Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма

Размещено на http://www.allbest.ru

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

Кураторский лист

Ф.И.О. и возраст больного:

_______Александра Владимировна, 76 лет.

Основной клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).

Осложнение основного заболевания: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

Куратор:

студент 405 группы

лечебного факультета

Николаев А. Г.

Тверь 2014

1. Общие сведения

Ф.И.О.: ______

Возраст: 76 лет (03.03.38г)

Пол: женский

Домашний адрес: г. Тверь, _______

Место работы: пенсионерка

Дата поступления в клинику: 24.03.14

Дата выписки из стационара:

Кем направлен больной: скорой помощью

Госпитализация: по экстренным показаниям

2. Жалобы

На момент поступления (24.03.14) основные жалобы на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут. Боли возникли ночью. Купировались приемом нитроспрея. Боли сопровождались головокружением, учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой. На момент курации (28.03.14) состояние больной значительно улучшилось. Предъявляет жалобы на общую слабость, учащенное сердцебиение, одышку.

3. История настоящего заболевания

Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. С 2011 года при ухудшении состояния, при усилении болей за грудиной и усилении одышки, госпитализирована в кардиологическое отделение 4 Городской больницы. Последнее ухудшение с 27 марта. Ночью появились интенсивные боли за грудиной, с трудом купировались нитроспреем. Вызвала скорую медицинскую помощь. Была доставлена в кардиологическое отделение 4 Городской больницы.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 3 марта 1938 г. в Псковской области станции Дно, третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, вскармливалась грудным молоком. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В возрасте семи лет пошла в школу, в учёбе и дальнейшем развитии от сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые, жилищные санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Проживает одна, имеет одного ребёнка (сына). Питание достаточное, рациональное, трехразовое. Старается вести здоровый образ жизни.

Перенесенные болезни: в детском возрасте часто болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу. В 2000 году проведена операция холецистэктомия. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Наличия ранений, контузий не отмечает.

Гинекологический анамнез: начало менструального цикла с 15 лет, регулярно, безболезненно. Климакс наступил в 45 лет, протекал легко, без подъемов АД.

Семейный анамнез и наследственность: Родители умерли в пожилом возрасте. Мать в 75 лет по причине инсульта головного мозга, отец в 72 года от сердечно-легочной недостаточности. Родная сестра имеет гипертоническую болезнь. Наличия в семье других хронических инфекционных заболеваний не отмечает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркоманию и токсикоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток отрицает. Наличие пищевой аллергии отрицает.

5. Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общие данные: состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Поведение обычное, речевое, двигательное и психомоторное возбуждение отсутствуют. Температура тела нормальная. Положение в постели активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела: 86 кг, Рост- 170см, Индекс массы тела: 29,7 кг/м2 (предожирение).

Кожа и слизистые оболочки: кожа и видимые слизистые чистые, гиперемия лица и шеи. Влажность кожи нормальная, тургор снижен. Температура нормальная. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено. Оволосение умеренное ,по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается.

Подкожно-жировой слой: Выраженность жироотложения повышена. Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет.

Переферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена.

Суставы: суставы верхних и нижних конечностей нормальной конфигурации, их величина и цвет тканей над ними соответствует норме. Кожная температура над ними не изменена. Наличия болезненности при движениях и пальпации нет. Моноартриты, олигоартриты, вывихи не обнаружены. Наличия жидкости в суставных полостях, хруста при движениях не выявляется. Синдром «барабанных» пальцев отсутствует. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет.

Органы дыхания:

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр грудной клетки:

Статический: форма грудной клетки патологическая - эмфизематозная. Ее половины симметричны. Односторонних западений и выпячиваний нет.

Динамический: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отмечается смешанный тип дыхания с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Участия вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц не выявлено.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов и ребер не обнаружено. Отмечается ригидность всей грудной клетки. Двухстороннее ослабление голосового дрожания. При пальпации добавочные дыхательные шумы не определяются.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия легких: на передней и задней поверхностях грудной клетки, а так же в аксиллярных областях отмечается коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

1. высота стояния верхушки левого легкого: спереди - 3 см над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. высота стояния верхушки правого легкого: спереди - 3 см над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

3. нижние границы правого и левого легкого по линиям:

	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро
Срединно-ключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

4. подвижность легочного края при дыхании по средней подмышечной линии:

Справа: на вдохе - 2,5 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 5,5 см

Слева: на вдохе - 2,5 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 5,5 см

Аускультация легких:

Определяется двустороннее ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом (ватное дыхание).

Добавочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония: проводится одинаково с двух сторон, ослаблена.

Органы кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, патологическая пульсация вен и артерий отсутствует.

Осмотр области сердца: выбухания области сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей нет. Верхушечный толчок виден. Эпигастральной пульсации нет. Другие пульсации в области сердца (пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца) не выявлены.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в V межреберье смещен на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 1см2, невысокий, слабый. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация аорты над яремной ямкой не определяется. Пульсации легочной артерии, предсердий и аневризм сердца не обнаружено. Вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мурлыканье») нет.

Артериальный пульс: на лучевых артериях 96 ударов в минуту, аритмичный, имеет одинаковое наполнение, напряжение и величину. Скорость и форма пульсовой волны нормальные, дефицита пульса нет.

При осмотре и пальпации сосудов нижних конечностей определяется пульс на дорзальной артерии стопы.

Артериальное давление:

На правом плече: 140/90 мм. рт. ст.

На левом плече: 140/90 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца:

1. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии: V межреберье

2. Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница : 1 см от правого края грудины (IV межреберье)

Левая граница: 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (V межреберье)

Верхняя граница: III межреберье по левой парастернальной линии

3. Размеры сердца

Правая медиана - 3 см

Левая медиана - 7 см

Поперечник сердца - 10 см

4. Границы абсолютной тупости

Правая граница - 1 см кнаружи от левого края грудины (IV межреберье)

Левая граница - 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии (V межреберье)

Верхняя граница - верхний край IV ребра

5. Границы сосудистого пучка

Правая граница - 1,5 см кнаружи от правого края грудины (II межреберье)

Левая граница - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины (II межреберье)

Ширина сосудистого пучка - 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 16 см (N = 13 см) поперечник 13 см (N = 12 см).

Аускультация сердца:

На верхушке сердца (митральный клапан): I тон низкий, громкий, продолжительный следует после паузы и совпадает с верхушечным толчком.

Справа от грудины во II межреберье (аортальный клапан): II тон более короткий, чем I, менее продолжительный, следует после короткой паузы и не совпадает с верхушечным толчком (акцент II тона).

Слева от грудины во II межреберье (клапан легочной артерии): II тон более короткий, чем I, менее продолжительный, следует после короткой паузы и не совпадает с верхушечным толчком.

На основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан): I тон низкий, громкий, продолжительный, следует после длинной паузы и не совпадает с верхушечным толчком.

Во всех точках аускультации отмечается ослабление всех тонов сердца, в особенности I тона на верхушке. Тоны сердца ритмичные, их расщепления и раздвоения не выявлено, трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется.

Аускультация сосудов:

Тоны Траубе, двойной шум Дюрозье и шум «волчка» не выслушиваются.

Органы пищеварения:

Осмотр ротовой полости: язык правильной формы, обычной величины, влажности и цвета. Сосочки выражены умеренно. На языке незначительный налет. Трещины, язвы, опухоли, отпечатки отсутствуют. Кровоточивости, разрыхления десен, язв, высыпаний и признаков пародонтоза нет. Изменения мягкого и твердого неба отсутствуют. Налета, гнойных пробок и рубцовых изменений не обнаружено.

Осмотр живота: Форма живота правильная, величина соответствует норме, обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот участвует в акте дыхания. Участков пигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, кровоизлияний не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) нет. Расхождение прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не выявлено.

Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 3 см, имеющего упругую консистенцию и гладкую поверхность. Ее подвижность 2 см. При надавливании отмечается негромкое урчание. Конечный отрезок подвздошной кишки и аппендикс не определяются.

Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 4,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде плотных, гладких, неподвижных, безболезненных цилиндров диаметром 4 см. Урчания нет. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника, большая и малая кривизна желудка и привратник не определяются.

Исследование печени:

Перкуссия печени:

Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии: верхний край VI ребра

Нижние границы:

Правая передняя подмышечная линия: на 1 см ниже края реберной дуги

Срединно-ключичная линия справа: по краю реберной дуги

Окологрудинная линия справа: на 2 см ниже реберной дуги

Передняя срединная линия: в верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

Окологрудинная линия слева: по нижнему краю реберной дуги

Размеры печени по Курлову:

1 размер - по правой срединно-ключичной линии 9 см

2 размер - по передней срединной линии 8 см

З размер - по косой линии по левой реберной дуге 7 см

2. Пальпация печени:

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Он мягкий, заостренный, ровный, гладкий, безболезненный, не пульсирует. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки:

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки:

- верхняя граница по левой средней подмышечной линии - на уровне верхнего края IX ребра

- нижняя граница по левой средней подмышечной линии - на уровне верхнего края X ребра.

- поперечник селезенки 4 см.

Передняя граница селезенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочеотделения:

При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.

При аускультации: признаков стенозирования почечных артерий не выявлено.

Исследование кроветворной системы:

Окраска кожных покровов и слизистых оболочек соответствуют норме. Бледности, желтушности, сероватого оттенка кожи не выявлено. Геморрагические явления-кровотечения и кровоизлияния отсутствуют. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям не отмечается. Увеличения периферических лимфатических узлов нет. Увеличения печени и селезенки не выявлено. Гемические шумы на сердце на сердце и сосудах не оределяются.

Эндокринная система:

Внешний вид пациента соответствует паспортному возрасту, рост и величина отдельных частей тела пропорциональны, пигментации кожи и слизистых нет, волосяной покров головы развит умеренно, развитие подкожно-жировой клетчатки незначительно повышено, стрий, отеков нет.

Щитовидная железа: симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. При осмотре области щитовидной железы изменения её величины не отмечается. Определяется тремор рук. Изменений вторичных половых признаков (инфантилизма, гипогонадизма) нет. Увеличения размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, ладоней и стоп не обнаружено.

Поджелудочная железа: при пальпации не определяется, повышенный аппетит, чувство жажды, сухости во рту и опоясывающие боли не беспокоят.

Надпочечники: признаков Аддисоновой болезни, бронзовой окраски кожи, похудания, ожирения, стрий на животе и бедрах не обнаружено.

Нервная система:

Сознание ясное. Поведение, интеллект, речь и мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет прямая, активная и содружественная. Нистагма, ригидности затылочных мышц не обнаружено. При пальпации болезненности нервных стволов не отмечается. Парезы, параличи, судороги отсутствуют. Кожная, болевая, тактильная, термическая чувствительность в норме. Нарушение походки и устойчивости при осмотре не выявлено. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Брудзинского, Ласега) отсутствуют. Менингеальные симптомы не обнаружены. Имеется тремор рук.

Психический статус: Психика не нарушена. Настроение благожелательное, ровное. Память хорошая, в рассказе не сбивается, легко воспроизводит мелкие детали. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Характер спокойный. Сон достаточный.

6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови (24.03.14):

Эритроциты: 4.28х 1012/л

Гемоглобин: 112 г/л

Гематокрит: 36.8%

Тромбоциты: 205х109/л

Лейкоциты: 6.96х109/л

Эозинофилы: 1.7%

Базофилы: 0.3%

Лимфоциты: 18.8%

Моноциты: 9.3%

П/я: 5%

С/я: 57%

СОЭ: 7 мм/ч

Заключение: Анализ крови соответствует норме.

Биохимический анализ крови (24.03.14)

Общий белок: 63г/л

АлТ: 23.0 ммоль/л

АсТ: 21.0 ммоль/л

Фибриноген: 3.9 г/л

Холестерин: 2.3ммоль/л

Сахар крови: 4.4 ммоль/л

Билирубин: 6.3 мкмоль/л

Мочевина: 6.3 ммоль/л

Креатинин: 131 мкмоль/л

ПТИ: 109

МНО: 1,11

Калий: 4.98 ммоль/л

Кальций: 2.17 ммоль/л

Хлор: 107.7 ммоль/л

Заключение: В анализе крови выявлено увеличение уровня креатинина, что может свидетельствовать о почечной недостаточности. Увеличение МНО

Общий анализ мочи (24.03.14):

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: слабая муть

Реакция: кислая

Удельный вес: 1020

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: единичные

Слизь: +++

Заключение: анализ мочи соответствует норме. Наличие слизи в моче может свидетельствовать о неправильном заборе мочи или несоблюдении правил личной гигиены.

Анализ крови на реакцию Вассермана:

Заключение: анализ крови на RW отрицательная.

ЭКГ: мерцание предсердий, тахиформа, очагово-рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.

Тест на тропонины: отрицательный.

7. Клинический диагноз

Основной: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).

Осложнения: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

ишемическая сердце стенокардия

8. Обоснование диагноза

Жалобы: Боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут. Боли возникли ночью. Купировались приемом нитроспрея. Боли сопровождались головокружением, учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой.

Анемнез: Ишемическая болезнь сердца: ПИКС (2004) с хронической аневризмой левого желудочка, стенокардия напряжения III ф. к., мерцательная аритмия.

Общий осмотр: АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС=110 в минуту, пульс 102-114, аритмичный (мерцательная аритмия). Границы сердца: левая граница +2 см. Тоны сердца приглушены.

Биохимический анализ крови:

АлТ: 23.0 ммоль/л

АсТ: 21.0 ммоль/л

Холестерин: 2.3ммоль/л

Сахар крови: 4.4 ммоль/л

ПТИ: 109

МНО: 1,11

Калий: 4.98 ммоль/л

Кальций: 2.17 ммоль/л

ЭКГ: мерцание предсердий, тахиформа, очагово-рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.

Тест на тропонины: отрицательный.

9. Дифференциальный диагноз

1. С сухим плевритом:

1) При этом заболевании наблюдаются боли в левой половине грудной клетки и в области сердца. Однако боли отличаются от стенокардии: они не носят сжимающего характера, не имеют иррадиации и четко связаны с дыханием и кашлем.

2) Данные физикального обследования указывают на наличие инфильтративного фокуса в легких: при перкуссии наблюдается укорочение перкуторного звука над определенными отделами легкого, при аускультации можно выявить влажные хрипы и шум трения плевры, что не отмечается при стенокардии.

3) Изменения при рентгенологическом исследовании, характерные для плеврита, не характерны для стенокардии. На ЭКГ при плеврите могут выявляться нечеткие диффузные признаки изменения миокарда, когда при стенокардии ЭКГ подвергается значительным изменениям.

2. С инфарктом миокарда:

1) Боль при инфаркте носит значительный интенсивный, длительный характер, по продолжительности более 15-30 мин, в отличии от нестабильной стенокардии при которой боль носит "сжимающий" характер, и в покое может купироваться самостоятельно, тогда как для купирования инфаркта используют наркотические анальгетики.

2) На ЭКГ не наблюдается характерных для инфаркта миокарда изменений и на ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта. Наблюдаются также изменения в биохимическом анализе крови (значительное повышение АлТ, АсТ, тропонина). При инфаркте миокарда патологические изменения на ЭКГ, биохимическом анализе крови носят долговременный характер.

10. Лечение

Цели лечения:

Предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти

Минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевание

Немедикаментозное лечение:

Диета с ограничением соли, до 2 г. Режим №2.

Медикаментозная терапия:

Нитраты:

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

в-Адреноблокаторы:

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Ингибиторы АПФ:

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Антиагреганты:

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Статины:

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

Сердечные гликозиды:

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

Диуретики: индапамид 1,5 мг утром одна таблетка

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

Дневник

28.03.2014

На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 88-102 уд. в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

#

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

#

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

#

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

#

29.03.2014

На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=19 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 86-98 уд. в мин. АД 140/80 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

#

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

#

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

#

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

#

31.03.2014

На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 86-92 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

#

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

#

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

#

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

#

1.04.2014

На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 86-98 уд. в мин. АД 120/90 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

#

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

#

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

#

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

#

2.04.2014

На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 88-102 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

#

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

#

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

#

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

#

Эпикриз

Бенякова Александра Владимировна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 28.03.14 по 7.04.14.

Диагноз:

Основной: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).

Осложнения: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

Жалобы при поступлении: на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут.

Анамнез заболевания: Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. С 2011 года при ухудшении состояния, при усилении болей за грудиной и усилении одышки, госпитализирована в кардиологическое отделение 4 Городской больницы. Последнее ухудшение с 27 марта. Ночью появились интенсивные боли за грудиной, с трудом купировались нитроспреем. Вызвала скорую медицинскую помощь. Была доставлена в кардиологическое отделение 4 Городской больницы.

Клинические исследования:

Клинический анализ крови (24.03.14):

Эритроциты: 4.28х 1012/л

Гемоглобин: 112 г/л

Гематокрит: 36.8%

Тромбоциты: 205х109/л

Лейкоциты: 6.96х109/л

Эозинофилы: 1.7%

Базофилы: 0.3%

Лимфоциты: 18.8%

Моноциты: 9.3%

П/я: 5%

С/я: 57%

СОЭ: 7 мм/ч

Заключение: Анализ крови соответствует норме.

Биохимический анализ крови (24.03.14)

Общий белок: 63г/л

АлТ: 23.0 ммоль/л

АсТ: 21.0 ммоль/л

Фибриноген: 3.9 г/л

Холестерин: 2.3ммоль/л

Сахар крови: 4.4 ммоль/л

Билирубин: 6.3 мкмоль/л

Мочевина: 6.3 ммоль/л

Креатинин: 131 мкмоль/л

ПТИ: 109

МНО: 1,11

Калий: 4.98 ммоль/л

Кальций: 2.17 ммоль/л

Хлор: 107.7 ммоль/л

Заключение: В анализе крови выявлено увеличение уровня креатинина, что может свидетельствовать о почечной недостаточности. Увеличение МНО

Общий анализ мочи (24.03.14):

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: слабая муть

Реакция: кислая

Удельный вес: 1020

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: единичные

Слизь: +++

Заключение: анализ мочи соответствует норме. Наличие слизи в моче может свидетельствовать о неправильном заборе мочи или несоблюдении правил личной гигиены.

Анализ крови на реакцию Вассермана:

Заключение: анализ крови на RW отрицательная.

ЭКГ: мерцание предсердий, тахиформа, очагово-рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.

Тест на тропонины: отрицательный.

Проведенное лечение:

Rp: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.

#

Rp: Tabl. “Kardiket” 0,02 N50

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.

#

Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. Enalaprili 0,005 N20

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp: Tabl. «Atoris» 0,01 N30

D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.

#

Rp: Tabl. Digoxini 0,00025 N30

D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.

#

В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Артериальное давление снизилось до 130/80 мм рт. ст. Аритмия сохранилась.

Профилактика заболевания, трудовая экспертиза

Первичная профилактика сводится к предупреждению развития атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение болевого синдрома, нарушение ритма и сердечной недостаточности.

Профессии с исключением физических и эмоциональных нагрузок, ввиду предотвращения приступов стенокардии.

Размещено на Allbest.ru