросов по ее значению в этиопатогенезе ишемической болезни сердца и было предпринято данное исследование.

Таким образом, ЦЕЛЬ нашего исследования изучить энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца.

В связи с этим перед нами стоят следующие ЗАДАЧИ:

- изучить и проанализировать понятие психической ригидности и его теоретические основания при ИБС;

- определить степень и формы выраженности психической ригидности при ИБС;

- исследовать энергетические основания психической ригидности у больных с ИБС;

- исследовать психическую ригидность при разных формах ИБС;

- определить основные взаимосвязи между акциональными и энергетическими механизмами психической ригидности при ИБС.

ОБЪЕКТОМ нашего исследования будет являться психическая ригидность у больных с ИБС.

ПРЕДМЕТ исследования психологические и психофизиологические составляющие психической ригидности у больных ишемической болезнью сердца.

ГИПОТЕЗОЙ дипломной работы послужило предположение, что ригидность действия сопровождается снижением энергетического потенциала организма и способствует формированию устойчивого патологического состояния, что может приводить к ишемической болезни сердца.

1. Литературный обзор

1.1 Значение психической ригидности в адаптации человека

1.1.1 Многозначность понятия психической ригидности

Психическая ригидность - отнюдь не простое понятие, и ему нелегко дать приемлемое для всех определение. Как замечает П. Лич, «везде это понятие вызывало разногласие среди видных психологов; все еще мало единодушия в отношении идентичности ригидности и ее составляющих» (1967). Очень велико количество существующих дефиниций ригидности. В обзорной статье, посвященной исследованиям ригидности, Ш. Чоун (1959) одной из лучших называет ту, которую дает ригидности Кэттел, а именно: «…трудность, с которой изменяются установившиеся навыки перед лицом новых требований». К.Гольдштейн определяет ригидность как «неадекватную скованность поведения» (1943); Г.Вернер - как «недостаточную вариабельность реакий» (1946); А.Лачинз понимает под ригидностью «слепую привязанность к установочному, привычному, способу решения задачи, даже если он не приводит к успеху» (1959).

Вся наша жизнь проходит в двух видах активности - изменяемых и неизменяемых (или трудноизменяемых), т.е. фиксированных формах поведения - застывших, костных или ригидных стереотипов.[4] Дело в том, что объективный мир, среда, в которой живые существа осуществляют необходимую жизнедеятельность, одновременно постоянна и изменчива. А поэтому к их поведению предъявляются двоякого рода требования: с одной стороны оно должно быть устойчивым, постоянным, а с дугой- изменчивым, динамичным. Иначе говоря, какие-то элементы организма, психики должны оставаться более или менее постоянными, а какие то должны быть всегда готовыми к изменению, даже разрушению («поисковая активность» - В.С. Ротенберг, В.В. Аршавский, «надситуативная активность» - В.А. Петровский, «активная флексибильность» - Г.В. Залевский); только таким образом может быть обе6спечена их жизнедеятельность, может достигаться то равновесие между организмом и средой, к которому он непременно стремится.

В разное время был выдвинут ряд теорий: «о постоянстве внутренней среды» (Бернар), «гомеостазиса» (Кэннон), «уравновешивания» (Павлов). В этих теориях проводится, во-первых, мысль о гармонии внутреннего и внешнего, внутренних состояний и внешних воздействий, во-вторых, мысль о том, что эта гармония обеспечивается лишь в том случае, если жизнедеятельность организмов, поведение человека детерминировано внешним, постоянно изменяющимся, воздействием среды.[24] В случае фиксированных форм поведения имеет место, скорее всего, нарушение гармонии внутреннего и внешнего вследствие того, что детерминация поведения обусловливается только его внутренним состоянием без учета объективных требований внешней ситуации, т.е. в случае фиксации поведенческий акт не является адекватным ответом человека на объективное воздействие, на ситуацию, он как бы находится вне ситуации.[14] По мнению Роджерса , одним из условий психической цельности и здоровья личности является гибкость в оценке самого себя, умение под напором опыта переоценивать ранее оформившуюся систему ценностей, что является условием безболезненного приспособления человека к непрерывно меняющимся условиям жизни.

Г.В. Залевский определяет фиксированные формы поведения как акты поведения индивидуальной или групповой системы, упорно повторяющиеся и(или) продолжающиеся и в ситуациях, которые объективно требуют их прекращения и(или) изменения; при этом уровень осознания и принятия личностью (или группой) этой необходимости может быть разным.

Термин «ригидность» происходит от латинского rigiditas, что значит быть негибким, жестким, окостенелым. В психологию этот термин пришел из физики, где им обозначают свойство тел сопротивляться изменению их формы. В литературе можно встретить такие синонимы ригидности, как инертность, тугоподвижность, неповоротливость, стереотипия, персеверация, торпидность, вязкость, фиксированность, фиксация, догматизм, консерватизм, этноцентризм, упрямство.

В психологическом словаре дано такое определение ригидности:

Ригидность - затрудненность (вплоть до полной неспособности) в изменении намеченной субъектом программы деятельности в условиях, объективно требующих ее перестройки. Выделяют когнитивную, аффективную и мотивационную ригидность:

- когнитивная ригидность обнаруживается в трудностях перестройки восприятия и представлений в изменившейся ситуации.

- аффективная ригидность выражается в косности аффективных (эмоциональных) откликов на изменяющиеся объекты эмоций.

- мотивационная ригидность проявляется в тугоподвижной перестройке системы мотивов в обстоятельствах, требующих от субъекта гибкости и изменения характера поведения.

Уровень ригидности, проявляемой субъектом, обусловливается взаимодействием его личностных особенностей с характером среды, включая степень сложности стоящей перед ним задачи, ее привлекательности для него, наличие опасности, монотонность стимуляции и т.д.

В большинстве встречаемых в литературе исследований, посвященных ригидности, она определяется преимущественно через категорию способностей - «индивидуально-психологических особенностей личности, являющихся условием успешного выполнения той или иной продуктивной деятельности» [25]. Отсюда ригидность понимается, как (относительная) неспособность личности в случае требований объективной ситуации: «изменить свою психическую установку» (Warren, 1934), «реагировать на новую ситуацию» (Wand, 1955), «изменить действие или отношение» (English and English, 1959), «поставить себя на место другого человека» (Bonner, 1961), «изменить поведение» (Ковиль, 1963), «реорганизовать проблемный материал» (Гилфорд, 1971), «переструктурировать способы поведения» (Кэттел, 1964), «усвоить новые средства приспособления», «корректировать программу деятельности» (Давыдов, 1983), «неспособность изменить установку или структуру поля, хотя этого требуют объективные условия» (Роукич, 1948). В ряде работ ригидность, как «неспособность», включает в себя несколько указанных аспектов. Так, в "Словаре психологических и психоаналитических терминов" (English and English) ригидность определяется как «привязанность к ставшему неадекватным способу действия и восприятия или относительная неспособность изменить действие или отношение, когда этого требуют объективные условия»(1959)

Некоторые авторы в своих определениях психической ригидности делают упор на том, что лежит в основе «неспособности к изменению». Они определяют ее как: «приверженность к неадекватному способу выполнения задания» (Гольдштейн, 1943) , «тенденция придерживаться привычного» (Buss, 1952), «привязанность к неадекватному способу поведения и восприятия» (English and English, 1959).

В ряде определений психической ригидности указывается на то, что личность не реагирует на требования объективной ситуации не просто в силу (относительной) неспособности или приверженности к неадекватному способу поведения (т.е. не может иначе), но и в силу своего нежелания (т.е. не хочет иначе, даже если может): «упорствует в определенных формах поведения» (Bonner,1961), «проявляет недоброжелательность к новому, к изменениям» (Левитов,1971) и даже «сопротивляется изменению» (Cowen,1932; Drever, 1967).

Чаще всего психическая ригидность определяется альтернативно: как характеристика личности либо поведения, как характеристика отдельных областей личности - перцептивная, психомоторная, когнитивная, аффективная, мотивационная ригидность - либо всей личности, как формально-динамическая либо содержательная характеристика личности и поведения, как свойство нормальной либо патологически измененной личности. Но есть исследования, в которых даются определения ригидности, охватывающие одним понятием то и другое - личность и поведение. Так, Coins (1962), Rubenovitz (1963) предлагают в качестве такого понятия понятие «ригидности как конструкта». Они исходят из идеи внутреннего единства понятия психической ригидности, основываясь на данных факторно-аналитических исследований. В этих исследованиях намечается тенденция понимания ригидности как «сквозного» свойства личности, характеризующего «похожие личности» - определенный класс или тип людей («ригидные личности»), с одной стороны, и не являющимся таковым, варьирующим в широких пределах - от парциальной представленности в структуре «непохожих» личностей до «вовлечения всех областей психики в соответствующие проявления» (Леонгард, 1981) - с другой.

Последним, наиболее содержательно и экспериментально значимым представляется исследование психической ригидности Г.В.Залевского , в котором изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Методологической основой данного исследования является системная (структурно-уровневая) концепция психики, развиваемая в современной психологии. Большинство работ по изучению ригидности строилось исходя из намерения установить причинно-следственные отношения между фиксированными формами поведения и условиями, их определяющими. Но данные современной науки убедительно свидетельствуют о том, что причинно следственное объяснение не является единственно возможным [21, 28].Учитывая это, Г.В. Залевский обратился к структурно-уровневому объяснению действия (поведения, деятельности), в котором ригидность проявляется, т.е. подверг анализу само ригидное действие, его структурно-уровневое построение, тем самым пытаясь проникнуть в психологическую природу ригидности благодаря "объяснению через механизм или скрытый механизм". ишемический сердце психическая ригидность

Таким образом, Г.В.Залевский рассматривает психическую ригидность как сложное (многомерное) свойство, отражающее структурно-уровневую организацию личности. Исходным также было представление о"динамической структуре личности"(Платонов,1986), на основании которого психическая ригидность характеризовалась в каждом конкретном случае "вкладом" в ее суммарную оценку таких подструктур личности, как динамическая, практическая, когнитивная, эмотивная и психосоциальная. Для оценки проявлений психической ригидности были предложены не только критерии интенсивности, т.е. степень выраженности, глубина, но и экстенсивности - широта охвата структуры личности по вертикали и горизонтали вдоль ее подструктур; модальности - конкретные сферы личности; и консистентности, т.е. согласованность проявления в похожих ситуациях.

Психическая ригидность может поражать сферы личности неравномерно и своеобразно как с учетом индивидуальных, так и нозологических особенностей. По Г.В.Залевскому, структура личности нервно-психического больного значительно шире охвачена психической ригидностью, чем структура здоровой личности.

При различных видах заболеваний (нервно-психических, психосоматических) прежде всего ригидируется эмоционально-аффективная сфера личности: у больных остается надолго чувство обиды, досады, у них труднее происходит переключение от одного эмоционального состояния к другому (имеется в виду произвольность переключения, а не эмоциональная лабильность); они значительно дольше, чем здоровые люди, переживают происшедшие с ними события, более фиксированы на каких-либо тревожащих их мыслях, подолгу не могут освободиться от чувства беспокойства и тревоги.

Второе место по уровню различий занимают подструктуры динамическая и праксическая. Это означает, что больным труднее, чем здоровым людям, в случае объективной необходимости изменить темп и ритм жизнедеятельности, переключаться от одной деятельности к другой, переходить от покоя к активности, отказываться от привычных способов действия, навыков, уже не выполняющих своей функции средства в достижении каких-либо целей, привычных условий выполнения тех или иных действий.

Значительно ригиднее больные и в сферах, которые относятся к подструктуре «психосоциальной» - трудности в межличностных отношениях: изменений отношений, установление новых контактов, расширении круга знакомств, при необходимости изменения ролевого поведения; а также в подструктуре «когнитивной» - трудности в переключении и распределении внимания, в изменении способов восприятия, в отказе от не оправдывающих себя гипотез, предположений, уже «не работающих» способов решения тех или иных проблем, в поиске новых способов решения.

Из своих исследований психической ригидности Г.В.Залевский сделал ряд выводов. Во-первых, он посчитал необходимым внести в определение ригидности такой элемент, как «субъективная необходимость изменения способа решения задачи», таким образом, он определяет ригидность как привязанность к ставшему неадекватным способу действия и восприятия или относительная неспособность изменить действие или отношение при принципиальной возможности и объективной необходимости их изменения (субъективное же отношение к этой необходимости оказывается различным).

Во- вторых, психическая ригидность может быть представлена с разной степенью выраженности в структуре здорового человека в качестве индивидуально-психологической особенности.

Низкая и умеренная выраженность психической ригидности, наиболее типичная для здорового человека, не влияет на фоне сохранности психики и в структуре преимущественно гармоничной личности на ее адаптацию.

Высокая же выраженность психической ригидности, создающая уже определенные трудности адаптации для здорового человека, чаще всего характеризует людей, относящихся к «верхней границе нормы» - акцентуациям.

В-третьих, качественные различия проявления психической ригидности больными нервно-психическими расстройствами и здоровыми людьми обнаружились в особенностях интраструктурного профиля психической ригидности, который определяется «вкладом» каждой подструктуры личности в суммарную оценку ригидности. Если расположить подструктуры личности группы здоровых лиц по мере убывания «вклада», то это выглядит следующим образом:

1 - праксическая;

2 - динамическая;

3 - когнитивная;

4 - эмотивная;

5 - психосоциальная.

Для общей группы больных этот профиль выглядит так:

1 - праксическая;

2 - эмотивная;

3 - динамическая;

4 - когнитивная;

5 - психосоциальная.

Наибольший «вклад» за «праксической» подструктурой и в норме, и при болезни объясняется, с одной стороны, большим значением для человека его профессиональной сферы, сферы привычек и навыков, в которой для него слито и эмоциональное с психосоциальным; с другой - меньшей «чувствительностью» этой сферы, которой более чем какой-либо другой, свойственна стереотипизация к требованиям каких-либо изменений.

В-четвертых, предполагается, что сущность ригидности как общесистемного свойства заключается в том, что она являет собой интегральный, наиболее общий показатель степени открытости психологической системы. Другими словами, чем выше ригидность, тем сильнее блокируются каналы выхода во внешнюю среду, тем сильнее игнорируются возможности самореализации, которые открываются во взаимодействии человека со средой, тем вероятнее появление поведенческих и других стереотипов в неадекватных для них условиях.[14]

1.1.2 Психическая ригидность как нарушение структуры действия

«…невозможность понять природу нарушения на основании только физиологических или биологических данных делает настоятельно необходимым такое изменение методики исследования, чтобы она могла обеспечить анализ структуры самого действия» (Роговин).

Идея подхода к явлениям психики с точки зрения акциональных уровней родилась как результат развития структурно-уровневой концепции психики. В конце 19 века структурно-уровневая концепция возникает именно как конкретная естественнонаучная неврологическая гипотеза, автором которой был английский невролог Jackson. Он подчеркивал, что уже само строение центральной нервной системы свидетельствуют о сложном многоуровневом представительстве в нем различных психофизиологических функций.

Большую роль в постепенном превращении уровневой гипотезы в психологическую теорию сыграли работы французских авторов и, прежде всего П.Жане. Он перевел идею уровней и интерпретацию изменений психики как нарушений структурно-уровневых отношений из анатомо-физиологического в собственно поведенческий план, оставаясь при этом в рамках биологического эволюционизма. Теория уровней П.Жане имеет биолого-психический характер и она, скорее теория «функциональных уровней» - поведенческих актов различной степени сложности.

Другой важной структурно-уровневой концепцией, во многом отличающейся от предыдущей, можно считать теоретическую систему психоанализ Фрейда. Но ни в одной из них не показан возможный психологический механизм уровневой динамики внутри сложившейся или складывающейся системы психики.

Понятие акционального уровня вытекает из понятий действия, деятельности и их структуры. Уровневая структура действия, глубоко проанализированная в трудах отечественных ученых - И.М.Сеченова, Е.Н.Гурьянова, Н.А.Бернштейна, есть иерархическая структура, возглавляемая уровнем цели с подчинением ему уровней средств. Высшим акциональным уровнем в этой иерархии является цель действия (деятельности, поведения). В случае адекватного действия (деятельности, поведения) акциональный уровень цели остается не просто высшим, а ведущим или «руководящим». Низшим, подчиненным, выступает уровень средств, обеспечивающий достижение цели действия.[6, 30]

При сохранении отношений между структурными уровнями действия оно оценивается как действие адекватного акционального уровня, что является обычным для нормы. Но в психологии известны случаи, когда отношения между уровнями действия могут нарушаться. При этом возможны два варианта этих нарушений:

нижний уровень - уровень средств сращивается с высшим и подавляет его. При возможной адекватности целей выбираются неадекватные (привычные, автоматизированные, ранее эффективные) средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств;

высший уровень - уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель выступает как фиксирогенный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при неизменяемой цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, бред).

В том и другом случае происходит снижение акционального уровня цели на низший уровень средств. Любой вариант снижения акционального уровня действия служит индикатором снижения уровня личности, что свидетельствует о наличии в ее структуре психической ригидности.[14]

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует не только о множественности, но и многоуровневости механизмов психической ригидности. Но они не отрицают, а скорее, дополняют друг друга, расширяя и углубляя понимание природы такого сложного и преимущественно неблагоприятного психического явления, как психическая ригидность. В обобщенном виде это понимание отражено в схеме, из которой вытекает следующее.

Психическая ригидность в зависимости от индивидуальных и групповых особенностей может быть представлена в структуре личности по-разному, что отражается в интенсивностных и пространственных характеристиках. Личность, структура которой в той или иной мере поражена психической ригидностью, вне зависимости от временных ее характеристик (состояние, свойство), реализует свои отношения со средой с помощью преимущественно ригидного действия (фиксированной нормы поведения).

Ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. И это характерно, прежде всего, для ригидного типа личности. Тем самым ригидное действие выступает в качестве индикатора снижения уровня личности.

Анализ же типологических характеристик психической ригидности показал, что ригидный тип личности чаще всего выступает в реальной действительности в двух вариантах - «стеническом» и «астеническом».[14]

1.2 Влияние биопсихосоциальных факторов на этиопатогенез ишемической болезни сердца

По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в те или иные виды психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход, и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации [14]. В большинстве современных подходов личность рассматривается как единство социальных и биологических факторов. [4,7,31]

В последние годы намечается тенденция к поиску наиболее общих неспецифических факторов генеза различных заболеваний. В частности, есть представления о том, что в основе психосоматического патогенеза лежат отказ от поиска способов разрешения неприемлемой ситуации и интрапсихического конфликта, важным компонентом которого является деформация мотивационной сферы личности. [4]

Психосоматические расстройства -- группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. [31]

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, [30] психофизиологическое учение И. П. Павлова, [24] психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса Г.Селье [29]. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander, [Alexander F., 1951] последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии.

Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). [Бройтигам В., 1999] Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной.

Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [31] Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.

Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей - «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств.[13] Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду и возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупного или среднего калибра коронарной артерии вследствие нарушения в ней кровотока, приводящее к нарушению питания сердечной мышцы (ишемия или некроз). В зоне первичного поражения стенки сосуда развивается атеросклеротическая бляшка.[9]

В современной литературе упоминается несколько биопсихосоциальных факторов, оказывающих влияние на этиопатогенез ишемической болезни сердца, как психосоматического заболевания, которые необходимо учитывать при ее психотерапии.

Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. [23] Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние.

Нарушение функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. [Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004] Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». [23]

Установлено, что у сердечно-сосудистых больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности и особенностями течения ишемической болезни сердца. [10]

В настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ИБС и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого [31]. По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, а не ИБС, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. [10]

Утяжеление ИБС в виде присоединения сердечной недостаточности сопровождается повышением уровня реактивной тревоги и депрессии. Депрессии оказывают амплифицирующее действие на течение соматического заболевания и лежат в основе феномена «синдром большой истории болезни».[31] Депрессия рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а также может выступать в качестве триггера заболевания. Депрессия ассоциируется с высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни. Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым фактором, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения. Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска при ИБС, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. [А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004]

Характер психических нарушений при ИБС тесно связан со специфическими преморбидными особенностями личности, которые в свою очередь рассматриваются как один из факторов развития ИБС. Среди основных симптомов при этом выделяются сниженное настроение, навязчивые мысли и страхи, ипохондрические переживания. [Алдушина И.В., 1990]

В.В. Николаева и Е.И. Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобных характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов. Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. [23]

Среди особенностей личности больного ИБС, которые косвенно могут классифицироваться как фиксированные формы поведения (косность мотивов, установок, негибкость поступков, сужение объема восприятия), отмечаются и непосредственно симптомы психической ригидности, которая отмечена у больных ИБС некоторыми авторами [Романова И.В., 2000; Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] и является одним из предикторов летального исхода при этом заболевании.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз ИМ ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. У 50% больных наблюдается интенсификация невротических черт. У пациентов, перенесших ранее ИМ, затяжные приступы стенокардии и тяжелые гипертонические кризы, подострый период отличается особой тревожностью и более выраженной ипохондрией при умеренных депрессии и шизоидности, со значительным снижением реактивности.[23] Получены данные о влиянии типа личности «А» (по данным анкеты Дженкинса) на течение ИМ. В группе погибших от ИМ больные с типом А встречались в 2,6 раза чаще, чем с противоположным типом В. В группах больных, перенесших повторный и первичный не фатальный ИМ - в 1,8р. чаще, а в группе больных со стенокардией без повторных сердечных катастроф типы личности «А» и «В» встречались одинаково часто. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] Установлено, что нервно-психические перегрузки в 74% случаев являлись ведущим фактором риска и в 87% случаев - непосредственной причиной ИМ. [Ходжаев А., 1988]

За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи заболеваемости ИБС можно, воздействуя на факторы риска. Однако ИБС все еще остается самой частой причиной смертности во всем мире.

Итак, в качестве основных этиопатогенетических факторов ИБС в настоящее время авторами выделены: коронарная личность, интровертированность, ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности.

Таким образом, ввиду недостаточности единства подходов к выявлению глубоких оснований этиопатогенеза ИБС, определяется необходимость дальнейших исследований психической ригидности, как сквозного фактора личности кардиологического больного, с акцентом на выявление ее психофизиологических и психосоматических оснований. При этом особенности диагностики психических расстройств у больных с ИБС, как психосоматического расстройства, обусловленного их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния.

1.3 Нарушения энергетического обмена человека

1.3.1 Обмен веществ и энергии

«Биоэнергетика - отмечает Ю.А.Владимиров (1992) - совокупность процессов превращения энергии, которые происходят в организме и обеспечивают его жизнедеятельность».[20]

Среди отечественных ученых, с которыми связаны начало формирования и последующее развитие современной биоэнергетики, следует отметить, в первую очередь, В.А.Энгельгардта и М.Н.Любимову (1939, 1942), В.А.Белицер (1940), В.П.Скулачева (1969, 1972, 1974, 1989), Л.А.Блюменфельда (1974), М.В.Волькенштейна (1975) и многих других. В работах перечисленных авторов биоэнергетика рассматривается, как правило, на биохимическом уровне. В соответствии с системной гипотезой биоэнергетики организма А.Н.Меделяновского (1989) биоэнергетику следует рассматривать как наиболее общую из естественных наук. На его взгляд, «общая теория биоэнергетики выходит за пределы первичной «картины мира», суммирующей достижения этих наук».

С точки зрения клиницистов [В.Д.Трошин, В.М.Назаров, Г.М.Данильцева, 1989], «понятие энергии и формирование биоэнергетики следует связывать с механизмами интеграции систем организма и формами взаимодействия организма с внешней средой».

Слабые электромагнитные поля, излучаемые человеком и, в частности сердцем фиксируются бесконтактным способом высокочувствительными приборами улавливающими его магнитное поле в виде магнитокардиограммы. В.Ильюшин утверждает о существовании «биоплазматического» поля энергии, излучаемого человеком и состоящего из ионов, свободных протонов и электронов. Источником этого поля, по его мнению, являются непрерывно изменяющиеся химические процессы на клеточном уровне.[16]

В.Ф.Ананин проанализировав результаты своих экспериментальных исследований пришел к выводу, что микроуровневые процессы, хотя и составляют неотъемлемую часть биоэнергетики, тем не менее, они являются всего лишь ее составной частью. Биоэнергетика, как оказалось, проблема более широкого спектра, системная по своей сути и затрагивает практически все структуры организма, которые в той или иной степени непосредственно связаны с ней. Поэтому речь должна идти о двух уровнях биоэнергетики - макроуровне с его системными принципами формирования, потенцирования, распределения и управления ее потенциалом со стороны коры и микроуровне, т.е. клеточном, молекулярном, на котором «властвуют» законы биохимических процессов. Разумеется, что оба эти уровня биоэнергетики неразрывно связаны между собой и представляют единое целое. Биоэнергетика является ведущим фактором регуляции внутриклеточных процессов, жизнедеятельности и функциональной активности. Действие внешних факторов вызывает в ряду ответных реакций изменение уровня биоэнергетических процессов, связанных с реализацией всех функциональных, структурных и пластических перестроек применительно к новым условиям.[2]

Энергетический обмен - один из самых чувствительных показателей состояния организма, реагирующий на изменения условий окружающей среды.

Многие болезни человека и животных связаны с нарушением энергетического обмена. Поскольку для нормального протекания процессов жизнедеятельности требуется энергия, то нарушения энергообеспечения сказываются на многих функциях организма. По мнению многих исследователей [Г.К.Залоева, И.В.Боброва, В.С.Павленко, С.Н.Морозова, 1993] нарушения энергетического обмена играют важную роль в патогенезе критических состояний. Именно они в значительной мере определяют степень компенсаторных возможностей жизненно важных органов в условиях уменьшения сердечного выброса, гипоксии, гиповолемии и т.д.[1,20]

Решение вопроса о механизмах взаимосвязи энергетики, метаболизма и функций вряд ли может быть найдено путем накопления феноменологических фактов. Для установления причин выявленных изменений наиболее важно определение пусковых механизмов, начальных событий, которые в итоге приводят к патологии.

1.3.2 Энергетическая модель в объяснении фиксированных форм поведения

В своей известной работе «Общие основы рефлексологии человека» В.М. Бехтерев (1926) попытался объяснить различные виды поведения, которые мы бы обозначили как фиксированные формы поведения, - персеверации, косность, неприятие нового - общим принципом экономии энергии через механизм инерции. Ссылки на принцип экономии встречаем мы и в работах по установке школы Д.Н. Узнадзе.

Установка - готовность, предрасположенность, обеспечивающая устойчивое, целенаправленное протекание деятельности. Она освобождает субъекта от необходимости принимать решение и произвольно контролировать протекание деятельности в ранее встречавшихся ситуациях. Ш.Н. Чхартишвили пишет, что она обычно не решает вновь те интеллектуальные и практические задачи, которые были решены личностью раньше, если схемы, по которым личностью раньше осуществлялось решение задачи, не утеряны ею. В исследованиях грузинских психологов природа установки, прежде всего, рассматривается в плане ее трактовки не как основы стереотипного поведения, а как предпосылки самой возможности целенаправленного приспособительного поведения, соответствующего реальным условиям деятельности. В свете этого понимания установки отрицается сведение ее к ригидности. Установка, получив соответствующую объективным обстоятельствам организацию и возможности, включает в себя готовые, приобретенные опытом схемы, и соблюдая принцип экономии, обеспечивает удовлетворение потребностей. Фиксированная же установка, соблюдая тот же принцип экономии, не приводит к удовлетворению потребности. Д.Узнадзе говорит о том, что статичность и грубость фиксированной установки придает поведению больного свойственную ему ригидность. Фиксированная установка больного характеризуется патологической инертностью. Больной продолжительное время остается под влиянием однажды выработанной установки. Он не в состоянии переключиться с начатого действия. Во время болезни происходит потеря свойственной установке динамичности, то есть организм проявляет патологическую инертность, поэтому переключение происходит медленно, с затруднением.

Наряду с этим наблюдается одностороннее течение реакции: каждый поступивший извне импульс служит усилению действующей установки, поэтому среди больных почти совсем не встречается характерная для установки смена фаз угасания и под конец переключение на адекватное восприятие раздражителей.

Угасание фиксированной установки у разных лиц протекает различно. Некоторые из них скоро освобождаются от влияния фиксированной установки, то есть она уступает место другой, и субъект переключается на адекватное восприятие информации. Если установка долго не угасает - это указывает на ее инертность, или ригидность, которая придает переработке информации затяжной характер.

При пластичности установки контрастная фаза ее действия скоро сменяется ассимилятивной фазой, а потом фазой полного угасания. В этом случае переработка информации протекает естественно. В противном случае выступает грубость установки, которая проявляется в том, что от одной фазы переработки информации субъекту долго не удается переключиться на другую.[33]

А.А.Ухтомский очень ярко демонстрирует примерами из области науки, как принцип экономии и инерции, заложенный в самой сути доминанты, хорошо работающий в условиях стереотипных, привычных, обусловливает ригидность поведения в условиях новых, не «совпадающих» с доминантой. «Это проявляется в стремлении, по возможности, не нарушать себя и своего привычного, что считаешь за правильное, и если уж неизбежен конфликт с несогласной действительностью и несогласными людьми, то скорее пожертвуют действительностью и людьми вне субъекта, чем своей излюбленной теорией… Итак, человек видит реальность такою, каковы его доминанты, т.е. главенствующие направления его деятельности». К такому выводу приходит А.А.Ухтомский. Но в то же время он делает и другой вывод - о необходимости и возможности преодоления такого действия доминант «на покой» и «наименьшие действия». Мнение А.А.Ухтомского оказывается еще более весомым в свете новых данных о роли «поисковой активности» в адаптации и ограниченном значении и для отдельного индивида «гомеостатической активности» [Ротенберг,Аршавский,1984; Асмолов,1985]. Ставит под сомнение понимание ригидности, как «экономичного эффекта» поведения, при исследовании патологических форм поведения с системных позиций П.С.Граве (1977): «…тенденция к использованию в нетривиальных ситуациях автоматизированных алгоритмов поведения при невозможности разработать принципиально новое решение, т.е. стандартизация поведения при игнорировании содержательно-смысловой сущности ситуации, уменьшение точности, надежности и адекватности реальности действия при иллюзии экономичности».

Проведенные Г.В. Залевским исследования с использованием многопрофильного личностного опросника показали, что общими характеристиками ригидной личности являются:

- постоянный субдепрессивный фон;

- повышенная социальная интраверсия;

- сниженная активность;

- приверженность привычному и сопротивление новому;

- напряженность в аффективной сфере;

Это является «отражением невротической депрессии, т.е. нарушением функционального состояния и снижением энергетического уровня организма, что лежит в основе психосоматического заболевания». А также Г.В.Залевский делает выводы о том, что психическая ригидность может вступать в значимые связи с множеством характеристик личности, относящихся к разным «этажам» ее структуры. Величина этих связей возрастает по мере приближения того или иного свойства к кругу валидных для ситуаций, требующих от личности каких-либо изменений, перестройки.[14]

Ригидные черты обнаруживаются в разных и даже в противоположных типах. Видимо, ригидность, оказываясь в различной личностной структуре, претерпевает определенную трансформацию, обуславливая, в свою очередь, предпочтительные способы поведения той или иной личности. Психическая ригидность может быть в разных типах личности и характера представлена в неодинаковой степени сильно и широко или, по выражению К.Леонгарда, разное число областей психики и сразной мерой выраженности могут быть «вовлечены в соответствующие проявления». Понятно, что под влиянием разных причин «патохарактерологической динамики» эти внутриструктурные отношения могут изменяться. Общей тенденцией является усиление психической ригидности, расширение области психики, в которые она проникает, трансформация ее в облигатную черту, симптомокомплекс и в типообразующий фактор.

Таким образом, рассмотрение психической ригидности с позиции принципа экономии энергии приводит нас к выводу не только о неэкономичности ригидного (фиксированного) поведения, но и о малой его адаптивности.