Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень условных обозначений и символов

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Биомеханика переломов МОНЧ

1.2 Классификации переломов МОНЧ

1.3 Осложнения переломов МОНЧ

1.4 Обследование пациентов с переломами МОНЧ

1.5 Выбор метода лечения. Ортопедические методы

1.6 Хирургические методы лечения переломов МОНЧ

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Результаты исследования

Заключение

Выводы

Список литературы



Перечень условных обозначений и символов

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;

КДУ - компрессионно-дистракционное устройство;

КТ - компьютерная томография;

КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томография;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МО - мыщелковый отросток;

МОНЧ - мыщелковый отросток нижней челюсти;

МРТ - магнитно-резонансная компьютерная томография;

НЧ - нижняя челюсть;

ОПТГ - ортопантомография;

ПЖК - подкожная жировая клетчатка;

СПбГБУЗ - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

ЧЛО - челюстно-лицевая область;



ВВЕДЕНИЕ

В связи с анатомо-топографическим строением челюстно-лицевой области бытовые, боевые или производственные травмы зачастую сопровождаются как нарушением целостности составляющих область структур, так и нарушением функционирования единой зубочелюстной системы. Исходя из данного положения, становится ясным тот факт, что ранняя диагностика и своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи пострадавшим является залогом успешного завершения лечебного процесса и скорейшей реабилитации пациента.

Изучение структуры травматизма за последние 5 лет позволяет сделать вывод о возрастании показателей травматизма среди жителей РФ на 6,5%[Н.В.Корнилов,2001], при этом интенсивность травматизма челюстно-лицевой области за последние два десятилетия возросла с 3,2% до 5,8%. В основном данная тенденция связана с возрастающей долей транспортной травмы, характерной особенностью которой является множественность и тяжелый характер повреждений. Помимо транспортной травмы, в структуру травматизма также входит производственная травма, спортивная травма, а также повреждения огнестрельного происхождения. Доля переломов нижней челюсти колеблется от 75% до 95% всех травм костей лицевого скелета. [А.Ю.Мальцев,2004] Одной из наиболее актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии является лечение и реабилитация пациентов с переломами ветви нижней челюсти в области суставного отростка. По различным статистическим данным частота переломов данной локализации составляет 18-38%. А.Ю.Мальцев(2004), Н.А.Ищенко (1996), Н. Саттар Оглы Бедирханлы(2011), В.И. Кононенко(2008), И.Г. Трофимов(2002)]. По Вильярреал др. (2004),данные переломы являются наиболее спорными по части диагностики и лечения.

В последние год отмечается рост тяжелых форм переломов суставного отростка нижней челюсти: двусторонних, сочетанных, внутрисуставных, приводящих к серьезным осложнениям, сказывающимся на функции височно-нижнечелюстного сустава.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости подробного изучения этой патологии для осуществления качественной диагностики, а также совершенствования имеющихся методов лечения. Диагностика травматических повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти представляет собой сложную задачу, так как рентгенологические исследования, проводимые в области височно-нижнечелюстного сустава, не всегда поддаются объективной оценке, что ведет к неадекватному выбору методики лечения. Такие ситуации приводят к развитию осложнений, нарушающих функцию и деформирующих сустав. В связи с этим в последние годы, при диагностике повреждений височно-нижнечелюстного сустава, все чаще прибегают к применению компьютерной томографии, как ведущего метода исследования. Возможности метода компьютерной томографии позволяют оценить характер повреждения сустава, смещение костных фрагментов, а также иные изменения со стороны костных структур. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти необходимо проведение комплексного диагностического обследования и лечение данной патологии согласно общепринятым алгоритмам.

Существуют два принципиальных подхода к лечению травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава - консервативный и хирургический методы, которые также могут быть использованы в комбинации. Среди научного сообщества имеются представители разных точек зрения касательно превалирующего метода лечения. Многие исследователи высказываются в пользу хирургического метода лечения, считая его основным, позволяющим достичь высоких результатов с малым количеством осложнений, при условии соблюдения оперативной техники. Вопреки данному мнению, ряд ученых отмечают, что показания к оперативному методу должны быть ограничены.Существенной задачей является определение показаний к выбору лечебной методики, от чего зачастую зависит правильный выбор врачебной тактики, что повышает вероятность качественной консолидации перелома. В настоящее время выбор методики лечения индивидуализирован и основывается на детальном изучении конкретной клинической ситуации, постановке верного диагноза с целью составления адекватного плана лечения согласно разработанным алгоритмам.

Исходя из вышесказанного, вопросы, связанные с диагностикой, клиникой и лечением переломов суставного отростка нижней челюсти, по-прежнему остаются значимыми и актуальными.

Цель исследовательской работы - на основании ретроспективного анализа медицинской документации изучить эффективность диагностики, консервативного и оперативного лечения пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти в зависимости от характера перелома.

Задачи работы:

1. Выявление удельного веса повреждений мыщелкового отростка в общей статистической структуре травм нижней челюсти.

2. Изучение классификаций переломов мыщелкового отростка на основании данных, полученных в ходе анализа современной медицинской литературы.

3. Выявление алгоритма комплексного обследования и лечения пациентов с повреждением мыщелкового отростка нижней челюсти разной локализации.

4. Определить показания к выбору метода лечения в зависимости от характера повреждения.



ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Биомеханика переломов МОНЧ

Наблюдение за пациентами и клинические исследования травм челюстно-лицевой области, сопровождаемых переломами мышелкового отростка нижней челюсти ведутся на протяжении двух столетий. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе существует множество работ, посвященных изучению данной патологии. Содержание научных публикаций затрагивает механизмы возникновения переломов данной локализации, особенности диагностики и лечения, а также сравнительную характеристику применяемых методов лечения. Вместе с тем остается открытым вопрос о разработке алгоритма лечения пациентов обсуждаемой группы в зависимости от характера травматического повреждения. Руководствуясь целью выявления данного алгоритма, многие авторы в своих исследованиях уделяют внимание разработке оптимальной на их взгляд классификации переломов ветви нижней челюсти и мыщелковых отростков в частности. В зависимости от характера смещения отломков ветви и отростка предлагаются различные классификации, основанные на анатомо-функциональных особенностях данных переломов и сопровождающих их осложнениях. [А.В.Васильев, В.А.Козлов, 2007;6-15] Рассмотрение вопроса о выявлении оптимальной классификации требует предварительного анализа биомеханики переломов данной локализации.

Дугообразная форма нижней челюсти при травматическом воздействии определяет возникновение участков повышенного напряжения в изогнутых и тонких частях. Таковые участки формируются в области угла нижней челюсти, в пределах подбородочного отверстия, участке нижней челюсти в области клыка, а также в области основания и шейки суставного отростка. Данные уязвимые места являются наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти, протекающих по механизму перегиба.

При воздействии повреждающей силы на область подбородка, силовое воздействие смещается спереди-назад, вызывая напряжение костной ткани в области мыщелкового отростка, что приводит к перелому в области шейки. Локализация данного перелома обусловлена анатомическим строением суставного отростка. Площадь сечения костной ткани в передне-заднем направлении в области шейки значительно меньше, чем в наружно-внутреннем. В случае боковых ударов, сила, приложенная к участку ветви нижней челюсти, распространяется на основание мыщелка, вызывая его перелом. Это связано с меньшей толщиной ткани в наружно-внутреннем направлении. Помимо механизма перегиба, существуют механизмы сжатия и сдвига, обуславливающие переломы мыщелкового отростка.

Механизм сдвига наблюдается при травматическом воздействии направленном снизу-вверх на участок, не имеющий костной опоры, что способствует перемещению данного участка относительно фиксированного. При таких переломах, передний участок ветви нижней челюсти смещается вверх относительно участка, фиксированного в суставной впадине. Механизм сжатия реализуется при разнонаправленности действия сил, когда воздействующая сила, направленная снизу-вверх на основание челюсти, приводит к перелому по типу сжатия в области мыщелкового отростка, фиксированного в суставной впадине.

Значительный интерес представляют собой работы по изучению механизмов смещения отломков, при переломах суставных отростков. Линия перелома основания мыщелкового отростка проходит косо кзади от полулунной вырезки. Зачастую участки перелома наружной и внутренней компактной пластинок не совпадают, что определяет направление смещения отломков. Если локализация перелома на наружной пластинке проходит ниже таковой на внутренней, то щель перелома, проходя кверху и кнутри, обуславливает смещение периферического конца малого отломка кзади и кнаружи, при фиксированной головке. В подобных ситуациях смещение кнаружи периферического конца малого отломка обусловлено его выталкиванием перемещенным большим отломком. В случае нижней позиции линии перелома на внутренней компактной пластинке, весь малый отломок смещается кпереди и кнутри, за счет влияния смещенного большого отломка, а также под действием латеральной крыловидной мышцы.

Кроме того, как показали исследования Роу и Killey (1968), смещение суставных отростков определяется направлением, степенью и масштабом точки приложения силы, а также состоянием зубов и их окклюзионного взаимоотношения. При адекватной поддержке антагонизирующих моляров и смыкании зубов, даже небольшое смещение мыщелков не ведет к потере устойчивости височно-нижнечелюстного сустава, в то время как при открытом рте сила удара будет передана мыщелкам, с возникновением их перелома и возможностью внедрения фрагментов головки в среднюю черепную ямку.

Между тем известно, что большинство переломов суставных отростков происходят не вследствие прямой травмы, а вследствие действия косвенных сил, передаваемых на мыщелки в результате удара в другом месте. Если силовое воздействие было приложено на узком участке челюсти, то независимо от архитектоники кости в данном участке, возникает прямой перелом, если же местом воздействия послужила широкая площадь основания челюсти бокового отдела, то возникают непрямые или отраженные переломы в участках слабости нижней челюсти. Прямое воздействие приводит к одностороннему перелому (MacLennan, 1969), так как слабая шейка мыщелкового отростка легко ломается, предупреждая внутричерепное перемещение. Ударная сила, приложенная к подбородку в передне-заднем направлении приводит к возникновению двустороннего перелома в области мыщелковых отростков.

HillI.(1982) в своих исследованиях подчеркивает, что в момент травмы мыщелковый отросток, воспринимая ударную волну, должен ломаться, предупреждая повреждения основания черепа и головной мозг.

В завершении обсуждения биомеханических аспектов переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что согласно исследованиям ряда ученых на фактическое возникновение переломов в области изучаемой локализации влияет наличие третьего моляра. Доказательством в пользу данного положения служат результаты исследования 439 случаев травм челюстно-лицевой области, регистрирующие факт увеличения доли переломов мыщелкового отростка при отсутствии ретинированных моляров, что обусловлено смещением ударной волны непосредственно в данную область. Авторы также отмечают, что удаление ретинированных зубов мудрости делает нижнюю челюсть более восприимчивой к переломам данной локализации.

перелом мыщелковый отросток челюсть

1.2 Классификации переломов МОНЧ

Для оптимизации методов лечения переломов изучаемой локализации, как справедливо отмечает А.В.Васильев( 2007), возникает необходимость в классификации переломов, способной отразить характер повреждения, а также определить возможные осложнения. Одной из первых предложенных классификаций была классификация M.Wassmund (1927), согласно которой переломы разделялись на вертикальные, косые и поперечные. Б.Д.Кабаков, В.А.Малышев, в своих работах сформулировали рабочую, диагностическую классификацию переломов мыщелкового отростка, которая отражала не только локализацию перелома, но также и его характер. [Б.Д.Кабаков, В.А.Малышев, 1981]

Рабочая (диагностическая) классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти:

Локализация

1. Переломы тела челюсти;

А) с наличием зуба(зубов) в щели перелома

Б) при отсутствии зуба(зубов) в щели перелома

2. Переломы ветви челюсти;

А) собственно ветви (“св”);

Б) венечного отростка (“во”);

В) мыщелкового отростка (основания - “ом”, шейки - “шч”,головки - “сг”).

Характер перелома

I.Без смещения отломков;

Со смещением отломков.

II. Линейные;

Оскольчатые.

В зарубежной литературе последних десятилетий, авторами научных работ предлагаются многочисленные классификации, учитывающие не только анатомо-функциональные нарушения, вызванные переломом, но и прогнозирующие возможные осложнения, а также определяющие подходы к лечению. ( В.А.Козлов, 2007)

Классификация, приведенная в монографии J.Prein, (1997) определяет ситуации, требующие выбора хирургического метода лечения.

Переломы ветви и мыщелкового отростка по Prein,1997:

А) Переломы мыщелкового отростка - перелом головки;

- высокий субкондилярный перелом;

- низкий субкондилярный перелом;

- перелом основания;

Б) Многооскольчатый перелом ветви нижней челюсти.

Переломы, требующие остеосинтеза[J.Prein,1997]

1. Переломы с большим смещением отломков

2. Открытые переломы

3. Многооскольчатые переломы.

4. Переломы инфицированные.

5. Переломы тела нижней челюсти, в сочетании с переломами мыщелкового отростка.

6. Множественные переломы костей лицевого черепа.

7. Переломы у больных, которым невозможно проведение межчелюстной фиксации.

8. Переломы беззубых челюстей.

9. Переломы челюстей у больных с психопатологией.

10. Переломы у пациентов с сопутствующей патологией.

11. По требованию пациента.

Данная классификация фактически определяет размер малого отломка и его расположение по отношению к капсуле сустава, что способствует качественному планированию предстоящей хирургической операции. Согласно мнению специалистов, Г.Н.Маградзе, А.К.Иорданишвилли, А.С.Башненко и В.В.Самсонова(2013), классификация актуальна и в настоящее время.

В работе И.Н. Матрос-Таранеца совместно с Д.К.Калиновским и А.В. Маргвелашвилли, (2008) авторами приводится клиническая классификация, при структурировании которой, учитываются не только анатомо-функциональные нарушения, но и характер смещения отломков и наличие контакта между ними.

Согласно мнению авторов, данный вариант классификации может быть положен в основу создания алгоритма лечения пациентов с переломами изучаемой локализации.

1. Уровень - основание МОНЧ

1.1.без смещения отломков

1.2.со смещением отломков

§ с ротацией малого отломка вокруг оси МОНЧ

§ кнаружи

- с сохранением контакта между поверхностями излома

- без сохранения контакта, с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ

§ кнутри

- с сохранением контакта между поверхностями излома

- без сохранения контакта с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ

1.3.с вывихом в ВНЧС

2. Уровень - шейка МОНЧ (с возможным повреждением элементов ВНЧС)

§ без смещения отломков

§ со смещением

- кнаружи

- кнутри

§ с вывихом в ВНЧС

- кнаружи

- кнутри

- кпереди

- кзади

3. Уровень - головка МОНЧ (с повреждением элементов ВНЧС)

§ крупнооскольчатый

§ мелкооскольчатый

4. С повреждением элементов суставной ямки и внедрением головки МОНЧ в среднюю черепную ямку.

В своей работе, А.В.Васильев и В.А.Козлов,(2007) предлагают анатомо-функциональную классификацию, основанную на оценке возможных осложнений.

Перелом I типа: без анатомически и функционально значимого смещения.

Перелом II типа: со смещением без вывиха из суставной впадины и без разрывов капсулы.

а) со смещением по оси ветви нижней челюсти;

б) с отклонением в латеральную сторону

Перелом III типа: с разрывом суставной капсулы и вывихом головки из суставной впадины.

Перелом IV типа: внутрисуставной перелом в пределах капсулы.

Перелом V типа: с разрушением стенок суставной впадины и внедрением головки мыщелкового отростка или ее отломков в среднюю черепную ямку или наружный слуховой проход.

1.3 Осложнения переломов МОНЧ

Приведенная выше классификация наглядно демонстрирует возможные осложнения, возникающие на момент получения травмы. При высоких переломах мыщелковых отростков наблюдается вывих головки нижней челюсти из суставной впадины, дислокация малого отломка кнутри или кверху от ветви и под основание черепа, а также имеется возможность раздробления суставной головки и разрыва капсулы сустава.

Своевременно не диагностированные повреждения височно-нижнечелюстного сустава приводят к развитию деформирующего артроза, анкилоза, нарушению смыкания зубов и функции нижней челюсти.

Одним из осложнений переломов мыщелкового отростка является повреждение наружного слухового прохода, суставной впадины с внедрением отростка в полость средней черепной ямки. Такого рода осложнения встречаются редко, но имеют место среди лиц молодого возраста, что обусловлено в первую очередь высокой долей травматизма данной возрастной группы, а также некоторыми анатомическими особенностями. К таким особенностям, Ihalainen U., (1983) относит низкую толщину кости в проекции суставной впадины, а также форму головки и ее положение во впадине в момент удара. Головка суставного отростка, имеющая округлую форму и незначительный размер, обладает большей потенциальной возможностью пенетрировать суставную впадину, нежели головка типичной формы и размера.

Согласно исследованию А.М.Сулейманова, (2013), опасность подобной дислокации обусловлена развитием субдуральной гематомы с развитием посттравматической энцефалопатии. Могут определяться сопутствующие признаки поражения неврологических структур, включая потерю сознания, тошноту, паралич лицевого нерва и ликворею.

Повреждения наружного слухового прохода сопровождаются немедленной частичной или полной потерей слуха на стороне поражения.

В литературе, посвященной изучению травмы головы и шеи, встречаются работы, описывающие сочетанные с травмой осложнения различных органов и систем. Описан случай возникновения левостороннего гемипареза, связанного с посттравматическим тромбозом внутренней сонной артерии, возникшим на фоне перелома мыщелкового отростка нижней челюсти.

1.4 Обследование пациентов с переломами МОНЧ

Приведенные выше осложнения, сопровождающие переломы суставных отростков, сказываются на состоянии больного и определяют необходимость в проведении качественной диагностики. Переломы челюстно-лицевой области требуют тщательного сбора анамнеза, в частности, выявление факторов, которые привели к возникновению травмы, ее характера и времени получения пациентом травматического повреждения. Время, прошедшее с момента получения травмы играет значительную роль в выборе надлежащего метода лечения. Чем раньше больной поступает в стационар для получения медицинской помощи, тем выше вероятность достижения качественного результата оперативного остеосинтеза. Следует учитывать, что травматические повреждения челюстно-лицевой области зачастую сочетаются с повреждением иных областей, с поражением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Переломы мыщелковых отростков ввиду особенностей клинического течения часто остаются не выявленными. Данное положение подтверждает тот факт, что при односторонних переломах, парный сустав компенсирует утрату функции пораженного сочленения, в то время как сила жевательных мышц скрывает клинические признаки перелома. [В.О.Кенбаев,2006]

Больные с данной патологией отмечают боль и хруст в суставе, усиливающиеся при открывании рта, ограничение подвижности нижней челюсти, затруднение жевания и приема пищи. [А.А.Кулаков, 2010] Помимо описанных жалоб, пациенты указывают на невозможность смыкания зубов в правильном положении, что обусловлено укорочением ветви нижней челюсти с отсутствием контакта между антагонистами.

Многие авторы в данных клинического обследования отмечают изменение конфигурации лица вследствие отека мягких тканей в области сустава на стороне поражения, кровотечение из уха при повреждении слухового прохода с разрывом барабанной перепонки. Характерным признаком является снижение подвижности нижней челюсти и двухэтапное смыкание зубов, что связано со снижением суставной высоты и ранним контактом антагонистов на стороне поражения с последующим контактом на непораженной стороне.

При односторонних переломах в процессе открывания рта наблюдается смещение центральной оси челюсти на поврежденную сторону, в то время как при двусторонних переломах определяют ограничение боковых и передних движений челюсти, с формированием открытого прикуса.

Данные пальпаторного обследования включают выявление травматического отека и болезненности в области пораженного сустава, снижение амплитуды движения головки во время перемещения нижней челюсти, возможно выявление периферического конца малого отломка в виде остроконечного шипа. Важным симптомом, определяющим наличие перелома ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка в частности, является симптом нагрузки. При давлении, приложенном на область подбородка, у пациента отмечают отраженные боли в области суставного отростка. В ходе объективного обследования полости рта и зубных рядов отмечают нарушение прикуса, признаки сопутствующих переломов тела нижней челюсти - отек и гиперемия слизистой оболочки в области перелома, гематомы или раны.

Определяющее значение в обследовании больных на предмет переломов челюстно-лицевой области имеют инструментальные методы.

С.Б. Буцан, (2005) подчеркивает, что инструментальное обследование пациентов с переломами в области суставных отростков требует комплексного подхода. Оно включает проведение рентгенографии в прямой, косой и боковой проекции, ортопантомографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава. Обзорные рентгенологические снимки в прямой, боковой и косой проекции способствуют выявлению только лишь низких переломов шейки и основания мыщелка.

Редкие компрессионные переломы наблюдаются на рентгенограммах в виде деформированного контура головки мыщелка. Повреждения головки суставного отростка, а также высокие переломы шейки при обзорных рентгенографиях, как правило, не выявляются.

ОПТГ является незаменимым методом исследования переломов нижней челюсти, позволяя оценить характер переломов мыщелковых отростков, смещение отломков, а также при необходимости измерение высоты ветвей челюсти. [S.Carneiro,2008]. Метод компьютерной томографии позволяет провести качественное исследование костных структур челюсти на предмет наличия линий перелома, ее характера и степени смещения отломков. Трехмерное изображение компьютерной томографии позволяет диагностировать внутрисуставные переломы.[Z.Gvenetadze,2014].

Наиболее четкое представление о характере перелома мыщелковых отростков дает метод конусно-лучевой компьютерной томографии(КЛКТ). Метод КЛКТ отличается от КТ характером визуализации мягких тканей орофациальной области, полем видимости, разрешением изображения и дозой радиации.Доказательством в пользу необходимости применения метода КЛКТ в диагностике переломов мыщелкового отростка нижней челюсти служит более точное отображение поврежденных структур изучаемой области и меньшая доза радиации, которые наблюдаются при проведении данного метода.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) способствует качественной визуализации, как костных структур, так и мягких тканей в любой плоскости. Возможности применения метода в обследовании пациентов с травмой челюстей и ВНЧС включают оценку пространственных взаимоотношений хрящевых и мягкотканных образований сустава. Как показали исследования С.Б.Буцана (2005), при переломах основания мыщелкового отростка имеет место интерпозиция мягких тканей между отломками, что затрудняет проведение качественной репозиции и консолидацию перелома. Кроме того, при переломах данной локализации отмечают повреждение связочно-капсулярного аппарата, нарушение целостности и смещение суставного диска и гемартроз. Автор утверждает, что раннее выявление перечисленных повреждений при своевременной МРТ-диагностике, способствует проведению качественного хирургического лечения в оптимальные сроки.

1.5 Выбор метода лечения. Ортопедические методы

В литературе посвященной разработке алгоритмов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, значительное место отводится выяснению вопроса о преимуществах и недостатках консервативного и хирургического методов. На протяжении нескольких десятков лет в ученых кругах присутствуют диаметрально противоположные мнения согласно выбору оптимальной методики лечения. Выбор той или иной лечебной тактики зависит от степени повреждения (одностороннее/двустороннее), уровня перелома, размера и степени смещения отломков, наличия/отсутствия вывиха головки нижней челюсти, нарушения смыкания зубов, полноты зубного ряда, наличия сопутствующих переломов иной локализации в челюстно-лицевой области, общего состояния пациента, клинического опыта хирурга, возраста и мотивации больного.[N.Zachariades,M.Mezitis,2006] Результаты проводимого лечения, частота осложнений, снижение болевого синдрома, сроки реабилитации и качество жизни напрямую зависят от выбора лечебной методики. [В.И.Кононенко,2008]

Считается, что консервативный подход следует рассматривать как методику первого выбора для лечения переломов мыщелкового отростка. (Cook и MacFarlane, 1969; ТУР др., 1996; Сметанин и др., 2003;. Вильярреалдр, 2004) потому как, при сохранении контакта между проксимальным и дистальным костными отломками, будет сохранена устойчивость внутри сустава с обеспечением адекватной функции.

Консервативный метод лечения пациентов с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти включает проведение последовательных мероприятий с целью достижения качественной репозиции отломков и иммобилизации челюстей. Для осуществления данного положения, используют назубные проволочные шины, с предварительным проведением местной анестезии для снятия болевого синдрома и расслабления жевательных мышц, что облегчает сопоставление отломков. Иммобилизации восстанавливает или поддерживает нормальный прикус и снимает посттравматические боли (Ikemura, 1985). При изучении используемых в настоящее время шинирующихназубных конструкций, отмечено, что большинство авторов признает изогнутую проволочную шину по Тигерштедту с зацепными петлями и стандартизированную ленточную шину Васильева в качестве конструкций выбора. Назубныешинирующие конструкции фиксируются в пришеечной области зубов с помощью лигатурной проволоки. По достижении иммобилизации челюстей, создают условия для межчелюстного вытяжения, что обеспечивается применением резиновой тяги и наложением подбородочной пращевидной повязки. О роли индивидуально-конструируемых с учетом характера смещения отломков, межзубных распорок, при ортопедическом лечении переломов мыщелкового отростка в своих работах говорит А.В.Васильев(2006). Межзубные распорки изготавливаются по определенной методике в зависимости от характера прикуса пациента. Распорки из самотвердеющей пластмассы, толщина которых соразмерна степени смещения отломков, укладываются на область моляров, фиксируясь на слой размягченной массы. Одновременно на передний отдел накладывают резиновую тягу и гипсовую подбородочно-теменную повязку с эластичной тягой. В случае беззубой челюсти или отсутствия моляров на стороне перелома, автор предлагает использование частично имплантируемой распорки с опорными ножками и площадкой для контакта с антагонистом, фиксированной в челюсти посредством неглубоких отверстий (до 4 мм), создаваемых в кости. [А.А.Васильев, В.А.Козлов,2006]

Наложение шинирующих конструкций сопровождается появлением болей, отека и гиперемии слизистой оболочки и дискомфорта в полости рта. Кроме того, назубные шины являются факторами ухудшения самоочищения полости рта, являясь причиной отсутствия движений нижней челюсти и пунктом ретенции остатков пищи. Данное положение обуславливает необходимость санитарно-гигиенической обработки полости рта пациента, для предупреждения кровоточивости и воспалительных изменений пародонта. [В.В.Афанасьев, 2010]

В литературе значительное внимание уделяется методике межчелюстной фиксации, основанной на применении винтов. (IMF-screws).

Под местной анестезией, в проекции премоляров осуществляют трансмукозное внедрение винтов, с последующим межчелюстным связыванием лигатурой их верхушек.

Использование данной технологии, позволяет сократить длительность и болезненность процедуры межчелюстной фиксации, добиться улучшения гигиены полости рта и состояния десен, снизить степень повреждения слизистой оболочки и межзубных сосочков, а также снижает риск повреждения рук хирургом лигатурными проволоками.

Продолжительность иммобилизации колеблется от 2 до 4 недель Killey(1974) указывает, что иммобилизация сустава на период более чем 10 дней ведет к развитию анкилоза ,в то время как Silvennoinen(1994) andGola(1992) утверждают, что ранняя мобилизация ВНЧС является ключевым фактором восстановления функции сустава.

На 12-14 сутки после наложения назубных конструкций, лечение получает предварительную оценку с проведение функциональных нагрузочных проб для выявления нормализации прикуса и восстановления функции нижней челюсти. Нагрузочные пробы проводятся путем совершения пациентом жевательных движений в объеме, исключающем появление болевых ощущений. По истечению 2 недельного срока осуществления функциональных нагрузок челюстей при наличии устойчивого прикуса, больной переводится в реабилитационный центр, где находится под наблюдение до полного восстановления функции ВНЧС.

А.М. Ешиев (2015), обобщая свой опыт ортопедического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, приходит к выводу, что для достижения высоких результатов восстановления функции поврежденного ВНЧС, необходим комплексный подход к осуществлению данной методики. В своих исследованиях, автор отмечает значительное улучшение результатов лечения при применении препаратов репаративной регенерации костной ткани, а также ускорение темпов купирования болевого синдрома и ликвидации травматического отека при применении электровибромассажа линии перелома.

Консервативный метод лечения переломов позволяет значительно улучшить или сохранить форму поврежденной кости и восстановить функцию пораженного ВНЧС.

Тем не менее, данный метод не лишен недостатков. Межчелюстная фиксация, эластические тяги и фиксирующие повязки неудобны для больного, так как требуют длительной иммобилизации челюсти, присутствия лигатур, распорок и шин в полости рта, что в значительной степени затрудняет гигиену и препятствует полноценному питанию пациента, а также способствует перегрузке тканей пародонта. Консервативный метод лечения требует ежедневного тщательного контроля, многократных процедур с целью коррекции шинирующих конструкций и прикуса в течение нескольких недель. Также необходимо отметить, что, несмотря на то, что анатомо-функциональные результаты лечения при применении ортопедических методов, порой, более чем удовлетворительны, следует придерживаться индивидуального подхода к каждому больному с целью определения показаний к применению той или иной методики и с целью прогнозирования возможных последствий проводимого лечения. К примеру, среди пожилых пациентов с переломами мыщелкового отростка со значительным смещением отломков, при наличии двусторонних или множественных переломов в области нижней челюсти, получивших лечение согласно консервативному методу, отмечается значительное снижение степени открывания рта.

Показанием к применению данной методики являются переломы мыщелкового отростка без анатомически значимого смещения, а также со смещением по оси и укорочением суставной высоты в случае наличия фиксированного прикуса. [А.В.Васильев, В.А.Козлов,2006]

Значительный интерес представляют работы зарубежных авторов, в которых определяются показания к ортопедическому методу лечения.

Данная методика показана для:

1) односторонних переломов мыщелкового отростка с незначительным смещением отломков с сохранением прикуса, удовлетворительной функцией открывания рта и невыраженным болевым синдромом;

2) переломов в области мыщелкового отростка с сохранением контакта между дистальным и проксимальным отломком. Авторы отмечают, что приемлемые результаты могут быть достигнуты даже при наличии видимого смещения отломка, но без вывиха головки из суставной ямки;

3) пациентов с переломами мыщелковых отростков со смещением отломков и нарушением прикуса при наличии противопоказаний к применению общего обезболивания;

4) саггитальных переломов головки мыщелкового отростка;

5) переломов мыщелковых отростков у детей;

Обобщая имеющуюся информацию, касательно особенностей диагностики и лечения переломов мыщелкового отростка, нельзя не отметить, что данная патология занимает значимую долю в структуре детского травматизма. Около половины случаев в структуре травматизма занимает травма мыщелкового отростка, а у трети больных, данная патология встречается в сочетании с переломами других отделов нижней челюсти.

Данное положение обусловлено анатомическими особенностями строения челюсти в детском возрасте, для которого характерно: высокая степень эластичности кости, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов, высокая толщина надкостницы. Клиническая картина переломов обсуждаемой локализации у детей в целом совпадает с клиническими проявлениями, наблюдаемыми у взрослых, но и имеет свои особенности. При односторонних переломах наблюдается ограничение открывания рта, наличие болезненного отека в околоушной области, отмечается положительный симптом нагрузки с возникновением болезненности на стороне перелома при давлении на подбородок, наблюдается смещение средней линии в больную сторону. Двусторонние переломы у детей до 7 лет характеризуются малой степенью смещения отломков с возникновением переломов по типу “зеленой ветви” или переломо-вывихов головки. Для двусторонних переломов, возникающих у детей старшего возраста характерно смещение отломков со смещением ветвей кверху, а тела кзади с образованием открытого и дистального прикуса.

Учитывая трудности в сборе анамнеза, пальпации отекших мягких тканей, беспокойства юных пациентов и относительной погрешности рентгенологических методов переломы мыщелокового отростка у детей зачастую не диагностируются. Для обеспечения качественной диагностики перелома, требуется комплексное обследование пациента с включением метода спиральной компьютерной томографии. Наиболее характерной локализацией линии перелома мыщелка у детей является шейка отростка, в отличие от взрослых, где преобладают переломы основания отростка. Методом выбора лечения пациентов детского возраста с данной патологией является консервативный метод, показанный при отсутствии значительной степени смещения отломков или без нарушения прикуса, высоты ветви челюсти и симметрии лицевого скелета. [J.Thompson, M.Malandris,2007]

Остеосинтез у детей имеет ограниченные показания, в связи с возможностью травмирования зон роста и зачатков зубов, ВНЧС и ветвей лицевого нерва, и осуществляется при переломах со значительным смещением отломков с потерей контакта между ними, внедрении мыщелка в среднюю черепную ямку и при наличии множественных переломов лицевого скелета. В литературе отмечаются данные, согласно которым можно предполагать высокие результаты консервативного лечения переломов суставных отростков. Мыщелковые отростки, являясь центром роста челюсти, обладают высоким потенциалом к регенерации и изменению формы у детей от 3 до 12 лет, что даже при смещении отломков способствует воссозданию анатомической структуры мыщелков с восстановлением функции ВНЧС.

1.6 Хирургические методы лечения переломов МОНЧ

А.В.Васильев (2006), определяя показания к выполнению хирургического вмешательства, утверждает, что данная методика приводит к достижению эффективных результатов при ее применении у больных с заболеваниями пародонта, обширных дефектах зубных рядов, при наличии открытого прикуса, деформации челюстей и зубных рядов, при вывихе головки из суставной впадины и ее внедрении в полость средней черепной ямки, а также при внутрисуставных переломах со стойким нарушением функции ВНЧС и угрозой анкилоза.

Сходные данные получены при анализе зарубежной литературы, где оперативное лечение показано:

1) при значительном смещении отломков мыщелкового отростка (более 45о) с нарушением васкуляризации смещенной части;

2) при потере высоты ветвью нижней челюсти на стороне поражения;

3) при сочетанных переломах мыщелкового отростка с переломами нижней челюсти иных локализаций;

4) при невозможности восстановления прикуса и функции нижней челюсти при проведении консервативного лечения;

5) при перемещении мыщелкового отростка в кости основании черепа;

6) в случае беззубой челюсти или при челюстно-лицевых аномалиях, включая открытый прикус и прогнатию;

7) при желании пациента для снижения времени межчелюстной фиксации;

8) при судорожных расстройствах, бронхиальной астме, хронических обструктивных болезнях легких, наркотической зависимости, психоневрологических заболеваниях и задержке умственного развития.

Как уже было отмечено, вопрос о применении хирургической тактики решается в индивидуальном порядке с учетом конкретного характера перелома и общесоматического состояния пациента. В зависимости от диагноза, характера смещения отломков, сопутствующих осложнений, возникающих при переломе мыщелка, проводятся различные хирургические операции на области поврежденного сустава. Преимуществами оперативного метода лечения является восстановление морфофункциональных характеристик пораженной области и симметрии ЧЛО, стабилизация прикуса и раннее возвращение к функции ВНЧС.

В последнее время в литературе значительное внимание уделяется совершенствованию оперативных техник остеосинтеза переломов мыщелкового отростка. Целью остеосинтеза поврежденной области является восстановление нативной функции сустава и прикуса, а также достижение качественной стабилизации отломков. В качестве методов остеосинтеза, применяемых у пациентов с переломами изучаемой локализации, используются: костные швы, титановые минипластины, металлические спицы и штифты, устройства с памятью формы из никелида титана и аппараты внешней фиксации.

Наиболее часто, в качестве элементов, используемых для достижения жесткой фиксации, используют титановые минипластины и костные титановые винты. Это обусловлено универсальностью данных приспособлений, с возможностью их адаптации к любому отделу ветви, надежностью фиксации отломков, а также быстротой операции. В литературе описано применение одиночных или нескольких пластин, как прямых, так и других форм(L,T,Y,X-образные, сетчатые и типа “змейка”), фиксируемых на различном количестве винтов.

Метод остеосинтеза с применением накостных титановых минипластин может быть применен при различных переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка. Тем не менее, данный метод не лишен ряда недостатков, что связано с возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений с отрицательными результатами остеосинтеза, секвестрацией кости и нарушением процесса консолидации отломков.

Методика проведения операции заключается в проведении разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, послойного рассечения мягких тканей, скелетировании ветви нижней челюсти с обнажением зоны перелома. Затем проводится репозиция отломков и подбор пластины с последующей фиксацией отломков с помощью костных винтов. Операция завершается послойным ушиванием раны с обеспечением условий адекватного дренирования на период от 2 до 3х суток.

Минипластины, фиксируемые на костных винтах, могут быть применены в случае переломов, осложненных вывихом суставной головки. Лечение данной патологии требует проведения реплантации головки нижней челюсти с последующим остеосинтезом отломков.

В данных условиях, проводимое оперативное вмешательство включает этап остеотомии заднего участка ветви нижней челюсти с целью извлечения головки из подвисочной ямки, с последующим помещением удаленных фрагментов в физиологический раствор с добавлением антибиотиков. Затем головку мыщелкового отростка сопоставляют с фрагментом ветви и фиксируют титановыми винтами.

Реплантат помещается в рану и фиксируется минипластиной.

Данная методика также может быть использованная при крупнооскольчатых внутрисуставных переломах головки.

Немаловажным является применение материалов с памятью формы из никелида титана. Данные сверхэластичные материалы применяются при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. Согласно исследованиям В.Э.Гюнтера и В.К.Поленичкина (1982-1993гг) никелид титана обеспечивает динамическую компрессию, является простым в применении; его использование позволяет снизить процент осложнений. Для фиксации костных фрагментов предложены различные формы фиксаторов: омегообразные (ветвь НЧ), П-образные мини-скобки (область шейки), эллипсоидные (в области головки).

Методика операции: выполняется разрез кожи, окаймляющий угол нижней челюсти. Послойно рассекаются мягкие ткани, скелетируется ветвь нижней челюсти. С помощью пил и фрез выполняется L-образная остеотомия в области задневерхнего отдела ветви нижней челюсти. Перед извлечением фрагмента на ветви нижней челюсти выполняют фрезевые отверстия для последующей фиксации. Выделяют и удаляют головку нижней челюсти. Вне раны осуществляют остеосинтез между фрагментами с помощью конструкций из никелида титана. Собранный МО вводят в рану, устанавливают в подвисочную позицию, фиксируют к ветви нижней челюсти по ранее намеченным фрезевым отверстиям. Рану послойно ушивают, дренируют, накладывают, асептическую повязку.

Использование соответствующей техники позволяет снизить травматичность операции, обеспечить надежную фиксацию отломков и сократить стационарный период лечения.

А.В.Васильев(2001) в своем исследовании отмечает, что репонация и фиксация одним из доступных скрепителей возможны лишь при наличии “свежих” переломов (не позднее 2-3 суток после травмы). Тетаническое сокращение крыловидной мышцы и фиброзные спайки препятствуют проведению данной операции в поздние сроки. Такие ситуации требуют проведения реплантации головки или ее удаления. Кондилэктомия, применяемая при многооскольчатых переломах головки нижней челюсти позволяет устранить основные патологические проявления, возникающие при вывихе головки под основание черепа. К таким осложнениям относятся нарушение прикуса, ограничение объема движений нижней челюсти, боли в области пораженного сустава и явления неврита третьей ветви тройничного нерва. Тем не менее, отдаленные результаты данного лечения неудовлетворительны, так как проведенная операция негативно сказывается на состоянии ранее здорового сохраненного височно-челюстного сустава, приводя к возникновению явлений артрозо-артрита. Для предупреждения осложнений такого рода, кондилэктомия должна сопровождаться артропластикой с применением аллогенного трансплантата.

Помимо мини-скоб, из никелида титана также изготавливают устройство для остеосинтеза, описанное А.В.Васильевым и В.А.Козловым (2006). Данное устройство состоит из внутрикостной и накостной частей, соединенных изогнутой перемычкой. При этом внутрикостная часть представленная цилиндром, расщепленным на лепестки по оси, проявляет память формы при температурах ниже температуры человеческого тела, а накостная, представленная пластиной с отверстиями, адаптированной к поверхности ветви челюсти, проявляет данный эффект при более высоких температурах. Этим обеспечивается сохранность плотного поверхностного прилегания накостной части к ветви челюсти, а также прочная фиксация отломков, посредством внутрикостной части. Перед оперативным вмешательством устройство охлаждают в 10-градусном растворе хлорида натрия, деформируют лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, и придают накостной части форму, адаптированную к поверхности ветви нижней челюсти. В условиях общего обезболивания осуществляют позадичелюстной доступ, скелетируют ветвь нижней челюсти и отломки, в головке мыщелкового отростка просверливают отверстие на длину внутрикостного компонента. Внутрикостную часть устанавливают в подготовленный канал в мыщелковом отростке. Прогреваясь, лепестки внутрикостного цилиндра прочно заклиниваются в костном канале. Затем осуществляют качественную репозицию костных отломков, создают углубление в кости для перемычки и фиксируют накостную часть с помощью самонарезающих титановых шурупов к ветви челюсти. Авторы отмечают быстроту проведения операции, надежную фиксацию отломков, стабилизацию прикуса и отсутствие осложнений.



Лечение переломов изучаемой локализации также может осуществляться посредством использования компресионно-дистракционного устройства. Примером такого устройства выступает устройство, предложенное А.Ю.Мальцевым (2004). Данное КДУ фиксируется в области угла тела нижней челюсти, сосцевидного отростка височной кости и на скуловой кости. Согласно мнению автора, предложенное устройство позволяет одномоментно с малой травматичностью произвести репозицию фрагментов и их прочную и надежную фиксацию, что позволяет достигнуть стойкого анатомо-функционального результата. Показанием к использованию данного аппарата являются переломы мыщелкового отростка нижней челюсти как низкой, так и высокой локализации, при значительном смещении нижнего конца малого отломка и при вывихе головки нижней челюсти.

Следует также остановиться на описании имеющихся оперативных доступов к пораженной области, используемых в челюстно-лицевой хирургии. Традиционным оперативным доступом для преимущественно “низких” переломов МОНЧ, а т.е переломов основания мыщелковогоотростка, является подчелюстной доступ.

Проводят разрез кожи и ПЖК длиной 7-8 см, отступив 1,5 см от угла и 2 см от края нижней челюсти.

Клинический опыт многих исследователей показывает, что переломы в области шейки и основания МОНЧ требуют проведения зачелюстного доступа; внутрисуставные переломы с необходимостью реконструкции капсулы ВНЧС и репозиции отломков головки нижней челюсти обуславливают необходимость в осуществлении предушного доступа.

При проведении зачелюстного доступа, проводится разрез кожи между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Вверху разрез берет начало от мочки уха, огибает угол нижней челюсти до середины области прикрепления собственной жевательной мышцы. Длина разреза 5-7 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, а в нижнем отделе раны и подкожная мышца шеи. Затем рассекают собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю кивательной мышцы, а внизу между нижним полюсом околоушной слюнной железы и поднижнечелюстной слюнной железой. Рассекается надкостница по заднему краю ветви в области перелома. В операционной ране хорошо виден задний край ветви, основание мыщелкового отростка, верхнечелюстная артерия.

Техника проведения предушного доступа включает разрез кожи в предушной борозде за козелком уха.

Доступ к головке нижней челюсти и капсуле сустава осуществляется в “треугольнике безопасности”, основание которого длиной 1,5 см обращено в сторону наружного слухового прохода, а его стороны одинаковой длины по 3,0 см обращены в околоушно-жевательную область.

Современная челюстно-лицевая хирургия обладает широким арсеналом хирургических методик, позволяющих выполнять наименее травматичные оперативные вмешательства. К таким методикам относится лечение под видеоэндоскопическим контролем. В исследовании Н.Г Бобылева совместно с С.П. Сысолятиным (2005), авторами описано внутриротовое вмешательство под контролем видеоэндоскопа.



Ход оперативного вмешательства включал рассечение слизистой оболочки, ПЖК, щечной мышцы с обнажением венечного отростка, отсечением волокон височной мышцы и отсечением венечного отростка с помощью твердосплавного бора с целью доступа к мыщелковому отростку. Под ревизией эндоскопа осуществляется репозиция головки мыщелкового отростка с дополнительной фиксацией чрескожным введением спицы Киршнера. Затем в операционную рану вводят и фиксируют венечный отросток, который также фиксируется спицей. После гемостаза рана ушивалась послойно, а свободные концы спиц соединялись моноблоком из быстротвердеющей пластмассы.



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве исходных данных, подверженных дальнейшему изучению, автором работы использовались полученные в архиве истории болезни 20 пациентов, госпитализированных в СПб ГБУЗ «Александровскую больницу» с травмами челюстно-лицевой области в 2015 году.

Медицинская документация, подлежащая текущему ретроспективному анализу, сопровождалась результатами обзорного рентгенологического исследования костей черепа пациентов в прямой и боковой проекциях, а также исследованиями, проводимыми в отделении лучевой диагностики в кабинете мультиспиральной компьютерной томографии на базе СПб ГБУЗ “Александровской больницы”. Компьютерная томография головного мозга проводилась по пошаговой программе на томографах AQUILION 16 фирмы Toshiba. Рентгенологический метод был применен к пациентам как при поступлении в стационар, так и перед выпиской для регистрации результатов достигнутого лечения.Исходя из поставленных к исследовательской работе задач, была сформулирована рабочая гипотеза, согласно которой комплексное обследование и лечение пациентов с травматическими переломами ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка осуществляется на основании выявленного в ходе исследования алгоритмического подхода. Для доказательства данного положения был выбран текущий, выборочный метод исследования, единицей которого являлся пациент, госпитализированный с травмой челюстно-лицевой области в 2015 году. Первоначально, для статистического анализа изучаемой совокупности, были выявлены признаки-критерии для формирования групп распределения пациентов в соответствии с изучаемыми параметрами. В качестве основной статистической методики для анализа качественных признаков был применен метод шкалирования, в ходе которого каждому критерию из программы исследования был присвоен числовой шифр, который впоследствии был использован для разделения пациентов на группы распределения по значимым для исследования параметрам. [Д.Ю.Мадай, В.А.Иванцов, А.Г.Барт, В.А.Барт,2003] На каждого пострадавшего была составлена индивидуальная карта, отражающая принадлежность пациента к той или иной группе. Признаки, использованные для метода шкалирования, включали: пол, возраст, диагноз, срок госпитализации и метод лечения. Ниже приведена таблица, отражающая соответствие шифров к каждому признаку. (Таблица 1)