Бесплодие. Современные методы диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Департамент здравоохранения Вологодской области

БПОУ ВО «Вологодский областной медицинский колледж»

Специальность «Лечебное дело»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема: «Бесплодие. Современные методы диагностики и лечения»

Выполнила студентка

курс 4, группа 4 Ф/Б

М.Д. Тугаринова

Научный руководитель - преподаватель

В.И. Мезинова

Вологда 2015 г

ВВЕДЕНИЕ

Последние годы наблюдается тенденция к увеличению бесплодных браков. Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году" вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание - создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.

Бесплодный брак остается одной из важнейших медицинских, социальных и общегосударственных проблем. По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения «…около 8 % супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия». Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что бесплодный брак оказывает на демографические показатели большее влияние, чем невынашивание беременности и перинатальная патология вместе взятые.

Частота случаев по ВОЗ у женщин составляет 35-40 % , а у мужчин - 30-35 %. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному или перитонеальному бесплодию.

По современным представлениям, репродуктивная система мужского организма осуществляет выработку сперматозоидов в тестикулах, придаточные железы обеспечивают среду - семенную жидкость, в которой сперматозоиды могут быть без травм доставлены в генитальный тракт женщины. Перед репродуктивной функцией женского организма природа поставила более сложные задачи: кроме выработки яйцеклетки, эта система обеспечивает условия для продвижения сперматозоидов к яйцеклетке. При этом на всех участках генитального тракта происходит тщательный биологический отбор "здоровых, жизнеспособных и наиболее фертильных спермиев". Кроме того, в генитальном тракте женщины должны быть созданы условия для оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку и ее имплантации в матке, развития плода и родов. На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать те или иные патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию. Сложность и неоднозначность биологии воспроизводства потомства у человека определяют многофакторность бесплодия в браке.

Таким образом, все это обусловило актуальность темы моего исследования: «Бесплодие. Современные методы диагностики и лечения».

Объект исследования: женское и мужское бесплодие.

Предмет исследования: особенности развития женского и мужского бесплодия, а также методы диагностики и лечения.

Цель исследования: выявить причины развития женского и мужского бесплодия.

Для осуществления цели исследования были поставлены следующие задачи:

Проанализировать проблему бесплодия в медицинской литературе.

Дать общую характеристику женского и мужского бесплодия.

Рассмотреть современные методы диагностики и лечения бесплодия.

Изучить статистические данные женского бесплодия и проанализировать полученные результаты.

Обобщить результаты и сформулировать выводы.

Гипотеза исследования: я предположила, что ранняя диагностика и тщательно спланированное лечение поможет снизить частоту бесплодия.

Методы исследования:

изучение современной теоретической информации

практическое исследование: метод математической статистики, анкетирование

анализ, синтез, обобщение, сравнение

Работа включает в себя введение, две главы, заключение, список литературы, приложения.

бесплодие супружеский репродуктивный

ГЛАВА 1. БЕСПЛОДИЕ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1.1 Женское бесплодие

Бесплодный брак -- отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 8 до 15 %.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% -- у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

Женское бесплодие - это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Классификация бесплодия:

1. По наличию беременностей в анамнезе: первичное и вторичное.

Первичное - если у женщины не было ни одной беременности в анамнезе. Причинами первичного бесплодия могут быть недоразвития или аномалии развития половых органов, эндокринные нарушения, воспалительные процессы специфической этиологии.

Вторичное - если в прошлом были роды, выкидыши, внематочная беременность. Вторичное бесплодие может наступить после искусственных абортов, воспалительных процессов.

По возможности наступления беременности: абсолютное (возможность забеременеть естественным путем полностью исключена: при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов) и относительное (вероятность беременности сохраняется).

По механизму развития: врожденное и приобретенное.

По длительности: временное, постоянное, физиологическое.

По этиопатогенезу выделяют следующие виды бесплодия и их причины:

1) Трубное бесплодие - непроходимость или отсутствие маточных, или фаллопиевых труб, в которые яйцеклетка попадает после овуляции и в которых встречается со сперматозоидами. В дистальных отделах маточных труб происходит встреча и слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть происходит оплодотворение, в результате которого образуется эмбрион. Эмбрион движется по трубе в полость матки благодаря сокращениям мышечной стенки трубы (перистальтике) и ресничкам (эпителий, выстилающий трубу изнутри), которые «гонят» эмбрион в матку. Непроходимость маточных труб, как правило, является результатом спаечного (слипчивого) процесса, к которому приводит воспаление труб (сальпингит). Иногда это результат стерилизации женщины (перевязки или пересечения маточных труб). Отсутствие маточных труб наблюдается после хирургического удаления трубы, например, в связи с внематочной (трубной) беременностью или гнойным процессом в ней (пиосальпинкс).

2) Перитонеальное бесплодие - спаечный процесс в малом тазу (перитонеальный фактор бесплодия) является следствием операций, воспалительного процесса, эндометриоза. Спайки могут окутывать яичник или располагаться между трубой и яичником, препятствуя попаданию яйцеклетки в трубу. При сочетании трубного и перитонеального фактора говорят о трубно-перитонеальном бесплодии.

3) Эндокринное бесплодие. Эндокринные (гормональные) нарушения -- могут быть следствием патологии яичников (их истощения, синдрома поликистозных яичников и др.) и других эндокринных (гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) и неэндокринных органов (печени, почек и др). К эндокринному бесплодию могут приводить нарушения обменных процессов, психический стресс и пр. Чем бы ни было вызвано эндокринное бесплодие, его ключевым моментом всегда является поломка механизма овуляции (ановуляция).

4) Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб. Это может быть патология или отсутствие матки -- органа, в котором происходит имплантация эмбриона и вынашивание плода. Патология матки может быть врождённой (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.) и приобретённой (удаление или рубцы на матке после операций, миома матки, эндометрит, аденомиоз, полипоз, гиперплазия эндометрия и др.). А также может быть эндометриоз, который выражается в разрастании слизистой матки (эндометрия) за её пределами. Между очагами эндометриоза возникают спайки, которые являются причиной трубно-перитонеального бесплодия.

6) Иммунологическое бесплодие -- связано с наличием у женщины антител к сперматозоидам (антиспермальных антител).

7) Хромосомная патология может приводить к стерильности женщины.

8) Психогенное бесплодие рассматривается как результат осознанного или неосознаваемого нежелания женщины иметь ребёнка. Иногда это страх перед беременностью и родами, иногда нежелание иметь ребёнка от данного мужчины, иногда сопротивление изменениям внешности, к которым может привести беременность.

9) Бесплодие неясного генеза.

Основные группы причин женского бесплодия распределяются по частоте следующим образом:

нарушение овуляции - 25-40 %;

трубные факторы - 20-30 %;

гинекологические заболевания - 15-25 %;

иммунологические причины - 2 %

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

Сексуальная дисфункция;

Гиперпролактинемия;

Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;

Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;

Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;

Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;

Олигоменорея;

Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;

Ановуляция при регулярных менструациях;

Врожденные аномалии половых органов;

Двусторонняя непроходимость маточных труб;

Спаечный процесс в малом тазу;

Эндометриоз;

Приобретенная патология матки и цервикального канала;

Приобретенные нарушения проходимости маточных труб;

Туберкулез гениталий;

Ятрогенные причины;

Системные причины;

Отрицательный посткоитальный тест;

Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась);

Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

По данным отделения диагностики и лечения женского бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, лишь у 48 % пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия. В 52% - отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции.

Менее распространенные причины женского бесплодия:

- закупорка фаллопиевых труб из-за воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, либо операций по внематочной беременности;

- физиологические проблемы с маткой;

- миома матки.

Повышает риск женского бесплодия следующие факторы:

* возраст (старше 35 лет)

* стресс

* плохое питание

* спортивные перегрузки

* лишний или недостаточный вес

* курение и алкоголь

* длительное применение лекарственных препаратов (ОК, внутриматочные противозачаточные средства)

* заболевания передаваемые половым путем (ЗППП)

* проблемы со здоровьем, которые вызывают гормональные изменения.

Таким образом, можно сказать, что женское бесплодие широко распространено, и требует тщательного изучения причин и факторов риска для раннего выявления, а также своевременного обследования женщин и девушек репродуктивного возраста.

1.2 Мужское бесплодие

Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин.

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению.

Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - расстройством выделения спермы.

Причиной мужского бесплодия могут быть:

1) Эякуляторные расстройства, в том числе отсутствие эякулята, ретроградная эякуляция, которая возникает вследствие нарушенной иннервации моче-половых органов.

2) Сексуальные расстройства (эякуляторная дисфункция).

3) Анатомические изменения в строении половых органов мужчины (гипоспадия -- когда наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается не в головке полового члена, а у корня мошонки, в результате чего сперма не попадает во влагалище женщины. Другим вариантом анатомического бесплодия является непроходимость или врождённое отсутствие семявыносящих протоков. Непроходимость чаще всего связана с воспалительным процессом в мужском половом тракте, иногда является результатом скопления густого секрета (при генетическом заболевании муковисцидоз или фиброкистоз) или следствием оперативного лечения, например пересечения семенных канальцев с целью мужской контрацепции.

4) Эндокринные расстройства (гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия) могут приводить к нарушениям сперматогенеза. Для диагностики этой причины бесплодия необходимо определение гормонов: пролактина, тестостерона, ФСГ, ЛГ.

5) Повреждение сперматогенного эпителия, например, в результате облучения, химиотерапии, воздействия токсических веществ или высоких температур, инфекции, травмы мошонки, водянки яичек и т. д. В результате действия всех этих факторов в яичках снижается или прекращается выработка сперматозоидов. Это может быть обратимый и необратимый процесс.

6) Генетические, хромосомные нарушения, в результате которых сперматогенез не происходит.

7) Воспалительный процесс, включая заболевания, передающиеся половым путём.

8) Иммунологический фактор, когда наблюдается образование аутоиммунных антител против сперматозоидов.

Комплексное клинико-лабораторное обследование мужчин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

Сексуальная и (или) эякуляторная дисфункция;

Инфекция придаточных половых желез;

Варикоцеле (расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика);

Идиопатическая олигозооспермия (недостаточное количество сперматозоидов в сперме);

Идиопатическая астенозооспермия (недостаточная подвижность сперматозоидов);

Идиопатическая тератозооспермия (повышенное количество аномальных сперматозоидов);

Изолированная патология семенной жидкости;

Иммунологический фактор (наличие антиспермальных антител в сперме);

Ятрогенный фактор (неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий);

Системные заболевания;

Врожденные аномалии развития половых органов;

Приобретенная патология половых органов;

Эндокринные причины;

Обструктивная азооспермия (сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей);

Идиопатическая азооспермия (сперматозоиды в яичках не образуются);

Генетический фактор.

По данным отделения диагностики и лечения женского бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота нарушений репродуктивной функции мужчин составляет 48 %. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия (15%). Сочетание двух и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 32 % случаев.

Увеличивают риск бесплодия у мужчин следующие факторы:

На количество и качество спермы человека может повлиять его общее состояние здоровья, питание и образ жизни.

Некоторые вещи, которые могут уменьшить количество и / или качество спермы:

алкоголь

наркотики

экологические токсины, включая пестициды и свинец

курение сигарет

проблемы со здоровьем

лекарственные средства

последствия лучевого лечения и химиотерапии рака

возраст (старше 40 лет).

Также выделяют некоторые авторы причины, нарушающие выработку сперматозоидов:

- перенесенные в детстве заболевания (паротит), операции (по поводу грыж и крипторхизма), травмы половых органов;

- хронические заболевания дыхательных путей, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность;

- воздействие на организм негативных факторов внешней среды: химические агенты, радиация, лекарственные препараты, курение;

- перенесенные урогенитальные инфекции (гонорея, сифилис, хламидийная инфекция, вирус простого герпеса и др.).

Таким образом, можно сказать, что мужское бесплодие также широко распространено, как и женское. Необходимо тщательно изучать причины и факторы риска для выявления мужского бесплодия.

1.3 Современные методы диагностики бесплодия

Иногда врачи могут найти причину бесплодия пары, только выполнив полную оценку состояния здоровья мужчины и женщины. Этот процесс обычно начинается с физического осмотра и выяснения истории сексуального здоровья. Если нет очевидных проблем, таких как отклонения от нормы в спермограмме или отсутствия овуляции, будут необходимы дальнейшая диагностика и лечение.

Поиск причины бесплодия часто долгий, сложный и эмоционально-напряженный процесс. Это может занять месяцы, чтобы сдать все анализы и пройти необходимое обследование.

Основные этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, можно представить следующим образом:

Сбор жалоб, соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.

Общий осмотр и гинекологический осмотр.

Клиническое обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи), а также бактериологическое обследование мазков из цервикального канала и влагалища на флору.

Специальные методы исследования: УЗИ, графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, лапароскопия, гистеросальпингография, рентгеноскопия черепа и др.

Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы.

Для диагностики женского бесплодия выделяют следующие методы исследования:

Клинико-анамнестические данные женщины

При первичном консультативном осмотре женщины с бесплодием врач должен оценить следующие клинико-анамнестические данные:

Жалобы пациентки: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т.д.), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.

Менструальная функция: характер менструальной функции описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструальной функции акцентировать внимание на то, в каком возрасте это нарушение возникло, и с чем было связано.

При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ:

регулярный менструальный цикл - интервал между менструациями составляет 25 -- 35 дней;

первичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;

вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;

олигоменорея - спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;

полименорея - интервал между менструациями менее 25 дней;

дисменорея - болезненные менструации.

Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта (диспареуния). Учитывается и количество сексуальных партнеров, так как показано, что это коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).

Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

Первичное бесплодие - диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.

Вторичное бесплодие - у пациентки были беременности (роды, самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность).

История заболевания: выясняется, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия. Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.

Клинико-лабораторное обследование женщины

При проведении клинико-лабораторного обследования необходимо оценить следующие показатели:

При обследовании обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Вrey (масса/рост2), изменение массы тела, которое может быть связано с нейроэндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения по шкале Ferriman и Gollwey. Форма и степень развития молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.

Оценивается гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

Для инфекционного обследования женщин проводится кольпоскопия или микрокольпоскопия - является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Также в инфекционный скрининг входит - выявление ЗППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазма, герпес и цитомегаловирусная инфекция).

Тесты функциональной диагностики используют для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции:

график базальной температуры - один из наиболее доступных методов индикации произошедшей овуляции;

определение цервикального числа позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины.

Необходимо проведение гормонального обследования. В каждой лаборатории разработаны свои нормативные показатели и их диапазоны для всех гормонов.

При регулярном ритме менструации показано определение уровня пролактина (Прл), тестостерона (Т), кортизола (К) и тиреоидных гормонов в плазме крови (ТТГ, Т3, Т4), прогестерона.

При олигоменорее и аменорее обязательным является определение всех гормонов: ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиола (Э), Т, К, ДЭА-С, ТТГ, Т3, Т4.

Однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда информативно. Уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные пробы.

Прогестероновая проба может применяться:

для определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее;

для определения адекватной реакции эндометрия на прогестероновое действие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

Применяются гестагены (дюфастон, оргаметрил и др.) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней.

При отрицательной прогестероновой пробе следует проводить циклическую пробу с последовательным назначением эстрогенов (этинилэстрадиол, премарин) на 10-12 дней и затем прогестерона (гестагены) в течение 10 дней.

В качестве аналога циклической пробы можно использовать пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (монофазные: нон-овлон, гравистат, овидон, марвелон, силест, фемоден; двухфазные: демулен; трехфазные: тризистон, триквилар). Назначают по 1 таблетке в течение 21 дня.

Кломифеновую пробу проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструально-подобной реакции. Назначают кломифен 50 мг с 5 по 9 день цикла. При отрицательной пробе - показана проба с гонадотропинами.

Проба с метоклопрамидом (МК) проводится для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. Назначают 10 мг внутривенно при предварительном заборе крове для исходного уровня пролактина в плазме крови. Забор крови проводят через 30 и 60 минут после введения МК. При отрицательной реакции (отсутствие повышения уровня пролактина в плазме крови) является свидетельством наличия пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

Для уточнения опухолевого генеза гиперандрогении проводится проба с дексаметазоном (0,5 мг каждые 6 часов в течение 2 суток). За 2 дня до проведения пробы и на 2 день приема препарата проводится сбор суточной мочи для определения уровня 17-КС или ДЭА-С.

Обязательным у пациенток с тяжелыми анатомическими изменениями маточных труб, при подозрении на наличие внутриматочных синехий является обследование на туберкулез (туберкулиновые пробы, рентгенография легких, гистеросальпингография, бактериологическое исследование удаленного при диагностическом выскабливании эндометрия).

Гистеросальпингография позволяет выявлять пороки развития матки, гиперпластические процессы эндометрия, субмукозную миому, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехий, непроходимость маточных труб, истмико-цервикальную недостаточность и спаечный процесс в малом тазу.

Рентгенограмма черепа и турецкого седла обязательно производится всем больным с нарушением ритма менструаций для диагностики нейроэндокринных заболеваний.

Иммунологические обследование: клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточно трудна. Общепринята точка зрения, согласно которой иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже - у женщин.

Тесты, позволяющие предположить иммунологическую несовместимость:

- посткоитальный тест (ПКТ) или проба Симса-Гуннера (Шуварского) (для диагностики женского бесплодия)

- АСАТ (определение антиспермальных антител у женщин в слизи из цервикального канала)

Диагностическое выскабливание: производится для выяснения состояния эндометрия при подозрении на гиперпластические процессы или при бесплодии неясного генеза во II фазе менструального цикла. Данные гистологического исследования эндометрия сопоставляют с днем менструального цикла, что позволяет оценить полноценность секреторной трансформации эндометрия и косвенно судить о состоянии рецепторного аппарата эндометрия.

Также используются маммография, УЗИ органов малого таза, исследование глазного дна и полей зрения.

Эндоскопические методы исследования

К эндоскопическим методам исследования при бесплодии относятся гистероскопия и лапароскопия.

1. Гистероскопия (ГС) проводится по следующим показаниям:

Контактные кровотечения.

Нарушение ритма менструаций.

Мено-, метроррагия.

Внутриматочная патология (внутриматочные сращения, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки), остатки костной ткани, лигатуры в полости матки.

2. Лапароскопия (выявление патологии органов малого таза: генитальный эндометриоз, кисты яичников, опухолевидные образования матки и яичников).

Методы исследования для диагностики мужского бесплодия:

Клинико-анамнестические данные

Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т.д.), и их локализация (внизу живота и в области поясницы и промежности), изменение массы тела, нарушения роста бороды и усов, затрудненное и болезненное мочеиспускание.

Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на нарушение генеративной функции, онкозаболеваний у ближайших родственников. Значение имеет возраст родителей при рождении пациента, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания дыхательных путей, диабет, паротит, осложненный орхитом), хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии, симпатэктомии.

Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, методы контрацепции. Оценивается сексуальная и эякуляторная функция.

История заболевания: выясняется, когда пациент впервые обратился к андрологу (урологу) по поводу бесплодия, что было обнаружено, какое обследование и лечение было назначено. Также следует учитывать острые и хронические воспалительные заболевания гениталий, некоторые виды терапии (лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, производных нитрофурана, сульфаниламидов), профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, работа в условиях высоких и низких температур), вредные привычки (курение, алкоголь).

Клинико-лабораторное обследование мужчин

Осмотр: при общем физическом обследовании оценивается рост, масса тела, артериальное давление, особенности телосложения, тип распределения волосяного покрова и подкожно-жировой клетчатки. Форма и степень развития молочных и половых желез оценивается по шкале Tanner. Проводится осмотр и пальпация молочных желез для выявления ложной и истинной гинекомастии.

Урогенитальный статус: включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. Нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и определяется с помощью орхидометра Прадера.

Для выявления состояния придаточных половых желез выполняется ректальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, которые в норме не пальпируются.

Исследование спермы. Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и суждения о плодовитости мужчин является исследование спермы. Смотрят на количество, форму и движение сперматозоидов. Иногда врачи также предлагают тестирование уровня гормонов.

Различают следующие варианты патологии спермы:

1) Анэякуляция -- отсутствие эякулята (спермы) или аспермия (объем спермы = 0,0 мл).

2) Азооспермия -- отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.

3) Олигоспермия -- недостаточное количество (объём) спермы. По нормам ВОЗ объём составляет не менее 1.5 мл.

4) Олигозооспермия -- недостаточное количество сперматозоидов в сперме. По нормам ВОЗ концентрация сперматозоидов в сперме составляет не менее 15 млн/мл.

5) Астенозооспермия -- недостаточная подвижность сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля подвижных сперматозоидов категории A+B+C в сперме составляет не менее 40 %.

6) Некроспермия -- отсутствие живых сперматозоидов.

7) Криптоспермия -- наличие единичных подвижных сперматозоидов в эякуляте.

8) Тератозооспермия -- повышенное количество морфологически ненормальных сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме составляет не менее 4 %.

9) Пиоспермия -- повышенное количество лейкоцитов в сперме вследствие воспалительного процесса.

Анализ эякулята (спермограмма) характеризует фертильность спермы у мужчины. Для эякулята с нормальными значениями количества, подвижности и морфологии сперматозоидов применяют термин «нормоспермия». Избыточное количество сперматозоидов в эякуляте (более 200 млн в 1 мл) обозначают термином «полиспермия».

При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Инфекционный скрининг: воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является одной из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена широкой распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного поражения половых желез и имеющего часто хроническое и рецидивирующее течение. Проведение инфекционного скрининга основывается на выполнении следующих исследований: цитологического анализа отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологического анализа спермы и (или) секрета простаты: диагностики хламидий, микоплазм, уреоплазм, цитомегаловируса. Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются: изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и секрета половых желез.

Биохимическое исследование спермы: проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Секреторная функция простаты оценивается по содержанию лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Функция семенных пузырьков оценивается по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и ненормально высокое содержание лимонной кислоты указывает на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

Гормональное обследование: проводится при количестве сперматозоидов < 5 млн/мл и при нормальном объеме яичек. Определяется концентрация ФСГ в плазме крови и тест оценивается: нормальный, повышенный. Концентрация тестостерона измеряется при гипогонадизме и при не повышенном ФСГ в крови, а также при патозооспермии. Результат оценивается: нормальный, низкий. Пролактин измеряется при сексуальной недостаточности и интерпретируется: нормальный, повышенный. Нормативные показатели гормонов определяются индивидуально в каждой лаборатории лечебного учреждения.

Инструментальная диагностика: включает термографию и ультразвуковое исследование.

Иммунологическое обследование: диагностику иммунологического бесплодия проводят у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных признаков нарушения репродуктивной функции и при длительности бесплодия более 5 лет. Для этого выполняются биологические пробы и выполняется иммунодиагностика с выявлением антиспермальных антител класса G и М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагтлютинации и спермоиммобилизации. В настоящее время наиболее перспективным является МАР-тест.

С помощью МАР-теста выявляют титр антител, процентное соотношение сперматозоидов с антиспермальными антителами к общему количеству сперматозоидов. Только благодаря этому методу можно определить точное количество сперматозоидов, способных к зачатию. Положительный результат (количество подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, больше 50 %) указывает на вероятность иммунологического бесплодия у мужчин. Поэтому является абсолютным показанием к ЭКО-ИКСИ.

Медико-генетическое обследование: выполняется у пациентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетический и морфологический методы позволяют оценить характер и степень изменений на различных стадиях сперматогенеза, определить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск рождения детей с наследственной патологией.

Тестикулярная биопсия: проводится у пациентов с азооспермией, с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови. Тест оценивают: нормосперматогенез, гипосперматогенез и асперматогенез. Рекомендуют применять открытую биопсию и при наличии сохраненного сперматогенеза проводить хирургическую коррекцию семявыносящих путей одновременно. Данный метод позволяет выполнять дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формами азооспермии, определяя степень патологического процесса.

Рентгенограмма черепа и турецкого седла: выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) или при гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

Итак, для того, чтобы выявить причину бесплодия у женщин и мужчин требуется:

Оценить анатомическое состояние и полноценность органов малого таза путём УЗИ, гистеросальпингографии, ультрасоносальпингографии, а лучше всего лапароскопии, трансвагинальной гидролапароскопии, при проведении которой устраняются выявленные патологические изменения.

Определить функциональную полноценность репродуктивной системы путём подтверждения овуляторности менструального цикла при сохранённом ритме менструации или же выявить причину отсутствия овуляции, используя гормональное обследование.

Оценить фертильность спермы мужа.

Использование современных гормональных препаратов, ультразвуковых и эндоскопических методов обследования позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких месяцев обследования. Таким образом, обоснована экономическая целесообразность применения именно современных, высокоточных диагностических методов обследования и лечения, несмотря на их высокую стоимость.

Современные методы лечения бесплодия

Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии.

Различают лечение бесплодия и преодоление бесплодия.

При лечении бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у женщины, удаление опухолевидных образований, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины.

Хирургические методы лечения женского бесплодия выделяют следующие: сальпинголизис, сальпингостомия, имплантация маточной трубы в матку, пересадка яичника в матку, оментоовариопексия.

Хирургические методы лечения мужского бесплодия: орипексия, удаление пахово-мошоночных грыж, резекция суженного участка мочеиспускательного канала, операция по Иваниссевичу (забрюшинная перевязка яичковой вены при варикоцеле), операция по Паломо (перевязка наружной семенной вены или вены с артерией при варикоцеле).

При преодолении бесплодия используют такие медицинские подходы, при которых у супружеской пары появляются дети, но пациенты в дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов, антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий (наиболее эффективной среди которых является искусственное оплодотворение).

Медикаментозное лечение у женщин применяется при эндокринном бесплодии (гормонотерапия: однофазные КОК, эстроген-гестагены, гонадотропины, глюкокортикоиды и др.). Более подробно можно рассмотреть в приложении № 1.

Консервативная терапия у мужчин применяется при нарушении сперматогенеза, обусловленной инфекцией гениталий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторными изменениями. С этой целью используются следующие виды препаратов: андрогены (тестостерон), антиэстрогены (тамоксифен), гонадотропины, рилизинг-гормоны (ЛГ-РГ), ингибиторы секреции пролактина (бромкриптин), иммуностимуляторы, ангиопротекторы (трентал), биогенные препараты (солкосерил), средства коррекции половой функции (каверджект, андриол, химколин).

Также необходимо при преодолении и лечении бесплодия мужчинам и женщинам соблюдать следующие условия:

Устранение всех предраспологаемых этиологических факторов

Правильный ритм половой жизни

Лечение сопутствующих заболеваний

Полноценное и адекватное питание

Устранение производственных и бытовых интоксикаций, перегревания

Нормализация режима труда и отдыха

Отказ от вредных привычек

Борьба со стрессом

При безуспешном консервативном и хирургическом лечении бесплодия приметяются альтернативные методы.

Итак, современными репродуктивными технологиями лечения бесплодия являются:

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ).

Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:

частичное рассечение зоны блестящей оболочки (предшественник ИКСИ);

субзональное оплодотворение (предшественник ИКСИ);

интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.

Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).

Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Более подробно я хочу рассмотреть такой метод лечения бесплодия, как ЭКО.

ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) - это зачатие вне тела женщины, соединение сперматозоида и яйцеклетки in vitro («в пробирке») и трансплантация эмбриона в матку или дистальный отдел маточной трубы женщины.

Метод разработан Р. Эдвардсом и П. Стептоу в Англии в 1978 году.

ЭКО используется только по строгим показаниям, такими, как:

Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэктомия в анамнезе).

Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.

Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.

Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминации спермой мужа.

Этапы проведения ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона):

За 2-3 месяца до проведения ЭКО - полное обследование пациентов.

Во время менструального цикла:

- определяют длительность фолликулярной фазы

- в предовуляционную фазу производят забор крови

- определяют уровень эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы

- стимуляция овуляции (гонадотропинами, дексаметазоном и эстрадиолом, микродозированным прогестероном)

- оценивают реакцию яичников на применение препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови

Выделяют 3 группы реакций яичников:

А) неактивные (менее 5 фолликулов)

Б) нормальные (5-15)

В) поликистозные (более 15)

3. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаратомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции фолликулов под контролем УЗИ.

4. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.

5. Получение, подготовка и добавление сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее подвижных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности или методом свободного всплытия. На одну яйцеклетку приходятся 200-300 тыс. сперматозоидов.

6. Оплодотворение и инкубация эмбриона. Ооциты переносят в среду оплодотворения, содержащую наиболее подвижные сперматозоиды. Через 16-18 часов с момента оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нормального оплодотворения. Аномально оплодотворенные ооциты уничтожают, нормальные - переносят в среду культивирования и помещают в СО2-инкубатор на 40-50 часов (до стадии 2-4-клеточного деления).

7. Трансплантация эмбриона. Перенос эмбриона осуществляется на 3 или 5 сутки культивирования (считая оценку оплодотворения - первыми сутками). Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетера диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область матки.

8. Поддержка периода после переноса эмбриона: препараты прогестерона («урожестан» со дня трансплантации эмбриона до 12 недельного срока беременности или «дюфастон» до 20 недель беременности).

Возможные осложнения после ЭКО:

- многоплодие (более 25 % всех беременностей)

- спонтанные аборты (выкидыши) на ранних сроках беременности

- аллергические реакции на препараты

- возможность наружного и внутреннего кровотечения

Абсолютным противопоказанием к ЭКО и ПЭ являются злокачественные новообразования любой локализации, в т.ч. в анамнезе.

Показатель оплодотворения ооцитов - в среднем 70-80 %, около 30 % беременностей на стимулированный цикл и около 20 % родов (по данным отчетов Российской ассоциации репродукции за 2000-2006 гг.).

Другие репродуктивные технологии:

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) и инсеминация спермой донора (ИСД).

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) - перенесение:

А) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы;

Б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплытия или фильтрации через градиент Перколла.

ИСМ проводится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Эффективность процедуры при ИСМ - 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД) пролводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Используют размороженную криоконсервированную сперму донора.

Эффективность ИСД - 50 %.

При неэффективности 3-4 попыток следует переходить к ЭКО.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Этот метод позволяет иметь потомство мужчинам с абсолютным мужским бесплодием.

Метод ИКСИ базируется на программе ЭКО, являясь одним из вариантов проведения оплодотворения «в пробирке». В отличие от от стандартной процедуры ЭКО, для успеха которой необходимо большое количество сперматозоидов, при ИКСИ в цитоплазму ооцита вводится лишь один сперматозоид, поэтому качество спермы, как правило, не влияет на частоту оплодотворения и последующего дробления.

Процедура имеет несколько этапов:

Иммобилизация сперматозоида с помощью микроиглы.

Засасывание сперматозоида в иглу с помощью создания отрицательного давления в инъекторе.

Ориентация и закрепление ооцита на присоске.

Прокол ооцита и отсасывание небольшого количества ооплазмы для констатации проникновения иглы в ооцит и целостности мембраны

Инъекция сперматозоида вместе с ооплазмой

Перенос ооцитов в культуральную среду и культивирование как после обычного оплодотворения «в пробирке»

Частота наступления беременностей при ИКСИ не отличается в среднем от ЭКО.

Основная гарантия успеха ИКСИ, со стороны мужчины - наличие у него подвижных сперматозоидов в эякуляте или яичке, а со стороны женщины - возможность получения у нее качественных ооцитов.

Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ).

ГИФТ - перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа - сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ - перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.

При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены во время диагностической лапароскопии (гаметы или зиготы вводят со стороны брюшной полости) или под контролем УЗИ (через шейку матки). Эффективность до 30 %.

Суррогатное материнство - вид ВРТ, который проводится, когда у пациентки нет матки.

Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеминируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины - «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток (генетической матери).

Криоконсервация (замораживание) сперматозоидов и эмбрионов.

Сегодня криоконсервация эмбрионов расширяет возможности ВРТ, открывая новые способы лечения бесплодия и тем самым улучшить демографическую ситуацию в России.

Преимущества метода:

Возможность использовать сперму, когда это необходимо

Осуществление контроля доноров в отношении зараженности спермы ВИЧ

Возможность использования «избыточных» эмбрионов в циклах после неудачной попытки ЭКО или после терапии по поводу онкозаболеваний.

Противопоказаний и осложнений для криоконсервации эмбрионов нет.

Частота наступления беременностей колеблется от 20 до 30 %.

По данным отчета Российской ассоциации репродукции человека (2008 г.), в России в год выполняется суммарно чуть больше 17.000 циклов ЭКО и ИКСИ, в которых фиксируется около 6.000 клинических беременностей. Около 80 % беременностей закончились родами после 28 недель гестации, из них многоплодия - более 25 %. Доля родов после ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) - около 0,3 % из общего количества родов в год.

Таким образом, в 2008 году возможностей всех центров ВРТ было явно недостаточно для того, чтобы оказать помощь всем нуждающимся в данном методе лечения бесплодным парам. Но с годами эти возможности увеличиваются. Программы ВРТ - эффективный метод восстановления фертильности у пар с мужским и (или) женским бесплодием.

Исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод о том, что лечение бывает консервативным (использование гормонов, антибиотиков, противовирусных, антимикробных препаратов), хирургическим и альтернативным (вспомогательные репродуктивные технологии). Такое лечение помогает преодолевать проблемы в бесплодном браке.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1 Статистика бесплодия в Российской Федерации за 2011-2013 гг.

Таблица 1

Статистика бесплодия в Российской Федерации за 2011-2013 годы

	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Женское бесплодие (на 100 000 чел.)	405,4	411,2	429,7
Мужское бесплодие (на 100 000 чел.)	44,1	47,1	44,7

Рис. 1 График выявления женского бесплодия в Российской Федерации за 2011-2013 гг

Из графика видно, что число женщин, страдающих бесплодием, увеличивается с каждым годом в Российской Федерации. Увеличение числа выявленных заболеваний может быть связано с развитием и применением новых методов диагностики бесплодия в медицине.