Двусторонние кисты. Болевой синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии №1

История болезни

Клинический диагноз: Двусторонние кисты. Болевой синдром

Воронеж 2011

Паспортная часть

Возраст - 40 лет

Профессия - медицинская сестра

Место работы - БУЗ ВООКБ №2

Время поступления - 20 октября 2011год

Дата курации - 24 октября 2011 год

Жалобы при поступлении: на постоянны сильные постоянные боли внизу живота, иррадиирущие по передней поверхности правого бедра, и боли в пояснице

Анамнез

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течение месяца, когда появились тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке и после полового акта, влагалищные мажущие кровянистые выделения.

17 октября утром появились сильные постоянные боли внизу живота, иррадиирующие по передней поверхности правого бедра, для их купирования больная применяла «Новиган». За два дня боль усилилась и пациентка обратилась 20 октября к участковому гинекологу. После его обследования она была направлена в ГКБ №3 г. Воронежа в гинекологическое отделение с предварительным диагнозом: Киста правого яичника.

Менструальная функция

Первые месячные появились в 15 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: продолжительность цикла 30 дней, количество менструальных дней -3 дня, обильные, за три дня до начала менструаций тянущие боли внизу живота, Сами менструации безболезненны.

Половая функция

Половую жизнь начала в 16 лет вне брака. В данный момент в первом зарегистрированном браке. Менструальный цикл после половой жизни не изменился. Живёт регулярной половой жизнью.

Методы контрацепции: прерванный половой акт, внутриматочная спираль, последние три месяца применяла - Регулон.

Детородная функция

Первая беременность наступила на втором году половой жизни. Всего имела три беременности. Первая беременность наступила в 18 лет, протекала хорошо, без осложнений, закончилась срочными родами. Послеродовый период протекал без осложнений. Родилась девочка.

Вторая беременность в 22 года, закончилась искусственным абортом на сроке 1 месяц. Третья беременность в 25 лет, закончилась искусственным абортом на сроке 3 месяца.

Перенесённые гинекологические заболевания:

В 2000 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита, Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

В 2006 году - Лапароскопия, удаление кисты правого яичника.

Анамнез жизни

Родилась в Воронеже вторым ребёнком в семье, рост и развитие в детстве соответствовали возрасту.

Перенесённые заболевания: Детские инфекции, ОРВИ, обострение хронического сальпингоофорита, киста правого яичника.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез отягощён - реакция на презервативы.

Условия быта и работы благоприятные.

Вредные привычки отрицает.

Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Объективное исследование

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенический тип телосложения, умеренного питания.

Рост 171 см, вес 64 кг. Температура 36, 6. Пульс 70.

Кожные покровы розового цвета, обычной влажности, чистые. Кожа эластичная, тургор тканей сохранён. Волосяной покров соответствует полу. Ногти овальной формы, розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Отёков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: кости без выраженных деформаций, безболезненные при пальпации, суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объёме, безболезненны. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхательная система: тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. ЧДД 18 в мин. Ясныё легочный звук. Дыхание везикулярное. Границы лёгкий в норме.

Сердечно-сосудистая система: пульс симметричный, 70 уд в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АДД 120/ 80 мм.рт.ст., Тоны сердца ритмичные, звучные.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый, сосочки выражены. Живот умеренно болезненный в гипогастральной области, в остальных отделах безболезненный, мягкий. Синдромы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Границы печени по Курлову 10 см, 9 см и 8 см. Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез и стул без особенностей.

Молочные железы и соски: форма правильная, мягкой консистенции, безболезненны, соски выраженные.

Гинекологическое исследование

1. Состояние наружных половых органов: НПО развиты правильно, оволосение по женскому типу, большие губы прикрывают малые губы, рубцов и деформаций нет. Клитор умеренных размеров. Влагалище ёмкое. Слизистая входа во влагалище обычной окраски, влажная, чистая, атрофии нет.

Паховые лимфатические узлы не пальпируются

2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал:

Слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки цилиндрическая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев закрыт. Влагалище ёмкое, рожавшее.

3. Двуручное влагалищное исследование:

Движения за шейку безболезненны. Своды глубокие. Тело матки обычных размеров, при пальпации безболезненно, ограничено подвижное, плотное. Околоматочное пространство свободное, выделения светлые.

Придатки: правый пальпируется в виде опухолевидного образования диаметром 6см тугоэластичной консистенции, болезненный, левый- в виде опухолевидного образования диаметром 5,6 см, болезненный, тугоэластичной консистенции.

Ректально: прямая кишка подвижная, параметрий не инфильтрирован.

4. Специальные гинекологические методы исследования:

УЗИ малого таза:

Размеры матки не увеличены: 57см, передне-задний размер 4,0см, поперечные размер 5-6см. Контуры ровные, деформированные.Положение: отклонение вперёд.

Эндометрий: толщина 10 мм. День менструального цикла 9-10.

Эхоструктура миометрия гомогенная. Жидкости в малом тазу нет. Аномалии развития отсутствуют.

Правый яичник 7,0-4,4 контуры чёткие, эхоструктура не гомогенная, в толще образования смещенной эхогенности 45-38-46 мм (фолликулярная киста с геморрагическим содержимым)

Левый яичник 4.6-3.4 мм, контуры чёткие, эхоструктура не гомогенная в толще образование смещенной эхогенности 34-24-38 мм. (киста жёлтого тела-?)

Шейка матки 34*24мм. ЦК 3 мм

Заключение: Двусторонние кисты яичников: справа - фолликулярная киста с геморрагическим содержимым, слева - киста жёлтого тела.

Лапароскопия: Передне-маточное пространство без патологии. Брюшина дугласова пространства без патологии. Крестцово-маточные связки без патологии. Серозный покров матки розового цвета. Спаек нет. Правый яичник размером 7-5-3, 5 см, увеличен за счёт кисты диаметром- 5 смс гладкой капсулой, геморрагическим содержимым. Маточная труба не изменена, 12 см. Левый яичник 5-4- 3 см увеличен за счёт кисты диаметром 3.5 см, заполненной геморрагическим содержимым. Маточная труба не изменена 12 см. Лапароскопичский диагноз: Двусторонние кисты яичников.

Лабораторное исследование

1. Общий анализ крови:

Гемаглобин 134г/л

Эритроциты 3.9 * 10 в 12 степени/л

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 7,1 * 10 в 9 степени/л

Палочкоядерные 8%

Сегментоядерные 71%

Эозинофилы 2%

Базофилы 0%

Лимфоциты 16%

Моноциты 3%

СОЭ 17 мм/час

2. Общий анализ мочи:

Прозрачная

Светло-жёлтая

Удельный вес 1016

Реакция кислая

Лейкоциты 8-10 в поле зрения

3. Коагулограмма:

Гематокрит 40/60

ПТИ 77%

МНО 1,37

АЧТВ 46

РФМК-тест 6.0*10 в 12 степени г/л

4. ЭКГ:

Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС

5. Биохимическое исследование крови:

Глюкоза 5, 3 ммоль/л

Билирубин 17 мкМоль/л

Общий белок 68 г/л

АЛАТ 14

АСАТ 14

6. Анализ выделения на гонококки Нейсера:

Гонококки Нейсера не обнаружены

Лейкоциты 2-4 в поле зрения

Эпителиальные клетки умеренно

Микрофлора палочкоядерная умеренная

Трихомонады не обнаружены

В препарате единичные лейкоциты, флора крупная, количество умеренное, обнаружены единичные споры, атипичные клетки не обнаружены.

Окончательный диагноз

Двусторонние кисты. Болевой синдром.

Обоснование диагноза. Данный клинический окончательный диагноз был поставлен:

- на основании жалоб при поступлении: сильные постоянные боли внизу живота и в пояснице

- на основании анамнеза данного заболевания: Считает себя больной в течение месяца, когда появились тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке и после полового акта, влагалищные мажущие кровянистые выделения.

17 октября утром появились сильные постоянные боли внизу живота, иррадиирующие по передней поверхности правого бедра, для их купирования больная применяла «Новиган». За два дня боль усилилась и пациентка обратилась 20 октября к участковому гинекологу. После его обследования она была направлена в ГКБ №3 г. Воронежа в гинекологическое отделение с предварительным диагнозом: Киста правого яичника.

- на основании менструальной функции: количество менструальных дней 3, весьма обильные, за несколько дней до начала менструаций тянущие боли внизу живота;

- на основании двуручного влагалищного исследования: Придатки: правый пальпируется в виде опухолевидного образования диаметром 6см тугоэластичной консистенции, болезненный, левый - в виде опухолевидного образования диаметром 5,6 см, болезненный, тугоэластичной консистенции;

- на основании УЗИ органов малого таза: Заключение: Двусторонние кисты яичников: справа - фолликулярная киста с геморрагическим содержимым, слева - киста жёлтого тела;

- на основании лапароскопии: Диагноз: Двусторонние кисты яичников.

Дифференциальный диагноз

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 50 лет, тогда как киста возникает чаще в более молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование.

Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке.. При бимануальном влагалищно- брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно- брюшностенного исследования определяется - матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной.

В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.

Этиология и патогенез

Киста яичника - доброкачественное новообразование, которое относится к опухолевидным процессам, представляющее собой полость, которая наполнена жидким содержимым. Очень часто наблюдается у молодых женщин, значительно реже она отмечается у женщин после 50 лет.

Имеются различные виды кист яичника:

киста желтого тела;

фолликулярная;

геморрагическая;

параовариальная;

эндометриоидная;

дермоидная.

Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.

Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.

Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образовавшееся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.

Киста желтого тела образуется на месте желтого тела, не подвергшегося обратному развитию, в центре которого из-за нарушения кровообращения накапливается кровянистая жидкость. Как правило, она протекает бессимптомно и подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев. Осложнениями являются перекрут ножки кисты и разрыв кисты в результате кровоизлияния в ее полость,

Геморрагическая киста: появляется вследствие кровоизлияния внутри сформировавшейся фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Геморрагические кисты характеризуются появлением боли в животе, со стороны яичника, на котором находится киста.

Параовариальная киста образуется из придатка, который расположен над яичником и представляет собой однокамерное новообразование овальной или округлой формы, наполненное прозрачной жидкостью

Эндометриома: может появиться у женщин страдающих эндометриозом и образуется в яичнике из тканей эндометрия (внутренняя слизистая оболочка матки).

Дермоидные кисты (зрелые тератомы) - доброкачественные опухоли, состоящие из различных тканей организма в стадии завершенной дифференцировки (кожи, жировой ткани, волос, нервной ткани, костей, зубов), заключенных в слизеобразную массу, и покрытые плотной толстостенной капсулой. Опухоль обычно односторонняя, растет медленно, больших размеров не достигает. Обнаруживается, как правило, у молодых женщин и девушек в периоде полового созревания.

Лечение и профилактика

киста менструальный малый таз

Протокол операции: 22 октября

Наркоз внутривенный эндотрахеальный. В брюшную полость после наложения пневмоперитонеума введено 3 троакара для лапароскопа и операционных инструментов. Переднематочное пространство без патологии. Брюшина дугласова пространства без патологии. Крестцово-маточные связки без патологии. Серозный покров матки розового цвета. Правые придатки осмотрены: яичник размером: 7-5-3.5 см увеличены за счёт кисты д-5 см, с гладкой капсулой, геморрагическим содержимым. Маточная труба не изменена, 12 см. Широкая маточная связка без патологии. Левые придатки осмотрены: яичник размером 5-4-3см, увеличен за счёт кисты d-3,5 см, заполненной геморрагическим содержимым. Маточная труба не изменена, 12 см. Широкая маточная связка без патологии. Органы брюшной полости: аппендикс не просматривается, сальник, кишечник, печень без патологии. Лапароскопический диагноз: двусторонние кисты яичников.

Произведено: двусторонняя резекция яичников, диатермокоагуляция капсул кист, санация и дренирование брюшной полости.

Консервативная терапия

Антибиотик с целью профилактики послеоперационных осложнений:

Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ - “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.

Rp.: Ampicillini - natrii 0,5

D.t.d. N 14

S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день

2) Обезболивающая и противоспалительная терапия:

Sol. Analgini 50% - 2,0

(в/м 4 раза в день Sol. Dimedroli 1% - 1,0)

Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом.

Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

D.t.d. N 6 in amp.

S. По 1 мл в / м.

3) с целью профилактики тромботических осложнений:

Rp.: Tab. Aspirini 0.5

D.t.d.№ 10

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды

Рекомендовано избегать тяжёлой физической нагрузки.

Дневник наблюдения

24 октября: АД 120/70 мм РТ ст, пульс 72 в мин, температура- 36, 7, чдд- 18 в мин. Жалобы: на боли в послеоперационной ране. Общее состояние соответствует времени послеоперационного периода. Язык влажный. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистые без особенностей. Живот не вздут. При пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Подкладная с кровью. Моча выведена с катетером, светлая 25 октября: АД 120/70 мм РТ ст, Пульс 74 в минуту, т- 36, 7, ЧДД- 19 в мин.

Жалобы на боли в послеоперационной ране, общее состояние соответствует времени послеоперационного периода. Язык влажный. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистые без особенностей. Живот не вздут. При пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Подкладная с кровью. Моча выведена с катетером, светлая 26 октября: АД 120/70 мм РТ ст, Пульс 72 в мин, т- 36, 6, ЧДД - 19 в мин.

Прогноз

Для жизни и трудоспособности благоприятный, для деторождения неблагоприятный.

Эпикриз

Больная поступила 20.10.2011 с жалобами на сильные постоянные боли внизу живота и пояснице, иррадиирующие в правую ногу. На основании жалоб, анамнеза настоящего заболевания, гинекологического осмотра, лабораторных и инструментальных методах исследования, дифференциального диагноза был поставлен окончательный диагноз: Двусторонние кисты яичников. Болевой синдром.

22.10.2011 была произведена операция: лапороскопия: двусторонняя резекция яичников, диатермокоагуляция капсулы кисты, санация и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Назначен курс антибиотикотерапии, противовоспалительной, обезболивающей терапии и назначена профилактика тромботических послеоперационных осложнений. Швы сняты на 8 день. Заживание раны первичным натяжением.

Рекомендовано ограничить тяжелую физическую нагрузку.

Используемая литература

1. Гинекология / Под ред. проф. Л.Н. Василевской М. Медицина 1985 г.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. - М. Медицина 1991 г. с. 131-134.

3. Справочник Видаль АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.

4. Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой М., Медицина 2006 год.

Размещено на Allbest.ru